ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA An. R

DENGAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI

DI RUANG RAFLESIA RSU BANJAR

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

1. Identitas Klien

Nama : An. R

Umur : 9 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Anak ke : 2

Pendidikan  : -

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

Tanggal Masuk RS : 26 september 2012

NO.MED.REC : 205694

Ruang/kamar : Raflesia/ II

Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronik Hipertrofi

Tanggal Pengkajian : 27 september  2012

Alamat : Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan,

Kec. Pangandaran-Ciamis

2. Identitas Penanggung Jawab :

Nama                          : Tn. D

Umur                           : 46 tahun

Pendididkan              : SMP

Pekerjaan                  : Wiraswasta

Suku/Bangsa             : Sunda/Indonesia

Alamat                       : Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan,

Kec.     Pangandaran-Ciamis

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :

Klien mengatakan nyeri menelan. Nyeri yang di rasakan klien hanya di daerah

tenggorokan.

2. Riwayat Kesehatan saat ini :

Pasien datang ke rumah sakit tanggal 26 september 2012 dan di rawat di ruang

raflesia kamar II. Pada saat di kaji tanggal 27 september 2012 klien mengeluh

nyeri menelan, dengan skala nyeri 2. Nyeri bertambah hebat jika klien makan

atau minum, tenggorokan klien terasa nyeri.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Ibu klien mengatakan bahwa klien  mengalami penyakit ini sejak 1 tahun yang

lalu, dan belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah Sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit yang sama

dengan klien.

C. Keadaan Umum

1. Penampilan : Klien terlihat lemas

2. Kesadaran :

Kualitas : Composmentis

Kuantitas : E=4, M=6, V=5, GCS=15

Fungsi kortikal (orientasi) : Baik mampu mengenal ruangan,waktu,tempat,dan

orang-orangyang ada  di sekitarnya.

3. Berat badan/Tinggi badan ; -

4. TTV

T =36,40 C

P = 80x/menit

R = 20x/menit

S = 100/80 mmHg

D. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala dan rambut

Bentuk simetris tidak ada lesi atau benjolan,tidak ada nyeri.

2. Mata

Bentuk simetris, konjungtiva merah muda,sklera mata putih,tidak memakai alat

bantu penglihatan,lapang pandang baik,tidak ada keluhan.

3. Hidung

Bentuk simetris,tidak ada lesidan benjolan,fungsi penciuman baik.

4. Telinga

Bentuk simetris, telinga bersih, fungsi pendengaran baik.

5. Oral Cavity

Mukosa bibir kering, kondisi gigi kurang bersih,tonsil klien terlihat membesar.

6. Leher

Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid,pergerakan leher baik.

7. Dada

Bentuk simetris, pergerakan dada baik,pola nafs normal.

8. Abdomen

Bentuk simetris,tidak ada nyeri tidak ada keluhan.

9. Genetalia

Tidak terpasang DC

10. Punggung dan bokong

Tidak ada lesi dan dekubitus,tidak ada nyeri.

11. Ekstremitas Atas : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih, terpasang                 infus

di sebelah kiri.

Ekstermitas bawah : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,pergerakan  bebas,tanpa

ada keluhan/nyeri.

Kekuatan Otot :                              Skala otot Klien 0-5 :

* 4 = Bergerak menahan tahanan tetapi    kekuatannya   berkurang

               5             4               *5 = Dapat menahan tahanan dengan

                                                              Kekuatan maksimal.

                      5             5

12. Integumen

Keadaan kulit bersih, tidak terdapat lesi dan keadaan kulit lembab.

E. Pola Aktivitas

N

O

AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1. Nutrisi dan Cairan

*Nutrisi

 Jenis

 Frekuensi

Bubur

3x1

Bubur

3x1

 Tambahan

 Pantangan

 Keluhan

*Cairan

 Jenis

 Frekuensi

 Jumlah

-

-

-

Air putih

± 7 gelas/hari

1680 ml/hari

-

-

-

Air putih

± 7 gelas/hari

1680 ml/hari

2. Istirahat dan Tidur

Tidur siang

Tidur malam

Kualitas

± 2 jam

8 jam/hari

-

1 jam

± 5-6 jam/hari

-

3. Eliminasi

*BAB

 Bentuk

 Frekuensi

 Warna

*BAK

 Warna

 Frekuensi

 Keluhan

Normal feces

1x2/hari

Kuning khas

Kuning khas

2-4x/hari

-

Normal feces

1x/hari

Kuning khas

Kuning khas

3x/hari

-

4. Personal Hygiene

Mandi 2x/hari Di seka 1x/hari

Gosok Gigi

Cuci Rambut

Ganti Pakaian

2x/hari

3x/minggu

1x/hari

2x/hari

-

2x/hari

F. Data Penunjang

1. Data fsikologis

Klien terlihat stabil,persepsi terhadap penyakit ia yakin dan optimis akan

kesembuhan penyakitnya.

2. Data sosial

Hubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik,serta

dukungan keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien.

3. Data spiritual

Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

4. Data ekonomi

Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.

