Asuhan Keperawatan pada Pasien Pneumonia

a; Pengkajian; Identitas Klien

Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, status, pendidikan,pekerjaan

; Keluhan UtamaMenjelaskan tentang keluhan yang dirasakan klien saat pertama kaliberobat ke rumah sakit.

; Riwayat Kesehatan; Riwayat Kesehatan Dahulu

Menjelaskan tentang penyakit yang pernah diderita oleh klien.; Riwayat Kesehatan Sekarang

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita klien saat ini dan

penyakit yang dulu pernah diderita yang mana sampai saat ini

masih dirasakan klien.

; Riwayat Kesehatan KeluargaMenjelaskan tentang riwayat penyakit yang diderita oleh keluargaklien serta gambaran kesehatan keluarga

b; Pemeriksaan Fisik; INSPEKSI

- Gerakan dada sakit tertinggal

- Dada kanan nampak cembung

- Trakea & Jantung terdorong ke sisi sehat.

- Akral dingin

-Warna wajah kebiruan

- Irama nafas irregular

; PALPASI

- ICS sisi sakit melebar

- Fremitus vokal sisi sakit turun / Hilang

; PERKUSI

- Hipersonor s/d timpani

- Jantung terdorong ke sisi sehat.

; AUSKULTASI

- Fremitus vokal melemah / hilang

- Suara amforik ( bila ada fistel )

- Bronkofoni negatip

- Suara metalik positip

1; Keadaan Umum : Kesadaran pasien Kondisi pasien Suhu Nadi Tekanan darah Pernafasan TB dan BB

2; Keadaan Khusus Kepala : keadaan rambut, kekuatan rambut, dan kebersihan

rambut. Mata : keadaan palpebra, sklera Hidung : Luka / kebersihan dan penciuman. Gigi dan mulut : bentuk, keadaan selaput lendir, keadaan

mulut, luka atau perdarahandan keadaan gigi. Telinga : bentuk, pendengaran dan kebersihan. Leher : pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran

kelenjar tiroid. Dada : bentuk, bunyi jantung, pergerakan dada. Abdomen : peristaltik usus, umbilikus, turgor. Genitalia : perdarahan, pengeluaran cairan. Ekstremitas : bentuk pergerakan, edema dan varises.

c; Pemeriksaan Diasnostik

1. Sinar X

Mengidentifikasikan distribusi strukstural (misalnya Lobar,

bronchial); dapat juga menyatakan abses luas/infiltrate, empiema

(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bacterial);

atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering virus).

Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.

2; GDA

Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang

terlibat dan penyakit paru yang ada.

3; JDL

leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah

terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun.

4; LED5; Fungsi paru

Hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat

dan komplain menurun.

6; Elektrolit7; Na dan Cl rendah8; Bilirubin

Meningkat

9; Aspirasi / biopsi jaringan paru

Alat diagnosa termasuk sinar-x dan pemeriksaan sputum.

Perawatan tergantung dari penyebab pneumonia; pneumonia

disebabkan bakteri dirawat dengan antibiotik.

10; Pemeriksaan penunjang:- Rontgen dada- Pembiakan dahak- Hitung jenis darah- Gas darah arteri.

Aplikasi Nanda Noc NicDiagnosa Keperawatan ( NANDA) Kriteria Hasil ( NOC ) Intervensi Keperawatan ( NIC )Pola nafas tidak efektif b.d

hiperventilasiDefinisi : inspirasi dan/atau ekspirasi tidak

menyediakan ventilasi yang cukup

Tanda-tanda : Dyspnea Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi Menggunakan otot pernafasan Tahap ekspirasi berlangsung

sangat lama Penurunan kapasitas vital

Status pernapasan: ventilasi

Indicator :

Tingkat pernafasan normal Irama pernafasan normal Kedalaman inspirasi Volume tidal normal Kapasitas vital klien dalam

keadaan normal Test fungsi paru klien dalam

keadaan normal Klien tidak mengalami sesak

nafas pada saat istirahat Klien tidak mengalami

gangguan ekspirasi

Status pernapasan:pertukaran gas

Indicator:

