ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi, Amd.Kep

A.    DEFINISI       Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan

atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain  dengan bantuan

atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).

   Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan

cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang

berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

B.     ETIOLOGI

Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor

hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan

nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron 

C.     ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN

YANG DILAHIRKAN

  Abortus

  Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan

  Umur hamil sebelum 28 minggu

  Berat janin kurang dari 1000 gram

  Persalinan prematuritas

  Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu

  Berat janin kurang dari 2.449 gram

  Persalinan Aterm

  Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu

  Berat janin diatas 2500 gram

  Persalinan Serotinus

  Persalinan melampaui umur 42 minggu

  Pada janin terdapat tanda postmaturitas

  Persalinan Presipitatus

  Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam

D.    BENTUK PERSALINAN

1. Persalinan Spontan

Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.

2. Persalinan Bantuan

Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep

atau dengan dilakukan sectio sesario.

3. Persalinan Anjuran

Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.

E.     PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN

a. Perubahan Kadar Hormon

-          Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)

-          Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi

-          Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan

disupresi)

b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :

-          Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan

kontraksi

-          Produksi dan pelepasan prostaglandin

-          Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal

c. Tekanan Janin

-          Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan

menyebabkan:

   Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus

   Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.

F.      TANDA-TANDA PERSALINAN

Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan

tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu

sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada

diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk

bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena

bayi lebih rendah dalam pelviknya.

1.      Persalinan Palsu

         Terjadi lightening

      Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala

bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :

o   Kontraksi Braxton hicks

o   Ketegangan dinding perut

o   Ketegangan ligamentum rotandum

o   Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

          Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

o   Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

o    Dibagian bawah terasa sesak

o   Terjadi kesulitan saat berjalan

o   Sering miksi ( beser kencing )

         Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena

dirasakan sakit dan mengganggu  terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone,

dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.

Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga

oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.

Sifat his permulaan ( palsu )

o   Rasa nyeri ringan di bagian bawah

o   Datangnya tidak teratur

o   Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

o   Durasinya pendek

o   Tidak bertambah bila beraktifitas

2.      Persalinan Sejati

  Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :

   Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

   Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin besar

   Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

   Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah 

  Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada

serviks yang menimbulkan :

   Pendataran dan pembukaan

   Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas

   Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

  Pengeluaran Cairan

 Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian

ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan

persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

G.    TAHAP-TAHAP PERSALINAN

1.      Kala I

Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam

2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks

membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.

2.      Kala II

Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung

selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

3.      Kala III

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30

menit.

4.      Kala IV

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

H.    FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

a.       Power / Tenaga

Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi

otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu

disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga

kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk

mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter

ibu.

b.      Passages/Lintasan

Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk

dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur

dasar panggul dan sekitarnya.

c.       Passanger

Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena

ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan

ketuban atau amnion.

d.      Psikologis

Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama

seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan

kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

I.       LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

1)      Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm

peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi

median,mediolateral atau lateral

2)      Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi

adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi

3)      Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan

baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi

4)      Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari

lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput

kearah punggung

5)      Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk

melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir

ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi

6)      Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi

dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan

7)      Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

  Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna

  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga

peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc

  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke

sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern

ikterus 

8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya

9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan

  Kateterisasi kandung kemih

  Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

J.       KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN

-          Persalinan lama

-          Perdarahan pasca persalinan

-          Malpresentasi dan malposisi

-          Distosia bahu

-          Distensi uterus

-          Persalinan dengan parut uterus

-          Gawat janin

-          Prolapsus tali pusat

-          Demam dalam persalinan

-          Demam pasca persalinan

K.    PENATALAKSANAAN

1.      Kala I 

  Diagnosis

Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi

tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

  Penanganan

o   Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan

o   Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan

posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.

o   Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan

o   Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan

dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

o   Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air

besar/.kecil.

o   Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas

angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.

o   Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum

o   Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin 

  Pemeriksaan Dalam

      Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan

setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.

Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :

         Warna cairan amnion

         Dilatasi serviks

         Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )

                  Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu

belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4

jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka

maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya

adalah persalinan palsu.