5. Pemeriksaan Laboraturium

   

Pemeriksaan Hasil Normal

Hb

Leukosit

Hematokrit

Eritrosit

Trombosit

LED

12,9

7400

39

4,47

351000

21

13-16 g/dl

5000-10.000/ul

P40-48,w37-43%

P4,5-5,5,w4-5 jt/ul

150.000-400.000/ul

P0-10, W 0-15 mm/j

G. Therapi

            Infus RL                      15 gtt/menit

Cefotaxime                2x500 mg       IV

            Plasminex                  2x250 mg       IV

            Tradosik                     1 amp             drip    

H. Analisa Data

NO Tgl/jam Data Penyebab Masalah

1. 27

September

2012

11.00

DS  : - Klien mengeluh nyeri

pada saat menelan.

       Klien mengeluh nyeri pada

tenggorokannya.

DO : - Terlihat luka insisi pada

tonsil klien.

Invasi

kuman/bakteri/virus

pada tonsil

 

Nyeri

       Klien terlihat meringis.

Terjadinya

peradangan pada

tonsil

 

Tindakan

pembedahan

 

Luka insisi

 

Nyeri

2. DS : - Klien mengeluh nyeri

pada daerah post op

DO : - Terlihat adanya luka

insisi.

Operatif Invasif

 

Resiko tinggi

infeksi

Penyebaran Kuman

 

Resti Infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1.    Nyeri berhubungan dengan luka insisi pasca operasi.

2.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penyebaran kuman akibat invasif pasca operatif.

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama              : An. R                                     Tgl masuk RS             : 26-09-2012

Umur               : 9 tahun                                  No.Med.Rec                : 205694

Ruang/kamar  : Raflesia/II                              Diagnosa Medis          : Tonsilitis Kronik

No Tgl / jam Diagnosa

keperawatan

Perencanaan

Tujuan & KH Intervensi Rasional

1. 27 september

2012

08.30

Nyeri

berhubungan

dengan

trauma insisi

pasca operasi.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2X24 jam

diharapkan klien

1.Kaji tingkat

nyeri

-Mengetahui

skala nyeri

klien.

tidak mengeluh

nyeri.

Kriteria Hasil :

- nyeri

hilang/berkurang.

- klien mengatakan

tenggorokan tidak

terasa sakit.

- skala nyeri

berkurang.

- tonsil klien

kembali normal

dan tidak

kemerahan.

2. Anjurkan

teknik relaksasi

dengan

distraksi dan

nafas dalam.

3.Kolaborasi

dengan dokter

untuk

pemberian

analgetik.

-Membantu

mengendalika

n nyeri dan

mengalihkan

perhatian dari

rasa nyeri.

-Untuk

menghilangka

n rasa nyeri.

 2. 27 september 

2012

 09.00

Resiko tinggi

infeksi

berhubungan

dengan

penyebaran

kuman akibat

invasif pasca

operatif.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2X24 jam

diharapkan

menunjukkan

peningkatan

penyembuhan luka

tepat waktu

dengan kriteria

hasil :

-  Tanda-tanda

infeksi tidak

1. Kaji adanya

tanda-tanda

infeksi.

2. Observasi

TTV.

-Deteksi dini

terjadinya

infeksi.

-Mengetahui

keadaan

umum klien

terjadi.

3. Kolaborasi

dengan dokter

pemberian

antibiotik.

dan

Merupakan

tanda adanya

infeksi apabila

terjadi

peradangan.

-Antibiotik

dapat

mencegah

sekaligus

membunuh

kuman

penyakit

untuk

berkembang

biak.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama              : An. R                                                             Tgl MRS          : 26-09-2012

Umur               :  9 tahun                                                         No.Med.rec      :  205694

Jenis kelamin  :  Laki-laki                                                        Dx.medis         : Tonsilitis

Kronik

No Tgl/ jam No.

Diagnosa

keperawatan

Implementasi Hasil/Respon Paraf

1 27 september

2012

DX.I 1.Mengkaji tingkat Hasil :

Skala nyeri klien

10.30 nyeri.

2. Menganjurkan teknik

relaksasi dan distraksi.

3.Berkolaborasi dengan

dokter pemberian

analgetik.

2, nyeri dengan

tidak nyaman.

Hasil :

Klien terlihat

tenang.

Respon :

Therapi obat

masuk.

2. 27 september

2012

11.00

DX.II 1. Mengkaji adanya

tanda-tanda infeksi.

2.Mengobservasi TTV.

Hasil :

Tidak terjadi

tanda-tanda

infeksi.

Hasil :

T = 36,20C

P =80x/menit

R =22x/menit

S =100/80

mmHg.

3.Berkolaborasi dengan

dokter  untuk pemberian

antibiotik.

Respon :

Therapi obat

masuk.

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama              : An. R                                                 Tgl MRS          : 26-09-2012

Umur               :  9 tahun                                             No.Med.rec      : 205694

Jenis kelamin  : Laki-laki                                             Dx medis         : Tonsilitis Kronik

Tgl / jam No.DX

Keperawata

n

Perkembangan Pasien Paraf

Pelaksana

28 sep 2012

08.00

DX.I S : Klien masih mengeluh nyeri.

O : Skala nyeri 2

A : Nyeri belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

28 sep 2012

08.30

DX.II S : -

O : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.

A : Resiko tinggi infeksi tidak terjadi.

P : Pertahankan intervensi.

Diposkan oleh ova fauziyah di 22.49

http://ovafauziyah.blogspot.com/