Tekanan parsial oksigen

1; Manajemen Jalan Napas Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau

rahang ditinggikan. Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang

maksimal. Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan

nafas yang potensial pada jalan nafas. Memberikan terapi fisik pada dada. Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang

mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan

adanya bunyi tambahan.. Memeriksa bronchodilators dengan tepat. Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan nafas

yang tepat. Memberikan oksigen yang tepat. Memposisikan pasien untuk mengurangi dyspnea. Memeriksa keadaan pernafasan dan oksigen.2; Terapi oksigen

Aktivitas:

karbondoksida di arteri

darah(Pa co2) normal Tekanan parsial oksigen di

pembuluh darah arteri (pa o2)

normal Ph arteri normal Saturasi oksigen normal X-ray dada normal Keseimbangan perfusi

ventilasi Tida ada dispnea saat istirahat Tidak ada sianosis Tidak ada somnolen Dispnea dengan pengerahan

tenaga

Bersihkan oral, nasaldan sekresi trakea Pembatasan merokok

menyiapkan peralatan Oksigen dan mengelola

melalui sistem,dipanaskan hunidified mengelolaoksigen

Tambahan suplemen seperti yang diperintahkan Memantau aliran liter oksigen Memantau posisi perangkat pengiriman oksigen Berkala memeriksa perangkat oksigen pengiriman

untuk memastikan bahwa konsentrasi resep sedang

disampaikan Memantau efektivitas terapi oksigen

menjamin penggantian masker oksigen / kapanpun

kanula perangkat adalah menghapus Monitor pasien kemampuan untuk mentolerir

penghilangan oksigen saat makan Mengubah perangkat oksigen pengiriman dari masker

untuk hidung cabang selama makan memamtau pernapasan aktivitas Monitor denyut, irama, kedalaman, dan usaha

respirasi Monitor pola pernapasan

Palpasi untuk ekspansi paru-paru sama Perkusi dada anterior dan posterior dari apeks ke

basis bilateral Catatan lokasi trake Monitor untuk kelelahan otot diafragma Auskultasi paru terdengar setelah pengobatan Memantau nilai PFT, kapasitas sangat penting,

kekuatan inspirasi maksimal, terpaksa ekspirasi Monitor dada x ray laporan Monitor tanda-tanda vital aktivitas Monitor tekanan darah Monitor jumlah dan iramajantung Monitor irama jantung Monitor bunyi jantung

Monitor suhu, warna dan kelembapan kulitGangguan pertukaran gas b.d

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Tanda-tanda: Sakit kepala ketika bangun Dypsnoe Takikardi Penurunan CO2

a; Status pernapasan Indikator :

Jumlah pernapasan diharapkan

normal Ritme pernapasan diharapkan

normal Kedalaman pernapasan

diharapkan normal Klien diharapkan tidak

a; manajemen jalan nafas aktifitas :

posisikan klien pada posisi yang memudahkan untuk

bernafas dengan ventilasi yang besar keluarkan sekresi melalui batuk yang efektif atau

pengisapan mendorong bernafas dalam dan batuk yang efektif untuk

mengeluarkan spuctum instruksikan bagaimana batuk yang efektif untuk

Keletihan Hipoksia Sianosis Warna kulit abnormal

(pucat,kehitaman) Frekuensi dan kedalaman nafas

abnormal

mengalami sesak nafas saat

istirahat klien diharapkan tidak

mengalami batuk lagi akumulasi spuctum diharapkan

berkurang dan habis Sianosis sudah tidak ada Diaphoresis diharapkan tidak

ada Klien diharapkan tidak

merasakan lelah

b; Status pernafasan :

Pertukaran Gas

Indikator :

