ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CHRONIC …

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DESEASE (CKD) DI RUANG

PENYAKIT DALAM PRIA RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

WAHYU RAMADHANI Nim : 143110273

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

TAHUN 2017

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DESEASE (CKD) DI RUANG

PENYAKIT DALAM PRIA RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan Program Studi Diploma III

Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang

WAHYU RAMADHANI Nim : 143110273

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

TAHUN 2017

iv

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya Tulis Ilmiah ini adalah karya saya sendiri, dan semua sumber yang

saya kutip maupun dirujuk telah saya nyatakan benar.

Nama : Wahyu Ramadhani

NIM : 143110273

Tanda Tangan :

Tanggal : 14 Juni 2017

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Wahyu Ramadhani

NIM : 143110273 Tempat / Tanggal Lahir : Padang / 31 Januari 1996 Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Orang Tua : Ayah : Djamaan

Ibu : Yulinar Alamat : Jl. Alai Pauh V No. 12 RT 02 RW 03 Kel.

Kapalo Koto Kec. Pauh Kota Padang Riwayat Pendidikan

No Tingkat

Pendidikan

Tempat Pendidikan Tahun

Ajaran

1 TK TK Nurul Yaqin 2001-2002

2 SD SDN Inti 02 Cupak Tangah 2002 - 2008

3 SMP SMPN 14 Padang 2008 - 2011

4 SMA SMA N 9 Padang 2011 - 2014

5 PT

Poltekkes Kemenkes Padang

Prodi D III Keperawatan Padang 2014-2017


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG JURUSAN KEPERAWATAN PADANG

Karya Tulis Ilmiah, 14 Juni 2017 Wahyu Ramadhani

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Chronic Kidney Desease (CKD) di Ruang Penyakit Dalam Pria RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017 Isi : xii + 91 halaman, 1 bagan, 6 tabel, 10 lampiran

ABSTRAK

Penyakit CKD menjadi masalah besar didunia, CKD merupakan salah satu penyakit yang memiliki prevalensi cukup tinggi dari tahun ke tahun disemua Negara. Menurut International Society ofNephrology (ISN) & International Federation of Kidney Foundation (IFKF) yaitu lembaga yang mendirikan world kidney day, jumlah pasien penderita CKD pada tahun 2025 diperkirakan akan terus meningkat di Asia Tenggara, Mediterania dan Timur Tengah serta Afrika mencapai lebih dari 380 juta orang (Oxtavia, Jumaini, & Lestari, 2013). Dilaporkan penderita penyakit CKD di Ruang Penyakit Dalam pria RSUP Dr. M. Djamil Padang sebanyak 24 orang pada tanggal 01 sampai 26 januari. Tujuan penelitian ini agar mampu mendeskripsikan penerapan asuhan keperawatan pada pasien CKD di Ruang Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.

Desain penelitian adalah studi kasus dengan jenis penelitian deskriptif, penelitian dilakukan di ruang di Ruang Penyakit Dalam Pria RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan waktu penelitian dari tanggal 18-30 Mei 2017. Populasi didapatkan 6 orang dan 2 orang diambil untuk menjadi partisipan dengan teknik purposive sampling. Teknik pengumpulan data yang dilakukan meliputi wawancara, observasi, dan pengukuran. Instrumen yang digunakan format asuhan keperawatan. Analisa data meliputi pengkajian keperawatan, diagnosis, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

Hasil pengkajian didapatkan kedua partisipan sama – sama sesak nafas, edema pada ekstremitas, BAK sedikit, dari hasil pemeriksaan labor kedua partisipan mengalami peningkatan ureum kreatinin dan penurunan hemoglobin. Hasil analisa data ditemukan sembilan diagnosis keperawatan yang sama terhadap kedua partisipan dengan rencana keperawatan sesuai dengan NIC, sedangkan evaluasi keperawatan sesuai dengan NOC dimana dua diagnosis teratasi dan tujuh diagnosis teratasi sebagian.

Melalui perawat ruangan penyakit dalam pria RSUP Dr. M. Djamil padang diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien CKD secara optimal dan meningkatkan mutu dalam pelayanan di rumah sakit. Kata Kunci : Asuhan Keperawatan, Chronic Kidney Desease (CKD) Daftar Pustaka : 34 (2007- 2017)

vi

KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat

dan rahmat-Nya peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan judul

“Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Chronic Kidney Desease (CKD)

di Ruang Penyakit Dalam Pria RSUP Dr. M. Djamil Padang Pada Tahun

2017”. Karya tulis ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat

untuk mencapai gelar Diploma III pada Program Studi D III Keperawatan Padang

Poltekkes Kemenkes Padang. Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dari

berbagai pihak, sangat sulit bagi saya untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini

ini. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada:

1. H. Sunardi, SKM. M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Kementrian Kesehatan RI Padang.

2. Hj. Murniati Muchtar, SKM, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Padang .

3. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep., M.Kep selaku Ketua Program Studi

Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI

Padang.

4. Ibu Ns. Hj. Defia Roza, S.Kep,M.Biomed dan Ns. Elvia Metti, M.Kep,

Sp.Kep.Mat selaku dosen pembimbing yang telah menyediakan waktu,

tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan peneliti dalam penyusunan karya

tulis ilmiah ini;

5. Bapak Dr. Yusirwan Yusuf, Sp.B, Sp.BA (K), Mars selaku Direktur RSUP

Dr. M. Djamil Padang.

6. Ibu Kepala Ruangan serta Perawat ruangan penyakit dalam pria RSUP Dr.

M. Djamil Padang yang telah mengizinkan untuk melakukan penelitian.

7. Orang tua dan keluarga yang telah memberikan bantuan dukungan

material dan;moral dan

8. Teman dan sahabat yang telah banyak membantu dalam menyelesaikan

karya tulis ilmiah ini.

vii

Akhir kata, peneliti berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenaan membalas

segala kebaikan semua pihak yang telah membantu.

Padang, 14 Juni 2017

Peneliti

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI .......................................................... ii LEMBAR PERSETUJUAN........................................................................... iii HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ........................................... iv ABSTRAK ..................................................................................................... v KATA PENGANTAR ................................................................................... vi DAFTAR ISI .................................................................................................. viii DAFTAR BAGAN......................................................................................... x DAFTAR TABEL .......................................................................................... xi DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xii BAB I PENDAHULUAN .............................................................................

A. Latar Belakang ................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah .............................................................................. 4 C. Tujuan Penelitian................................................................................ 4

1. Tujuan Umum .............................................................................. 4 2. Tujuan Khusus.............................................................................. 4

D. Manfaat Penelitian.............................................................................. 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................

A. Konsep CKD ...................................................................................... 7 1. Pengertian CKD ........................................................................... 7 2. Klasifikasi CKD ........................................................................... 7 3. Etiologi ......................................................................................... 8 4. Patofisiologi ................................................................................. 9 5. WOC CKD ................................................................................... 12 6. Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologis ............................ 13 7. Komplikasi ................................................................................... 14 8. Penatalaksanaan ........................................................................... 15

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada pasien CKD ............................... 18 1. Pengkajian .................................................................................... 18 2. Kemungkinan Diagnosis Keperawatan ........................................ 24 3. Rencanaan Keperawatan .............................................................. 25 4. Implementasi Keperawatan .......................................................... 35 5. Evaluasi Keperawatan .................................................................. 35

BAB III METODE PENELITIAN .............................................................

A. Desain Penelitian ................................................................................ 36 B. Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................ 36 C. Populasi dan Sampel .......................................................................... 36 D. Jenis - jenis Data ................................................................................ 38 E. Alat atau Instrumen Pengumpulan Data............................................. 38 F. Teknik Pengumpulan Data ................................................................. 39 G. Prosedur Pengumpulan data ............................................................... 40 H. Rencana Analisis ................................................................................ 40

ix

BAB IV DESKRIPSI DAN PEMBAHASAN KASUS .............................. A. Deskripsi Tempat ............................................................................... 41 B. Deskripsi Kasus .................................................................................. 41 C. Pembahasan Kasus ............................................................................. 68

BAB V PENUTUP ........................................................................................

A. Kesimpulan ........................................................................................ 89 B. Saran ................................................................................................... 91

DAFTAR PUSTAKA

x

DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 WOC Chronic Kidney Disease .................................................... 12

xi

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Rencana Keperawatan Untuk Pasien CKD .................................. 25

Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan .............................................................. 42

Tabel 4.2 Diagnosis Keperawatan................................................................ 49

Tabel 4.3 Rencana Keperawatan .................................................................. 52

Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan .......................................................... 60

Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan ................................................................... 65

xii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Surat Permohonan Menjadi Responden

Lampiran 2 : Informed Consent partisipan I dan II

Lampiran 3 : Surat Izin Penelitian dari Institusi Poltekkes Kemenkes Padang

Lampiran 4 : Surat Izin Penelitian dari RSUP Dr. M Djamil Padang

Lampiran 5 : Surat Selesai Penelitian

Lampiran 6 : Daftar Hadir Penelitian

Lampiran 7 : Ganchart Kegiatan

Lampiran 8 : Jadwal Bimbingan Proposal

Lampiran 9 : Jadwal Bimbingan KTI

Lampiran 10 : Asuhan Keperawatan Partisipan I dan II


BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Perkembangan penyakit tidak menular saat ini mengalami perubahan

peningkatan di Indonesia yang dapat membahayakan jiwa penderitanya,

salah satunya adalah gagal ginjal. Gagal ginjal (kidney failure) adalah

kasus penurunan fungsi ginjal yang terjadi secara akut (kambuhan)

maupun kronis (menahun) (Syaifuddin, 2012). Penyakit ginjal dijuluki

sebagai silent disease karena sering kali tidak menunjukkan tanda-tanda

peringatan, dan jika tidak terdeteksi akan memperburuk kondisi penderita

dari waktu ke waktu (Kementrian kesehatan RI/Kemenkes RI, 2016).

Ginjal merupakan bagian dari organ tubuh yang menjalankan fungsi utama

untuk mempertahankan homeostatik dengan mengatur volume cairan,

keseimbangan osmotik, asam basa, eksresi sisa metabolisme, sistem

pengaturan hormonal dan metabolisme (Syaifuddin, 2012). Pada saat

terjadi kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta

keseimbangan cairan dan elektrolit dengan manifestasi penumpukan sisa

metabolit (toksisk uremik) didalam darah, disanalah seseorang dikatakan

mengalami Choronic Kidney Disease (CKD) (Muttaqin & Sari, 2011).

Penyakit CKD pada awalnya muncul tergantung pada penyakit yang

mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi

kurang lebih sama. Masriadi (2016) menjelaskan bahwa ada beberapa

penyakit yang memicu timbulnya penyakit CKDdiantaranya diabetes,

hipertensi dan batu ginjal. Diabetes dan hipertensi bertanggung jawab

terhadap proporsi End Stage Renal Disease (ESRD) yang paling besar,

terhitung secara berturut – turut sebesar 34% dan 21% dari total kasus.

Diabetes merupakan penyebab tunggal ESRD yang tersering dari semua

kasus (Price & Wilson, 2012).

2


Penyakit CKDmerupakan penyakit yang bersifat irreversible, artinya tidak

bisa menjadi normal kembali.Salah satu yang bisa dilakukan hanyalah

mempertahankan fungsi ginjal yang ada, seperti transplantasi ginjal dan

hemodialisa atau cuci darah, yang dapat mencegah kematian tetapi tidak

dapat menyembuhkan atau memulihkan fungsi ginjal secara keseluruhan

(Kemenkes RI, 2013). Menurut Sudoyo, dkk (2009), pasien CKD yang

membutuhkan terapi pengganti ginjal yaitu CKD tahap akhir atau stadium

V dimana GFR kurang dari 15ml/menit.

CKD menjadi masalah besar didunia,CKD merupakan salah satu penyakit

yang memiliki prevalensi cukup tinggi dari tahun ke tahun disemua

Negara. Prevalensi CKD di dunia menurut World Health Organization

(WHO) pada tahun 2013 menyatakan pada tahun 2010-2012 mencapai

250.217 jiwa (Utoyo,Yuwono & Kusumawati, 2016). Menurut

International Society ofNephrology (ISN) & International Federation of

Kidney Foundation (IFKF) yaitu lembaga yang mendirikan world

kidney day, jumlah pasien penderita CKD pada tahun 2025 diperkirakan

akan terus meningkat di Asia Tenggara, Mediterania dan Timur Tengah

serta Afrika mencapai lebih dari 380 juta orang (Oxtavia, Jumaini, &

Lestari, 2013).

Berdasarkan data dari Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) oleh Badan

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI tahun

2013, prevalensi angka kejadian CKD di Indonesia berdasarkan diagnosis

dokter terdapat 0,2% dari penduduk Indonesia. Prevalensi pada laki – laki

lebih tinggi yaitu 0,3% dari pada perempuan dengan prevalensi 0,2%.

Tahun 2010 di Indonesia, penyakit ginjal menduduki peringkat ke empat

dari sepuluh penyakit yang tidak menular, yang menjadi penyebab

kematian terbanyak dirumah sakit dengan prevalensi 10,7%. Sedangkan

prevalensi penyakit CKD di Sumatera Barat adalah 0,2% dari penduduk

yang mengalami CKD di Indonesia.

3


Data dari rekam medik RSUP Dr. M. Djamil Padang, angka kejadian

pasien CKDpada tahun 2014 berjumlah 494 orang. Tahun 2015 jumlah

pasien CKD 468 orang dan pada tahun 2016 terhitung dari bulan Januari

sampai dengan November berjumlah 122 orang. Jumlah pasien CKD dari

bulan November 2016 sampai dengan tanggal 26 januari 2017 di ruangan

penyakit dalam pria RSUP Dr M. Djamil Padang, yaitu 132 orang.

Berdasarkan survei awal yang dilakukan oleh peneliti pada tanggal 02

Februari 2017 jumlah pasien yang mengalami CKD sebanyak 12 orang,

dari 52 total seluruh pasien yang dirawat di ruang penyakit dalam pria

RSUP Dr. M. Djamil padang. Menurut perawat, dari seluruh pasien yang

mengalami CKD memiliki riwayat penyakit dasar seperti DM dan

hipertensi. Perawat mengatakan telah melakukan pengkajian dan

menegakkan diagnosis keperawatan yaitu diagnosis utama kelebihan

volume cairan pada pasien CKD.

Hasil wawancara langsung dengan salah satu pasien CKD, pasien

mengatakan bahwa dia merasa sedih karena terjadinya perubahan rutinitas

dari yang sebelumnya. Pasien harus melakukan terapi hemodialisa dua kali

seminggu, sehingga tidak mampu lagi bekerja. Selain itu pasien

mengatakan keluhan yang sering muncul yaitu sesak nafas, dan edema

pada eksremitas. Hal tersebut juga dijelaskan dalam penelitian yang

dilakukan oleh Situngkir (2015), didapatkan diagnosis keperawatan pada

pasien CKD yang sering muncul adalah pola nafas tidak efektif, kelebihan

volume cairan, dan kecemasan

Edema merupakan manifestasi umum kelebihan volume cairan yang

membutuhkan perhatian khusus (Smeltzer & Bare, 2002). Istanti (2014)

menyebutkan bahwa kelebihan cairan selain dapat menyebabkan edema

dan hipertensi, kelebihan volume cairan juga dapat menyebabkan

hipertropi ventrikuler kiri dan juga berhubungan dengan lama hidup

pasien. Beberapa penelitian menunjukkan 60% - 80% pasien meninggal

4


akibat kelebihan masukan cairan dan makanan pada periode interdialitik.

Memonitor masukan cairan pada pasien merupakan tindakan utama yang

harus diperhatikan oleh perawat. Menurut Tarwoto dan Wartonah (2011),

tindakan menghitung intake dan output dilakukan untuk memantau dan

menilai keseimbangan cairan dalam tubuh.

Oleh karena itu agar tidak terjadi dampak yang tidak diinginkan, pasien

dengan kasus ini harus benar-benarmendapatkan asuhan keperawatan yang

optimal.Perawat sebagai salah satu profesi tenaga kesehatan berperan serta

dalam melakukan peran perawatan pada pasien dengan CKD. Salah

satunya yaitu memberikan asuhan keperawatan, yang di berikan secara

langsung kepada pasien untuk memenuhi kebutuhan pasien baik secara

biologi, psikologi, sosial dan spiritual.

Berdasarkan fenomena yang telah diuraikan, maka peneliti tertarik untuk

melakukan penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien

dengan CKD di Ruangan Penyakit Dalam Pria RSUP Dr. M. Djamil

Padang”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan peneliti, maka

didapat rumusan masalah dari penelitian ini adalah “Bagaimana Asuhan

Keperawatan pada Pasien dengan CKD di Ruangan Penyakit DalamPria

RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tahun 2017.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien dengan

CKD di Ruangan Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun

2017.

5


2. Tujuan khusus

Berdasarkan tujuan umum tersebut didapatkan tujuan khusus dari

penelitian kasus ini adalah :

a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pada pasien dengan

kasus CKDdi Ruangan Penyakit Dalam Pria RSUP Dr. M.

Djamil Padang tahun 2017.

b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosis keperawatan pada

pasien dengan kasus CKD di Ruangan Penyakit Dalam Pria

RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.

c. Mampu mendeskripsikan rencana asuhan keperawatan pada

pasien dengan kasus CKD di Ruangan Penyakit Dalam Pria

RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.

d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien

dengan kasusCKD di Ruangan Penyakit Dalam Pria RSUP Dr.

M. Djamil Padang tahun 2017.

e. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan pada pasien

dengan kasus CKD di Ruangan Penyakit Dalam Pria RSUP Dr.

M. Djamil Padang tahun 2017.

f. Mampu mendeskripsikan pendokumentasian pada pasien dengan

kasus CKD di Ruangan Penyakit Dalam Pria RSUP Dr. M.

Djamil Padang tahun 2017.

D. Manfaat Penelitian.

1. Pegembangan Keilmuan

a. Peneliti

Dapat mengaplikasikan dan menambah wawasan ilmu pengetahuan

serta kemampuan penulis dalam menerapkan asuhan keperawatan

pada pasien CKD.

6


b. Institusi Poltekkes Kemenkes Padang

Diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan perbandingan oleh

mahasiswa prodi DIII Keperawatan Padang untuk penelitian

selanjutnya.

2. Institusi Pelayanan

a. RSUP Dr. M. Djamil Padang

Diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran dan masukkan

bagi direktur RSUP Dr. M. Djamil Padang beserta petugas

pelayanan keperawatan dalam meningkatkan kualitas penerapan

asuhan keperawatan pada pasien CKD.


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Chronic Kidney Desease (CKD)

1. Pengertian

Menurut Smeltzer dan Bare (2015) CKD atau gagal ginjal kronis

merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel

dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme

dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia (retensi

urea dan sampah nitrogen lain dalamdarah).

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), CKD

merupakan kerusakan ginjal yang terjadi dengan penurunan GFR

(Glomerular Filtration rate) <60 mL/min/ 1.73 m2 selama lebih dari 3

bulan (Kasiske, Betram., 2014)

2. Klasifikasi CKD

Penyakit CKD selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFRyang

tersisa (Muttaqin & Sari, 2011). Price dan Wilson (2012) menjelaskan

perjalanan klinis umum CKD progresif dibagi menjadi tiga stadium

yaitu:

a. Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)

Pada stadium pertama kreatinin serum dan kadar BUN normal dan

asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal hanya dapat terdeteksi

dengan memberi beban kerja yang berat pada ginjal tersebut,

seperti tes pemekatan urine. Muttaqin dan Sari (2011) menjelaskan

penurunan cadangan ginjal yang terjadi apabila GFR turun 50%

dari normal.

b. Stadium 2 (insufisiensi ginjal)

Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (GFR besarnya

25% dari normal). Pada tahap ini BUN mulai meningkat diatas

8


normal, kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar

normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri.

c. Stadium 3 (gagal ginjal stadium akhir / uremia)

Stadium ketiga disebut penyakit ginjal stadium akhir (ERSD) yang

dapat terjadi apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai GFR

10% dari keadaan normal, dan bersihan kreatinin mungkin sebesar

5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum dan

kadar BUN meningkat sangat menyolok sebagai respons terhadap

GFR yang mengalami sedikit penurunan.

KDOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari

tingkat penurunan GFR yaitu:

a. Stage1: Kidney damage with normalor increased GFR (>90

mL/min/1.73m2)

b. Stage2: Mild reduction in GFR (60-89 mL/min/1.73 m2)

c. Stage3: Moderate reduction in GFR (30-59 mL/min/1.73 m2)

d. Stage4: Severe reductionin GFR (15-29mL/min/1.73 m2)

e. Stage5: Kidney failure(GFR <15 mL/min/1.73 m2 or dialysis)

3. Etiologi

Begitu banyak kondisi klinis yang bisa menyebabkan terjadinya CKD.

Akan tetapi, apapun penyebabnya, respons yang terjadi adalah

penurunan fungsi ginjal secara progresif. Kondisi klinis yang

memungkinkan dapat mengakibatkan CKD bisa disebabkan dari ginjal

sendiri maupun dari luar ginjal (Muttaqin & Sari, 2011).

Price dan Wilson (2012) mengkategorikan ada delapan kelas yang

menjadi penyebab tersering dari penyakit CKD yaitu :

a. Penyakit infeksi tubulointerstitial : Pielonefritis kronik atau refluks

nefropati.

b. Penyakit peradangan glomerulonefritis

9


Glomerulonefritis adalah penyebab gagal ginjal pada sepertiga

pasien yang membutuhkan dialisis atau transplantasi.

Glomerulonefritis adalah peradangan ginjal bilateral, biasanya

timbul pasca infeksi streptococcus. Untuk glomerulus akut,

gangguan fisiologis utamanya dapat mengakibatkan eksresi air,

natrium dan zat-zat nitrogen berkurang sehingga timbul edema dan

azotemia, peningkatan aldosterone menyebabkan retensi air dan

natrium. Untuk glomerulonefhritis kronik, ditandai dengan

kerusakan glomerulus secara progresif lambat, akan tampak ginjal

mengkerut, berat lebih kurang dengan permukaan bergranula. Ini

disebabkan jumlah nefron berkurang karena iskemia, karena

tubulus mengalami atropi, fibrosis intestisial dan penebalan

dinding arteri (Haryono, 2013).

c. Penyakit vaskuler hipertensif seperti nefrosklerosis benigna,

nefroklerosis maligna, dan stenosis arteri renalis.

d. Gangguan jaringan ikat seperti lupus eritematosus sistemik,

poliarterites nodosa, dan sklerosis sistemik progresif.

e. Penyakit kongenital dan herediter seperti penyakit ginjal polikistik,

dan asidosis tubulus ginjal.

f. Gangguan metabolik yang dapat mengakibatkan CKD antara lain

diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme dan amiloidosis.

g. Netropati toksik akibat penyalahgunaan analgesik dan nefropati

timah.

h. Nefropati obstruksi

Traktus urinarius bagian atas: batu, neoplasma, fibrosis

retroperitoneal. Traktus urinarius bagian bawah: hipertrofi prostat,

striktur uretra, anomali kongenital leher vesika urinaria dan uretra.

4. Patofisiologi

Patofisiologi penyakit CKD pada awalnya tergantung pada penyakit

yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang

terjadi kurang lebih sama. Penyakit CKD dimulai pada fase awal

10


gangguan, keseimbangan cairan, penanganan garam, serta penimbunan

zat-zat sisa masih bervariasi dan bergantung pada ginjal yang sakit

(Muttaqin & Sari, 2011).

Berdasarkan proses perjalanan penyakit dari berbagai penyebab yaitu

infeksi, vaskuler, zat toksik, obstruksi saluran kemih yang pada

akhirnya akan terjadi kerusakan nefron sehingga menyebabkan

penurunan GFR dan menyebabkan CKD, yang mana ginjal mengalami

gangguan dalam fungsi eksresi dan fungsi non-eksresi

(Nursalam,2007). Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme

protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam

darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.

Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan

semakin berat. Banyak masalah muncul pada CKD sebagai akibat dari

penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan

penurunan kliresn (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh

ginjal). Menurunnya filtrasi glomerulus (akibat tidak berungsinya

gromeruli) klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum

akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) juga

meningkat (Smeltzer & Bare, 2015)

Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau

mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir.

Terjadi penahanan cairan dan natrium, sehingga beresiko terjadinya

edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat

terjadi akibat aktivasi aksis renin-angiotensin dan kerjasama keduanya

meningkatkan sekresi aldosteron. Sindrom uremia juga bisa

menyebabkan asidosis metabolik akibat ginjal tidak mampu

menyekresi asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekrsi asam akibat

tubulus ginjal tidak mampu menyekresi ammonia (NH3-) dan

megapsorbsi natrium bikarbonat (HCO3-). Penurunan eksresi fosfat

11


dan asam organik yang terjadi, maka mual dan muntah tidak dapat

dihindarkan (Smeltzer & Bare, 2015).

Penurunan sekresi eritropoetin sebagai faktor penting dalam stimulasi

produksi sel darah merah oleh sumsum tulang menyebabkan produk

hemoglobin berkurang dan terjadi anemia sehingga peningkatan

oksigen oleh hemoglobin berkurang maka tubuh akan mengalami

keletihan,angina dan napas sesak.

Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat merupakan gangguan

metabolisme. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki

hubungan timbal balik. Jika salah satunya meningkat maka fungsi

yang lain akan menurun. Dengan menurunnya filtrasi melaui

glomerulus ginjal maka meningkatkan kadar fosfat serum, dan

sebaliknya, kadar serum kalsium menurun. Penurunan kadar kalsium

serum menyebabkan sekresi parathhormon dari kelenjar paratiroid,

tetapi gagal ginjal tubuh tidak dapat merspons normal terhadap

peningkatan sekresi parathormon sehingga kalsium ditulang

menurun, menyebabkan terjadinya perubahan tulang dan penyakit

tulang. Selain itu, metabolit aktif vitamin D yang secara normal dibuat

di ginjal menurun seiring dengan berkembangnya gagal ginjal

(Smeltzer & Bare, 2015).