                  Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam

  Kemajuan Persalinan dalam Kala I 

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :

         Kontraksi teratur  yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi

         Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan

         Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :

         Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten

         Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif

         Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

  Kamajuan pada kondisi janin

         Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut

permenit ) curigai adanya gawat janin

         Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan

kedalam malposisi atau malpresentasi

         Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab

tersebut.

  Kemajuan pada kondisi Ibu

                  Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :

         Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan.

Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.

         Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan

         Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan

dektrose I.V.

2.      Kala II

  Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan

pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

o   Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa

nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu

o   Menjaga kebersihan diri

o   Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu

o   Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu

o   Mengatur posisi ibu

o   Menjaga kandung kemih tetap kosong

o   Memberikan cukup minum

Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman

o   Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas

o   Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak

mengalami bradikardi ( < 120 )

  Kemajuan persalinan dalam Kala II

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:

         Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir

         Dimulainya fase pengeluaran

Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 

           Tidak turunnya janin dijalan lahir

         Gagalnya pengeluaran  pada fase akhir

  Kelahiran kepala Bayi

   Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat kepala bayi lahir

   Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat

   Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan

   Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah

   Periksa tali pusat:

o   Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi

o   Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara

kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.

  Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya

         Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya

         Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi

         Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan

         Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang

         Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala

dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

         Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya

         Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi

         Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m )

tinggalkan bayi tsb bersama ibunya

         Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi

bayi

         Klem dan potong tali pusat

         Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.

         Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi

terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.

3.Kala III

   Manajemen Aktif Kala III

         Pemberian oksitosin dengan segera

         Pengendalian tarikan tali pusat

         Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

   Penanganan

Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan

plasenta :

         Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi

         Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna

menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.

Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

         Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan

mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.

         Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.

         Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )

         Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam

tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

         PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi

         Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali

pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan

jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum

jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

         Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan

kontraksi.

         Jika menggunkan manajemen aktif  dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit

berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin

dosis pertama.

         Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau

perbaiki episotomi.

4.      Kala IV

   Diagnosis

            Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.

Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari

perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.

   Penanganan

         Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua.

Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot

uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .

         Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan

setiap 30 menit selama jam II

         Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman

yang disukainya.

         Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

         Biarkan ibu beristirahat

         Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi

         Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran

         Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam

keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.

         Ajari ibu atau keluarga tentang :

         Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

         Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

L.     DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

            Kala I :

1)       Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan,

tegangan emosional

2)      Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina

berulang

            Kala II :

1.     Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan 

jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif

2.     Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola

kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.

3.     Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran

disproporsi, sefalopelvik ( CPD ).

            Kala III :

1.      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara

tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta

2.      Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan

3.      Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasI

            Kala IV :

1.      Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema

jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.

2.      perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota

keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,

penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta

2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.

3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta

4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional  pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,

penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta

5.  Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana,

EGC, Jakarta

6. Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa    :  HindrayantiTempat Praktek       : Ruang VK RSAB Harapan Kita JakartaTanggal Praktek       :  27  Maret s/d 01 April 2008Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2008

DATA UMUM

Nama                           : Ny. TW                                 Nama Suami             : Tn DUmur                           : 30 Tahun                               Umur                         : 32 TahunAlamat                                    : Jakarta                                   Pekerjaan                   : SwastaPekerjaan                     : Swasta                                   Pendidikan Terakhir  : S1Agama                         : Islam                                     Tanggal Masuk RS   : 31 Maret 2008Suku Bangsa               : Betawi                                   NO. RM                   : 17-91-37                                       Status perkawinan       : KawinPendidikan terakhir     : D3

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan      : 165 cm/ 60 kg2.  Berat badan sebelum Hamil : -3.  Masalah kesehatan khusus : ( - )4.  Obat-obatan :  ( - )5.  Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )6.  Diet Khusus  : ( - )7.  Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :

    (- ) 8.   Frekuensi BAB  1 x / hari, Masalah  : ( - )9.   Frekuensi BAK  > 3x / hari, Masalah : ( - )

10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - )

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 ,   Usia  Kehamilan : 38-39 minggu3. HPHT  : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16  April 2008 4. Jumlah anak di rumah :

No.