Kebutuhan jumlah oksigen

terpenuhi Keseimbangan pertukaran

jaringan Klien diharapkan tidak

mengalami sesak nafas saat

mengeluarkan spuctum ajarkan klien bagaimana menarik nafas yang seharusnya

(tehnik nafas dalam) posisikan klien untuk mengurangi sesak nafas monitor status pernafasan dan oksigenasi mengajarkan cara batuk efektif dengan bantuan

pembebatan. Pemberian mukolitik dan hidrasi

b; monitor respirasiaktifitas :

monitor jumlah, ritme dan usaha untuk bernafas. Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan

otot bantu nafas dan reaksi otot supraklavikula dan

interkosta Monitor bunyi nafas Catat jenis batuk Auskultasi bunyi paru

Pemasangan WSD untuk mengurangi akumulasi udara di

kavum pleura

istirahat Tidak gelisah saat beristirahat Tidak terjadi sianosis Tidak somnolence

Tidak mengalami kerusakan

kognitifGangguan rasa nyaman b.d nyeri a; Tingkat kenyamanan

Indikator

Nyeri berkurang Kecemasan berkurang Stres berkurang Ketakutan berkurangb; Kontrol nyeri

Indikator :

Menyarankan penngunaan

analgesik Memantau gejala nyeri dari

waktu ke waktu Menjelaskan faktor faktor

penyebab nyeri Mengunakan langkah-

a; Manajemen nyeriAktifitas :

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, dan factor presipitasi Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Kaji kebiasaan yang mempengaruhi respion nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri Ajarkan pasien untuk memonitor nyeri Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Tanyakan pada pasien apa saja hal yang memberatkan

rasanya nyeri Tanyakan pada pasien teknik apa saja yang dapat

mngurangi rasa nyeri yang di rasakan Ajarkan pasien untuk bernafas releks dan

langkah pencegahan Menggunakan bantuan non

analgesik seperti yang d

rekomendasikan Melaporkan perubahan dalam

perubahan gejala nyeri

menggunakan bernafas lewat bibir.

Intoleransi aktivitas b/d isolasi

respiratory

Energy conservation Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

v Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai

peningkatan tekanan darah,

nadi dan RR v Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

1; Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

2; Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

pasien

Hipertermi kemungkinanberhubungan dengan prosesinfeksi penyakit

krikriteria hasil :a. Suhu tubuh pasienturun dan bertahan dalambatas normal 35,60-37,40Cb. Badan pasien terabahangatc. TTV dalam batas normal

Pengendalian Infeksi

Mengalokasikan kaki persegi sesuai per pasien , seperti

yang ditunjukkan oleh Pusat Pengendalian dan

Pencegahan Penyakit ( CDC ) pedoman

Bersihkan lingkungan tepat setelah setiap kali digunakan

pasien

Ubah peralatan perawatan pasien , per protokol lembaga

Isolasi orang yang terkena penyakit menular

Place pada kewaspadaan isolasi yang ditunjuk , sesuai

Menjaga teknik isolasi , sesuai

Batasi jumlah pengunjung , yang sesuai

Ajarkan peningkatan cuci tangan untuk petugas

kesehatan

Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat

memasuki dan meninggalkan ruangan pasien

Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan ,

sesuai

Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan

perawatan pasien

Institute kewaspadaan universal

Pakailah sarung tangan sebagaimana diamanatkan oleh

kebijakan pencegahan yang universal

pakaian Wear scrub atau gaun saat menangani bahan

infeksius

Pakailah sarung tangan steril , sesuai

Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri , yang sesuai

Cukur dan persiapan daerah, seperti yang ditunjukkan

dalam persiapan untuk prosedur invasif dan / atau

pembedahan

Menjaga lingkungan aseptik yang optimal selama

bebside penyisipan garis tengah

Menjaga lingkungan aseptik yang optimal saat

mengganti TPN tubing dan bothles

DAFTAR PUSTAKA

Brashers, Valentina L. 2007. Aplikasi Klinis Patofisiologi : Pemeriksaan & Manajemen Edisi 2. Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather. 2012. NANDA Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC