Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Sectio Caesaria

     A.    Konsep Dasar Penyakit

1.      Pengertian

a.         Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. (Sarwono , 2005)

b.         Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui depan perut atau vagina. Atau disebut juga histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim. (Mochtar, 1998)

2.      Etiologi

Indikasi SC :

Indikasi klasik yang dapat dikemukakan sebagai dasar section caesarea adalah :

a.     Prolog labour sampai neglected labour.

b.    Ruptura uteri imminen

c.     Fetal distress

d.    Janin besar melebihi 4000 gr

e.     Perdarahan antepartum

(Manuaba, I.B, 2001)

Sedangkan  indikasi yang menambah tingginya angka persalinan dengan sectio adalah :

a.    Malpersentasi janin

1.      Letak lintang

Bila terjadi kesempitan panggul, maka sectio caesarea adalah jalan /cara yang terbaik dalam melahirkan janin dengan segala letak lintang yang janinnya hidup dan besarnya biasa. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesarea walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit. Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara lain.

2.      Letak belakang

Sectio caesarea disarankan atau dianjurkan pada letak belakang bila panggul sempit, primigravida, janin besar dan berharga.

b.    Plasenta previa sentralis dan lateralis

c.    Presentasi lengkap bila reposisi tidak berhasil.

d.   Gemeli menurut Eastman, sectio cesarea dianjurkan bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu, bila terjadi interior (looking of the twins), distosia karena tumor, gawat janin dan sebagainya.

e.       Partus lama

f.       Partus tidak maju

g.      Pre-eklamsia dan hipertensi

h.      Distosia serviks

3.    Tujuan  Sectio Caesarea

     Tujuan melakukan sectio caesarea (SC) adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim. Sectio caesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika perdarahan hebat. Selain dapat mengurangi kematian bayi pada plasenta previa, sectio caesarea juga dilakukan untuk kepentingan ibu, sehingga sectio caesarea dilakukan pada placenta previa walaupun anak sudah mati.

4.        Jenis - Jenis Operasi Sectio Caesarea (SC)

a.      Abdomen (SC Abdominalis)

1)        Sectio Caesarea Transperitonealis

•        Sectio caesarea klasik atau corporal : dengan insisi memanjang pada corpus uteri.

•        Sectio caesarea profunda : dengan insisi pada segmen bawah uterus.

2)        Sectio caesarea ekstraperitonealis

Merupakan sectio caesarea tanpa membuka peritoneum parietalis dan dengan demikian tidak membuka kavum abdominalis.

b.       Vagina (sectio caesarea vaginalis)

Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesaria dapat dilakukan apabila :

1)          Sayatan memanjang (longitudinal)

2)          Sayatan melintang (tranversal)

3)          Sayatan huruf T (T Insisian)

c.        Sectio Caesarea Klasik (korporal)

Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10cm.

Kelebihan :

1)          Mengeluarkan janin lebih memanjang

2)          Tidak menyebabkan komplikasi kandung kemih tertarik

3)          Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal

Kekurangan :

1)          Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonial yang baik.

2)          Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan.

Ruptura uteri karena luka bekas SC klasik lebih sering terjadi dibandingkan dengan luka SC profunda. Ruptur uteri karena luka bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan pada luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan.

Untuk mengurangi kemungkinan ruptura uteri, dianjurkan supaya  ibu yang  telah mengalami SC jangan terlalu lekas hamil lagi. Sekurang -kurangnya dapat istirahat selama 2 tahun. Rasionalnya adalah memberikan kesempatan luka sembuh dengan baik. Untuk tujuan ini maka dipasang akor sebelum menutup luka rahim.

d.      Sectio Caesarea (Ismika Profunda)

Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-kira 10cm

Kelebihan :

1)              Penjahitan luka lebih mudah

2)              Penutupan luka dengan reperitonialisasi yang baik

3)              Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan isi uterus ke rongga perineum

4)              Perdarahan kurang

5)              Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan lebih kecil

Kekurangan :

1)              Luka dapat melebar ke kiri, ke kanan dan bawah sehingga dapat menyebabkan arteri uteri putus yang akan menyebabkan perdarahan yang banyak.

2)              Keluhan utama pada kandung kemih post operatif tinggi.

5.        Komplikasi

a.      Infeksi Puerperalis

Komplikasi ini bersifat ringan, seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas atau dapat juga bersifat berat, misalnya peritonitis, sepsis dan lain-lain. Infeksi post operasi terjadi apabila sebelum pembedahan sudah ada gejala - gejala infeksi intrapartum atau ada faktor - faktor yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu (partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal sebelumnya). Bahaya infeksi dapat diperkecil dengan pemberian antibiotika, tetapi tidak dapat dihilangkan sama sekali, terutama SC klasik dalam hal ini lebih berbahaya daripada SC transperitonealis profunda.

b.      Perdarahan

Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang arteria uterina ikut terbuka atau karena atonia uteri

c.         Komplikasi - komplikasi lain seperti :

1)   Luka kandung kemih

2)   Embolisme paru - paru

d.        Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah kurang kuatnya perut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. Kemungkinan hal ini lebih banyak ditemukan sesudah sectio caesarea klasik.

6.        Prognosis

1)        Dengan kemajuan teknik pembedahan, adanya antibiotika dan persediaan darah yang cukup, pelaksanaan sectio ceesarea sekarang jauh lebih aman dari pada dahulu.

2)        Angka kematian di rumah sakit dengan fasilitas baik dan tenaga yang kompeten < 2/1000. Faktor - faktor yang mempengaruhi morbiditas pembedahan adalah kelainan atau gangguan yang menjadi indikasi pembedahan dan lamanya persalinan berlangsung.

3)        Anak yang dilahirkan dengan sectio caesaria nasibnya tergantung dari keadaan yang menjadi alasan untuk melakukan sectio caesarea. Menurut statistik, di negara - negara dengan pengawasan antenatal dan intranatal yang baik, angka kematian perinatal sekitar 4 - 7%

(Mochtar, 1998)

7.        Patofisiologi

                            Adanya beberapa kelainan / hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic, rupture uteri mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC).

                            Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.

                            Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf - saraf di sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat dengan baik akan menimbulkan masalah risiko infeksi.   

8.        Pemeriksaan Penunjang

a.         Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.

b.         Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksic.         Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darahd.        Urinalisis / kultur urinee.         Pemeriksaan elektrolit9.        Penatalaksanaan Medis Post SCa.     Pemberian cairan

Karena 6 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan perintavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.

b.    DietPemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 8 jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.

c.     MobilisasiMobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :

1)     Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 8 jam setelah operasi2)     Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini mungkin setelah

sadar3)     Hari pertama post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta untuk

bernafas dalam lalu menghembuskannya.4)     Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk (semifowler)5)     Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar duduk selama

sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri, dan pada hari ke-3 pasca operasi.pasien bisa dipulangkan

d.      KateterisasiKandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.

e.       Pemberian obat-obatan1.      Antibiotik

Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap institusi2.      Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan

a)        Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jamb)        Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamolc)        Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu3.      Obat-obatan lain

Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C

f.       Perawatan lukaKondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah harus dibuka dan diganti

g.      Perawatan rutinHal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan darah, nadi,dan pernafasan.(Manuaba, 1999)

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan1           Pengkajian

a.         Identitas klien dan penanggung

b.         Keluhan utama klien saat ini

c.         Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien multipara

d.        Riwayat penyakit keluarga

e.         Keadaan klien meliputi :

1)          Sirkulasi

       Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL

2)        Integritas ego

Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan dan atau refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan, ketakutan, menarik diri, atau kecemasan.

3)        Makanan dan cairan

Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan).

4)        Neurosensori

Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinalepidural.

5)        Nyeri / ketidaknyamanan

Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah, distensi kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus mungkin ada.

6)        Pernapasan

       Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.

7)        Keamanan

Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh.

8)        Seksualitas

       Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang.

2           Diagnosa Keperawatan

a.      Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)

b.     Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka kering bekas operasi

c.      Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan, penyembuhan dan perawatan post operasi

d.     Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik akibat tindakan anestesi dan pembedahan

e.      Intoleransi aktivitas b/d tindakan anestesi

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan nyeri klien berkurang / terkontrol dengan kriteria hasil :

1       Klien melaporkan nyeri berkurang / terkontrol

2       Wajah tidak tampak meringis

3       Klien tampak rileks, dapat berisitirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan

1.  Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.

2.  Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

3.  Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (ex: beraktivitas, tidur, istirahat, rileks,  kognisi, perasaan, dan hubungan sosial)

4.  Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik.)

1.  Mempengaruhi pilihan / pengawasan keefektifan intervensi.

2.  Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi / reaksi terhadap nyeri.

3.  Mengetahui sejauh mana pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien.

4.  Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan kontrol dan meningkatkan harga diri dan kemampuan koping

5.  Memberikan ketenangan kepada pasien sehingga nyeri tidak bertambah

6.  Analgetik dapat mengurangi pengikatan mediator kimiawi nyeri pada

5.  Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)

6.  Kolaborasi untuk penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.

reseptor nyeri sehingga dapat mengurangi rasa  nyeri

Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka bekas operasi (SC)

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :

1      Tidak terjadi tanda - tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesea)

2      Suhu dan nadi dalam batas normal ( suhu = 36,5 -37,50 C, frekuensi nadi = 60 - 100x/ menit)

3      WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3 / uL)

1.  Tinjau ulang kondisi dasar / faktor risiko yang ada sebelumnya.Catat waktu pecah ketuban.

2.  Kaji adanya tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesa)

3.  Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

4.  Inspeksi balutan abdominal

1. Kondisi dasar seperti diabetes / hemoragi menimbulkan potensial risiko infeksi / penyembuhan luka yang buruk. Pecah ketuban yang terjadi 24 jam sebelum pembedahan dapat menimbulkan koriamnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka

2. Mengetahui secara dini terjadinya infeksi sehingga dapat dilakukan pemilihan intervensi secara tepat dan cepat

3. Meminimalisir adanya kontaminasi pada luka yang dapat menimbulkan infeksi

4. Balutan steril menutupi luka dan melindungi luka dari cedera /

terhadap eksudat / rembesan. Lepaskan balutan sesuai indikasi

5.  Anjurkan klien dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum / sesudah menyentuh luka

6.  Pantau peningkatan suhu, nadi, dan pemeriksaan laboratorium jumlah WBC / sel darah putih

7.  Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb dan Ht. Catat perkiraan kehilangan darah selama prosedur pembedahan

8.  Anjurkan intake nutrisi yang

kontaminasi. Rembesan dapat menandakan terjadinya hematoma yang memerlukan intervensi lanjut

5. Cuci tangan menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial

6. Peningkatan suhu, nadi, dan WBC merupakan salah satu data penunjang yang dapat mengidentifikasi adanya bakteri di dalam darah. Proses tubuh untuk melawan bakteri akan meningkatkan produksi panas dan frekuensi nadi. Sel darah putih akan meningkat sebagai kompensasi untuk melawan bakteri yang menginvasi tubuh.

7. Risiko infeksi pasca melahirkan dan proses penyembuhan akan buruk bila kadar Hb rendah dan terjadi kehilangan darah berlebihan.

8. Mempertahankan keseimbangan nutrisi untuk mendukung perpusi jaringan dan memberikan nutrisi yang perlu untuk regenerasi selular dan penyembuhan jaringan

cukup

9.  Kolaborasi penggunaan antibiotik sesuai indikasi

9. Antibiotik dapat menghambat proses infeksi

Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 6 jam diharapkan ansietas klien berkurang dengan kriteria hasil :

1      Klien terlihat lebih tenang dan tidak gelisah

2      Klien mengungkapkan bahwa ansietasnya berkurang

1.    Kaji respon psikologis terhadap kejadian dan ketersediaan sistem pendukung

2.    Tetap bersama klien, bersikap tenang dan menunjukkan rasa empati

3.    Observasi respon nonverbal klien (misalnya: gelisah) berkaitan dengan ansietas yang dirasakan

4.        Dukung dan arahkan kembali mekanisme

1.        Keberadaan sistem pendukung klien (misalnya pasangan) dapat memberikan  dukungan secara psikologis dan membantu klien dalam mengungkapkan masalahnya

2.        Keberadaan perawat dapat memberikan dukungan dan perhatian pada klien sehingga klien merasa nyaman dan mengurangi ansietas yang dirasakannya

3.        Ansietas seringkali tidak dilaporkan secara verbal namun tampak pada pola perilaku klien secara nonverbal

4.        Mendukung mekanisme koping dasar, meningkatkan rasa percaya diri klien sehingga menurunkan ansietas

5.        Kurangnya informasi dan misinterpretasi

koping

5.        Berikan informasi yang benar mengenai prosedur pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi

        Diskusikan pengalaman / harapan kelahiran anak pada masa lalu

        Evaluasi perubahan ansietas yang dialami klien secara verbal

klien terhadap informasi yang dimiliki sebelumnya dapat mempengaruhi ansietas yang dirasakan

6.        Klien dapat mengalami penyimpangan memori dari melahirkan. Masa lalu / persepsi yang tidak realistis dan abnormalitas mengenai proses persalinan SC akan meningkatkan ansietas.

7.        Identifikasi keefektifan intervensi yang telah diberikan

                                                           DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, I.J. 2001. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta : EGC

Doengoes, Marylinn. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal / Bayi. Jakarta : EGC

Manuaba, I.B. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta : EGC

Manuaba, I.B. 1999. Operasi Kebidanan Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Dokter Umum. Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jilid 2. Jakarta : EGC

Sarwono, Prawiroharjo,. 2005. Ilmu Kandungan, Cetakan ke-4. Jakarta : PT Gramedi