Jenis kelamin

CaraLahir

Tempat PersalinanDan penolong

BBlahir

Komplikasi Selama prosespersalinan

Keadaan saat ini

Umur

1.   Laki-laki Spontan Di RS 2700gr    ( - ) Sehat 4 thn

2. Hamil ini.

5. Mengikuti kelas prenatal :  Tidak dikaji6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali7. Masalah kehamilan yang lain :

a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +),  tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-)b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)c. Trimester III : - 

8. Masalah Kehamilan Sekarang ;

Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek  kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -).

9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji

10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan disertai PASI .

    11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : -    12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya.    13.   Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )     Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir

darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00  dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 °C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi  : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka.

2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) :  His 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 – 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib).  3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.4. Pemeriksaan fisik:

Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 ‘ C , P = 20 x/m Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (-),penglihatan     :dbn,kelenjar

tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-) Dada ( Jantung ,paru-paru ) :  Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler. Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-) Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px. Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + ) Ekstremitas  : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-) Refleks : + /+. 

   5. Pemeriksaan Dalam       

  Jam Pemeriksaan

Dilakukan Oleh                              Hasil

  06.30 Bidan R KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 – H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - )Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala I fase laten

 10.30 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )7. Laboratorium :   

Tanggal dan jenis pemeriksaan

Hasil pemeriksaan normal

Interpretasi

Tidak dilakukan pemeriksaan

( -  ) ( - )

8. Therapi yang diberikan  :

  Tanggal Jenis therapi Rute therapi dosis Indikasi therapi31 Maret 2008 Pospargin

PPIMIM

1 amp1 juta Ui

kontraksi HisMencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan :  tidak dikaji.2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa

kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang :  Tidak dikaji4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

 LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I :

Tanggal Jam Hasil Observasi31Maret 2008 Jam.07.30

Jam 09.00

Jam 10.30

Jam 11.45

His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 °CKU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m, SB : 36,4’C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur.His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100 mmHg, kekuatan His  : cukup kuat, pembukaan 8 cm, selaput ketuban ( +), DJJ  ( + ), portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ  ( + ), pimpin persalinan  

Analisa data :1.            DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.

DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat.

DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.            DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.DS : -

DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II

Tanggal Jam Hasil Observasi31Maret 2008 Jam.11.45

Jam 11.50

Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 , Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :Berat badan    : 2855 gramPanjang badan : 50 cmLingkar kepala : 30 cmLingkar dada    : 30 cmLingkar perut   : 28 cmAPGAR SCORE ; NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit1. Tgl 31 Maret

2008,jam  11.50Denyut jantung 2 2

Pernafasan 2 2Refleks 1 1

Tonus otot 2 2Warna kulit 1 2

Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :1.      DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.

DS : -

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan  

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

31 Maret 2008

Jam.10.30 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :1.      DO : Pasien tamapak meringis

DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2.      DO : terdapat luka episDS : -

DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

4. Kala IV :      

Tanggal Jam Hasil Observasi

16 mei 2003 Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat, perdarahan pervaginam ±50 CC, luka epis baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m, SB : 36,4 ‘C.

Analisa Data :1.      DO : Pasien tampak lemes

DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.   KALA I

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi1 31-

04-Nyeri b.d. Fisiologis: his

Setelah 6 jam tindakan

1. Managemen nyeri  Lakukan pengkajian nyeri

07.30 Mengkaji nyeri klien:

Jam 11.30Subyektif :

200807.00

dan penurunan kepala ke panggul.

keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinyaKriteria:Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.Tidak mengejan sebelum waktunya.

secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi

  Ekspresikan penerimaan tentang nyeri

  Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2. Manajemen lingkungan

  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan

  Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya3. Edukasi : prosedur/perawatan

  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman

  Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.

  Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap

  Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan

PQRST.  Mengatur

lingkungan yang nyaman: Menyarankan penunggu satu orang bergantian, membersihkan tempat tidur ibu, menjaga ibu tetap kering.10.00

  Mengajarkan ibu untuk melakukan nafas dalam ketika his timbul.

  Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur miring-miring.

  Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum dianjurkan.

  Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya.

  Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan.

Obyektif

  Ekspresi meringis menahan sakit.

  Tampak gelisah.  Mampu melakukan

nafas dalam ketika timbul his.

  Tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap.

  Sering mengubah posisi tidur.

  Tanda vital: TD: 110/80 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 36,2 oC.

AssesmentRasa nyeri semakin kuat dan sering, ibu mampu beradaptasi dengan kondisinya.

Planing

  Berikan support ibu untuk tidak mengejan sebelum

melakukan massage pada punggung atau paha ibu

waktunya.  Dampingi ibu

sampai pembukaan lengkap.

  Evaluasi nyeri his.2 07.30 Resiko infeksi

b.d. pemeriksaan dalam berulang.

Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan menunjukkan kontrol terhadap infeksi.Kriteria:Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.

1.        Kontrol infeksi Terapkan pencegahan universalBerikan hygiene yang baik.

2.        Proteksi infeksi  Monitor tanda dan gejala

infeksi lokal/sistemik  Cuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan.

  Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam.

  Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan

3.        Monitor tanda vital  Pantau suhu tubuh dan

denyut nadi tiap 8 jam4.        Managemen

lingkungan  Jaga kebersihan tempat

tidur, lingkungan5.        Pendidikan

kesehatan  Berikan penjelasan

tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

6.        Administrasi medikasi

  Berikan antibiotik sesuai program

07.30 Mengukur tanda

vital. Mencuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Menganjurkan agar orang terdekat saja yang menunggui11.00

Mengukur tanda vital.

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

Menggunakan sarung tangan steril saat melakukan pemeriksaan dalam.

11.00

Subjektif

Ibu mengatakan mengerti adanya resiko infeksi karena ketuban sudah pecah.

Objektif

Tanda vital: TD: 110/80 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 36,4 oC.

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

Assessment Tidak ada tanda-

tanda infeksi

Planning Pertahankan

kesterilan saat melakukan tindakan.

Pantau tanda-tanda infeksi.

Anjurkan ibu dan keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitarnya.

KALA II

No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi1 31-

03-08Jam 11.45

Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan.

Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinyaKriteria:Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.Tidak terjadi ruptur di perineum.

1. Managemen nyeri  Kurangi rasa takut dengan

meluruskan setiap misinformasi

  Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu.

  Bantu memimpin pola nafas ibu.

  Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.2. Manajemen lingkungan

  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan3. Edukasi : prosedur/perawatan

  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman.

  Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran

  Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran

4.        Edukasi : proses penyakit

  Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri

1145  Membantu ibu

mensupport tungkai.

  Membantu memimpin meneran.

  Menganjurksn ibu untuk merilekskan otot dasar pelvis

  Memberikan dukungan pada ibu dengan memberikan semangat.

  Melibatkan suami dalam proses kelahiran (menemani ibu). Menganjurkan ibu mengatur nafasnya: selalu mengambil nafas dalam untuk mengisi awal dan akhir kontraksi dan keluarkan perlahan-lahan, mengejan panjang dan kuat, ketika diminta menahan tidak mengejan dulu menganjurkan ibu untuk berusaha rileks kepala bagian belakang bersandar.

11.50

Subjektif

Ibu mengatakan sakit ketika meneran.

Objektif Ibu tampak

meringis menahan sakit.

Pola nafas ibu teratur.

Ibu mampu meneran dengan tepat.

Assesment Ibu mampu

beradaptasi dengan nyerinya.

Planing Monitor nyeri

ibu. Anjurkan ibu

untuk ettap mengatur pola nafas dan minta suami terus memberikan dukungan.

Berikan informasi mengenai keadaan bayinya.

KALA III

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi1 11.55 Nyeri b.d.

Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.Kriteria:Tampak tenang.Menyatakan dapat menahan nyeri.

1. Managemen nyeri

  Monitor pelepasan plasenta.

  Lakukan pemijatan pada fundus uteri.

  Lakukan perawatan/memperbaiki perineum.

  Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri

  Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu.2. Manajemen lingkungan

  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan3. Edukasi : prosedur/perawatan

  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman

  Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran

  Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan

11.55 Melakukan monitor

pelepasan plasenta. Memberitahu ibu

jenis kelamin dan keadaan bayinya.

Melakukan masase fundus uteri.

Melakukan observasi perineum.

Memimpin ibu melakukan nafas dalam.

Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu.

Menganjurkan suami untuk melakukan masase pada putting ibu.

Mengatur suhu ruangan (menghidupkan kipas angin) dan membatasi penunggu ibu.

Mengukur tanda-tanda vital.

12.00Subjektif

Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya.

Objektif Tanda vital: TD:

120/84 mmHg, N: 94 x/m, R: 24 x/mnt, S: 36,4 oC.

TFU 2 jari di bawah pusat.

Ekspresi menahan nyeri.

Dilakukan kateterisasi urine keluar

Kontraksi uterus (+), kuat.

Plasenta lahir spontan lengkap, Perdarahan 50 cc.

Assesment Nyeri masih aktual.

Planning Monitor tanda vital. Lakukan pengkajian

nyeri. Anjurkan

penggunaan nafas dalam dan distraksi (diajak bicara).

bayi.

2 11.55 Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

Kontrol infeksi selama perawatan 3 hari. Kriteria:Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

7.        Infection control   Terapkan

pencegahan universal.

  Berikan hygiene yang baik.

  Jahit luka dengan teknik aseptic

  Jaga kesterilan alat yang digunakan.

  Gunakan sarungtangan steril dalam melakukan rindakan.

8.        Infection protection

  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik

  Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah.

9.        Vital sign monitoring

  Monitor tanda vital.10.     Incision site care  Rawat luka post

episiotomi dengan cara steril.

  Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi

11.     Health Education   Berikan penjelasan

tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

12.     Administrasi medikasi

11.55  Melakukan toileting

luka sebelum menjahit.

  Melakukan observasi luka episiotomi.

  Menjahit luka dengan teknik aseptik.

  Menjaga kesterilan alat.

  Memakai sarung tangan streril.

  Mengukur tanda vital.  Menjaga kebersihan

luka dan tempat tidur ibu.

12.00

Subjektif

  -

Objektif  Luka episiotomi

sepanjang 3 cm.  Dilakukan jahitan

dengan cat gut dan zide sebanyak 4.

  Tanda vital: TD: 120/84 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: Afebris.

  Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

  Luka tampak basah.

Assessment  Tidak terjadi infeksi.

Planning  Gunakan teknik

aseptic dalam perawatan luka.

  Berikan antibiotik sesuai order.

  Anjurkan ibu untuk menjaga hygiene.

  Berikan antibiotik sesuai program

KALA IV

No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi1 12.30 Fatigue

b.d. Proses persalinan.

Ibu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria:Ibu menyatakan lelah berkurang.Ibu mampu mengatur pola istirahat-aktivitas.

1.    Konservasi energi

  Monitor tingkat kelemahan ibu.

  Monitor tanda-tanda vital ibu.

  Berikan periode istirahat yang cukup.

  Fasilitasi ibu untuk istirahat.

  Berikan makanan/nutrisi pada ibu.

  Berikan tambahan minuman peroral pada ibu

  Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu.

  Ciptakan lingkungan yang tenang.

  Batasi aktivitas ibu.  Libatkan keluarga

untuk memberikan support.

12.30 Mengukur tanda vital. Memonitor tingkat

kelemahan. Membersihkan ibu

dan mengembalikan ke ruang istirahat.

Menganjurkan ibu untuk mencona istirahat.

Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.13.35

Menjaga ketenangan ruangan.

Menganjurkan kepada ibu untuk tidak banyak bergerak dulu.

13.45Subjektif

Ibu mengatakan masih merasa lungkrah, rasanya ingin tidur.

Objektif Tampak lemah. Tanda vital: TD:

120/80 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: 36,7 oC.

Mau makan dan minum.

Tampak tenang, tidur bersama bayinya.

Asessment Tujuan belum

tercapai.

Planing Lanjutkan intervensi. Fasilitasi ibu untuk

beristirahat: Jaga ketenangan ruangan, kebiasaan sebelum istirahat.