5. WOC CKD Infeksi Obstruksi Traktus Gangguan Vaskuler Nefrotoksik Kelainan Gangguan Metabolik Urinalis Imunologis Herediter kerusakan progresif Penimbunan Akumulasi kompleks Arteriosklerosis Iskemia ginjal Gangguan Mobilisasi lemak struktur cairan di pelvis antigen, antibody Fungsi ginjal Penebalan membran ginjal Ginjal ureter mengendap di Suplai darah Nekrosis dasar kapiler Membran glomerulus ke ginal sebagian Atrofi parenkim Penebalan membran Disfungsi endotel besar jaringan ginjal yang progresif mikrovaskuler fungsi ginjal Kematian Nefron hilang Hidronefrosis Invasi jaringan Mikroagiopati Fibrosa pada glomerulus Kerusakan struktur Nefropati ginjal jumlah kapiler penyaringan GFR CKD Hemodialisa Berulang, Penumpukan toksik Penimbunan asam dalam tubuh Produksi renin Transplantasi ginjal Uremik Ph Angiostensin I Cairan menumpuk dalam jaringan Ketidak Seimbangan Sekresi protein terganggu Sindroma Asidosis Metabolik Angiostensin II cairan dan elektrolit uremia Edema Co2 Sekresi Aldosteron Sistem saraf Hematologi Muskuloskeletal Gastrointerstinal Kulit pCo2 Reab Na, air Respon Produksi Konsentrasi Vit.D ureum Ureum pada Pernafasan TD Asidosis Eritropoitein pada saluran cerna jaringan kulit Kussmaul metabolik Ca+ Curah Jantung Produksi sel darah Stomatitis, Pruritus, Kulit kering COP Merah Kram Otot Ulkus lambung dan pecah O2 ke otak Anemia Mual, muntah, Anoreksia Kesadaran HbO2 O2 ke sel Metabolisme sel

Energi

Gangguan Perfusi Jaringan

Serebral

Intoleransi Aktivitas

Gangguan perfusi jaringan perifer

Nyeri

Ketidak Seimbangan Nutrisi

Ketidak efektifan pola nafas

Resiko Kerusakan Integritas Kulit

Penurunan Curah Jantung

Kelebihan Volume cairan

Resiko Infeksi

Gangguan perfusi jaringan ginjal

Resiko cidera

Gambar 2.1

Sumber : Muttaqin & arif (2011); Smeltzer & Bare (2015)

13


6. Respon tubuh terhadap perubahan fisiologis

Smeltzer & Bare (2015) menjelaskan bahwa setiap sistem tubuh

dipengaruhi oleh kondisi uremia pada pasien CKD, maka pasien akan

memperlihatkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan

gejala tergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi

lain yang mendasari pada usia pasien diantaranya yaitu:

a. Kardiovakuler

1) Hipertensi

2) Pitting edema (kaki, tangan, sakrum)

3) Edema periorbital

4) Friction rub pericardial

5) Pembesaran vena leher

b. Integumen

1) Warna kulit abu-abu mengkilat

2) Kulit kering, besisik

3) Pruritus

4) Ekimosis

5) Kuku tipis dan rapuh

6) Rambut tipis dan kasar

Penimbunan pigmen urine (terutama urokrom) bersama anemia

pada insufisiensi ginjal lanjut akan menyebabkan kulit pasien

menjadi putih – putih seakan berlilin dan kekuning – kuningan.

Jika kadar BUN sangat tinggi, maka pada bagian kulit yang banyak

keringat akan timbul kristal – kristal urea yang halus dan berwarna

putih. Memar pada kulit terjadi karena peningkatan fragilitas

kapiler.

c. Pulmoner

1) Ronkhi basah kasar (krekels)

2) Sputum kental dan lengket

3) Napas dangkal

4) Pernapasan kussmaul

d. Gastrointerstinal

14


1) Napas berbau amonia

2) Ulserasi dan perdarahan pada mulut

3) Anoreksia, mual dan muntah

4) Konstipasi dan diare

5) Perdarahan pada saluran cerna

e. Neurologi

1) Kelemahan dan keletihan

2) Konfusi

3) Disorientasi

4) Kejang

5) Kelemahan pada tungkai

6) Rasa panas pada telapak kaki

7) Perubahan perilaku

f. Muskuloskeletal

1) Kram otot

2) Kekuatan otot hilang

3) Fraktur tulang

4) Foot drop

g. Reproduktif

1) Amenore

2) Atrofil testiskuler

7. Komplikasi

Komplikasi penyakit gagal ginjal kronik menurut Smletzer dan Bare

(2015) yaitu :

a. Hiperkalemia akibat penurunan eksresi, asidosis metabolik,

katabolisme dan masukan diet berlebihan.

b. Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantung akibat

retensi produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat.

c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi

sistem rennin-angiostensin-aldosteron

15


d. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia

sel darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh

toksin dan kehilangan darah selama hemodialisis.

e. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat,

kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D

abnormal dan peningkatan kadar alumunium.

8. Penatalaksanaan

Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan mencegah komplikasi

merupaka tujuan dari penatalaksanaan pasien CKD (Muttaqin& Sari,

2011). Menurut Suharyanto dan Madjid (2009) pengobatan pasien

CKD dapat dilakukan dengan tindakan konservatif dan dialisis atau

transplatansi ginjal.

a. Tindakan konservatif

Tindakan konservatif merupakan tindakan yang bertujuan untuk

meredakan atau memperlambat gangguan fungsi ginjal progresif.

1) Pengaturan diet protein, kalium, natrium dan cairan.

Intervensi diet perlu pada gangguan fungsi renal dan mencakup

pengaturan yang cermat terhadap masukan protein, masukan

cairan untuk mengganti cairan yang hilang, masukan natrium

untuk mengganti natrium yang hilang dan pembatasan kalium

(Smeltzer & Bare, 2015).

a) Pembatasan protein

Pembatasan protein tidak hanya mengurangi kadar BUN,

tetapi juga mengurangi asupan kalium dan fosfat, serta

mengurangi produksi ion hydrogen yang berasal dari

protein. Brunner dan Suddart (2016), menjelaskan protein

yang diperbolehkan harus mengandung nilai biologis yang

tinggi (produk susu, keju, telur, daging).

b) Diet rendah kalium

Hiperkalemia biasanya merupakan masalah pada gagal

ginjal lanjut. Asupan kalium dikurangi. Diet yang

16


dianjurkan adalah 40-80 mEq/hari. Penggunanaan makanan

dan obat-obatan yang tinggi kadar kaliumnya dapat

menyebabkan hiperkalemia.

c) Diet rendah natrium

Diet natrium yang dianjurkan adalah 40-90 mEq/hari (1-2 g

Na). Asupan natrium yang terlalu longgar dapat

mengakibatkan retensi cairan, edema perifer, edema paru,

hipertensi dan gagal jantung kongestif.

d) Pengaturan cairan

Cairan yang diminimum penderita gagal ginjal tahap lanjut

harus di awasi dengan seksama. Parameter yang terdapat

untuk diikuti selain data asupan dan pengeluaran cairan

yang dicatat dengan tepat adalah pengukuran Berat badan

harian.

Aturan yang dipakai untuk menentukan banyaknya asupan cairan

adalah:

Misalnya : Jika jumlah urin yang dikeluarkan dalam waktu 24 jam

adalah 400 ml, maka asupan cairan total dalam sehari adalah 400 +

500 ml = 900 ml.

2) Pencegahan dan pengobatan komplikasi

a) Hipertensi

Hipertensi dapat dikontrol dengan pembatasan natrium dan

cairan. Pemberian obat antihipertensi seperti metildopa

(aldomet), propranolol, klonidin. Apabila penderita sedang

mengalami terapi hemodialisa, pemberian antihipertensi

dihentikan karena dapat mengakibatkan hipotensi dan syok

yang diakibatkan oleh keluarnya cairan intravaskuler

Jumlah urine yang dikeluarkan selama 24 jam terakhir + 500 ml (IWL)

17


melalui ultrafiltrasi. Pemberian diuretik seperti furosemid

(Lasix).

b) Hiperkalemia

Hiperkalemia merupakan komplikasi yang paling serius,

karena bila K+ serum mencapai sekitar 7 mEq/L, dapat

mengakibatkan aritmia dan juga henti jantung.

Hiperkalemia dapat diobati dengan pemberian glukosa dan

insulin intravena, yang akan memasukkan K+ ke dalam sel,

atau dengan pemberian kalsium glukonat 10%.

c) Anemia

Anemia pada pasien CKD diakibatkan penurunan sekresi

eritropoeitin oleh ginjal. Pengobatannya adalah pemberian

hormon eritropoeitin selain dengan pemberian vitamin dan

asam folat, besi dan tranfusi darah.

d) Asidosis

Asidosis ginjal biasanya tidak diobati kecuali HCO3-plasma

dibawah angka 15 mEq/L. Bila asidosis beratakan dikoreksi

dengan pemberian Na HCO3- (Natrium Bikarbonat)

parenteral. Koreksi pH darah yang berlebihan dapat

mempercepat timbulnya tetani, maka harus dimonitor

dengan seksama.

e) Diet rendah fosfat

Diet rendah fosfat dengan pemberian gel yang dapat

mengikat fosfat didalam usus. Gel yang dapat mengikat

fosfat harus dimakan bersama makanan.

f) Pengobatan hiperurisemia

Obat pilihan untuk mengobati hiperurisemia pada penyakit

ginjal lanjut adalah pemberian alopurinol. Obat ini

menggurangi kadar asam urat dengan menghambat

biosintesis sebagian asam urat total yang dihasilkan tubuh.

18


b. Dialisis dan transplatansi

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit CKD stadium 5,

yaitu pada GR kurang dari 15ml/menit. Terapi pengganti tersebut

dapat berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Sudoyo, dkk, 2010).

Dialisis dapat digunakan untuk mempertahankan penderita dalam

keadaan klinis yang optimal sampai tersedia donor ginjal

(Suharyanto &Madjid ,2009)

Menurut Smeltzer (2016) Penatalaksanaan keperawatan pada

pasien CKD yaitu :

a. Mengkaji status cairan dan mengidentifikasi sumber potensi

ketidak seimbangan cairan pada pasien.

b. Menetap program diet untuk menjamin asupan nutrisi yang

memadai dan sesuai dengan batasan regimen terapi.

c. Mendukung perasan positif dengan mendorong pasien untuk

meningkatkan kemampuan perawatan diri dan lebih mandiri.

d. Memberikan penjelasan dan informasi kepada pasien dan

keluarga terkait penyakit CKD, termasuk pilihan pengobatan

dan kemungkinan komplikasi.

e. Memberi dukungan emosional.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kasus Choronic Kidney Desease

(CKD)

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data Awal

1) Identitas pasien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,

pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah

sakit, nomor register dan diagnosa medis.

2) Identitas Penangung jawab

Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan

hubungan.

19


b. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh pasien

sebelum masuk ke rumah sakit. Pada pasien dengan gagal ginjal

kronik biasanya didapatkan keluhan utama yang bervariasi, mulai

dari urine keluar sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai

penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual,

muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau (amonia), dan

gatal pada kulit (Muttaqin& Sari, 2011).

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya pasien mengalami penurunan frekuensi urine, penurunan

kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya

perubahan kulit, adanya nafas berbau amonia, rasa sakit kepala,

dan perubahan pemenuhan nutrisi (Muttaqin & Sari, 2011).

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya pasien berkemungkinan mempunyai riwayat penyakit

gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung,

penggunaan obat-obat nefrotoksik, penyakit batu saluran kemih,

infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes

mellitus, dan hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi

predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat

pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi

terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan (Muttaqin & Sari,

2011).

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayatpenyakitvaskuler hipertensif, penyakitmetabolik,riwayat

menderitapenyakitgagalginjalkronik.

f. Pola-Pola Aktivitas Sehari-Hari

1) Pola Aktivitas / Istirahat

20


Biasanya pasien mengalami kelelahan ekstrim,kelemahan,

malaise, gangguan tidur (insomnia/gelisah atau samnolen),

penurunan rentang gerak (Haryono, 2013).

2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Biasanya pasien mual, muntah, anoreksia, intake cairan

inadekuat, peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan

berat badan (malnutrisi), nyeri ulu hati, rasa metalik tidak

sedap pada mulut (pernafasan amonia) (Haryono,2013).

3) Pola Eliminasi

Biasanya pada pasien terjadi penurunan frekuensi urine,

oliguria, anuria (gagal tahap lanjut), abdomen kembung,

diare konstipasi, perubahan warna urin (Haryono 2013).

4) Persepsi diri dan konsep diri

Perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan,

menolak, ansietas, takut, marah, mudah, perubahan

kepribadian, kesulitan menentukan kondisi, contoh tidak

mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran.

5) Pola reproduksi dan seksual

Penurunan libido, amenorea, infertilitas(Haryono, 2013).

g. Pemeriksaan Fisik

1) Keluhan umum dan tanda-tanda vital

Keadaan umum pasien lemah dan terlihat sakit berat. Tingkat

kesadaran menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat

mempengaruhi system saraf pusat. Pada hasil pemeriksaan

vital sign, sering didapatkan adanya perubahan pernafasan

yang meningkat, suhu tubuh meningkat serta terjadi perubahan

21


tekanan darah dari hipertensi ringan hingga menjadi berat

(Muttaqin & Sari,2011).

2) Pengukuran antropometri: Penurunan berat badan karena

kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena

kelebihan cairan.

3) Kepala

a) Mata : konjungtiva anemis, mata merah, berair,

penglihatan kabur, edema periorbital.

b) Rambut: rambut mudah rontok, tipis dan kasar.

c) Hidung : biasanya ada pernapasan cuping hidung

d) Mulut : nafas berbau amonia, mual,muntah serta cegukan,

peradangan mukosa mulut.

4) Leher : terjadi pembesaran vena jugularis.

5) Dada dan toraks : penggunaan otot bantu pernafasan,

pernafasan dangkal dan kusmaul serta krekels, pneumonitis,

edema pulmoner, friction rub pericardial.

6) Abdomen : nyeri area pinggang, asites.

7) Genital : atropi testikuler, amenore.

8) Ekstremitas : Capitally revil time > 3 detik, kuku rapuh dan

kusam serta tipis, kelemahan pada tungkai, edema, akral

dingin, kram otot dan nyeri otot, nyeri kaki, dan mengalami

keterbatasan gerak sendi.

9) Kulit : ekimosis, kulit kering, bersisik, warna kulit abu-abu,

mengkilat atau hiperpigmentasi, gatal (pruritus), kuku tipis dan

rapuh, memar (purpura), edema.

22


h. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium

Menurut Muttaqin (2011) dan Rendi & Margareth (2012) hasil

pemeriksaan laboratoium pada pasien gagal ginjal kronik

adalah :

a) Urine, biasanya kurang dari 400ml / 24 jam (oliguria) atau

urine tidak ada (anuria). Warna secara abnormal urine keruh

mungkin disebabkan pus, bakteri, lemak fosfat, dan urat

sedimen kotor. Kecoklatan menunjukkan adanya darah.

Berat jenis urine kurang dari 0,015 (metap pada 1,010

menunjukkan kerusakan ginjal berat). Protein, derajat tinggi

proteinuria (3-4) secara kuat menunjukkan kerusakan

glomerulus.

b) Laju endap darah meninggi yang diperberat oleh adanya

anemia, dan hipoalbuminemia. Anemia normoster

normokrom dan jumlah retikulosit yang rendah.

c) Ureum dan kreatinin meninggi, biasanya perbandingan

antara ureum dan kreatinin kurang lebih 20:1. Perbandingan

bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna,

demam, luka bakar luas, pengobatan steroid dan obstruksi

saluran kemih. Perbadingan ini berkurang ketika ureum

lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein dan tes

Klirens Kreatinin yang menurun.

d) Hiponatremi: umumnya karena kelebihan cairan.

Hiperkalemia: biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut

bersama dengan menurunnya diuresis.

e) Hipoklasemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena

berkurangnya sintesis vitamin D3 pada pasien CKD.

f) Alkalin fosfat meninggi akibat gangguan metabolisme

tulang, terutama isoenzim fosfatase lindin tulang.

g) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia, umumnya

disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein.

23


h) Peninggian gula darah, akibat gangguan metabolisme

karbohidrat pada gagal ginjal (resistensi terhadap pengaruh

insulin pada jaringan perifer).

i) Hipertrigleserida, akibat gangguan metabolisme lemak,

disebabkan peninggian hormon insulin dan menurunnya

lipoprotein lipase.

j) Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi

menunjukkan Ph yang menurun, HCO3 yang menurun,

PCO2 yang menurun, semua disebabkan retensi asam-asam

organik pada gagal ginjal.

2) Pemeriksaan Diagnostik lain

Pemeriksaan radiologis menurut Sudoyo,dkk (2009) dan

Muttaqin & Sari (2011) meliputi :

a) Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal

(adanya batu atau adanya suatu obstruksi). Dehidrasi akan

memperburuk keadaan ginjal, bisa tampak batu radio –

opak, oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa.

b) Intra Vena Pielografi (IVP) untuk menilai sistem

pelviokalises dan ureter. Pemeriksaan ini mempunyai

resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu,

misalnya usia lanjut, diabetes mellitus, dan nefropati asam

urat. Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras

sering tidak bisa melewati filter glomerulus, disamping

kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras

terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan.

c) Ultrasonografi (USG) untuk menilai besar dan bentuk

ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal,

anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung

kemih dan prostat.

24


d) Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri,

lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim, eksresi) serta

sisa fungsi ginjal.

e) Elektrokardiografi (EKG) untuk melihat kemungkinan:

hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda pericarditis, aritmia,

gangguan elektrolit (hiperkalemia).

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan NANDA internasional 2015-2017 yang

mungkin muncul pada pasein CKD yaitu :

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi

3. Penuruan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas

4. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan koagulopati (uremia)

5. Risiko cidera berhubungan dengan profil darah yang abnormal

(uremia)

6. Risiko ketidakefektifan perusi jaringan ginjal berhubungan dengan

hipoksia

7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

berkurangnya suplai oksigen ke jaringan

8. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual dan muntah/anoreksia

9. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

kronis

10. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen

11. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasiv berulang

12. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan

status cairan.

25


3. Rencana Keperawatan

Tabel 2.1

Rencanan Keperawatan

No Diagnosis

Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

Defenisi : Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat Batasan Karakteristik: a. Fase ekspirasi

memanjang b. Penggunaan otot

bantu pernafasan c. Pernapasan

cuping hidung d. Pola nafas

abnormal (misalnya irama, frekuensi, kedalaman)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapakan pola nafas pasien kembali efektif dengan status pernafasan pasien kembali normal.

kriteria hasil:

1. Tidak ada deviasi frekuensi Pernafasan

2. Irama pernfasan dalam rentang normal

3. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

4. Tidak ada suara nafas tambahan

5. Saturasi oksigen dalam rentang normal

6. Tidak ada sianosis 7. Tidak mengalami gangguan

kesadaran

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapakan pola nafas pasien kembali efektif dengan tidak ada terjadinya keparahan asidosis akut.

Kriteria Hasil :

1. Tidak ada Aritmia 2. Tidak ada peningkatan

frekuensi pernafasan 3. Tidak ada penurunan

kesadaran 4. Tidal ada nyeri kepala

Monitor pernafasan

1. Monitor pola nafas ( bradipneu, takiepneu, hiperventilasi, kusmaul)

2. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

3. Berikan terapi nafas jika diperlukan.

Manajemen jalan nafas

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Ausklultasi suara nafas 3. Monitor status pernafasan dan

oksigenasi

Manajemen asam basa: Asidosis Metabolik

1. Monitor pernafasan 2. Monitor ketidak seimbangan

eletrolit yang berhubungan dengan asidosis metabolik.

3. Monitor tanda dan gejala rendahnya HCO3 atau kelebihan ion hydrogen (pernafasan kussmaul, kelemahan, diorientasi, sakit kepal, anoreksia)

4. Berikan cairan sesuai indikasi 5. Monitor intake dan output

Terapi oksigen

1. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

26


2. Monitor aliran oksigen 3. Amati tanda-tanda

hipoventilasi

2 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Defenisi :Peningkatan retensi cairan isotonik. Batasankarakterisitk:

a. Bunyi nafas tambahan

b. Distensi vena jugularis

c. Edema perifer d. Gangguan pola

nafas e. Gangguan tekanan

darah f. Ketidak

seimbangan elektrolit

g. Oliguria

h. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan terjadi keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh.

Kriteria Hasil:

1. Tekanan darahdalam batasnormal

2. Keseimbangan intake dan output

3. Kestabilan beratbadan 4. Tidak ada edemaperifer 5. Elektroli tserumdalam

batasnormal

6. Berat jenisurin tidak terganggu

Manajemen Elektrolit/cairan

1. Pantau kadar serum elektrolit 2. Timbang berat badan harian 3. Batasi cairan yang sesuai 4. Berikan resep diet yang tepat

untuk cairan tertentu atau pada ketidak seimbangan elektrolit

5. Berikan antipiretik yang sesuai Manajemen cairan

1. Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan sesudah dialisis.

2. Pasang kateter urin 3. Monitor hasil laboratorium

yang relevan dengan retensi cairan (BUN, Hematokrit dan osmolalitas urin)

4. Monitor tanda-tanda vital pasien.

5. Monitor indikasi kelebihan cairan (CVP, Edema, distensi vena leher, dan asites).

6. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada.

7. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan

8. Monitor status gizi 9. Berikan diuretic yang

diresepkan Monitor cairan 1. Tentukan jumlah dan jenis

intake/asupan cairan serta kebiasaan eliminasi

2. Monitor asupan pengeluran 3. Periksa turgor kulit 4. Monitor berat badan 5. Monitor tekanan darah,

denyut jantung dan pernafasan 6. Berikan dialisis dan catat

respon pasien

27


3 Penuruan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

Defenisi : Ketidak adekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutan metabolik tubuh.

Batasan Karakteristik:

Perubahan Frekuensi/Irama Jantung

a. Aritmia b. Brakikardia c. Takikardia

Perubahan Preload

a. Penurunan tekanan vena sentral

b. Distensi vena jugular

c. Edema d. Keletihan e. Peningkatan

CVP f. Peningkatan

PAWP g. Peningkatan

berat badan Perubahan Afterload

a. Oliguria b. Perubahan

warna kulit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharpakan pasien menunjukkan keefektifan pompa jantung.

Kriteria Hasil:

1. Tekanan darah sistol dalam rentang normal

2. Tekanan darah diastol dalam rentang normal

3. Tidak ada distensi vena leher 4. Tidak ada disritmia 5. Tidak ada peningkatan berat

badan 6. Tidak ada kelelahan 7. Saturasi oksigen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien menunjukkan Status sirkulasi yang baik.

Kriteria Hasil :

1. Capillary reffil dalam rentang normal

2. Tidak ada pitting edema

Manajemen asam basa: Asidosis Metabolik

1. Monitor pernafasan 2. Monitor ketidak seimbangan

eletrolit yang berhubungan dengan asidosis metabolik.


4. Berikan cairan sesuai indikasi 5. Monitor intake dan output

Perawatan jantung

1. Monitor status kardiovaskuler (lakukan EKG)

2. Evaluasi adanya nyeri 3. Catat adanya disritmia jantung 4. Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac output 5. Monitor status pernafasan

yang menandakan gagal jantung

6. Monitor adanya perubahan tekanan darah

7. Monitor toleransi aktivitas pasien

8. Monitor tanda-tanda vital 9. Kolaborasi pemberian obat

kortikosteroid: prednison, dexamethazon

Monitor tanda – tanda vital

4 Risiko Setelah dilakukan asuhan Manajemen Edema Serebral

28


ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan uremia

Defenisi :Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan.

keperawatan, diharapkan status neurologi baik. Kriteria Hasil : 1. Kesadaran tidak terganggu 2. Tekanan intrakranial tidak

terganggu 3. Tidak terganggu pola istirahat

dan tidur 4. Pola pernafasan tidak

terganggu 5. Orientasi kognitif tidak

terganggu

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan ketidak efektifan perfusi jaringan serebral teratasi.

Kriteria Hasil :

1. Tekanan sistol dalam rentang normal

2. Tekanan diastole dalam rentang normal

3. Tidak ada penurunan tingkat kesadaran

1. Monitar tanda-tanda vital 2. Monitor CVP, dan PAP 3. Monitor status pernafasan :

frekuensi, irama kedalaman pernapasan, PaO2, PCO2, PH, bikarbonat.

4. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih

5. Batasi cairan 6. Berikan diuretik osmotik 7. Pertahankan suhu normal 8. Lakukan tindakan pencegahan

terjadinya kejang.

Monitor Neurologi

1. Pantau ukuran pupil 2. Memonitor tingkat kesadaran 3. Memonitor tingkat orientasi 4. Monitor tanda-tanda vital :

suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan respirasi.

5 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan.

Defenisi: penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

Batasan karakteristik:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan perfusi jaringan perifer kembali efektif.

Kriteria hasil:

1. Pengisian kapiler jari dalam kisaran normal

2. Pengisian kapiler jari kaki dalam kisaran normal

3. Suhu kulit ujung kaki dan tangan dalam kisaran normal

4. Kekuatan denyut nadi karotis (kanan) dalam rentang normal

5. Kekuatan denyut nadi karotis (kiri) dalam rentang normal

6. Kekuatan denyut nadi brakialis (kanan) dalam rentang normal

Manajemen Hipovolemi

1. Monitor status hemodinamik, meliputi nadi, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, CO.

2. Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi (misalnya., turgor kulit buruk, capillary refill terlambat, nadi lemah, sangat haus, membran mukosa kering, dan penurunan urin output

3. Monitor adanya sumber-sumber kehilangan cairan (misalnya., perdarahan, muntah, diare, keringat yang berlebihan, dan takpnea)

4. Posisikan untuk perfusi perifer

29


a. Edema b. Nyeri eksremitas c. Penurunan nadi

perifer d. Perubahan fungsi

motorik e. Tidak ada nadi

perifer f. Perubahan fungsi

motoric g. Waktu pengisian

kapiler >3 detik

7. Kekuatan denyut nadi brakialis (kiri) dalam rentang normal

8. Kekuatan denyut nadi radial(kanan) dalam rentang normal

9. Kekuatan denyut nadi radial (kiri) dalam rentang normal

10. Kekuatan denyut nadi femoralis (kanan) dalam rentang normal

11. Kekuatan denyut nadi femoralis (kiri) dalam rentang normal

12. Tekanan darah sistolik dalam rentang normal

13. Tekanan darah diastolik dalam kisaran normal

14. Tidak ada muka pucat 15. Tidak ada kelemahan otot

Monitor tanda-tanda vital

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan

2. Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu tubuh secara terus-menerus dengan tepat

3. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban

4. Monitor sianosis sentral dan perifer

5. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda vital

6 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

Defenisi:Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhikebutuhan metabolik

BatasanKarakteristik:

a. Nyeri abdomen b. BB20% atau

lebihdibawah BBideal.

c. Kerapuhan kapiler d. Diare e. Kehilangan

rambut berlebihan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan status nutrisi.

Kriteria Hasil :

1. Asupan gizi dalam rentang normal

2. Asupan makanan dalam rengtang normal

3. Rasio berat badan/tinggi badan dalam rentang normal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan status nutrisi : asupan makanan & cairan

Kriteria Hasil

1. Asupan makanan secara oral yang adekuat

Manajemen nutrisi

1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi

2. Identifikasi adanya alergi makanan yang dimiliki pasien

3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan.

4. Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi.

Monitor nutrisi

1. Timbang berat badan pasien 2. Lakukan pengkuran

antropometri 3. Monitor kecenderungan turun

dan naiknya berat badan 4. Identifikasi perubahan berat

badan terakhir 5. Monitor turgor kulit dan

30


f. Bisingusushiperaktif

g. Kurangmakanan h. Kuranginformasi i. Kurangminatpada

Makanan j. Kesalahan

informasi k. Membran

mukosapucat l. Tonusotot menurun

2. Asupan cairan intravena yang adekuat

3. Asupan nutrisi parenteral yang adekuat

mobilitas 6. Identifikasi adanya

abnormalitas rambut (kering, tipis, kasar, dan mudah patah, rontok)

7. Monitor adanya mual muntah 8. Monitor diet dan asupan kalori 9. Monitor wajah pucat,

konjungtiva anemis 10. Monitor hasil pemeriksaan

laboratorium (Kolesterol, serum albumin, transferrin, Hb, Ht)


7 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Defenisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Batasan Karakteristik:

a. Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

b. Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

c. Dipsnea

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkanpasien menunjukkan toleransi terhadap aktifitas.

Kritria Hasil:

1. Frekuensi pernafasan ketika beraktivitas tidak tergannggu

2. Tekanan darah sitolik ketika beraktivitas tidak terganggu

3. Tekanan darah diastolik ketika beraktivitas tidak terganggu

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkanpasien menunjukkan.daya tahan terhadap toleransi aktivitas.

Kriteria Hasil:

1. Aktivitas fisik tidak terganggu 2. Serum elektrolit darah tidak

terganggu 3. Tidak ada letargi 4. Tidak ada kelelahan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkanpasien

Manajemen Energi

1. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai keterbatasan yang dialami

2. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energy yang adekuat

3. Monitor lokasi dan sumber ketidak nyamanan/nyeri yang dialami pasien selama aktivitas

4. Bantu pasien identifikasi pilihan aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan.

5. Lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan ketegangan otot.

6. Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari yang terartut sesuai kebutuhan (berpindah, bergerak, dan perawatan diri)

31


setelah beraktivitas

d. Menyatakan merasa letih

e. Menyatakan merasa lemah

menunjukkan energi psikomotor.

Kriteria Hasil:

1. Menunjukkan tingkat energi yang stabil

2. Menunjukkan kemampuan untuk menyelesaikan tugas sehari-hari

Terapi aktivitas

1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan

2. Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas, dengan cara yang tepat

3. Bantu pasien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan.

4. Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi

Manajemen Nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidak nyamanan.

3. Demonstrasikan tindakan penurun nyeri nonfarmakologi dengan teknik nafas dalam

8 Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal kronis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Tingkat Nyeri berkurang.

Kriteria Hasil:

1. Tidak ada nyeri yang dilaporkan

Manajemen nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor

32


Defenisi: Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan sebagai suatu kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat dianstipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga(>3) bulan.

Batasan karakteristik:

a. Bukti nyeri b. Ekspresi

wajah nyeri (meringis)

c. Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya

d. Perubahan pola tidur

2. Tidak ada ekspresi nyeri wajah

3. Tidak ada keringat berlebih 4. Tidak ada mengerinyit 5. Frekuensi nafas normal 6. Tekanan darah normal 7. Denyut nadi radial normal

pencetus 2. Ajarkan prinsip-prinsip

manajemen nyeri 3. Dorong pasien untuk

memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat

4. Ajarkan teknik non-farmakologis (seperti: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi music, terapi bermain, terapi aktivitas, akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan, sebelum, sesudah dan jika memungkinkan, ketika melakukan aktivitas yang menimbulkan nyeri, sebelum nyeri terjai atau meningkat dn bersaman dengan tindakan penurunan rasa nyeri lainnya)

5. Gunakan pengontrolan nyeri sebelum nyeri bertambah berat

6. Pastikan pemberian analgesik dan atau strategi nonfarmakologis sebelum dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri

7. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

8. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon keluarga terhadap pengalaman nyeri

9. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik

9 Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasiv berulang

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, pasien menunjukkan tidak mengalami infeksi dengan indikator Keparahan infeksi: Baru Lahir.

Kontrol infeksi

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi 3. Anjurkan pasien

menggunakan alat

33


Defenisi: Mengalami peningkatan risiko terserang organisme patogenik.

Kriteria Hasil:

1. Tidak ada ketidak stabilan suhu tubuh

2. Tidak ada kulit berbintik-bintik

3. Tidak ada kejang 4. Tidak ada peningkatan

jumlah sel darah putih

pelindungan diri 4. Instruksikan pada pengunjung

untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

7. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

8. Tingktkan intake nutrisi 10 Risiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan.

Defenisi : Beresiko mengalami perubahan kulit yang buruk.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan pasien tidak mengalami kerusakan integritas jaringan : kulit & membran mukosa.

Kriteria hasil:

1. Perfusi jaringan tidak terganggu

2. Integritaskuli ttidak terganggu 3. Tidak ada pigmentasi

abnormal 4. Tidak ada pengelupasan kulit 5. Tidak ada eritema 6. Tidak ada luka/ lesi

padakulit

Manajemen pruritus

1. Tentukan penyebab dari terjadinya pruritus

2. Lakukan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi terjadinya kerusakan kulit

3. Pasang perban atau balutan pada tangan atau siku ketika pasien tidur, untuk membatasi gerakan menggaruk yang tidak terkontrol

4. Anjurkan pasien untuk menghindari sabun mandi dan minyak yang mengandung parfurm

5. Anjurkan pasien untuk tidak memakai pakaian ketat

6. Anjurkan pasien untuk memotong kuku

7. Anjurkan pasien mandi dengan air hangat kuku

8. Anjurkan pasien untuk menggunakan telapak tangan ketika menggosok area kulit yang luas atau cubit kulit dengan perlahan.

Sumber : Moorhead, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification(NOC), 5th

Indonesian edition. Bulechek, dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC), 6th

Indonesian edition.

34


Herdman & Kamitsuru. 2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan : defenisi&klasisfikasi 2015-2017.

35


4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat

mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi

keperawatan guna memantu klien mencapai tujuan yang telah

ditetapkan (Asmadi, 2008). Implementasi keperawatan terdiri dari

beberapa komponen:

a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan.

b. Diagnosis keperawatan.

c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan.

d. Tanda tangan perawat pelaksana.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir keperawatan yang

didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan

keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan

perilaku dari kriteria hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya

adaptasi pada individu (Nursalam, 2008). Evaluasi keperawatan

dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP. Evaluasi keperawatan

terdiri dari beberapa komponen yaitu

a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan.

b. Diagnosa keperawatan.

c. Evaluasi keperawatan.

36 Poltekkes Kemenkes Padang

BAB III METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Desain penelitian ini adalah Deskriptif yang berbentuk studi kasus.

Penelitian deskriptif yaitu suatu metode penelitian yang ditunjukkan untuk

menggambarkan fenomena-fenomena yang ada, yang berlangsung pada

saat ini atau saat lampau (Hamdi & Bahruddin, 2014). Penelitian deskriptif

bertujuan untuk menggambarkan asuhan keperawatan pada pasien dengan

CKD di Ruang Penyakit Dalam Pria RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun

2017

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat penelitian dilakukan di Ruang Penyakit Dalam PriaRSUP Dr. M.

Djamil Padang. Waktu penelitian dilakukan pada bulan Januari sampai

dengan Juni 2017. Waktu untuk studi kasus selama 2 minggu yaitu tanggal

18-30 Mei 2017, dengan kriteria pasien dirawat minimal 5 hari.

C. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi adalah sejumlahbesarsubyek yang mempunyai karakteristik

tertentu (Satroasmoro& Ismael, 2011). Populasi dari penelitian ini

adalah pasien CKD di Ruang Penyakit dalam Pria RSUPDr. M.Djamil

Padang pada tanggal 18 Mei 2017. Menurut data yang didapatkan dari

ruang penyakit dalam pria ada 6 pasien dengan diagnosis CKD stange

V.

2. Sampel

Sampel adalah suatu objek yang diteliti yang mewakili suatu populasi.

Sampel yang diambil berjumlah 2 orang yang didapat dari

populasi.Pemilihan sampel didapat berdasarkan pada kriteria yang

telah disebutkan, yaitu responden yang dipilih adalah responden yang

memiliki kriteria sebagai berikut :

37


a. Kriteria Inklusi

1) Pasien CKD stage V yang berada di ruang Penyakit Dalam Pria

RSUPDr. M.Djamil Padang

2) Pasien yang bersedia menjadisampelpenelitian.

b. Kriteria Ekslusi

1) Pasien meninggal dalam hari rawatan kurang dari 5 hari

2) Pasien pulang dalam hari rawatan kurang dari 5 hari

3) Pasienmenolak menjadi responden setelah menandatangani

surat persetujuan.

4) Pasien pindah ruangan

D. Jenis-jenis Data

1. Data Primer

Data primer adalah data yang dikumpulkan oleh peneliti langsung dari

sumber data atau responden (Supardi, Sudibyo, &Rustika, 2013)

meliputi: Identitas pasien, riwayat kesehatan pasien, pola aktifitas

sehari-hari dirumah, dan pemeriksaan fisik terhadap pasien.

2. Data Sekunder

Data sekunder adalah data yang telah tersedia hasil pengumpulan data

untuk keperluan tertentu yang dapat digunakan sebagian atau

seluruhnya sebagai sumber data penelitian (Supardi, Sudibyo,

&Rustika, 2013). Data sekunder merupakan sumber data penelitian

yang diperoleh langsung dari keluarga, rekammedisdanruangan

penyakit dalam priaRSUP Dr. M. Djamil Padang. Data sekunder

umumnya berupa bukti, data penunjang, catatan atau laporan historis

yang telah tersusun dalam arsip yang tidak dipublikasikan seperti hasil

EKG, hasil laboratorium darah, urin.

E. Alat / instrumen Pengumpulan Data

38


Alat / instrumen yang digunakan dalam penelitian berupa format tahapan

proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai evaluasi (format

terlampir). Alat pemeriksaan fisik yang terdiri dari (termometer,stetoskop,

penlight,tensi meter, arloji dengan detik,).

F. Teknik Pengumpulan data

Teknik pengumpulan data antara lain dengan wawancara,observasi,

pengukuran, dokumentasi (Supardi, Sudibyo,&Rustika, 2013).

1. Wawancara

Padametodeini, pengumpulan data dilakukan dengan tanya jawab

(dialog) langsung antara pewawancara dengan responden. Pedoman

wawancara yang dipakai pada studi kasus ini adalah lembaran

pengkajian keperawatan meliputi identitas, riwayat kesehatan, ADL

(sesuai dengan format masing- masingtatanan ilmu) yang dilampirkan

pada asuhan keperawatan.

2. Observasi

Observasi merupakan teknik pengumpulan data dengan melakukan

pengamatan secara langsung terhadap subjek peneliti. (Saryono &

Anggraeni, 2013). Observasi sebagai teknik pengumpulan data

mempunyai ciri yang spesifik bila dibandingkan dengan teknik yang

lain, observasi tidak terbatas pada orang, tetapi juga objek – objek

alam yang lain. (Sugiyono, 2014). Menurut Saryono dan Anggaraeni

(2013) observasi dapat dilakukan dengan seluruh alat indera, tidak

terbatas hanya pada apa yang dilihat. Observasi dapat dilakukan

melalui penciuman, penglihatan, pendengaran, danperaba..

3. Pengukuran

Pengukuran adalah cara pengumpulan data penelitian dengan mengukur

objek menggunakan alat ukur tertentu, seperti berat badan dengan

39


timbangan badan, tensi darah degan tensimeter, dan sebagainya

(Supardi,Sudibyo,&Rustika, 2013).

4. Dokumentasi

Untukdata penunjangdalam penelitian ini, peneliti menggunakan

dokumen dari RS berupahasil pemeriksaan laboratorium, hasil

pemeriksaan diagnostik seperti rontgen, hasil pemeriksaan EKG.

G. Prosedur pengambilan data

1. Prosedur Administrasi

Prosedur administrasi yang dilakukan penelitimeliputi:

a. Peneliti meminta izin penelitian dari instansi asal penelitian yaitu

Poltekkes Kemenkes Padang.

b. Meminta surat rekomendari ke RSUP DR. M. Djamil Padang

c. Meminta izin ke Kepala RSUP Dr. M. Djamil Padang

d. Meminta izin ke Kepala Keperawatan Ruang Penyakit dalam Pria

RSUP Dr. M. Djamil Padang

e. Melakukan pemilihan sampel dengan populasi sebanyak dua orang

pasien CKD. Pemilihan sampel dilakukan dengan teknik purposive

dimana sampel dipilih sesuai dengan yang dikehendaki peneliti,

sehingga ditemukan dua sampel untuk dijadikan responden.

f. Mendatangi responden serta keluarga dan menjelaskan tentang

tujuan penelitian

g. Responden dan keluarga memberikan persetujuan utntuk dijadikan

responden dalam penelitian

h. Responden dan keluarga di berikan kesempatan untuk bertanya

i. Responden dan keluarga menanda tangani informed consent.

Peneliti meminta waktu responden untuk melakukan asuhan

keperawatan dan pamit.

j. Selanjutnya perawat dan keluarga melakukan kontrak waktu untuk

pertemuan selanjutnya.

40


2. Prosedur Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan yang dilakukan peneliti adalah:

a. Peneliti melakukan pengkajian kepada kedua partisipan/ keluarga

menggunakan metode wawancara observasi dan pemeriksaan fisik.

Pengkajian dilakukan pada hari yang berbeda. Pengkjian pada

partisipan I dilakukan pada tanggal 18 Mei 2017 dan partisipan II

pada tanggal 19 Mei 2017

b. Peneliti merumuskan diagnosis keperawatan yang muncul pada

kedua partisipan sesuai dengan masalah yang ditemukan pada saat

pengkajian.

c. Peneliti membuat perencanaan asuhan keperwatan yang akan

diberikan kepada kedua partisipan sesuai dengan masalah yang

ditemukan.

d. Peneliti melakukan asuhan keperawatan pada kedua partisipan

dalam hari rawatan 5 hari.

e. Peneliti mengevalusai tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

pada kedua partisipan dalam waktu rawatan 5 hari.

f. Peneliti mendokumentasikan proses asuhan keperawatan yang

telah diberikan pada kedua partisipan mulai dari melakukan

pengkajian sampai pada evaluasi terhadap tindakan yang telah

dilakukan.

H. Rencana Analisis

Data yang ditemukan saat pengkajian dikelompokkan dan dianalisis

berdasarkan data subjektif dan objektif. Data yang telah didapat dari hasil

peneliti asuhan keperawatan pada pasien mulai dari pengkajian,

merumuskan diagnosis keperawatan,kemudian menyusun rencana

keperawatan, melakukan tindakan sampai mengevaluasi hasil tindakan

akan dinarasikan dan membandingkan asuhan keperawatan yang telah

dilakukan pada dua orang pasien kelolaan dengan teori dan penelitian

terdahulu.


BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Deskripsi Tempat

Penelitian dilakukan di ruang Penyakit Dalam Pria RSUP Dr.M Djamil

Padang. Ruang penyakit dalam pria memiliki 25 orang tenaga kesehatan

perawat, yang dipimpin oleh seorang kepala ruangan, dan dibantu oleh

katim dari masing-masing wing. Ruang penyakit dalam pria memiliki

fasilitas tempat tidur untuk pasien sebanyak 72 yang terbagi atas wing A

dan wing B. Untuk program yang diberikan terhadap kesembuhan pasien

CKD, pihak ruangan mengadakan penyuluhan mengenai penyakit CKD

dan perawatan dirumah.

B. Deskripsi Kasus

Penelitian yang dilakukan di ruang penyakit dalam pria melibatkan 2

partisipan yaitu Tn.K (partisipan 1), dan Tn.D (partisipan 2) yang

memiliki diagnosis medis sama yaitu Choronic Kidney Disease (CKD)

stage V on HD, dan anemia berat. Penelitian pada partisipan I

dilaksanakan pada tanggal 18 Mei 2017 – 22 Mei 2017, sedangkan

partisipan II dilaksanakan pada tanggal 19 – Mei 217 – 23 – Mei 2017 .

1. Pengkajian

Hasil pengkajian yang didapatkan peneliti melalui observasi,

wawancara dan studi dokumentasi pada kedua partisipan dicantumkan

dalam tabel sebagai berikut.

42


Tabel 4.1

Hasil Pengkajian

Pengkajian Partisipan I Partisiapan II

Identitas

Klien

Klien bernama Tn. K

dengan No. RM 97 49 07

berusia 41 tahun lahir di

Painan tanggal 08 – Juli –

1976. Klien beragama

Islam, status sudah

menikah. Alamat di Salido

Kecil Tambang IV Jurai

Pesisir Selatan. Klien

sehari – hari bekerja

sebagai petani dengan

pendidikan terakhir SD.

Klien dirawat dengan

diagnosis klinis Choronic

Kidney Disease (CKD)

stage V on HD dan anemia

berat

Klien bernama Tn. D dengan

No. RM 96 87 12 berusia 40

tahun, lahir di Muaro Labuah

pada tanggal 09 – November

– 1977. Klien beragama

Islam, status klien sudah

menikah dan beralamat di

Pasar Timur Pasar Muaro

Labuh Sungai Pagu Solok

selatan. Klien sehari – hari

bekerja sebagai pedagang

dengan pendidikan terakhir

SMP. Klien dirawat dengan

diagnosis klinis Choronic

Kidney Disease (CKD) stage

V on HD, dan anemia berat.

Identitas

Penanggung

Jawab

Penanggung jawab klien

Tn. B, pekerjaan sebagai

petani, Alamat di Salido

Kecil Tambang IV Jurai

Pesisir Selatan, hubungan

dengan klien yaitu ayah

Penanggung jawab Klien Ny.

M, pekerjaan ibu rumah

tangga, alamat di Pasar

Timur Pasar Muaro Labuh

Sungai Pagu Solok selatan,

hubungan dengan klien yaitu

istri.

Keluhan

utama

Klien masuk melalui IGD

RSUP DR. M. Djamil

Klien masuk melalui IGD

RSUP DR. M. Djamil

43


padang pada tanggal 17

Mei 2017 Pukul 11.47

WIB dengan keluhan

badan terasa lelah, nafas

sesak, edema pada

eksremitas, BAK sedikit

sejak 3 bulan yang lalu.

Sebelum kerumah sakit

klien sempat mengalami

kejang.

Padang pada tanggal 18 Mei

2017 Pukul 20.31 WIB

dengan keluhan, edema pada

ekremitas bawah, BAK

sedikit, volume BAK 100 cc,

dan nafas sesak, badan terasa

lemah dan cepat lelah.

muntah sejak 2 hari yang

lalu, BAB berwarna hitam

sejak 1 minggu yang lalu

konsistensi encer. Klien

merupakan rujukan dari

RSUD Solok Selatan dengan

CKD Stage V On HD.

Riwayat

kesehatan

sekarang

Pengkajian dilakukan pada

hari jum’at tanggal 18 Mei

2017 Pukul 10.00 WIB di

ruang penyakit dalam pria

RSUP. Dr. M. Djamil

Padang ditemukan klien

dalam keadaan umum

tampak lemas, bibir

tampak pucat dan kering.

Klien mengatakan nafas

nya sesak, sesak semakin

meningkat apabila banyak

beraktivitas dan nyeri

muncul pada bagian perut.

Klien mengeluh mual,

badan terasa lemas dan

mudah lelah. Klien

Pengkajian dilakukan pada

hari Jum’at tanggal 19 Mei

2017 Pukul 09.00 WIB di

ruang penyakit dalam pria

RSUP. Dr. M. Djamil Padang

tampak klien dalam keadaan

umum tampak lemas,

kesadaran composmentis,

terpasang IVFD NaCl 0,9%

drip Prosogan 2 ampul 20x

tetes permenit, klien

terpasang slang oksigen

binasal canule 4 l/i, wajah

pucat, bibir pecah – pecah,

edema pada eksremitas

bawah, akral eksremitas

dingin, perut asites. Klien

44


terpasang slang oksigen

binasal canule 4 l/i

Terdapat distensi

abdomen, edema pada

eksremitas bawah. Klien

terpasang IVFD NaCl

0,9% per 24 jam, klien

mengatakan BAK sedikit,

dan tidak ada nyeri pada

saat BAK. Volume BAK

±50 cc per 24 jam. Klien

juga mengeluh nyeri pada

bagian perut. Klien

mengatakan skala nyeri 7-

8 durasi 5-10 detik, klien

tampak meringis. Saat

dilakukan pemeriksaan

tekanan darah 190/100

mmHg, nadi 83 kali

permenit, pernafasan 25

kali permenit, suhu 36,50C

juga mengatakan nafas terasa

sesak, klien mengeluh mual,

dan badan terasa lemas, letih,

cepat lelah, sehingga akivitas

dibantu oleh keluarga dan

tenaga kesehatan. Klien juga

mengeluhkan BAK sedikit,

volume BAK ±100 cc per 24

jam. Klien mengeluh nyeri

pada bagian perut dan

mendesak ke ulu hati, klien

mengatakan nyeri seperti di

terkam, muncul secara tiba –

tiba, skala nyeri 6 durasi 5-10

detik, klien tampak meringis.

Saat dilakukan pemeriksaan

tekanan darah 170/90 mmHg,

nadi 72 kali permenit,

pernafasan 28 kali permenit,

suhu 36,70C.

Riwayat

kesehatan

dahulu

Klien mengatakan 3 bulan

sebelumnya pernah

dirawat di RSUP Dr. M.

Djamil padang karena

CKD dan pada bulan april

klien kembali dirawat

untuk pemasangan CDL.

Selain itu klien memiliki

riwayat hipertensi sejak 1

Klien mengatakan

sebelumnya pernah dirawat

dua kali karena CKD. Klien

pertama kali dirawat pada

bulan januari di RSUP Dr. M

Djamil padang selama 1

minggu karena BAK sedikit.

Pada bulan Maret klien

dirawat kembali untuk

45


tahun yang lalu tidak

pernah di kontrol

kepelayanan kesehatan.

pemasangan CDL. Klien

memiliki riwayat hipertensi

diketahui semenjak 5 bulan

yang lalu tidak terkontrol.

Klien mengatakan sebelum

dirawat di RSUP Dr. M.

Djamil, klien dirawat di

RSUD Solok selatan selama

10 hari karena sesak nafas,

badan lemas dan edema pada

eksremitas.

Riwayat

kesehatan

keluarga

Klien mengatakan tidak

ada anggota keluarga dari

klien yang memiliki

riwayat penyakit

keturunan seperti

hipertensi dan diabetes,

klien juga mengatakan

tidak ada anggota keluarga

yang memiliki riwayat

penyakit yang sama

dengan klien.

Klien mengatakan tidak ada

anggota keluarga dari klien

yang memiliki riwayat

penyakit keturunan seperti

hipertensi dan diabetes, klien

juga mengatakan tidak ada

anggota keluarga yang

memiliki riwayat penyakit

yang sama dengan klien.

Pola Makan

dan minum

Saat sehat klien makan 3

kali sehari porsi habis,

dengan komposisi nasi,

lauk pauk dan sayur. Klien

jarang mengkonsumsi

buah. Ketika sakit nafsu

makan menurun, makan 3

x sehari diit RG II RP 40

gr, klien hanya

Saat sehat klien memiliki

pola makan 5 kali sehari

waktu tidak teratur dengan

komposisi nasi, lauk pauk,

sayur serta jarang

mengkonsumsi buah –

buahan. Klien mengatakan

suka mengkonsumsi

makanan yang berminyak

46


menghabiskan ¼ porsi.

dan bersantan. Klien

mengatakan nafsu makan

selama di rumah sakit

menurun karena mual

muntah, dari ahli gizi klien

diberikan diit MC rendah

protein yaitu jus pepaya 3x

300 cc + gula 100 gr, klien

hanya menghabiskan 3-4

sendok diit yang diberikan.

Pola

eleminasi

Ketika sakit klien

mengalami perubahan pola

eliminasi, klien BAK 5-7

kali perhari berwana

kuning, bau khas, (1x

BAK : 3-5 cc). Klien

mengatakan BAK sedikit

sejak 3 bulan yang lalu.

Klien BAB 1-2 kali

perhari konsistensi encer

bau khas. Klien tidak

terpasang kateter.

Pola eliminasi klien di rumah

sakit yaitu BAK 6-8 kali

perhari, bau khas berwarna

bening, banyak BAK selama

sakit ±100 cc per 24 jam, (1x

BAK : 5-10 cc). BAB 1-2

kali perhari berbau pepaya,

berwarna hitam dengan

konsitensi lembek. Klien

tidak tepasang kateter, klien

menggunakan pampers.

Pola

istirahat dan

tidur

Klien mengatakan selama

dirumah sakit pola tidur

klien sedikit terganggu

karna sering terbangun

akibat nyeri yang

dirasakan pada bagian

perut.

Klien mengatakan selama

dirumah sakit pola tidur klien

sedikit terganggu karna

sering terbangun akibat nafas

sesak dan nyeri yang

dirasakan pada bagian perut.

47


Pola

aktivitas dan

latihan

Ketika sakit, klien merasa

badan nya cepat lelah dan

nafas sesak apabila banyak

beraktifitas. Untuk

memenuhi kebutuhan

sehari – hari klien

membutuhkan bantuan

dari keluarga dan tenaga

kesehatan.

Saat sakit klien mengatakan

badan terasa lemas dan cepat

lelah apabila banyak

beraktifitas. Untuk

memenuhi kebutuhan sehari

– hari klien membutuhkan

bantuan dari keluarga dan

tenaga kesehatan.

Pemeriksaan

fisik

Saat dilakukan

pemeriksaan pada Tn. K,

klien tampak lemas, pucat

dengan kesadaran

composmentis. Hasil

pengukuran tekanan darah

190/100 mmHg, nadi 83

kali permenit, pernafasan

25 kali permenit, suhu

36,50C. Pada hasil

pemeriksaan didapatkan

rambut klien berwarna

hitam kering dan kusam,

konjungtiva anemis,

mukosa bibir kering,

pecah-pecah, perut

membuncit, terdapat nyeri

tekan pada bagian perut,

dan terdapat bekas luka

operasi laparatomi

berwarna kecoklatan,

panjang 16 cm. akral

Saat dilakukan pemeriksaan

pada Tn. D, klien tampak

lemas, dengan kesadaran

composmentis. Hasil

pengukuran tekanan darah

170/90 mmHg, , nadi 72 kali

permenit, pernafasan 28 kali

permenit, suhu 36,70C. Pada

hasil pemeriksaan didapatkan

rambut klien berwarna hitam

kering dan kusam, wajah

pucat, konjungtiva anemis,

mukosa bibir kering, pecah-

pecah, perut tampak

membuncit, akral dingin,

capillary refill time >3 detik

eksremitas bawah pitting

edema derajat III.

Klien tidak ada pemasangan

kateter, klien memakai

pempers.

48


dingin, capillary refill time

kembali time >3 detik,

pitting edema pada

eksremitas bawah derjat

IV. Klien tidak

menggunkan kateter, klien

memakai pempers.

Pemeriksaan

penunjang

Hasil pemeriksaan

hematologi Tn. K pada

tanggal 17 Mei 2017 yaitu

hemoglobin 5,0 g/dl (14-

16 g/dl), leukosit

9.600/mm3 (5.000-

10.000/mm3), trombosit

264.000 /mm3(150.000-

400.000/ mm3), hematokrit

16% (40-48%), ureum

darah 151 mg/dl (10 – 50

mg/dl), kreatinin darah 9,7

mg/dl (0,6-1,1 mg/dl),

albumin 2,7 g/dl (3,8-5,0

g/dl).

Berdasarkan hasil

pemeriksaan labor Tn.D pada

tanggal 18 Mei 2017,

didapatkan hemoglobin Tn.

D 3,2 g/dl (14-16 g/dl),

luekosit 16.410/mm3(5.000-

10.000/mm3), trombosit

1.15.000/mm3(150.000-

400.000/ mm3), ureum darah

345mg/dl (10 – 50 mg/dl),

kreatinin darah 11,5 mg/dl

(0,6-1,1 mg/dl), PO2 73

mmHg, PCO2 38 mmHg,

HCO3 21,5 mmol/l.

Program

pengobatan

Terapi yang diberikan

dokter kepada Tn. K yaitu

Bicnat 3x50 mg, asam

folat 1x5 mg, Amlodipin 1

x 10 mg, Condensertan 1 x

16 m transfusi PRC pre

lasix 1 ampul, Nacl 0,9%.

Terapi yang diberikan dokter

kepada Tn.D yaitu

ceftazidiem 2x 1 gr,

levofloxocim 1x 500 mg,

bicnat 1x 5 mg, asam folat

1x5 mg, transamin 3 x 500

mg, Vitamin K 3 X 1 gr,

transfusi PRC pre lasix 1

ampul, Nacl 0,9% drip

49


prosogan 2 ampul.


Setelah dilakukan pengkajian kemudian mengelompokkan data,

memvalidasi data dan menganalisa data, maka ditemukan beberapa

masalah keperawatan pada partisipan kedua partisipan. Berikut ini

merupakan diagnosis keperawatan yang muncul terhadap kedua

partisispan

Tabel 4.2

Diagnosis Keperawatan

Partisipan I Partisipan II

Risiko ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan

dengan uremia ditandai dengan

data subjektifnya yaitu klien sempat

mengalami kejang sebelum dibawa

kerumah sakit. Untuk data

objektifnya yaitu dari hasil

pemeriksaan tekanan darah 190/100

mmHg, pernafasan 25x/menit dan

hasil pemeriksaan ureum darah 151

mg/dl, kreatinin darah 9,7 mg/dl.

Risiko cidera berhubungan

dengan profil darah yang

abnormal (uremia) ditandai dengan

data objektifnya yaitu terjadinya

penurunan hemoglobin yaitu 5,0

g/dl, ureum darah 151 mg/dl.

Ketidakefektifan perfusi jaringan

Risiko ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan

dengan uremia ditandai data

objektifnya yaitu hasil

pemeriksaan tekanan darah 170/90

mmHg, pernafasan 28x/menit dan

hasil pemeriksaan ureum darah 345


Risiko cidera berhubungan

dengan profil darah yang

abnormal (uremia) ditandai

dengan data objektifnya yaitu

terjadinya penurunan hemoglobin

yaitu 3,2 g/dl, ureum darah 345

mg/dl.

Ketidak efektifan perfusi

jaringan perifer berhubungan

denganberkurangnya suplai

50


perifer berhubungan dengan

berkurangnya suplai oksigen ke

jaringan ditandai dengan data

subjektif klien mengatakan nafasnya

sesak, sesak meningkat saat

beraktivitas, data objektifnya yaitu

pernafasan klien 25 kali permenit,

terpasang slang oksigen binasal

canule 4l/I, dengan hasil

pemeriksaan laborlatorium yaitu

hemoglobin 5,0 g/dl, akral dingin,

capillary refill time > 3 detik.

Masalah keperawatan

ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan

hiperventilasi. Berdasarkan dengan

data subjektif yang ditemukan yaitu

klien mengatakan nafasnya sesak

ketika banyak beraktivitas dan nyeri

pada bagian perut muncul. Data

objektif yang didapatkan frekuensi

pernafasan klien 25x/i, ,terpasang

slang oksigen binasak canule 4l/i,

hemoglobin 5,0 g/dl.

Kelebihan volume airan

berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi. Berdasarkan

data subjektifnya, klien mengatakan

kaki semakin membengkak, dan

oksigen ke jaringan. Berdasarkan

data subjektif yang didapat yaitu

klien mengatakan telapak kaki

terasa berat. Data objektifnya

ditandai dengan akral teraba

dingin, capillary refill time > 3

detik, tekanan darah 170/90

mmHg, nadi 72 kali permenit,

pernafasan 28 kali permenit,

hemoglobin 3,2 g/dl PO2 73

mmHg.

Masalah keperawatan


berhubungan dengan

hiperventilasi. Berdasarakan

dengan data subjektif yang

ditemukan yaitu Tn.D mengatakan

nafasnya sesak dan terasa berat.

Untuk data objektif pada diagnosis

ini yaitu pada saat pengkajian RR

Tn.D 28x/i, hemoglobin 3,2 g/dl

terpasang slang binasal canule 4 l/i.

Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi. Berdasarkan

data subjektifnya, klien

mengatakan kaki semakin

membengkak, dan urine yang

keluar sedikit. Data Objektifnya

51


urine yang keluar sedikit. Data

objektifnya ditandai dengan pitting

edema derajat IV, tekanan darah

190/100 mmHg dan hasil

pemeriksaan ureum darah 151 mg/dl,

kreatinin darah 9,7 mg/dl.

Nyeri berhubungan dengan agen

cedera fisiologis . Berdasarkan data

subjektif nya yaitu klien mengatakan

nyeri pada bagian perut mendesak ke

ulu hati, klien mengatakan skala

nyeri 7-8 durasi 5-10 detik. Data

objektifnya ditandai dengan klien

tampak meringis.

Mual berhubungan dengan

uremia data subjektif yang

ditemukan, klien mengeluh mual,

tidak nafsu makan. Data objektif

yang didapatkan yaitu klien tidak

menghabiskan diit yang diberikan,

ureum darah 151 mg/dl.

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

dengan penyebab intake nutrisi

tidak adekuat. Berdasarkan data

subjektif yang ditemukan yaitu,

klien mengeluh mual dan nyeri pada

bagian perut, dari data objektif di

ditandai dengan pitting edema

derajat III, tekanan darah 170/90

mmHg dan hasil pemeriksaan

ureum darah 345 mg/dl, kreatinin

darah 11,5 mg/dl.

Masalah keperawatan selanjutnya

yang muncul yaitu nyeri

berhubungan dengan agen

cedera fisiologis . Berdasarkan

data subjektif nya yaitu klien

mengatakan nyeri pada bagian

perut mendesak ke ulu hati, klien

mengatakan skala nyeri 6 durasi 5-

10 detik. Data objektifnya ditandai

dengan klien tampak meringis.

Mual berhubungan dengan

uremia data subjektif yang

ditemukan, klien mengeluh mual,

tidak nafsu makan. Data objektif

yang didapatkan yaitu klien tidak

menghabiskan diit yang diberikan,

ureum darah 345 mg/dl.



dengan penyebab intake nutrisi

tidak adekuat. Berdasarkan data

subjektif yang ditemukan yaitu,

klien mengeluh mual dan nyeri

52


dapatkan klien hanya menghabiskan

¼ diit yang diberika, klien tampak

pucat, konjungtiva anemis,

hemoglobin 5,0 g/dl, albumin 2,7

g/dl.

Masalah keperawatan intoleransi

aktivitas berhubungan dengan

ketidak seimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen.

Berdasarakan data subjektif yang

ditemukan yaitu klien mengatakan

badan terasa cepat lelah dan tubuh

terasa lemas, nafas terasa sesak

apabila banyak beraktivitas. Data

objektif ditandai dengan klien

tampak lemas, pucat, Hemoglobin

5,0 g/dl, aktivitas dibantu keluarga

dan tenaga kesehatan.

pada bagian perut, dari data

objektif di dapatkan klien hanya

menghabiskan 3-4 sendok diit yang

diberika, klien tampak pucat,

konjungtiva anemis, hemoglobin

3,2 g/dl. g/dl.



ketidak seimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen.

Berdasarakan data subjektif yang

ditemukan yaitu klien mengatakan

badan terasa cepat lelah dan tubuh

terasa lemas, nafas teraa sesak

apabila banyak beraktivitas. Data

objektif ditandai dengan klien

tampak lemas, pucat, Hemoglobin

3,2 g/dl, aktivitas dibantu keluarga

dan tenaga kesehatan.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Berdasarkan masalah keperawatan yang ditemukan pada klien, maka

diperlukan rencana keperawatan yang didalamnya terdapat tujuan dan

kriteria hasil yang diharapkan dapat mengatasi masalah keperawatan.

Berikut adalah rencana asuhan keperawatan pada kedua partisipan.

Tabel 4.3

Rencana Asuhan Keperawatan


Pada masalah risiko ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral

Pada masalah risiko ketidakefektifan


53


berhubungan dengan uremia

diharapkan status neurologi baik

dengan criteria hasil kesadaran tidak

terganggu, pola istirahat dan tidur tidak

terganggu, pola pernafasan tidak

terganggu, orientasi kognitif tidak

terganggu dengan rencana keperawatan

yang dilakukan yaitu dengan

manajemen edema serebral seperti

monitar tanda-tanda vital, monitor

status pernafasan : frekuensi, irama

kedalaman pernapasan, PaO2, PCO2,

PH, bikarbonat, posisikan tinggi kepala

tempat tidur 30 derajat atau lebih, batasi

cairan, berikan diuretik osmotic.

monitor neurologi dengan pantau

ukuran pupil memonitor tingkat

kesadaran, memonitor tingkat orientasi.

Untuk masalah risiko cidera

berhubungan dengan uremia rencana

keperawatan yang dilakukan yaitu

manajemen edema serebral, manajemen

energi. Pencegahan jatuh: identifikasi

kekurangan baik kognitif atau fisik dari

pasien, identifikasi karakteristik dari

lingkungan, kaji ulang riwayat jatuh,

monitor kemampuan berpindah,

sediakan pencahayaan yang cukup,

sediakan pengawasan yang ketat,

gunakan tempat tidur yang dapat


diharapkan status neurologi baik

dengan criteria hasil kesadaran tidak

terganggu, pola istirahat dan tidur tidak

terganggu, pola pernafasan tidak

terganggu, orientasi kognitif tidak

terganggu dengan rencana keperawatan

yang dilakukan yaitu dengan

manajemen edema serebral seperti

monitar tanda-tanda vital, monitor

status pernafasan : frekuensi, irama

kedalaman pernapasan, PaO2, PCO2,

PH, bikarbonat, posisikan tinggi kepala

tempat tidur 30 derajat atau lebih,

batasi cairan, berikan diuretik osmotic.

monitor neurologi dengan pantau

ukuran pupil memonitor tingkat



berhubungan dengan uremia rencana

keperawatan yang dilakukan yaitu

manajemen edema serebral, manajemen

energi. Pencegahan jatuh: identifikasi

kekurangan baik kognitif atau fisik dari

pasien, identifikasi karakteristik dari

lingkungan, kaji ulang riwayat jatuh,

monitor kemampuan berpindah,

sediakan pencahayaan yang cukup,

sediakan pengawasan yang ketat,

gunakan tempat tidur yang dapat

54


membatasi gerakan.

Pada masalah ketidak efektifan

perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan berkurangnya

suplai oksigen ke jaringan

diharapakan perfusi jaringan perifer

kembali efektif dengan kriteria

hasilsuhu kulit, ujung kaki dan tangan

dalam kisaran normal,tekanan darah

sistolik dalam rentang normal, tekanan

darah diastolik dalam kisaran normal ,

tidak ada muka pucat ,tidak ada

kelemahan otot. Rencana keperawatan

yang dilakukan adalah manajemen

hipovelemi : monitor adanya tanda-

tanda dehidrasi (misalnya, turgor kulit

buruk, capillary refill terlambat, nadi

lemah, sangat haus, membran mukosa

kering, dan penurunan urin output

monitor adanya sumber-sumber

kehilangan cairan (misalnya.,

perdarahan, muntah, diare, keringat

yang berlebihan, dan takpnea) posisikan

untuk perfusi perifer. Monitor vital sign

monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR, catat

adanya fluktuasi tekanan darah, monitor

kualitas nadi, monitor pola pernapasan

yang abnormal, monitor suhu, warna,

dan kelembapan kulit.

membatasi gerakan.

Pada masalah ketidak efektifan


berhubungan dengan berkurangnya

suplai oksigen ke jaringan

diharapakan perfusi jaringan perifer

kembali efektif dengan criteria

hasilsuhu kulit ujung kaki dan tangan

dalam kisaran normaltekanan darah

sistolik dalam rentang normal, tekanan

darah diastolik dalam kisaran normal ,

tidak ada muka pucat ,tidak ada

kelemahan otot. Rencana keperawatan

yang dilakukan adalah manajemen

hipovelemi : monitor adanya tanda-

tanda dehidrasi (misalnya, turgor kulit

buruk, capillary refill terlambat, nadi

lemah, sangat haus, membran mukosa

kering, dan penurunan urin output

monitor adanya sumber-sumber

kehilangan cairan (misalnya.,

perdarahan, muntah, diare, keringat

yang berlebihan, dan takpnea)

posisikan untuk perfusi perifer. Monitor

vital sign monitor TD, Nadi, Suhu, dan

RR, catat adanya fluktuasi tekanan

darah, monitor kualitas nadi, monitor

pola pernapasan yang abnormal,

monitor suhu, warna, dan kelembapan

kulit.

55


Masalah keperawatan ketidakefektifan

pola nafas berhubungan dengan

hiperventilasi tujuan yang diharapkan

adalah pernafasan pasien kembali

nomal dengan kriteria hasil tidak ada

deviasi frekuensi Pernafasan, irama

pernafasan dalam rentang normal, tidak

ada penggunaan otot bantu nafas, tidak

ada peningkatan frekuensi pernafasan,

dan tidak ada nyeri kepala. Rencana

tindakan keperawatan yang akan

dilakukan adalah manajemen jalan

nafas : posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi, auskultasi

suara nafas, catat adanya suara nafas

tambahan, monitor respirasi monitoring

pernafasan yaitumonitor pola nafas

(bradipneu, takiepneu, hiperventilasi,

kusmaul), monitoring vital sign :

monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan

pernafsan. Terapi oksigen : pertahankan

jalan nafas yang paten, atur peralatan

oksigenisasi, monitor aliran oksigen,

pertahankan posisi pasien, observasi

adanyan tanda – tanda hipoventilasi.

Pada masalah keperawatan kelebihan

volume cairan berhubungan dengan

gangguan mekanisme regulasi tujuan

yang diharapkan adalah terjadi

keseimbangan cairan dan elektrolit

Masalah keperawatan ketidakefektifan

pola nafas berhubungan dengan

hiperventilasi tujuan yang diharapkan

adalah pernafasan pasien kembali

nomal dengan kriteria hasil tidak ada

deviasi frekuensi Pernafasan, irama

pernafasan dalam rentang normal, tidak

ada penggunaan otot bantu nafas, tidak

ada peningkatan frekuensi pernafasan,

dan tidak ada nyeri kepala. Rencana

tindakan keperawatan yang akan

dilakukan adalah manajemen jalan

nafas : posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi, auskultasi

suara nafas, catat adanya suara nafas

tambahan, monitor respirasi monitoring

pernafasan yaitumonitor pola nafas

(bradipneu, takiepneu, hiperventilasi,

kusmaul), monitoring vital sign :

monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan

pernafsan. Terapi oksigen : pertahankan

jalan nafas yang paten, atur peralatan

oksigenisasi, monitor aliran oksigen,

pertahankan posisi pasien, observasi

adanyan tanda – tanda hipoventilasi.

Pada masalah keperawatan kelebihan

volume cairan berhubungan dengan

gangguan mekanisme regulasi tujuan

yang diharapkan adalah terjadi

56


dalam tubuh dengan criteria hasil

tekanan darah dalam batas normal,

keseimbangan intake dan output,

kestabilan berat badan, tidak ada edema

perifer, elektrolit serum dalam batas

normal, berat jenis urin tidak

terganggu. Rencana tindakan

keperawatan yang akan dilakukan pada

diagnosis keperawatan ini adalah

manajemen elektrolit/ cairan yaitu

pantau kadar serum elektrolit, anjurkan

klien batasi cairan, berikan resep diet

yang tepat untuk cairan tertentu atau

pada ketidak seimbangan elektrolit,

berikan antipiretik yang sesuai, monitor

hasil laboratorium yang relevan dengan

retensi cairan (BUN, hematokrit dan

osmolalitas urin), monitor tanda-tanda

vital pasien, monitor indikasi kelebihan

cairan (Edema, distensi vena leher, dan

asites), kaji lokasi dan luasnya edema,

periksa turgor kulit, monitor berat

badan.

Rencana keperawatan yang dilakukan

untuk mengatasi masalah mual

berhubungan dengan uremia adalah

manajeman mual yaitu ajarkan pasien

untuk memonitor pengalaman

mualnya, ajarkan pasien untuk

mempelajari strategi - strategi untuk

keseimbangan cairan dan elektrolit

dalam tubuh dengan criteria hasil

tekanan darah dalam batas normal,

keseimbangan intake dan output,

kestabilan berat badan, tidak ada edema

perifer, elektrolit serum dalam batas

normal, berat jenis urin tidak

terganggu. Rencana tindakan

keperawatan yang akan dilakukan pada

diagnosis keperawatan ini adalah

manajemen elektrolit/ cairan yaitu

pantau kadar serum elektrolit, anjurkan

klien batasi cairan, berikan resep diet

yang tepat untuk cairan tertentu atau

pada ketidak seimbangan elektrolit,

berikan antipiretik yang sesuai, monitor

hasil laboratorium yang relevan dengan

retensi cairan (BUN, hematokrit dan

osmolalitas urin), monitor tanda-tanda

vital pasien, monitor indikasi kelebihan

cairan (Edema, distensi vena leher, dan

asites), kaji lokasi dan luasnya edema,

periksa turgor kulit, monitor berat

badan.

Rencana keperawatan yang dilakukan

untuk mengatasi masalah mual

berhubungan dengan uremia adalah

manajeman mual yaitu ajarkan pasien

untuk memonitor pengalaman

mualnya, ajarkan pasien untuk

57


mengatur mualnya, lakukan

pengkajian lengkap terkait mual,

meliputi frekuensi, durasi, dan

faktor presipitasi, evaluasi

pengalaman - pengalaman mual

pasien sebelumnya, identifikasi

faktor- faktor yang menyebabkan

mual, ajarkan teknik-teknik

nonfarmakologi, seperti relaksasi,

untuk mengatur mual yang dirasakan

oleh pasien, anjurkan pola makan

dengan porsi sedikit makanan yang

menarik bagi pasien, serta tingkatkan

istirahat dan tidur yang cuku untuk

memfasilitasi pengurangan mual.

Masalah keperawatan

ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh dengan

penyebab intake nutrisi tidak

adekuat. Diharapakan ketidak

seimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh teratasi dengan criteria

hasil status nutrisi ,asupan gizi dalam

rentang normal, asupan makanan dalam

rengtang normal, rasio berat

badan/tinggi badan dalam rentang

normal. Rencana yang akan dilakukan

yaitu dengan manajemen nutrisi:

tentukan status gizi pasien dan

kemampuan pasien untuk memenuhi

mempelajari strategi - strategi untuk

mengatur mualnya, lakukan

pengkajian lengkap terkait mual,

meliputi frekuensi, durasi, dan

faktor presipitasi, evaluasi


pasien sebelumnya, identifikasi

faktor- faktor yang menyebabkan

mual, ajarkan teknik-teknik


untuk mengatur mual yang dirasakan

oleh pasien, anjurkan pola makan

dengan porsi sedikit makanan yang

menarik bagi pasien, serta tingkatkan

istirahat dan tidur yang cuku untuk

memfasilitasi pengurangan mual.

Masalah keperawatan

ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh dengan

penyebab intake nutrisi tidak

adekuat diharapakan ketidak

seimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh teratasi dengan criteria

hasil status nutrisi ,asupan gizi dalam

rentang normal, asupan makanan dalam

rengtang normal, rasio berat

badan/tinggi badan dalam rentang

normal.Rencana yang akan dilakukan

yaitu dengan manajemen

nutrisi:tentukan status gizi pasien dan

58


kebutuhan gizi, identifikasi adanya

alergi. instruksikan pasien mengenai

kebutuhan nutrisi (diet), kolaborasi

dengan ahli gizi tentang diet yang

dibutuhkan, ciptakan lingkungan yang

optimal pada saat mengkonsumsi

makan (misalnya : bersih, santai, dan

bebas dari bau yang menyegat),

lakukan dan bantu pasien terkait

perawatan mulut sebelum makan,

monitor kalori dan asupan makanan,

monitor kecendrungan penurunan berat

badan.

Masalah keperawatan nyeri

berhubungan dengan agen cidera

fisiologis tujuannya diharapkan tingkat

Nyeri berkurang dengan kriteria hasil,

tidak ada nyeri yang dilaporkan, tidak

ada ekspresi nyeri wajah, tidak ada

mengerinyit, frekuensi nafas normal,

tekanan darah normal, denyut nadi

radial normal. Rencana keperawatan

yang dilakukan yaitu manajemen nyeri :

melakukan pengkajian nyeri secara

komperhensiftermasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

dan factor presipitasi nyeri,

mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidak nyamananyang ditimbulkan

oleh nyeri. Menggunakan teknik

kemampuan pasien untuk memenuhi

kebutuhan gizi, identifikasi adanya

alergi. instruksikan pasien mengenai



dibutuhkan, ciptakan lingkungan yang

optimal pada saat mengkonsumsi

makan (misalnya : bersih, santai, dan

bebas dari bau yang menyegat),

lakukan dan bantu pasien terkait

perawatan mulut sebelum makan,

monitor kalori dan asupan makanan,

monitor kecendrungan penurunan berat

badan.

Masalah keperawatan nyeri

berhubungan dengan agen cidera

fisiologis diharapkan tingkat nyeri

berkurang dengan kriteria hasil, tidak

ada nyeri yang dilaporkan, tidak ada

ekspresi nyeri wajah, tidak ada

mengerinyit, frekuensi nafas normal,

tekanan darah normal, denyut nadi

radial normal. Rencana keperawatan

yang dilakukan yaitu manajemen nyeri

: melakukan pengkajian nyeri secara

komperhensiftermasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

dan factor presipitasi nyeri,

mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidak nyamananyang ditimbulkan

59


komunikasi terapeutikuntuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien,

mengajarkan teknik nonfarmakologi,

dan melakukan kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian analgetik.




dan kebutuhan oksigen diharapkan

pasien menunjukkan toleransi terhadap

aktifitas dengan criteria hasil frekuensi

pernafasan ketika beraktivitas tidak

tergannggu, tekanan darah sitolik ketika

beraktivitas tidak terganggu, tekanan

darah diastolik ketika beraktivitas tidak

terganggu rencana keperawatan yang

dilakukan yaitu manajemen energi

:anjurkan pasien mengungkapkan

perasaan secara verbal mengenai

keterbatasan yang dialami, monitor

intake/asupan nutrisi untuk mengetahui

sumber energy yang adekuat, monitor

lokasi dan sumber ketidak

nyamanan/nyeri yang dialami pasien

selama aktivitas, bantu pasien

identifikasi pilihan aktivitas-aktivitas

yang akan dilakukan, bantu pasien

dalam aktivitas sehari-hari yang terartut

sesuai kebutuhan (berpindah, bergerak,

dan perawatan diri). terapi aktivitas

oleh nyeri. Menggunakan teknik

komunikasi terapeutikuntuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien,

mengajarkan teknik nonfarmakologi,

dan melakukan kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian analgetik.

Masalah keperawatan Intoleransi



dan kebutuhan oksigen diharapkan

pasien menunjukkan toleransi terhadap

aktifitas dengan criteria hasil frekuensi

pernafasan ketika beraktivitas tidak

tergannggu, tekanan darah sitolik ketika

beraktivitas tidak terganggu, tekanan

darah diastolik ketika beraktivitas tidak

terganggu Rencana keperawatan yang

dilakukan yaitu manajemen energi

:anjurkan pasien mengungkapkan

perasaan secara verbal mengenai

keterbatasan yang dialami, monitor

intake/asupan nutrisi untuk mengetahui

sumber energy yang adekuat, monitor

lokasi dan sumber ketidak

nyamanan/nyeri yang dialami pasien

selama aktivitas, bantu pasien

identifikasi pilihan aktivitas-aktivitas

yang akan dilakukan, bantu pasien

dalam aktivitas sehari-hari yang terartut

sesuai kebutuhan (berpindah, bergerak,

60



Implementasi dilakukan selama 5 hari untuk masing-masing

partisipan. Pada partisispan I dimulai tanggal 18 Mei 2017 sampai

dengan 22 Mei 2017, partisipan II dimulai tanggal 19 Mei 2017

sampai dengan 23 Mei 2017. Implementasi yang dilakukan

disesuaikan dengan rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat.

Berikut adalah implementasi yang dilakukan.

Tabel 4.4

Implementasi Keperawatan


Implementasi yang telah dilakukan

pada diagnosis keperawatan pada

masalah risiko ketidakefektifan



yaitu memonitar tanda-tanda vital,

memonitor frekuensi pernafasanm,

memposisikan tinggi kepala tempat

tidur 30 derajat atau lebih,

menganjurkan kepada klien untuk


pada diagnosis keperawatan risiko

ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan

uremia yaitu memonitar tanda-

tanda vital, memonitor frekuensi

pernafasanm, memposisikan tinggi

kepala tempat tidur 30 derajat atau

lebih, menganjurkan kepada klien

untuk membatasi cairan,

:bantu pasien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang diinginkan, anjurkan

keluarga untuk terlibat dalam aktivitas,

dengan cara yang tepat, bantu pasien

untuk meningkatkan motivasi diri dan

penguatan, ciptakan lingkungan yang

aman untuk dapat melakukan

pergerakan.

dan perawatan diri). Terapi aktivitas

:bantu pasien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang diinginkan, anjurkan

keluarga untuk terlibat dalam aktivitas,

dengan cara yang tepat, bantu pasien

untuk meningkatkan motivasi diri dan

penguatan, ciptakan lingkungan yang

aman untuk dapat melakukan

pergerakan.

61


membatasi cairan, memberikan

diuretik osmotic. monitor neurologi

dengan memanpantau ukuran pupil

memonitor tingkat kesadaran,

memonitor tingkat orientasi.

Untuk masalah resiko cidera


adalah implementasi yang yang

sudah dilakukan yaitu manajemen

edema serebral, memonitor vital

sign, menganjurkan kepada klien

untuk membatasi cairan, memonitor

ukuran pupil. manajemen energy :

momenitor intake/asupan nutrisi

untuk mengetahui sumber energi

yang adekuat. Pencegahan jatuh:

mengidentifikasi kekurangan baik

kognitif atau fisik dari pasien,

mengidentifikasi karakteristik dari

lingkungan, mengkaji ulang riwayat

jatuh, memonitor kemampuan

berpindah, gunakan tempat tidur

yang dapat membatasi gerakan.

Untuk masalah ketidakefektifan


berhubungan dengan


jaringan tindakan yang sudah

dilakukan antara lain yaitu

memberikan diuretik osmotic.

monitor neurologi dengan

memanpantau ukuran pupil

memonitor tingkat kesadaran,

memonitor tingkat orientasi. .

Untuk masalah resiko cidera


adalah implementasi yang yang

sudah dilakukan yaitu manajemen

edema serebral, memonitor vital

sign, menganjurkan kepada klien

untuk membatasi cairan,

memonitor ukuran pupil.

manajemen energy : memonitor

intake/asupan nutrisi untuk

mengetahui sumber energi yang

adekuat. Pencegahan jatuh:

mengidentifikasi kekurangan baik

kognitif atau fisik dari pasien,

mengidentifikasi karakteristik dari

lingkungan, mengkaji ulang

riwayat jatuh, memonitor

kemampuan berpindah, gunakan

tempat tidur yang dapat membatasi

gerakan.

Untuk masalah ketidakefektifan


berhubungan dengan


62


memonitor vital sign klien,

mengkaji tanda – tanda dehidrasi

seperti bibir kering dan pecah –

pecah, capillary refill time, nadi,

dan mengkaji pengeluran urin

output, serta memberikan terapi

oksigen dan melakukan transfusi

terhadap klien.


pada diagnosis keperawatan


berhubungan dengan

hiperventilasi yaitu memonitor

pola nafas klien, mengauskultasi

suara nafas, mengatur posisi pasien

untuk memaksimalkan ventilasi

dengan posisi semi fowler, serta

memberikan terapi oksigen sesuai

kebutuhan dan memonitor aliran

oksigen.

Tindakan keperawatan yang

dilakukan pada masalah kelebihan

volume cairan berhubungan

dengan gangguan mekanisme

regulasiantara lain menghitung

jumlah makanan yang dikonsumsi

pasien, menghitung jumlah minum,

menghitung jumlah cairan infuse,

menganjurkan pasien membatasi

jaringan antara lain yaitu

memonitor vital sign klien,

mengkaji tanda – tanda dehidrasi

seperti bibir kering dan pecah –

pecah, capillary refill time, nadi,

dan mengkaji pengeluran urin

output, serta memberikan terapi

oksigen dan melakukan transfusi

terhadap klien.


dilakukan pada masalah


berhubungan dengan

hiperventilasi yaitu memonitor

pola nafas klien, auskultasi suara

nafas, mengatur posisi pasien untuk

memaksimalkan ventilasi dengan

posisi semi fowler, serta

memberikan terapi oksigen sesuai

kebutuhan dan memonitor aliran

oksigen klien.


dilakukan pada masalah kelebihan



regulasi antara lain menghitung

jumlah makanan yang dikonsumsi

pasien, menghitung jumlah minum,

menghitung jumlah cairan infuse,

63


asupan cairan, mengkaji indikasi

kelebihan volume cairan seperti

edema, asites, memantau hasil

laboratorium, menghitung jumlah

urine, menghitung jumlah buang air

besar, mengukur tanda-tanda vital

dan melakukan balance cairan.

Serta mendampingi klien dalam

proses dialysis.

Tindakan keperawatan yang sudah

dilakukan pada masalah nyeri


cedera fisiologis adalah melakukan

pengkajian ulang nyeri secara

komperhensif, menggunakan teknik

komunikasi terapeutik dalam

membina hubungan baik dengan

pasien, memberikan lingkungan

yang nyaman pada pasien,

mengajarkan teknik

nonfarmakologi (teknik relaksasi

napas dalam).

Implementasi keperawatan yang

sudah dilakukan untuk diagnosis

mual berhubungan dengan

uremia adalah mengkaji mual

terkait mual, meliputi frekuensi,

durasi, dan faktor presipitasi,

evaluasi pengalaman - pengalaman

mual pasien sebelumnya,

menganjurkan pasien membatasi

asupan cairan, mengkaji indikasi

kelebihan volume cairan seperti

edema, asites, memantau hasil

laboratorium, menghitung jumlah

urine, menghitung jumlah buang air

besar, mengukur tanda-tanda vital

dan melakukan balance cairan.

Serta mendampingi klien dalam

proses dialysis.

Tindakan keperawatan yang sudah

dilakukan pada masalah nyeri


cedera fisiologis adalah melakukan

pengkajian ulang nyeri secara

komperhensif, menggunakan tekni

kkomunikasi terapeutik dalam

membina hubungan baik dengan

pasien, memberikan lingkungan

yang nyaman pada pasien,

mengajarkan teknik

nonfarmakologi (teknik relaksasi

napas dalam).

Implementasi tindakan

keperawatan untuk diagnosis mual


adalah mengkaji mual terkait

mual, meliputi frekuensi, durasi,

dan faktor presipitasi, evaluasi

64


mengidentifikasi faktor- faktor

yang menyebabkan mual,

mengajarkan teknik-teknik


untuk mengatur mual yang

dirasakan oleh pasien,

menganjurkan pola makan dengan

porsi sedikit makanan yang

menarik bagi pasien, serta

menganjurkan untuk meningkatkan

istirahat dan tidur yang cukup

untuk memfasilitasi pengurangan

mual.

Untuk diagnosis

ketidakseimbangan nutrisi


berhubungan dengan intake

nutrisi tidak adekuat yaitu

menentukan status gizi pasien dan

kemampuan pasien untuk

memenuhi kebutuhan gizi,

mengidentifikasi adanya alerg,

menginstruksikan pasien mengenai



dibutuhkan, memonitor Hb, Ht,

trombosit dan leukosit.

Tindakan keperawatan yang telah



pasien sebelumnya,

mengidentifikasi faktor- faktor

yang menyebabkan mual,

mengajarkan teknik-teknik


untuk mengatur mual yang

dirasakan oleh pasien,

menganjurkan pola makan dengan

porsi sedikit makanan yang

menarik bagi pasien, serta

menganjurkan untuk meningkatkan

istirahat dan tidur yang cukup

untuk memfasilitasi pengurangan

mual.

Untuk masalah




nutrisi tidak adekuat yaitu

menentukan status gizi pasien dan

kemampuan pasien untuk

memenuhi kebutuhan gizi,

mengidentifikasi adanya alergi,

menginstruksikan pasien mengenai

kebutuhan nutrisi (diet),

berkolaborasi dengan ahli gizi

tentang diet yang dibutuhkan,

memonitor Hb, Ht, trombosit dan

leukosit.

65


Intoleransi aktifitas

berhubungan dengan ketidak

seimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen adalah

menanyakan aktifitas yang mampu

dilakukan pasien (pasien mampu

merubah posisi ditempat tidur),

menanyakan kepada pasien

penyebab dari kekurangan dalam

beraktivitas (pasien kurang mampu

beraktivitas karena kelemahan dan

sesak nafas), memantau makanan

yang dihabiskan pasien,

menganjurkan pasien untuk

membatasi aktivitas jika masih

lemah dan sesak nafas,

menganjurkan kepada keluarga

untuk selalu menemani pasien dan

membantu pasien dalam melakukan

aktivitas yang tidak bisa dilakukan

pasien secara mandiri.

Tindakan keperawatan yang telah


Intoleransi aktifitas


seimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen adalah

menanyakan aktifitas yang mampu

dilakukan pasien (pasien mampu

merubah posisi ditempat tidur),

menanyakan kepada pasien

penyebab dari kekurangan dalam

beraktivitas (pasien kurang mampu

beraktivitas karena kelemahan dan

sesak nafas), memantau makanan

yang dihabiskan pasien,

menganjurkan pasien untuk

membatasi aktivitas jika masih

lemah dan sesak nafas,

menganjurkan kepada keluarga

untuk selalu menemani pasien dan

membantu pasien dalam melakukan

aktivitas yang tidak bisa dilakukan

pasien secara mandiri.


Evaluasi dilakukan setiap hari selama 5 hari untuk masing-masing

patisipan. Evaluasi menggunakan metode SOAP untuk mengetahui

keefektifan hasil tindakan keperawatan yang sudah dilakukan teradap

klien. Berikut adalah hasil evaluasi yang dilakukan pada kedua

partisipan.

66


Tabel 4.5

Evaluasi Keperawatan


Evaluasi keperawatan terhadap



berhubungan dengan koagulopati

(uremia) pada hari kelima dapat

teratasi sebagian, karena tidak ada

tanda – tanda terjadinya penurunan

kesadaran, serta terjadinya

peningkatan hemoglobin dari 5,0

g/dl menjadi 6,2 g/dl, TD 160/90

mmHg, pernafasan 22 x/menit.


berhubungan dengan profil

darah yang abnormal (uremia)

Pada hari ke lima teratasi sebagian

ditandai dengan peningkatan

hemoglobin dari 5,0 g/dl menjadi

6,2 g/dl, TD 160/90 mmHg,

pernafasan 22x/menit.

Ketidakefektifan perfusi jaringan

periferberhubungan dengan


jaringan pada hari

kelimadidapatkan akralhangat nadi

tidak lambat dan CRT <3 detik,

pada pemeriksaan hematologi

Evaluasi keperwatan terhadap



berhubungan dengan koagulopati

(uremia) pada hari kelima dapat

teratasi sebagian, karena tidak ada

tanda – tanda terjadinya penurunan

kesadaran, serta terjadinya

peningkatan hemoglobin dari 3,2

g/dl menjadi 4,6 g/dl, TD 150/90

mmHg, pernafasan 24 x/menit.


berhubungan dengan profil

darah yang abnormal (uremia)

Pada hari ke lima teratasi sebagian

ditandai dengan peningkatan


4,6 g/dl, TD 150/90 mmHg,

pernafasan 22 x/menit.

Ketidak efektifan perfusi

jaringan perifer berhubungan

dengan suplai oksigen ke jaringan

pada hari kelima yaitu teratasi

sebagian dibuktikan dengan akral

hangat nadi tidak lambat dan CRT

<3 detik denjgan hemoglobin 4,6

67


hemoglobin didaptakan peningkatan

hemoglobin yaitu dari 5,0 g/dl

menjadi 6,2 g/dl. Untuk evalusai

pemeriksaan tanda-tanda vital

didapatkan tekanan darah : 160/90

mmHg, nadi : 83 x/menit,


Hasil evaluasi pada masalah

ketidakefetifan pola nafas

berhubungan dengan

hiperventilasi pada hari kelima

yang didapatkan yaitu klien

mengatakan sesak sudah berkurang,

dan masih menggunakan slang

oksigen. Saat dilakukan

pemeriksaan pernafasan klien 22

x/permenit, tidak ada penggunaan

otot bantu pernafasan.


masalah kesehatan kelebihan



regulasi belum teratasi, klien

megatakan badannya masi bengkak,

dan pitting edema derajat IV.


masalah Nyeri berhubungan

dengan cidera fisiologis nyeri

sudah berkurang, nyeri muncul

g/dl. Untuk evalusai pemeriksaan

tanda-tanda vital didapatkan

tekanan darah : 150/90 mmHg, nadi

: 79 x/menit.

Evaluasi pada masalah ketidak

efetifan pola nafas berhubungan

dengan hiperventilasi pada hari

kelima masih belum dapat teratasi

sepenuhnya. klien mengatakan

nafas masih sesak ketika

beraktivitas, pernafasan 24 kali

permenit terpasang selang oksigen

binasal canule 4l/i.


masalah kesehatan kelebihan



regulasi belum teratasi, klien

megatakan badannya masi bengkak,

dan pitting edema derajat III hasil

pemeriksaan labor pada tanggal 23

Mei 2017 didapatkan ureum darah

367 mg/dl, kreatinin darah 13,1

mg/dl.


masalah Nyeri berhubungan

dengan cidera fisiologis teratasi

sebagian, nyeri sudah berkurang,

68


sesekali skala nyaeri 3 sampai 4

dengan sdurasi 3 detik.


masalah mual berhubungan

dengan uremia pada hari kelima

teratasi sebagian karena klien

mampu menghabiskan ½ porsi diit

yang diberikan.




nutrisi tidak adekuat pada hari ke

lima didapatkan klien mampu

menghabiskan setengah porsi dari

diit yang diberikan, dari hasil

pemeriksaan hematologi didapatkan

peningkatan hemoglobin pada Tn.

K dari 5,0 g/dl menjadi 6,2 g/dl.


masalah intoleransi aktivitas


seimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen didapatkan

hasil badan klien masih terasa lemas

jika banyak beraktivitas, semua

aktivitas klien masih dibantu oleh

keluarga, pergerakan klien masih

lambat, konjungtiva masih anemis.

nyeri muncul sesekali skala nyaeri 3

sampai 4 dengan durasi 3 detik.


masalah mual berhubungan

dengan uremia pada hari kelima

belum teratasi karena klien masih

mengeluh mual dan hanya mampu

menghabiskan ¼ porsi diit yang

diberikan.

Evaluasi pada masalah




nutrisi tidak adekuatpada hari

yang ke lima di dapat bahwa klien

masih mengalami mual, dan klien

hanya menghabiskan ¼ porsi yang

diberika, klien masih tampak lemas.


masalah intoleransi aktivitas



kebutuhan oksigen masih belum

teratasi, karena klien mengatakan

badan masih terasa lemah dan cepat

lelah dan aktivitas masi tampak

dibantu keluarga. Pada hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital

69


Pada hasil pemeriksaan tanda-tanda

vital didapatkan tekanan darah :

160/90 mmHg, nadi : 83 x/menit,

pernafasan 22 x/menit. sedangkan


hemoglobin didaptakan peningkatan


6,2 g/dl.

didapatkan tekanan darah : 150/90

mmHg, nadi : 79 x/menit,

pernafasan 24 x/menit, sedangkan


hemoglobin didapatkan peningkatan


4,6 g/dl.

C. Pembahasan Kasus

Pada pembahasan kasus ini peneliti akan membahas kesinambungan

antara teori dengan laporan kasus asuhan keperawatan pada Tn. K

(Partisipan I) dan Tn.D (Partisipan II) dengan penyakit Chronic Kidney

Desease (CKD) yang telah dilakukan sejak tanggal 18 Mei sampai dengan

23 Mei 2017 di Ruang Penyakit Dalam Pria RSUP DR. M. Djamil Padang.

Dimana pembahasan ini sesuai dengan tahapan asuhan keperawatan yang

dimulai pada tahap pengkajian, merumuskan diagnosis keperawatan,

menyusun rencana keperawatan, melakukan implementasi keperawatan,

hingga proses evaluasi keperawatan.

1. Pengkajian Keperawatan

Tn.K berumur 41 tahun pekerjaan sebagai petani dengan tingkat

pendidikan SD, dan Tn.D 40 tahun pekerjaan sehari – hari sebagai

pedagang dengan tingkat pendidikan SMA. Kedua partisipan sama –

sama berjenis kelamin laki – laki. Hal ini sesuai dengan catatan Riset

Kesehatan Dasar tahun 2013, bahwa angka kejadian CKD pada pada

laki-laki (0,3%) lebih tinggi dari perempuan (0,2%), selain itu pada

orang yang tidak bersekolah sebanyak (0,4%) dan bagi mereka yang

pekerjaan wiraswasta, petani, nelayan, buruh (0,3%) yang menderita

CKD. Dari tingkat usia menurut laporan tahunan dari Yayasan Ginjal

Diatrans Indonesia (YGDI) pada tahun 2006, bahwa jumlah penderita

penyakit CKD di Indonesia sebanyak 150 ribu pasien. Dari jumlah

70


total pasien tersebut 21% berusia 15-34 tahun, 49% berusia 35-55

tahun, dan 30% berusia diatas 56 tahun.

Kasus Tn. D dan Tn. K dengan keluhan edema pada ekremitas, urine

sedikit, badan terasa lelah dan nafas sesak merupakan keluhan utama

pada pasien CKD yang dirasakan sebelum dibawa kerumah sakit.

Keluhan tersebut sesuai dengan teori Muttaqin dan Sari (2011) bahwa

pada pasien CKD biasanya didapatkan keluhanyang bervariasi, mulai

dari urine keluar sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai

penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual, muntah,

mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau (amonia), dan gatal pada

kulit. Menurut Smeltzer & Bare (2015), ginjal tidak mampu untuk

mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada

penyakit ginjal tahap akhir. Sehingga terjadi penahanan cairan dan

natrium, sehingga beresiko terjadinya edema.

Pada kasus Tn. K sebelum masuk rumah sakit, Tn. K sempat

mengalami kejang. Menurut analisa peneliti, tanda dan gejala kejang

yang dialami oleh Tn.K merupakan dampak yang ditimbulkan akibat

peningkatan uremia yang menyerang sistem saraf. Menurut Wilson

dalam Loho, Rambert dan Wowor (2016), uremia adalah suatu

sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ akibat

penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal, dimana terjadi retensi

sisa pembuangan metabolisme protein yang ditandai oleh homeostasis

cairan yang abnormal dan elektrolit dengan kekacauan metabolic dan

endokrin.

Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Sirait dan Sari (2017), yang

mengatakan bahwa Ensefalopati Uremikum pada pasien CKD

merupakan salah satu kelainan otak organik yang terjadi pada pasien

dengan gagal ginjal akut maupun kronik. Enselopati uremikum

merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang global yang

71


menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku

dan kejang yang disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar

otak.

Saat dilakukan pengkajian, kedua partisipan mengatakan badan terasa

lemas, dan nafas terasa sesak jika banyak beraktifitas. Tn.D juga

mengalami keluhan BAB hitam sejak 1 minggu yang lalu serta

perasaan mual yang sering muncul. Hasil pengkajian ini sesuai dengan

teori menurut Smeltzer & Bare (2015), yaitu anoreksia, mual, muntah

dan perdarahan pada saluran cerna merupakan salah satu tanda dan

gejala yang terjadi pada gastroinstetinal terhadap perubahan fisiologis

yang dipengaruhi oleh kondisi uremia dalam darah pada pasien CKD.

Menurut Pardede (2012), Perdarahan saluran cerna merupakan salah

satu komplikasi pada penyakit CKD yang sering ditemukan.

Patogenesis perdarahan saluran cerna pada penyakit CKD belum jelas,

diduga faktor yang berperan terhadap perdarahan saluran cerna pada

pasien CKD antara lain karena efek uremia terhadap mukosa saluran

cerna, disfungsi trombosit akibat uremia, serta heparinisasi saat

dialisis.

Pada riwayat kesehatan dahulu, kedua partisipan sama – sama

memiliki riwayat hipertensi yang tidak dikontrol. Tn.D diketahui

memiliki riwayat hipertensi semenjak 5 bulan yang lalu dan Tn. K

semenjak 1 tahun yang lalu. Berdasarkan hasil pengkajian, kedua

partisipan sama-sama suka mengkonsumsi makanan bersantan dan

berminyak yang dapat menjadi salah satu faktor munculnya riwayat

hipertensi. Dari hail pengkajian didapatkan hasil tekanan darah Tn. D

yaitu 170/90 mmHg, Tn. K 190/100 mmHg. Kedua partisipan

sebelumnya juga sama – sama pernah dirawat dengan diagnosis CKD.

Hasil pengkajian tersebut sesuai dengan teori Prince dan Wilson

(2012) bahwa salah satu faktor penyebab penyakit CKD yaitu yang

72


mempunyai penyakit sistemik seperti diabetes mellitus dan hipertensi.

Menurut Muttaqin dan Sari (2011), hipertensi akan memperburuk

kondisi gagal ginjal karena terjadi peningkatan filtrasi protein-protein

plasma. Secara progresif fungsi ginjal menurun drastis. Menurut

Smeltzer dan Bare (2015), pasien CKD selalu mengalami tekanan

darah tinggi akibat meningkatnya produksi renin yang berfungsi

sebagai mengatur tekanan darah sehingga memacu produksi

angiostensin kemudian aldosteron (hormon yang dihasilkan kelenjar

adrenal) yangmenyebabkan peningkatan tekanan darah.

Menurut analisa peneliti, faktor resiko yang menjadi pemicu penyakit

CKD terhadap kedua partisipan tersebut adalah riwayat hipertensi yang

tidak terkontrol. Hasil ini sesuai dengan hasil penelitian Tjekyan

(2014), bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara riwayat

hipertensi dan CKD. Dari hasil analisis didapat responden yang

mempunyai riwayat hipertensi 3 kali lebih berisiko menderita penyakit

ginjal kronik dibandingkan dengan yang tidak memiliki riwayat

hipertensi. Selain riwayat hipertensi, kedua partisipan juga memiliki

riwayat pernah dirawat karena CKD. Partisipan I pernah dirawat di

RSUP M Djamil padang pada bulan April untuk pemasangan CDL.

Partisipan II pernah dirawat pada bulan januari, dengan keluhan BAK

sedikit, dan kedua pada bulan Maret untuk pemasangan CDL.

Perubahan pola eliminasi BAK sedikit yang dialamai oleh Tn. D dan

Tn.K selama sakit merupakan salah satu keluhan yang sering dialami

oleh pasien CKD. Pasien mengalami oliguri disebabkan oleh

kegagalan ginjal untuk melakukan fungsi ekskresi yaitu gangguan

pengeluaran cairan, sehingga cairan akan menyebar ke semua organ

dan jaringan yang ada dalam tubuh (Muttaqin dan Sari, 2011).

Hasil dari pemeriksaan labolatorium pada Tn. D adalah hemoglobin

3,2 g/dl (14-16 g/dl), ureum darah 345mg/dl (10 – 50 mg/dl), kreatinin

73


darah 11,5 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl), sedangkan Tn. K hemoglobin 5,0

g/dl (14-16 g/dl), ureum darah 151 mg/dl (10 – 50 mg/dl), kreatinin

darah 9,7 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl). Pada kedua kasus, Tn. D dan Tn. K

mengalami anemia. Menurut Smeltzer dan Bare (2015), Anemia

merupakan salah satu komplikasi yang muncul pada pasien CKD.

Anemia terjadi akibat penurunan sekresi eritropoetin, eritropoetin

merupakan faktor penting dalam stimulasi produksi sel darah merah

oleh sumsum tulang. Penurunan sekresi eritropoetin menyebabkan

produk hemoglobin berkurang dan terjadi anemia, sehingga

peningkatan oksigen oleh hemoglobin berkurang maka tubuh akan

mengalami keletihan, angina dan sesak napas.

Selain itu, hasil labor kedua klien juga menunjukkan terjadinya

peningkatan pada ureum dan kreatinin. Hasil ini sesuai dengan

penelitian Suryan, Arjani, dan Sudarmanto (2016) di RSUD sanjiwani

Gianyar, bahwa dari 30 pasien CKD, seluruhnya (100%) memiliki

kadar ureum dan kreatinin serum yang tinggi yaitu dengan rata-rata

kadar ureum 130,4 mg/dl dan kreatinin 10,6 mg/dl. Hasil tersebut

sesuai dengan teori Muttaqin dan Sari (2011) bahwa pada pasien CKD

kadar ureum dan kreatinin dalam darah meningkat akibat penurunan

fungsi glomelurus dan tubulus yang menimbulkan kerusakan pada

nefron sehingga mengakibatkan kadar ureum dan kreatinin meningkat.

Berdasarkan hasil pengkajian yang ditemukan peneliti dalam

melakukan pengkajian sudah sesuai dengan apa yang sudah dikaji,

sehingga tidak terjadi kesenjangan antara teori dan praktik.


Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status

kesehatan atau masalah aktual atau risiko dalam rangka

mengidentifikasi dan menentukan intervensi keperawatan untuk

74


mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien

yang ada pada tanggung jawabnya (Tarwoto dan Wartonah, 2011)

Berdasarkan data hasil pengkajian dan hasil pemeriksaan labolatorium

yang dilakukan pada kedua partisipan, ditemukan sembilan masalah

keperawatan yang sama dari masing – masing partisipan, yaitu risiko

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

koagulopati (uremia), risiko cidera berhubungan dengan profil darah

yang abnormal (uremia), ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan,

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi,

kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi, mual berhubungan dengan uremia, nyeri berhubungan dengan

agen cedera fisiologis, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat dan

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen sesuai dengan diagnosis yang mungkin

muncul pada pasien CKD menurut NANDA internasional 2015-2017.

Beberapa diagnosis yang muncul pada kasus tersebut sesuai dengan

hasil penelitian Riska Yunitasari pada tahun 2016 di ruang melati

RSUD Batang Kabupaten Batang bahwa diagnosis yang muncul

adalah kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan

haluaran urine, retensi cairan dan natrium. Intoleransi aktifitas

berhubungan dengan penurunan hemoglobin, keletihan kelemahan

fisik. Nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uretra.

Berdasarkan diagnosis yang ada di teori peneliti menemukan

kesenjangan, bahwa tidak semua diagnosis yang ada dalam teori

muncul dalam kasus penelitian yang dialami oleh klien. Diagnosis

yang tidak muncul pada pasien adalah yang risiko kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan respons integumen ureum pada jaringan

75


kulit, kulit kering dan pecah, berlilin,memar. Diagnosis kedua adalah

defisit pengetahuan berhubungan dengan intake pasien yang

mengalami (CKD). Diagnosis yang ketiga adalah risiko infeksi

berhubungan dengan tindakan invasiv berulang.

Diagnosis diatas tidak muncul pada pasien karena tidak ditemukan

data yang memungkinkan untuk mengakkan diagnosis tersebut.

Diagnosis keperawatan merupakan respon pasien terhadapperubahan

patologis dan fisiologis, dimana perubahan itu timbul akibat dari

proses penyakit yang setiap orang akan mengalami suatu perubahan

yang berbeda sehingga kesenjangan antara teori dan hasil peneliti

dapat terjadi.

3. Rencana Keperawatan

Perencanaan merupakan proses penyusunan berbagai intervensi

keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau

mengurangi masalah-masalah pasien. Kegiatan perencanaan ini

meliputi memprioritaskan masalah, merumuskan tujuan, kriteria hasil

serta tindakan (Alimul,2009).

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosis keperawatan

yang ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri

dari Nursing Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcomes

Classifications (NOC).

Pada masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan uremia diharapkan status neurologi baik dengan

criteria hasil kesadaran tidak terganggu, pola istirahat dan tidur tidak

terganggu, pola pernafasan tidak terganggu, orientasi kognitif tidak

terganggu dengan rencana keperawatan yang dilakukan yaitu dengan

manajemen edema serebral seperti monitar tanda-tanda vital, monitor

status pernafasan : frekuensi, irama kedalaman pernapasan, PaO2,

76


PCO2, PH, bikarbonat, posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat

atau lebih, batasi cairan, berikan diuretik osmotic. monitor neurologi

dengan pantau ukuran pupil memonitor tingkat kesadaran, memonitor

tingkat orientasi.

Untu masalah risiko cidera berhubungan dengan uremia rencana

keperawatan yang dilakukan yaitu manajemen edema serebral,

manajemen energi. Pencegahan jatuh: identifikasi kekurangan baik

kognitif atau fisik dari pasien, identifikasi karakteristik dari

lingkungan, kaji ulang riwayat jatuh, monitor kemampuan berpindah,

sediakan pencahayaan yang cukup, sediakan pengawasan yang ketat,

gunakan tempat tidur yang dapat membatasi gerakan.

Rencana yang dilakukan dengan masalah ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke

jaringan diharapakan perfusi jaringan perifer kembali efektif dengan

kriteria hasil suhu kulit ujung kaki dan tangan dalam kisaran normal

tekanan darah sistolik dalam rentang normal, tekanan darah diastolik

dalam kisaran normal, tidak ada muka pucat ,tidak ada kelemahan otot.

Rencana tersebut berupa manajemen hipovelemi : monitor adanya

tanda-tanda dehidrasi (misalnya, turgor kulit buruk, capillary refill

terlambat, nadi lemah, sangat haus, membran mukosa kering, dan

penurunan urin outputmonitor adanya sumber-sumber kehilangan

cairan (misalnya, perdarahan, muntah, diare, keringat yang berlebihan,

dan takpnea) posisikan untuk perfusi perifer. Monitor vital sign :

monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, catat adanya

fluktuasi tekanan darah, monitor kualitas nadi, monitor pola

pernapasan yang abnormal, monitor suhu, warna, dan kelembapan

kulit.

Rencana keperawatan yang dilakukan pada kedua partisipan dengan

masalah ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilas

77


diharapkan pernafasan pasien kembali efektif dengan kriteria hasil

tidak ada deviasi frekuensi pernafasan, irama pernafasan dalam

rentang normal, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada

peningkatan frekuensi pernafasan, dan tidak ada nyeri kepala. Rencana

tindakan keperawatan yang dilakukan adalah manajemen jalan nafas :

posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, auskultasi suara

nafas, catat adanya suara nafas tambahan, monitoring pernafasan yaitu

monitor pola nafas (bradipneu, takiepneu, hiperventilasi, kusmaul),

monitoring vital sign : monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan

pernafasan. Terapi oksigen : pertahankan jalan nafas yang paten, atur

peralatan oksigenisasi, monitor aliran oksigen, pertahankan posisi

pasien, observasi adanyan tanda – tanda hipoventilasi.

Pada masalah kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi diharapkan terjadi keseimbangan cairan dan

elektrolit dalam tubuh dengan kriteria hasil tekanan darah dalam batas

normal, keseimbangan intake dan output, kestabilan berat badan, tidak

ada edema perifer, elektrolit serum dalam batas normal, berat jenis urin

tidak terganggu. Rencana tindakan keperawatan yang dilakukan adalah

manajemen elektrolit/ cairan yaitu pantau kadar serum elektrolit,

anjurkan klien batasi cairan, berikan resep diet yang tepat untuk cairan

tertentu atau pada ketidak seimbangan elektrolit, berikan antipiretik

yang sesuai, monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi

cairan (BUN, hematokrit dan osmolalitas urin), monitor tanda-tanda

vital pasien, monitor indikasi kelebihan cairan (Edema, distensi vena

leher, dan asites), kaji lokasi dan luasnya edema, periksa turgor kulit,

monitor berat badan.

Untuk mengatasi masalah nyeri berhubungan dengan agen cidera

fisiologis tujuan yang diharapkan yaitu tingkat nyeri berkurang dengan

kriteria hasil, tidak ada nyeri yang dilaporkan, tidak ada ekspresi nyeri

wajah, tidak ada mengerinyit, frekuensi nafas normal, tekanan darah

78


normal, denyut nadi radial normal. Rencana keperawatan yang

dilakukan yaitu manajemen nyeri : melakukan pengkajian nyeri secara

komperhensiftermasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

dan factor presipitasi nyeri, mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidak nyamanan yang ditimbulkan oleh nyeri. Menggunakan teknik

komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien,

mengajarkan teknik nonfarmakologi, dan melakukan kolaborasi

dengan dokter dalam pemberiananalgetik.

Rencana keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah mual

berhubungan dengan uremia adalah manajeman mual yaitu ajarkan

pasien untuk memonitor pengalaman mualnya, ajarkan pasien untuk

mempelajari strategi - strategi untuk mengatur mualnya, lakukan

pengkajian lengkap terkait mual, meliputi frekuensi, durasi, dan

faktor presipitasi, evaluasi pengalaman - pengalaman mual pasien

sebelumnya, identifikasi faktor- faktor yang menyebabkan mual,

ajarkan teknik-teknik nonfarmakologi, seperti relaksasi, untuk

mengatur mual yang dirasakan oleh pasien, anjurkan pola makan

dengan porsi sedikit makanan yang menarik bagi pasien, serta

tingkatkan istirahat dan tidur yang cuku untuk memfasilitasi

pengurangan mual.

Renacana yang dilakukan pada masalah ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyebab intake

nutrisi tidak adekuat diharapakan ketidak seimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh teratasi dengan criteria hasil status nutrisi,

asupan gizi dalam rentang normal, asupan makanan dalam rengtang

normal, rasio berat badan/tinggi badan dalam rentang normal. Rencana

yang akan dilakukan yaitu dengan manajemen nutrisi:tentukan status

gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi,

identifikasi adanya alergi, instruksikan pasien mengenai kebutuhan

nutrisi (diet), kolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dibutuhkan,

79


ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan (

misalnya : bersih, santai, dan bebas dari bau yang menyegat), lakukan

dan bantu pasien terkait perawatan mulut sebelum makan, monitor

kalori dan asupan makanan, monitor kecendrungan penurunan berat

badan.

Menurut analisa peneliti, diit kedua partisipan diberikan diit rendah

protein untuk mencegah terjadinya peningkatan ureum dalam darah.

Menurut Smeltzer dan Bare (2015), pembatasan protein tidak hanya

mengurangi kadar BUN, tetapi juga mengurangi asupan kalium dan

fosfat, serta mengurangi produksi ion hydrogen yang berasal dari

protein.

Rencana yang dilakukan untuk masalah intoleransi aktivitas

berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen, diharapkan klien toleransi terhadap aktivitasdengan kriteria

hasil frekuensi pernafasan ketika beraktivitas tidak terganggu, tekanan

darah sitolik ketika beraktivitas tidak terganggu, tekanan darah

diastolik ketika beraktivitas tidak terganggu. Rencana keperawatan

yang dilakukan yaitu manajemen energi : Anjurkan pasien

mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai keterbatasan yang

dialami, monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber

energi yang adekuat, monitor lokasi dan sumber ketidak

nyamanan/nyeri yang dialami pasien selama aktivitas, bantu pasien

identifikasi pilihan aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan, bantu

pasien dalam aktivitas sehari-hari yang teratur sesuai kebutuhan

(berpindah, bergerak, dan perawatan diri). Terapi aktivitas : bantu

pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan, anjurkan

keluarga untuk terlibat dalam aktivitas, dengan cara yang tepat, bantu

pasien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan, ciptakan

lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan.

80


Menurut peneliti dalam penyusunan rencana yanga akan dilakukan

pada kedua partsipan tidak terdapat kesenjangan antara teori dan kasus

yang ditemukan dalam penetapan intervensi yang akana dilakukan.

Penyusunan perencanaan yang dibutuhkan oleh pasien dalam upaya

pemulihan derajat kesehatan pasien.


Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat

mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi

keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah

ditetapkan (Asmadi, 2008).

Dalam pelaksanan tindakan keperawatan tidak semua tindakan

dilaksanankan oleh peneliti, karena peneliti tidak merawat klien 24

jam penuh. Namun sebagai solusi peneliti mendelegasikan rencana

tindakan tersebut kepada perawat ruangan dan mahasiswa praktek

yang sedang dinas di ruangan tersebut. Untuk melihat tindakan

yang dilakukan perawat ruanganan peneliti melihat dan membaca

buku laporan tindakan yang di tulis oleh perawat yang sedang

dinas.

Secara umum rencana pada masing – masing masalah keperawatan

dapat dilakukan, namun tidak semua masalah teratasi sesuai dengan

criteria yang telah diharapkan. Pada masalah risiko ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan uremia yaitu memonitar

tanda-tanda vital, memonitor frekuensi pernafasanm, memposisikan

tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih, menganjurkan kepada

klien untuk membatasi cairan, memberikan diuretik osmotic. monitor

neurologi dengan memanpantau ukuran pupil memonitor tingkat


81


Pada masalah resiko cidera berhubungan dengan uremia adalah

implementasi yang yang sudah dilakukan yaitu manajemen edema

serebral, memonitor vital sign, menganjurkan kepada klien untuk

membatasi cairan, memonitor ukuran pupil. manajemen energy :

momenitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang

adekuat. Pencegahan jatuh: mengidentifikasi kekurangan baik kognitif

atau fisik dari pasien, mengidentifikasi karakteristik dari lingkungan,

mengkaji ulang riwayat jatuh, memonitor kemampuan berpindah,

gunakan tempat tidur yang dapat membatasi gerakan.

Pada masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan

dengan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan dapat dilakukan

sepenuhnya, antara lain yaitu dengan memonitor vital sign klien,

mengkaji tanda – tanda dehidrasi seperti bibir kering dan pecah –

pecah, capillary refill time, nadi, dan mengkaji pengeluran urin output,

serta memberikan terapi oksigen, melakukan transfusi terhadap, serta

memberikan asam folat untuk klien. Implementasi yang dilakukan

sesuai dengan rencana dan teori yang dikemukakan oleh Smeltzer dan

Bare (2015), yaitu salah satu tindakan yang dilakukan untuk mengatasi

pencegahan dan komplikasi anemia adalah dengan pemberian hormon

eritropoeitin, pemberian vitamin dan asam folat, besi dan tranfusi

darah.

Pada masalah ketidakefektifan pola nafas implementasi yang sudah

dilakukan padakedua partisipandari 10 intervensi yang sudah

direncanakan, didalam implementasi yang dilkaksanakan hanya 8 yaitu

manajemen jalan nafas yaitu mengatur posisi klien dengan posisi semi

fowler untuk memaksimalkan ventilasi, mengauskultasi suara nafas.

Monitoring pernafasan yaitu memonitor pola nafas, monitoring vital

sign : memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan.

Memberikan terapi oksigen : mepertahankan jalan nafas yang paten,

82


memonitor aliran oksigen, mempertahankan posisi pasien,

mengobservasi adanyan tanda – tanda hipoventilasi.

Dalam jurnal Roca,et al (2010) yang berjudul High Flow Oxygen

Therapy in Acute Respiratory Failure menyebutkan bahwa tujuan

terapi ini adalah untuk membandingkan kenyamanan terapi oksigen

aliran tinggi melalui nasal kanul dengan masker wajah pada kegagalan

pernafasan akut. Hasil observasi menunjukkan 95% pasien memiliki

menggunakan terapi oksigen nasal kanul. Pemberian oksigen melalui

nasal kanul dapat menurunkan tingkat pernafasan yang lebih rendah

(Roca, 2010). Hal ini sejalan dengan teori bahwa terapi oksigen

berfungsi untuk memenuhi kebutuhan oksigen di seluruh bagian tubuh.

Memberikan oksigen yang adekuat untuk memaksimalkan bernafas

dan menurunkan kerja nafas. Memberikan oksigen secara kontinu

dengan aliran 1-6 liter per menit dengan konsentrasi 24%-44%, aliran

lebih dari 6 liter per menit dapat menyebabkan nyeri sinus dan

mengeringkan mukosa hidung, kateter mudah tersumbat (Harahap

dalam wahyuningtyas, 2012). Oleh sebab itu, peneliti melakukan

implementasi memonitor aliran oksigen agar tidak terjadi komplikasi

lain akibat pemberian oksigen yang tidak sesuai aliran.

Dalam penelitian Riska Yunitasari pada tahun 2016 di ruang melati

RSUD Batang Kabupaten Batang pada masalah kelebihan volume

cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

implementasi yang dilakukan menganjurkan klien membatasi cairan,

berkolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian obat furosemid,

menghitung balance cariran serta memonitor tanda-tanda vital pasien.

Implementasi yang peneliti lakukan terghadap kedua partisipan sama

dengan yang dilakukan peneliti di atas seperti menganjurkan klien

membatasi cairan, menghitung balance cairan dengan menghitung

jumlah makanan yang dikonsumsi pasien, menghitung jumlah minum,

83


menghitung jumlah cairan infuse, menganjurkan pasien membatasi

asupan cairan, memantau hasil laboratorium, menghitung jumlah urine,

menghitung jumlah buang air besar, monitor tanda-tanda vital pasien

dan memeberikan obat furosemid yang bertujuan untuk mengurangi

cairan yang berlebih dalam tubuh. Selain itu peneliti juga mengkaji

luasnya edema, periksa turgor kulit serta mendampingi kedua

partisipan.

Menurut Pranata (2013), tindakan pemantauan edema pada kaki

pasien. Edema adalah akumulasi cairan pada tubuh di luar sel dan di

luar pembuluh darah yang menyebabkan pembengkakan yang dapat

terjadi di mana saja pada tubuh. Biasanya mempengaruhi ekstremitas

seperti kaki, lutut, lengan dan tangan, tetapi juga di sekitar organ lain

seperti edema paru di mana penumpukan cairan mempengaruhi paru -

paru.

Pada masalah nyeri berhubungan dengan agen cedera fisiologis tidak

semua intervensi dilakukan sepenuhnya. Peneliti hanya melakukan

enam dari tujuh intervensi yang sudah direncanakan yaitu melakukan

pengkajian ulang nyeri secara komperhensif, menggunakan teknik

komunikasi terapeutik dalam membina hubungan baik dengan pasien,

memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien, mengajarkan

teknik non farmakologi (teknik relaksasi napas dalam), mendukung

pasien untuk istirahat yang adekuat untuk menurunkan nyeri dan

memonitor tanda-tanda vital klien.

Implementasi keperawatan yang sudah dilakukan untuk diagnosis mual

berhubungan dengan uremia adalah mengkaji mual terkait mual,

meliputi frekuensi, durasi, dan faktor presipitasi, evaluasi pengalaman

- pengalaman mual pasien sebelumnya, mengidentifikasi faktor- faktor

yang menyebabkan mual mengajarkan teknik-teknik nonfarmakologi,

seperti relaksasi, untuk mengatur mual yang dirasakan oleh pasien,

84


menganjurkan pola makan dengan porsi sedikit makanan yang menarik

bagi pasien, serta menganjurkan untuk meningkatkan istirahat dan

tidur yang cukup untuk memfasilitasi pengurangan mual.

Untuk mengatasi masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat,

implementasi yang sudah dilakukan yaitu menentukan status gizi

pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi,

mengidentifikasi adanya alergi, menginstruksikan pasien mengenai

kebutuhan nutrisi (diit), berkolaborasi dengan ahli gizi tentang diet

yang dibutuhkan klien yaitu memberikan diit RG II RP 40 gr diit dan

klien hanya menghabiskan ¼ porsi untuk partisipan 1, dan diit MC

rendah protein yaitu jus pepaya 3x 300 cc + gula 100 gr untuk

partisipan 2, dan memonitor kecenderungan penurunan, memonitor

Hemoglobin, hematokrit, trombosit dan leukosit, albumin.

Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering dan mengajurkan makan

dalam kondisi hangat.

Implementasi yang dilakukan pada kedua partisipan yaitu dengan

diagnosis intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak

seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen adalah mendorong

pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keterbatasannya,

mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat dengan

memantau klien dalam menghabiskan diitnya,memonitor lokasi dan

sumber ketidak nyamanan/nyeri yang dialami pasien selama

beraktivitas, membantu pasien mengidentifikasi aktivitas-aktivitas

yang akan dilakukan, membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari

yang teratur sesuai kebutuhan,menganjurkan keluarga untuk terlibat

dalam aktivitas, bantu pasien untuk meningkatkan motivasi diri dan

penguatan, ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan

pergerakan.

85



Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir keperawatan yang

didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan

keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan

perilaku dari kriteria hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya

adaptasi pada individu (Nursalam, 2008). Evaluasi keperawatan

dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP.

Pada penelitian ini peneliti melakukan evaluasi dari tindakan yang

dilakukan selama lima hari. Pada partisipan I dilakukan implementasi

dan evaluasi dimulai pada tanggal 18 Mei 2017 – 22 Mei 2017 dan

partisipan II pada tanggal 19 Mei 2017 – 23 Mei 2017. Dalam

melakukan evaluasi, adapun faktor pendukung adalah kerjasama yang

baik antara peneliti dengan perawat ruangan, peneliti tidak

menemukan adanya faktor penghambat, ini dikarenakan adanya

kerjasama yang baik antara peneliti dengan perawatan ruangan.

Hasil evaluasi yang sudah didapatkan setelah perawatan selama lima

hari terhadap kedua partisipan yaitu partisipan I pada tanggal 22 Mei

2017 dan partisipan II pada tanggal 23 Mei 2017 dengan masalah

risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

koagulopati (uremia) pada hari kelima dapat teratasi sebagian, karena

tidak ada tanda – tanda terjadinya penurunan kesadaran, serta

terjadinya peningkatan hemoglobin terhadap masing – masing

partispan, yaitu partisipan I dari 5,0 g/dl menjadi 6,2 g/dl, dan

partisipan II dari 3,2 g/dl menjadi 4,6 g/dl.

Evalusai untuk masalah risiko cidera berhubungan dengan profil darah

yang abnormal (uremia) pada hari ke lima terhadap kedua partisipan

masalah teratasi sebagian ditandai dengan peningkatan hemoglobin

yaitu yaitu partisipan I dari 5,0 g/dl menjadi 6,2 g/dl, dan partisipan II

dari 3,2 g/dl menjadi 4,6 g/dl.

86


Hasil evaluasi ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan

dengan suplai oksigen ke jaringan didapatkan akral kedua pasrtisipan

teraba hangat nadi tidak lambat dan CRT <3 detik, sedangkan pada

pemeriksaan hematologi hemoglobin didaptakan peningkatan

hemoglobin dari masing-masing partisipan yaitu Tn. K dari 5,0 g/dl

menjadi 6,2 g/dl dan Tn.D dari 3,2 g/dl menjadi 4,6 g/dl. Untuk

evalusai pemeriksaan tanda-tanda vital terhadap Tn.K didapatkan

tekanan darah : 160/90 mmHg, nadi : 83 x/menit, pernafasan 22

x/menit. Untuk evaluasi pemeriksaan tanda-tanda vital terhadap Tn. D

didapatkan tekanan darah : 150/90 mmHg, nadi : 81 x/menit,


Berdasarkan analisa peneliti masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer berhubungan dengan suplai oksigen ke jaringan masih belum

teratasi sepenuhnya, karena dari hasil pemeriksaan hematologi

hemoglobin kedua partisipan masih berada dibawah nilai normal yaitu

nilai hemoglobin normal untuk pria adalah 14-16 g/dl, sedangkan nilai

hemoglobin partisipan I adalah 6,2 g/dl dan partisipan II 4,6 g/dl.

Menurut Riswanto (2013), hemoglobin merupakan zat protein yang

terdapat dalam sel darah merah yang memberi warna merah pada darah

dan merupakan pengangkut oksigen utama dalam tubuh.

Hasil evaluasi yang didapatkan dengan masalah keperawatan

ketidakefetifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi pada

hari kelimapada kedua partisipan yaitu, Tn.K mengatakan sesak sudah

berkurang, dan terkadang tidak menggunakan slang oksigen. Saat

dilakukan pemeriksaan pernafasan klien 22 x/permenit, tidak ada

penggunaan otot bantu pernafasan. Sedangkan pada Tn. D klien

mengatakan nafas masih sesak ketika beraktivitas, pernafasan 25 kali

permenit terpasang selang oksigen binasal canule 4l/i. Berdasarkan

analisa peneliti, masalah ketidakefektifan pola nafas berhubungan

87


dengan hiperventilasi teratasi untuk kasus Tn.K, sedangan pada Tn. D

masalah masih belum teratasi karena dari hasil analisa peneliti

produksi hemoglobin yang berkurang pada Tn.D menyebabkan

terjadinya anemia sehingga pengikatan oksigen oleh hemoglobin

berkurang maka tubuh akan mengalami keletihan, angina dan napas

sesak.

Hasil evaluasi yang didapatkan pada masalah kesehatan kelebihan

volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

pada hari ke lima terhadap kedua partisipan yaitu Tn.K mengatakan

badan masih terasa lemas, pitting edema derajat IV, BAK masih

sedikit. Hasil evaluasi yang didapat pada Tn.D pada hari ke lima yaitu

BAK masih sedikit, edema derajat III, dan badan masih terasa lemas,

hasil pemeriksaan labor pada tanggal 23 Mei 2017 didapatkan ureum

darah 367 mg/dl, kreatinin darah 13,1 mg/dl.

Hasil evaluasi yang didapatkan terhadap masalah nyeri berhubungan

dengan cidera fisiologis teratasi pada kedua partisipan yaitu, Tn.K dan

Tn.D mengatakan pada hari kelima nyeri sudah berkurang, nyeri

muncul sesekali skala nyaeri 3 sampai 4 dengan sdurasi 3 detik.

Evaluasi keperawatan terhadap masalah mual berhubungan dengan

uremia pada hari kelima terhadap kedua partsipan belum teratasi

karena klien masih mengeluh mual dan tidak menghabiskan diit yang

diberikan.

Hasil evaluasi yang didapatkan pada masalah ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi

tidak adekuat terhadap kedua partisipan yaitu, Tn.K pada hari ke lima

didapatkan klien mampu menghabiskan setengah porsi dari diit yang

diberikan, dari hasil pemeriksaan hematologi didapatkan peningkatan

hemoglobin pada Tn. K dari 5,0 g/dl menjadi 6,2 g/dl. Sedangkan pada

88


Tn.D pada hari yang ke lima di dapat bahwa klien masih mengalami

mual, dan klien hanya menghabiskan ¼ porsi yang diberika, klien

masih tampak lemas. Berdasarkan analisa peneliti Tn. D mengalami

mual karena dampak dari ureum darah yang masih tinggi sehingga

menimbulkan tanda dan gejal dan system gastroinstetinal seperti mual.

Hasil pemeriksaan labolatorium pada Tn. D pada tanggal 23 Mei 2017

didapatkan ureum darah 367 mg/dl, kreatinin darah 13,1 mg/dl

Hasil evaluasi yang didapatkan dengan keperawatan intoleran aktivitas

berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen pada hari ke 5 pada Tn. K dan Tn.D didapatkan badan klien

masih terasa lemas jika banyak beraktivitas, semua aktivitas klien

masih dibantu oleh keluarga, pergerakan klien masih lambat,

konjungtiva masih anemis. Pada hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

terhadap Tn.K didapatkan tekanan darah : 160/90 mmHg, nadi : 83

x/menit, pernafasan 22 x/menit. Untuk evaluasi pemeriksaan tanda-

tanda vital terhadap Tn. D didapatkan tekanan darah : 150/90 mmHg,

nadi : 81 x/menit, pernafasan 24 x/menit, sedangkan pada pemeriksaan

hematologi hemoglobin didaptakan peningkatan hemoglobin dari

masing-masing partisipan yaitu Tn. K dari 5,0 g/dl menjadi 6,2 g/dl

dan Tn.D dari 3,2 g/dl menjadi 4,6 g/dl. Berdasarkan analisa peneliti,

masalah intoleransi aktivitas ketidak seimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen masih belum teratasi. Untuk melanjutkan intervensi

peneliti melakukan pendelegasian kepada perawat ruangan.

Jadi pada kasus hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang

dilakukan selama 5 hari yaitu dengan evaluasi berdarkan NOC. Hasil

yang tercapai pada partisipan I yaitu status neurologi, status

pernafasan, keefektifan perfusi jaringan perifer, status nutrisi, tingkat

nyeri berkurang. Pada partisipan II hasil yang telah dicapai yaitu status

neurologi, keefektifan perfusi jaringan perifer,dan tingkat nyeri.

Sedangkan hasil yang tidak tercapai selama 5 hari kunjungan pada

89


partisipan I dan II yaitu, keseimbangan cairan dan elektrolit, dan

toleransi aktivitas, pengontrolan mual, serta status nutrisi untuk

partisipan II.


BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian asuhan keperawatan pada pasien Chronic

Kidney Desease (CKD) di ruang penyakit dalam pria RSUP Dr. M. Djamil

Padang terhadap dua partisipan, peneliti dapat mengambil kesimpulan

sebagai berikut׃

1. Hasil pengkajian didapatkan data kedua partispan sama-sama dalam

keadaan lemas, bibir tampak pucat dan kering. Klien mengeluh sesak

nafas, badan terasa lemas dan mudah lelah, edema pada eksremitas,

edema pada eksremitas, akral teraba dingin, CRT >3 detik, mual, dan

BAK sedikit. Dari hasil pemeriksaan labolatorium kedua partisipan

sama – sama mengalami penurunan hemoglobin, yaitu partisipan I 5,0

g/dl dan partisipan II 3,2 g/dl. Sedangkan pada hasil pemeriksaan

kimia klinik, kedua partisipan sama-sama mengalami peningkatan

ureum kreatinin yaitu partisipan I dengan ureum darah 151 mg/dl,

kreatinin darah 9,7 mg/dl dan partisipan II dengan ureum darah 345


2. Diagnosis keperawatan

Setelah dilakukan pemeriksaan dan pengkajian yang dilakukan pada

kedua partisipan, ditemukan delapan masalah keperawatan yang sama

terhadap kedua partisipan yaitu, risiko ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan uremia, risiko cidera

berhubungan dengan profil darah yang abnormal (uremia)

ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

berkurangnya suplai oksigen ke jaringan, ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan hiperventilasi, kelebihan volume cairan

berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, nyeri

berhubungan dengan agen cedera fisiologis, mual berhubungan dengan

uremia, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat dan intoleransi


aktivitas berhubungan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen

3. Intervensi keperawatan yang direncana dibuat berdasarkan diagnosa

keperawatan yang ditemukan pada kedua partisipan dengan penyakit

CKD . Rencana tindakan keperawatan ini mengacu pada referensi dari

buku Nursing Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcomes

Classifications (NOC). Rencana yang dilakukan terhadap kedua

partisipan yaitu manajemen edema serebral, manajemen hipovolemi,

monitor vital sign, manajemen pola nafas, terapi oksigen, manajemen

elektrolit/ cairan, manajemen mual, manajemen nyeri, manajemen

nutrisi, monitor nutrisi, manajemen energi dan terapi aktivitas.

4. Implementasi keperawatan yang dilakukan merupakan tindakan dari

rencana tindakan keperawatan yang telah disusun dengan harapan hasil

yang dicapai sesuai dengan tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan.

Secara umum rencana pada masing – masing masalah keperawatan

dapat dilakukan, namun tidak semua masalah teratasi sesuai dengan

criteria yang telah diharapkan.

5. Evaluasi dilakukan selama selama 5 hari secara turut – beturut

dilakukan secara komprehensif dengan acuan rencana asuhan

keperawatan NANDA International, (2015-2017). Hasil yang

didapatkan masih banyak dari masalah pasien yang belum terpenuhi

sepenuhnya. Hasil yang tercapai pada partisipan I yaitu status

neurologi, status pernafasan, keefektifan perfusi jaringan perifer, status

nutrisi, tingkat nyeri berkurang. Pada partisipan II hasil yang telah

dicapai yaitu status neurologi, keefektifan perfusi jaringan perifer,dan

tingkat nyeri. Sedangkan hasil yang tidak tercapai selama 5 hari

kunjungan pada partisipan I dan II yaitu, keseimbangan cairan dan

elektrolit, dan toleransi aktivitas, pengontrolan mual, serta status

nutrisi untuk partisipan II.


B. Saran

Berdasarkan kesimpulan diatas, peneliti memberikan saran sebagai berikut

1. Bagi perawat ruang penyakit dalam pria

Diharapkan perawat ruangan dapat melanjutkan rencana tindakan

selanjutnya pada pasien CKD.

2. Bagi Partisipan I dan Partisipan II

Diharapkan kedua partisipan dapat mengikuti program pengobatan

sesuai dengan yang dianjurkan dan mematuhi diit yang telah

ditentukan.

3. Bagi Peneliti Selanjutnya

a. Diharapkan peneliti melakukan pengkajian komprehensif dan

mengambil diagnosis keperawatan secara tepat menurut pengkajian

yang didapatkan, melaksanakan tindakan keperawatan dengan

lebih dahulu memahami masalah dengan baik, dan

mendokumentasikan hasil tindakan yang telah dilakukan.

b. Diharapkan peneliti dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu

seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan

keperawatan pada klien dengan Chronic Kideney Desease (CKD).


DAFTAR PUSTAKA

Alam, Syamsir & Hadibroto, Iwan. 2007. Gagal Ginjal. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama

Asmadi. 2008. Kosep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC

Baradero, Dayrit & Siswadi. (2009). Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Ginjal. Jakarta: EGC

Bulechek, dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC), 6th Indonesian edition. ISBN Indonesia: CV. Mocomedia and is published by arrangement with Elsevier Inc

Davey, Patrick. 2006. At a Glance Medicine, alih bahasa: Annisa Rahmalia & Cut Novianty. Jakarta: Erlangga

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013.

Haryono, Yudi. 2013. Keperawatan Medikal Bedah: Sistem Perkemihan. Yogyakarta: Rapha Publishing

Herdman & Kamitsuru. 2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: defenisi & klasisfikasi 2015-2017. Alih bahasa: Budi Anna Keliat,dkk. Jakarta: EGC

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2013. Metode penelitian keperawatan dan teknik analisa data. Jakarta : Salemba Medika

Istanti, Yuni Permatasari. 2014. Hubungan Antara Masukan Cairan Dengan Interdialytic Weight Gains (Idwg) Pada Pasien Chronic Kidney Diseases Di Unit Hemodialisis Rs Pku Muhammadiyah Yogyakarta. PROFESI Vol.10 / September 2013- Februari 2014. https://drive.google.com/file/d/0Bx8eC1QkvspuazVxUUtkQVZ4ams/view

Kasiske, Betram. 2014. Kidney Disease Improving global outcomes (KDIGO). http://www.kdigo.org/Clinical%20Practice%20Conferences/Philippines%202014/KDIGO%20CKD%20Guideline%20Manila_Kasiske.pdf Diakses tanggal 01 Februari 2017

Kemenkes, RI. 2016. Hari ginjal sedunia 2016 cegah nefropati sejak dini. http://www.depkes.go.id/ Diakses tanggal 7 Januari 2017

Masriadi. 2016. Epidemiologi penyakit tidak menular. Jakarta: CV Trnas info media

https://drive.google.com/file/d/0Bx8eC1QkvspuazVxUUtkQVZ4ams/view

http://www.kdigo.org/Clinical%20Practice%20Conferences/Philippines%202014/KDIGO%20CKD%20Guideline%20Manila_Kasiske.pdf

http://www.kdigo.org/Clinical%20Practice%20Conferences/Philippines%202014/KDIGO%20CKD%20Guideline%20Manila_Kasiske.pdf

http://www.depkes.go.id/article/print/16031000001/hari-ginjal-sedunia%092016-cegah-nefropati-sejak-dini.html


Moorhead, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th Indonesian edition. ISBN Indonesia: CV. Mocomedia and is published by arrangement with Elsevier Inc

Muttaqin, Arif & Sari, Kumala. 2011. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem perkemihan. Jakarta: Salemba Medika

Nursalam. 2013. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Oxtavia, Jumaini, & Lestari . 2013. Hubungan Citra Tubuh Dengan Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis. http://download.portalgaruda.org Diakses pada tanggal 7 Januari 2016.

Padila. 2012. Buku ajar: Keperawatan Medikal Bedah Dilengkapi Asuhan keperawatan Pada Sistem Cardio, Perkemihan, Integumen, Persyarafan, Gastrointestinal, Muskuloskeletal, Reproduksi, dan Respirasi. Yogyakrta: Nuha Medika

Pardede, Dimas Kusnugroho Bonardo. 2012. Gangguan Gastroinstetinal pada Penyakit Ginjal Kronis. Jurnal CDK-195 Volume.39 No.7

Price & Wilson. 2012. Patofisioologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC

Rendy, Clevo & Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika

Saryono & Anggraeni. 2013. Metodologi Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif dalam Bidang kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika

Sirait & Sari. 2017. Ensefalopati Uremikum Pada Gagal ginjal kronis. Jurnal Volume 7, Nomor 3. Januari 2107

Smeltzer & Bare. 2015. Buku Ajar Keperawatan medikal-bedah Brunner & Suddarth edisi.8. Vol 2. Jakarta: EGC

Smeltzer. 2016. Keperawatan medical-bedah Brunner & Suddarth edisi 12. Jakarta: EGC

Sudoyo, dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam Jilid II. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing

Sugiyono. 2014. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung : Alfabeta

Suharyanto., Toto., & Majdid., Abdul. 2013. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Trans Info Media

http://download.portalgaruda.org/


Susatyo, Bambang. 2016. Gambaran Kepatuhan Diet Pasien Gagagl Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisa Rawat Jalan di RSUD Kayen Kabupaten Pati Tahun 2015. Jurnal kesehatan Masyarakat (e-Journal) Volume 4 Nomor 3. April 2016

Syaifuddin. 2012. Anatomi fisiologi kurikulum berbasis kompetensi edisi 4. Jakarta: EGC

Tarwoto & Wartonah., 2011. Kebutuhan Dasar Manusia Edisi 4. Jakarta:Salemba Medika.

Tjekyan. 2012. Prevalensi dan Faktor Risiko Penyakit Ginjal Kronik di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2012. MKS, Th.46, No.4, Oktober 2014.http://eprints.unsri.ac.id/5558/1/Prevalensi_dan_Faktor_Risiko_Penyakit_Ginjal_Kronik_di.pdf Diakses tanggal 08 Januari 2017

Utoyo,Yuwono & Kusumawati. 2016. Pengaruh Stimulasi Pemberian Tablet Hisap Vitamin Cterhadap Peningkatan Sekresi Saliva Pada Pasien Gagal ginjal Kronik Yang menjalani Terapi Hemodialisadi RS PKU Muhammadiyah Gombong. Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan, Volume12, No. 1 Februari 2016. http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod=viewarticle&article=414112 Diakses tanggal 08 Januari 2017

Wijaya. Andra Saferi., & Putri. Yessie. Mariza., 2013. Keperawatan Medikal Bedah Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika

http://eprints.unsri.ac.id/5558/1/Prevalensi_dan_Faktor_Risiko_Penyakit_Ginjal_Kronik_di.pdf

http://eprints.unsri.ac.id/5558/1/Prevalensi_dan_Faktor_Risiko_Penyakit_Ginjal_Kronik_di.pdf

http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod=viewarticle&article=414112


Lampiran 10

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DESEASE (CKD) DI RUANG

PENYAKIT DALAM PRIA RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG TAHUN 2017

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identifikasi Klien :

1) Nama : Tn.D

2) Tempat/ Tgl Lahir :Muaro Labuah / 09 – November – 1977.

3) Jenis Kelamin : Laki - laki

4) Status Kawin : Sudah menikah

5) Agama : Islam

6) Pendidikan : SMA

7) Pekerjaan : Wiraswasta

8) Alamat : Pasar Timur Pasar Muaro Labuh Sungai

Pagu Solok selatan

9) Diagnosa Medis : CKD stage V on HD + Anemi

10) No. MR : 96 87 12

b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Ny.M

2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

3) Alamat : Pasar Timur Pasar Muaro Labuh Sungai

Pagu Solok selatan

4) Hubungan : Istri

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama


Klien masuk melalui IGD RSUP DR. M. Djamil Padang pada

tanggal 18 Mei 2017 Pukul 20.31 WIB dengan keluhan, edema

pada ekremitas bawah, BAK sedikit, volume BAK 100 cc, dan

nafas sesak, badan terasa lemah dan cepat lelah. muntah sejak 2

hari yang lalu, BAB berwarna hitam sejak 1 minggu yang lalu

konsistensi encer. Klien merupakan rujukan dari RSUD Solok

Selatan dengan CKD Stage V On HD.

b) Keluhan Saat Dikaji

Pengkajian dilakukan pada hari Jum’at tanggal 19 Mei 2017

Pukul 09.00 WIB di ruang penyakit dalam pria RSUP. Dr. M.

Djamil Padang ditem ukan klien dalam keadaan umum tampak

lemas, kesadaran composmentis, terpasang IVFD NaCl 0,9% drip

Prosogan 2 ampul 20x tts/I, klien terpasang slang oksigen binasal

canule 4 l/i, wajah pucat, bibir pecah – pecah, edema pada

eksremitas bawah, akral eksremitas bawah dingin, perut asites.

Klien mengeluh nyeri pada bagian perut dan mendesak ke ulu

hati, klien mengatakan nyeri seperti di terkam, muncul secara tiba

– tiba, skala nyeri 6 durasi 5-10 detik. klien tampak meringis.

Klien juga mengatakan nafas terasa sesak dan dada terasa berat,

klien mengeluh mual, dan badan terasa lemas, letih, cepat lelah,

sehingga akivitas dibantu oleh keluarga dan tenaga kesehatan.

Klien juga mengeluhkan pipisnya yang sedikit dan BAB yang

masih hitam. Saat dilakukan pemeriksaan TD klien 170/90

mmHg, Nadi 72 kali permenit, pernafasan 28 kali permenit, suhu

36,70C.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dua kali karna CKD.

Klien mengatakan sebelum dirawat di RSUP Dr. M. Djamil, klien

dirawat di RSUD Solok selatan selama 10 hari karena sesak nafas,

badan lemas dan edema pada eksremitas. Klien memiliki riwayat

hipertensi diketahui semenjak 5 bulan terakhir.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga


Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang

memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes,

klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki

riwayat penyakit yang sama dengan klien.

d. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)

1) Pola Nutrisi

a) Sehat

Klien makan 5 kali sehari waktu tidak teratur dengan komposisi

nasi, lauk pauk, sayur, jarang mengkonsumsi buah – buahan.

Klien mengatakan suka mengkonsumsi makanan yang

berminyak dan bersantan.

b) Sakit

Klien mengatakan nafsu makan selama di rumah sakit menurun

karena mual muntah, dari ahli gizi klien diberikan diit MC

rendah protein yaitu jus pepaya 3 kali 300 cc per hari. Klien

hanya menghabiskan 2 – 3 sendok makan porsi diit yang

diberikan.

2) Pola eliminasi

Pola BAB 1 sampai 2 kali sehari, BAB berwarna hitam sejak 1

minggu yang lalu, konsistensi lembek. Untuk BAK klien ditampung

dan dibantu di tempat tidur. Untuk 1 kali BAK banyak urine klien 5

sampai 10 cc.

3) Pola istirahat dan tidur

Saat sehat, klien tidak mengalami masalah tidur pada malam

hari,klien tidur ± 6 – 7 jam perhari. Pada siang hari klien jarang tidur

karna bekerja sebagai pedagang. Ketika sakit, klien mengatakan

selama pola tidur klien sedikit terganggu karna sering terbangun

akibat nafas sesak dan nyeri yang dirasakan pada bagian perut.

4) Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan badannya cepat lelah dan nafas sesak apabila

banyak beraktifitas. Untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari klien

membutuhkan bantuan dari keluarga dan tenaga kesehatan.


e. Pemeriksaan Fisik

1) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

2) TTV

Tekanan Darah : 170/90 mmHg

Nadi : 72 x/i

Suhu : 36,70C

Pernafasan : 28 x/i

3) Rambut

Rambut tampak berwarna hitam kering dan kusam.

4) Telinga

Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,

pendengaran baik

5) Mata

Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada luka,

pupil : bulat, isokor, reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik,

konjungtiva anemis

6) Hidung

Hidung tampak bersih tidak ada serumen ataupun penyumbatan,

tidak ada luka, tidak ada peradangan, daya penciuman normal

7) Mulut

Mulut tampak kering, pucat, pecah - pecah, gusi tidak didapatkan

perdarahan, lidah kotor.

8) Leher

Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, tidak ada

pembesaran vena jugularis

9) Paru-paru

Inspeksi : simetris kiri kanan

Palpasi : pergerakan simetris kiri kanan, fremitus kiri kanan,

Perkusi : suara ketuk sonor

Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

10) Jantung

Inspeksi: iktus cordis terlihat


Palpasi : iktus teraba 1 jari lateral RIC V

Perkusi : terdengar redup pada batas jantung

Auskultasi: irama teratur

11) Abdomen

Inspeksi : Asites

Palpasi : hepar / limfa tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus positif

12) Genetalia : tidak ada keluhan

13) Ekstermitas :

Atas : akral hangat, tidak ada bekas garukan, tidak ada edema

pada kedua tangan, tidak didapatkan nyeri sendi, CRT 2 detik,

terpasang infus di tangan sebelah kanan dengan cairan NaCl 0,9%,

Bawah : akral dingin, edema derajat III , CRT > 3 detik

Kekuatan otot :

5555 / 5555

5555/ 5555

f. Data Psikologis

1) Status Emosional : Terkontrol

2) Kecemasan : Terkontrol

3) Pola koping :Dukungan dari keluarga dan diri pasien

sendiri baik tentang kondisi yang dialami pasien

4) Gaya komunikasi :Komunikasi pasien lancar dengan

mengunakan bahasa Minangkabau

g. Data Sosial

Dalam kehidupan sehari-hari pasien rukun dengan masyarakat dan pasien

bekerja sebagai seorang pedagang untuk memenuhi kebutuhan

Ekonominya. Penghasilan perbulan ±800 ribu.

h. Data Spiritual


Pasien beragama islam, dengan mengerjakan sholat 5 waktu sehari

semalam dalam keadaan sehat, dan pada keadaan sakit pasien tidak bisa

lagi mengerjakan sholat 5 waktu

i. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan Hematologi Tanggal 18 Mei 2017

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 Hemoglobin 3,2 g/dl 14-18 g/dl

2 Leukosit 16.410/mm3 5.000-10.000

3 Trombosit 115.000 150.000-400.000

4 Hematokrit 10 % 40-48

Hasil pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal 18 Mei 2017

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 Gula Darah sewaktu 119 mg/dl <200

2 Ureum Darah 345 mg/dl 10-50

3 Kreatinin darah 11,5 mg/dl 0,6-1,1

j. Program dan Rencana Pengobatan

Tanggal 18 Mei 2017

- ceftazidiem 2x 1 gr,

- levofloxocim 1x 500 mg,

- bicnat 1x 5 mg,

- asam folat 1x5 mg,

- transamin 3 x 500 mg,

- Vitamin K 3 X 1 gr,

- transfusi PRC pre lasix 1 ampul,

- Nacl 0,9% drip prosogan 2 ampul.

- O2 4 liter/ menit

2. ANALISA DATA KEPERAWATAN


Data Masalah Penyebab

DS

Klien mengatakan telapak tangan

terasa dingin

DO

- Akral dingin

- CRT >3 detik

- Tekanan Darah :170/90 mmHg,

Nadi : 72 x/I, Suhu : 36,70C

Pernafasan : 28 x/i

- Hemoglobin 3,2 g/dl

- PO2 73 mmHg.

Ketidak efektifan

perfusi jaringan

perifer

berkurangnya

suplai oksigen ke

jaringan

DS

- Klien mengatakan nafas terasa sesak

- Sesak meningkat saat beraktivitas

DO

- Pernafasan 28 x/i

- Nafas terlihat sesak

- Terpasang O2 4 liter


- PO2 73 mmHg.

Ketidakefektifan

pola nafas

Hiperventilasi

DS

- klien mengatakan kaki semakin

membengkak

- Klien mengatakanb urine yang

keluar sedikit.

DO

- Pitting edema derajat III,

- Tekanan darah 170/90 mmHg

- Hasil pemeriksaan ureum darah 345

mg/dl (10 – 50 mg/dl), kreatinin

Kelebihan volume

cairan

Gangguan

mekanisme

regulasi


darah 11,5 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl).

DS

- Klien mengatakan nyeri pada

bagian perut, nyeri mendesak ke ulu

hati

- Klien mengatakan nyeri seperti

diterkam skala nyeri 6

DO

- Klien tamapak meringis

- TD 170/90 mmHg

Nyeri Agen cidera

fisiologis

DS

- Klien mengatakan tidak nafsu

makan

- Klien mengeluh mual

DO

- Konjungtiva anemis

- Rambut kering dan kusam

- Hb, 3,2 g/dl

- Diit yang diberikan tidak habis

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

intake nutrisi tidak

adekuat


DS

- Klien mengatakan badan lemas

dan cepat lelah

- Klien mengatakan nafas

semakin sesak saat beraktivitas

DO

- Klien tampak lemas

- Hb 3,2 g/dl

- Pernafasan 28 kali permenit

- Aktivitas dibantu perawat dan

keluarga

Intoleransi aktivitas ketidak

seimbangan antara

suplai dan

kebutuhan oksigen

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Ditemukan

Masalah

Dipecahkan

Masalah

Tgl Paraf Tgl Paraf

1

ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer berhubungan dengan


jaringan

Kamis,

18 Mei

2017

2 ketidakefetifan pola nafas

berhubungan dengan

hiperventilasi

Kamis,

18 Mei

2017

3 kelebihan volume cairan

Berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi

Kamis,

18 Mei

2017

4 Nyeri berhubungan dengan

cidera fisiologis

Kamis,

18 Mei

2017

23 Mei

2017


5 ketidakseimbangan nutrisi



nutrisi tidak adekuat

Kamis,

18 Mei

2017

6 intoleransi aktivitas



kebutuhan oksigen

Kamis,

18 Mei

2017

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis

Keperawatan

NOC NIC

1 Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

berhubungan

dengan

berkurangnya

suplai oksigen ke

jaringan.

Defenisi:

penurunan

sirkulasi darah ke

perifer yang dapat

mengganggu

kesehatan

Batasan

karakteristik:

h. Edema

i. Nyeri

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan, diharapkan


kembali efektif.

Kriteria hasil:

16. Pengisian kapiler jari

dalam kisaran normal

17. Pengisian kapiler jari

kaki dalam kisaran

normal

18. Suhu kulit ujung kaki

dan tangan dalam

kisaran normal

19. Kekuatan denyut nadi

karotis (kanan) dalam

rentang normal


karotis (kiri) dalam

rentang normal

Manajemen Hipovolemi

5. Monitor adanya tanda-tanda

dehidrasi (misalnya., turgor

kulit buruk, capillary refill

terlambat, nadi lemah,

sangat haus, membran

mukosa kering, dan

penurunan urin output

6. Monitor adanya sumber-

sumber kehilangan cairan

(misalnya., perdarahan,

muntah, diare, keringat yang

berlebihan, dan takpnea)

7. Posisikan untuk perfusi

perifer


6. Monitor tekanan darah,

nadi, suhu, dan status


eksremitas

j. Penurunan

nadi perifer

k. Perubahan

fungsi motorik

l. Tidak ada nadi

perifer

m. Perubahan

fungsi motoric

n. Waktu

pengisian

kapiler >3

detik


brakialis (kanan) dalam

rentang normal


brakialis (kiri) dalam

rentang normal


radial(kanan) dalam

rentang normal


radial (kiri) dalam

rentang normal


femoralis (kanan) dalam

rentang normal


femoralis (kiri) dalam

rentang normal

27. Tekanan darah sistolik

dalam rentang normal

28. Tekanan darah diastolik

dalam kisaran normal

29. Tidak ada muka pucat

30. Tidak ada kelemahan

otot

pernapasan

7. Monitor warna kulit, suhu

dan kelembaban

8. Monitor sianosis sentral dan

perifer

9. Identifikasi kemungkinan

penyebab perubahan tanda

vital

2 Ketidakefektifan

pola nafas

berhubungan

dengan

hiperventilasi


keperawatan, diharapakan

pola nafas pasien kembali

efektif dengan status

pernafasan pasien kembali

normal.

Monitor pernafasan

4. Monitor pola nafas (

bradipneu, takiepneu,

hiperventilasi, kusmaul)

5. Palpasi kesimetrisan

ekspansi paru


Defenisi : Inspirasi

dan/ atau ekspirasi

yang tidak

memberi ventilasi

adekuat

Batasan

Karakteristik:

e. Fase ekspirasi

memanjang

f. Penggunaan

otot bantu

pernafasan

g. Pernapasan

cuping hidung

h. Pola nafas

abnormal

(misalnya

irama,

frekuensi,

kedalaman)

kriteria hasil:

8. Tidak ada deviasi

frekuensi Pernafasan

9. Irama pernfasan dalam

rentang normal

10. Tidak ada penggunaan

otot bantu nafas

11. Tidak ada suara nafas

tambahan

12. Saturasi oksigen dalam

rentang normal

13. Tidak ada sianosis

14. Tidak mengalami

gangguan kesadaran


keperawatan, diharapakan

pola nafas pasien kembali

efektif dengan tidak ada

terjadinya keparahan

asidosis akut.

Kriteria Hasil :

5. Tidak ada Aritmia

6. Tidak ada peningkatan

frekuensi pernafasan

7. Tidak ada penurunan

kesadaran

8. Tidal ada nyeri kepala

6. Berikan terapi nafas jika

diperlukan.

Manajemen jalan nafas

4. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

5. Ausklultasi suara nafas

6. Monitor status pernafasan

dan oksigenasi

Manajemen asam basa:

Asidosis Metabolik

6. Monitor pernafasan

7. Monitor ketidak

seimbangan eletrolit yang

berhubungan dengan

asidosis metabolik.

8. Monitor tanda dan gejala

rendahnya HCO3 atau

kelebihan ion hydrogen

(pernafasan kussmaul,

kelemahan, diorientasi,

sakit kepal, anoreksia)

9. Berikan cairan sesuai

indikasi

10. Monitor intake dan output

Terapi oksigen

4. Berikan oksigen sesuai

kebutuhan

5. Monitor aliran oksigen

6. Amati tanda-tanda


hipoventilasi

3 Kelebihan volume

cairan

berhubungan

dengan gangguan

mekanisme

regulasi

Defenisi

:Peningkatan

retensi cairan

isotonik.

Batasankarakteri

sitk:

i. Bunyi nafas

tambahan

j. Distensi vena

jugularis

k. Edema perifer

l. Gangguan pola

nafas

m. Gangguan

tekanan darah

n. Ketidak

seimbangan

elektrolit

o. Oliguria

p. Penambahan

berat badan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

terjadi keseimbangan

cairan dan elektrolit dalam

tubuh.

Kriteria Hasil:

7. Tekanan darahdalam

batasnormal

8. Keseimbangan

intake dan output

9. Kestabilan

beratbadan

10. Tidak ada

edemaperifer

11. Elektroli tserumdala

m

batasnormal

12. Berat jenisurin tidak

terganggu

Manajemen Elektrolit/cairan

6. Pantau kadar serum

elektrolit

7. Timbang berat badan harian

8. Batasi cairan yang sesuai

9. Berikan resep diet yang

tepat untuk cairan tertentu

atau pada ketidak

seimbangan elektrolit

10. Berikan antipiretik yang

sesuai

Manajemen cairan

10. Monitor perubahan berat

badan pasien sebelum dan

sesudah dialisis.

11. Pasang kateter urin

12. Monitor hasil laboratorium

yang relevan dengan retensi

cairan (BUN, Hematokrit

dan osmolalitas urin)

13. Monitor tanda-tanda vital

pasien.

14. Monitor indikasi kelebihan

cairan (CVP, Edema,

distensi vena leher, dan

asites).

15. Kaji lokasi dan luasnya

edema, jika ada.

16. Berikan terapi IV seperti

yang ditentukan


dalam waktu

sangat singkat

17. Monitor status gizi

18. Berikan diuretic yang

diresepkan

Monitor cairan

7. Tentukan jumlah dan jenis

intake/asupan cairan serta

kebiasaan eliminasi

8. Monitor asupan pengeluran

9. Periksa turgor kulit

10. Monitor berat badan

11. Monitor tekanan darah,

denyut jantung dan

pernafasan

12. Berikan dialisis dan catat

respon pasien

4 Nyeri kronis

berhubungan

dengan gangguan

muskuloskeletal

kronis

Defenisi:

Pengalaman

sensorik dan

emosional tidak

menyenangkan

dengan kerusakan

jaringan aktual

atau potensial, atau

digambarkan

sebagai suatu

kerusakan; awitan


keperawatan diharapkan

Tingkat Nyeri berkurang.

Kriteria Hasil:

8. Tidak ada nyeri yang

dilaporkan

9. Tidak ada ekspresi

nyeri wajah

10. Tidak ada keringat

berlebih

11. Tidak ada mengerinyit

12. Frekuensi nafas

normal

13. Tekanan darah normal

14. Denyut nadi radial

normal

Manajemen nyeri

10. Lakukan pengkajian nyeri

komprehensif yang meliputi

lokasi, karakteristik,

onset/durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas atau

beratnya nyeri dan faktor

pencetus

11. Ajarkan prinsip-prinsip

manajemen nyeri

12. Dorong pasien untuk

memonitor nyeri dan

menangani nyerinya dengan

tepat

13. Ajarkan teknik non-

farmakologis (seperti:

teknik nafas dalam)


yang tiba-tiba atau

lambat dengan

intensitas dari

ringan hingga

berat, terjadi

konstan atau

berulang tanpa

akhir yang dapat

dianstipasi atau

diprediksi dan

berlangsung lebih

dari tiga(>3) bulan.

Batasan

karakteristik:

e. Bukti nyeri

f. Ekspresi

wajah nyeri

(meringis)

g. Hambatan

kemampua

n

meneruskan

aktivitas

sebelumnya

h. Perubahan

pola tidur

14. Dukung istirahat/tidur yang

adekuat untuk membantu

penurunan nyeri

15. Berikan informasi yang

akurat untuk meningkatkan

pengetahuan dan respon

keluarga terhadap

pengalaman nyeri

16. Monitor kepuasan pasien

terhadap manajemen nyeri

dalam interval yang spesifik

5 Ketidak

seimbangan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh



ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

Manajemen nutrisi

1. Tentukan status gizi pasien

dan kemampuan pasien

untuk memenuhi kebutuhan


berhubungan

dengan anoreksia

Defenisi:Asupan

nutrisi tidak

cukup untuk

memenuhikebut

uhan metabolik

BatasanKarakteri

stik:

m. Nyeri abdomen

n. BB20% atau

lebihdibawah

BBideal.

o. Kerapuhan

kapiler

p. Diare

q. Kehilangan

rambut

berlebihan

r. Bisingusushipera

ktif

s. Kurangmakanan

t. Kuranginformasi

u. Kurangminatpa

daMakanan

v. Kesalahan

informasi

w. Membran

mukosapucat

x. Tonusotot

menurun

tubuh teratasi dengan status

nutrisi.

Kriteria Hasil :

4. Asupan gizi dalam

rentang normal

5. Asupan makanan

dalam rengtang normal

6. Rasio berat

badan/tinggi badan

dalam rentang normal.



ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh teratasi dengan status

nutrisi : asupan makanan &

cairan

Kriteria Hasil

4. Asupan makanan secara

oral yang adekuat

5. Asupan cairan intravena

yang adekuat

6. Asupan nutrisi

parenteral yang adekuat

gizi

2. Identifikasi adanya alergi

makanan yang dimiliki

pasien

3. Kolaborasi dengan ahli gizi

dalam menentukan jumlah

kalori dan jenis nutrisi yang

dibutuhkan.

4. Pastikan diet mencakup

makanan tinggi kandungan

serat untuk mencegah

konstipasi.

Monitor nutrisi

11. Timbang berat badan pasien

12. Lakukan pengkuran

antropometri

13. Monitor kecenderungan

turun dan naiknya berat

badan

14. Identifikasi perubahan berat

badan terakhir

15. Monitor turgor kulit dan

mobilitas

16. Identifikasi adanya

abnormalitas rambut

(kering, tipis, kasar, dan

mudah patah, rontok)

17. Monitor adanya mual

muntah

18. Monitor diet dan asupan

kalori


19. Monitor wajah pucat,

konjungtiva anemis

20. Monitor hasil pemeriksaan

laboratorium (Kolesterol,

serum albumin, transferrin,

Hb, Ht)


6 Intoleransi aktifitas

berhubungan deng

an ketidak

seimbangan antara

suplai dan

kebutuhan oksigen

Defenisi :

Ketidakcukupan

energi psikologis

atau fisiologis

untuk melanjutkan

atau

menyelesaikan

aktivitas kehidupan

sehari-hari yang

harus atau yang

ingin dilakukan.

Batasan

Karakteristik:

f. Respon

tekanan

darah


keperawatan,

diharapkanpasien

menunjukkan toleransi

terhadap aktifitas.

Kritria Hasil:

4. Frekuensi pernafasan

ketika beraktivitas tidak

tergannggu

5. Tekanan darah sitolik


terganggu

6. Tekanan darah diastolik


terganggu


keperawatan,

diharapkanpasien

menunjukkan.daya tahan

terhadap toleransi aktivitas.

Kriteria Hasil:

5. Aktivitas fisik tidak

terganggu

Manajemen Energi

7. Anjurkan pasien

mengungkapkan perasaan

secara verbal mengenai

keterbatasan yang dialami

8. Monitor intake/asupan

nutrisi untuk mengetahui

sumber energy yang

adekuat

9. Monitor lokasi dan sumber

ketidak nyamanan/nyeri

yang dialami pasien selama

aktivitas

10. Bantu pasien identifikasi

pilihan aktivitas-aktivitas

yang akan dilakukan.

11. Lakukan ROM aktif/pasif

untuk menghilangkan

ketegangan otot.

12. Bantu pasien dalam

aktivitas sehari-hari yang

terartut sesuai kebutuhan

(berpindah, bergerak, dan

perawatan diri)


abnormal

terhadap

aktivitas

g. Ketidaknya

manan

setelah

beraktivitas

h. Dipsnea

setelah

beraktivitas

i. Menyataka

n merasa

letih

j. Menyataka

n merasa

lemah

6. Serum elektrolit darah

tidak terganggu

7. Tidak ada letargi

8. Tidak ada kelelahan


keperawatan,

diharapkanpasien

menunjukkan energi

psikomotor.

Kriteria Hasil:

3. Menunjukkan tingkat

energi yang stabil

4. Menunjukkan

kemampuan untuk

menyelesaikan tugas

sehari-hari

Terapi aktivitas

5. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang diinginkan

6. Berikan kesempatan

keluarga untuk terlibat

dalam aktivitas, dengan cara

yang tepat

7. Bantu pasien untuk

meningkatkan motivasi diri

dan penguatan.

8. Ciptakan lingkungan yang

aman untuk dapat

melakukan pergerakan otot

secara berkala sesuai

dengan indikasi


D. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan Diagnosa

Keperawatan Tgl Tindakan Keperawatan Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

Ketidakefektifan perfusi jaringan Perifer berhubungan dengan

19 Mei 2017

a. Memantau TD, Nadi, Suhu, dan RR b. Mencatat perubahan tekanan darah c. Memantau kualitas nadi d. Memantau suhu, warna, dan kelembapan

kulit e. Memantau adanya daerah yang peka

terhadap panas/dingin f. Memantau adanya kesemutan g. Memberikan terapi oksigen 4 liter permenit

14.00

S: - Klien mengatakan telapak

tangannya masih terasa dingin

O : - Akral masih dingin - TD: 170/90 mmHg, - N: 72 x/i, - P : 28 x/i, S: 36,70C - Terpasang oksigen 4l/i - Hemoglobin 3,2 g/dl - CRT >3 detik

A : Masalah ketidak efektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan memonitor vital sign dan manajamen hipovolemi

20 Mei 2017



terhadap panas/dingin

14.20


tangannya masih dingin O :

- Akral masih dingin - TD : 150/80 mmHg


f. Memantau adanya kesemutan g. Memberikan terapi oksigen 4 liter permenit h. Berkolaborasi dalam membertikan tranfusi.

- N : 79 x/i - P : 26x/i - S: 36,30C - Terpasang oksigen 4l/i - CRT >3 detik


21 Mei 2017



terhadap panas/dingin f. Memantau adanya kesemutan g. Memberikan terapi oksigen 4 liter permenit h. Berkolaborasi dalam membertikan tranfusi.

14.20

S : Klien mengatakan telapak tangannya masih terasa dingin O :

- Akral masih dingin - TD : 140/80 - N: 81 x/i, - P : 26 x/i, - S: 36,60C - Terpasang oksigen 4l/i - CRT >3 detik


22 a. Memantau TD, Nadi, Suhu, dan RR 14.15 S : klien mengatakan tidak ada


Mei 2017

b. Mencatat perubahan tekanan darah c. Memantau kualitas nadi d. Memantau suhu, warna, dan kelembapan



kesemutan O :

- Akral hangat - TD: 170/100 mmHg, - N: 72 x/i, - P : 26 x/i, - S: 36,60C - Terpasang oksigen 4l/i - CRT <3 detik

A : Masalah ketidak efektifan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan dengan memonitor vital sign dan manajamen hipovolemi

23 Mei 2017




14.20

S : Klien mengatakan telapak tangannya sudah tidak dingin lagi O :

- Akral hangat - TD: 150/90 mmHg, - N: 79 x/i, - P : 24 x/i, - S: 36,60C - Terpasang oksigen 4l/i


- CRT <3 detik A : Masalah ketidak efektifan perfusi jaringan perifer teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan memonitor vital sign dan manajamen hipovolemi

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan

19 Mei 2017

Monitoring cairan a. Mengkaji riwayat asupan cairan dan

pola eliminasi Riwayat asupan cairan 2-3 gelas/hari, eliminasi sedikit ± 6x/hari.

b. Melihat warna, jumlah dan kepekatan urine Warna urine yang didapatkan bewarna kuning 100 cc.

c. Memberitahukan kepada pasien untuk membatasi asupan cairan

d. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Hipervolemia manajemen a. Menekan kedua kaki untuk melihat

status edema Terdapat edema di kedua kaki dengan derajat 4

b. Melihat hasil labor untuk memantau fungsi ginjal

14.00 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua kakinyamasih terasa sembab dan berat O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema dengan derajat III intake : 650 cc output : 250 cc

- TD: 170/90 mmHg, - N: 72 x/i, - P : 28 x/i, S: 36,70C

A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake dan output, membatasi asupan cairan, monitoring fungsi ginjal dan monitoring adanya edema


Ureum darah : 151 mg/dl Kreatinin darah : 9,5 mg/dl

20 Mei 2017

Monitoring cairan a. Memonitoring intake dan output b. Mengkaji warna, jumlah dan

kepekatan urine Warna urine yang didapatkan bewarna kuning.




status edema b. Terdapat edema di kedua kaki

dengan derajat 4


- TD : 150/80 mmHg - N : 79 x/i - P : 26x/i - S: 36,30C


21 Mei 2017


kepekatan urine

14.20 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua kakinyamasih terasa sembab dan berat


Warna urine yang didapatkan bewarna kuning.




status edema b. Terdapat edema di kedua kaki

dengan derajat 4

O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema dengan derajat 4 intake : 750 cc output : 100 cc

TD: 160/90 mmHg, N: 81 x/i, P : 24 x/i, S: 36,50C


22 Mei 2017







- TD: 170/100 mmHg, - N: 72 x/i, - P : 26 x/i,



- S: 36,60C A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake dan output, membatasi asupan cairan, monitoring fungsi ginjal dan monitoring adanya edema

23 Mei







14.20 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua kakinyamasih terasa sembab dan berat O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema dengan derajat III intake :750 cc output : 350 cc Ureum 367 mg/dl, kreatinin 13,1 mg/dl, hasil pemeriksaan urin, protein positif,

- TD: 150/90 mmHg, - N: 79 x/i, - P : 24 x/i, - S: 36,60C

A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi


P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake dan output, membatasi asupan cairan, monitoring fungsi ginjal dan monitoring adanya edema

24 Mei 2017





Hipervolemia manajemen b. Menekan kedua kaki untuk melihat


18.00 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua kakinyamasih terasa sembab dan berat O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema dengan derajat III intake :850 cc output : 200 cc

- TD: 140/90 mmHg, - N: 81 x/i, - P : 26 x/i, - S: 36,70C



25

Mei 2017








- TD: 160/90 mmHg, - N: 78 x/i, - P : 25 x/i, - S: 36,50C


26 Mei 2017

Monitoring cairan e. Memonitoring intake dan output f. Mengkaji warna, jumlah dan

kepekatan urine Warna urine yang didapatkan

13.30 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua kakinyamasih terasa sembab dan berat O : Tangan dan kedua kaki


bewarna kuning. g. Memberitahukan kepada pasien

untuk membatasi asupan cairan h. Melakukan pengukuran tanda-tanda

vital Hipervolemia manajemen b. Menekan kedua kaki untuk melihat


pasien tampak edema dengan derajat III intake :650 cc output : 150 cc

- TD: 170/100 mmHg, - N: 81 x/i, - P : 26 x/i, - S: 36,50C


27 Mei 2017

Monitoring cairan i. Memonitoring intake dan output j. Mengkaji warna, jumlah dan


k. Memberitahukan kepada pasien untuk membatasi asupan cairan

l. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Hipervolemia manajemen


- TD: 160/80 mmHg, - N: 79 x/i,


c. Menekan kedua kaki untuk melihat status edema Terdapat edema di kedua kaki dengan derajat 4

- P : 23 x/i, - S: 36,60C


28 Mei 2017

Monitoring cairan m. Memonitoring intake dan output n. Mengkaji warna, jumlah dan


o. Memberitahukan kepada pasien untuk membatasi asupan cairan

p. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Hipervolemia manajemen d. Menekan kedua kaki untuk melihat



- TD: 150/70 mmHg, - N: 74 x/i, - P : 24 x/i, - S: 36,50C - Ureum darah 239 mg/dl,

kreatinin darah 12,5 mg/dl A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi



Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

19 Mei 2017

Terapi oksigen a. Mengatur aliran oksigen 4 l/menit b. Mengatur posisi pasien dengan

posisi semi fowler Pasien merasa nyaman setelah diatur posisinya

c. Menghitung frekuensi pernapasan

Monitoring respirasi a. Menginspeksi pergerakan dada,

penggunaan otot bantu nafas. Tidak ada terlihat pergerakan dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas untuk bernafas.

b. Mengauskultasi bunyi nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya suara tambahan.

Manajemen asam basa a. Melihat adanya tanda-tada

14.00 S : Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak O : Pasien tampak sesak Terpasang nasal kanul 4 l/i Frekuensi pernapasan : 28 x/i

A : Masalah Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring frekuensi pernafasan, memantau pola pernafasan dan mengauskultasi suara nafas.


hipoventilasi Hasil yang didapatkan tidak ada tanda hipoventilasi seperti pusing, nyeri kepala terjaga, letargi, disorientasi.

20 Mei 2017

Terapi oksigen a. Mengatur posisi pasien dengan


b. Menghitung frekuensi pernapasan c. Menginspeksi pergerakan dada,


d. Mengauskultasi bunyi nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya suara tambahan.


hipoventilasi Hasil yang didapatkan tidak ada tanda hipoventilasi seperti pusing, nyeri kepala terjaga, letargi,

14.20 S : Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak O : Pasien tampak sesak Terpasang nasal kanul 4 l/i Frekuensi pernapasan :26 x/i A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring frekuensi pernafasan, memantau pola pernafasan dan mengauskultasi suara nafas.


disorientasi. 21

Mei 2017








14.20 S : Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak O : Pasien tampak sesak Terpasang nasal kanul 4 l/i Frekuensi pernapasan :26 x/i A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring frekuensi pernafasan, memantau pola pernafasan dan mengauskultasi suara nafas.

22 Mei 2017


posisi semi fowler Pasien merasa nyaman setelah

14.15 S : Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak O : Pasien tampak sesak Terpasang nasal kanul 4 l/i


diatur posisinya




Manajemen asam basa a. Melihat adanya tanda-tada hipoventilasi Hasil yang didapatkan tidak ada tanda hipoventilasi seperti pusing, nyeri kepala terjaga, letargi, disorientasi.

Frekuensi pernapasan :26 x/i A : Masalah ketidak efektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring frekuensi pernafasan, memantau pola pernafasan dan mengauskultasi suara nafas.

23 Mei 2017




14.20 S : Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak O : Pasien tampak sesak Terpasang nasal kanul 4 l/i Frekuensi pernapasan :24 x/i A : Masalah ketidak efektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan






monitoring frekuensi pernafasan, memantau pola pernafasan dan mengauskultasi suara nafas.

Nyeri 19 Mei 2017

Manajemen Nyeri a. Melakukan pengkajian ulang nyeri

secara komperhensif b. Menggunakan teknik komunikasi

terapeutik dalam membina hubungan baik dengan pasien,

c. Memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien

d. Mengajarkan teknik non farmakologi (teknik relaksasi napas dalam).

14.00 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut Nyeri seperti diterkam Skala nyeri 6 durasi 5-10 detik. O : klien tampak meringis A : Masalah Belum teratasi P : Intervensi Dilanjutkan dengan manajemen nyeri

20 Manajemen Nyeri 14.20 S : Klien mengatakan masih nyeri


Mei 2017

a. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komperhensif

b. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik dalam membina hubungan baik dengan pasien,



pada bagian perut. Nyeri menjalar keulu hati Nyeri seperti diterkam Skala nyeri 6 durasi 5-10 detik. Nyeri muncul tiba - tiba O : klien tampak meringis A : Masalah nyeri berhubungan dengan agen cidera fisiologis Belum teratasi P : Intervensi Dilanjutkan dengan manajemen nyeri

21 Mei 2017






14.20 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut, klien mengatakan sudah dapat mengontrol nyeri Nyeri seperti diterkam Skala nyeri 4 durasi 5 detik. O : klien masih tampak meringis A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi Dilanjutkan dengan manajemen nyeri

22 Mei 2017




14.15 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut Nyeri seperti diterkam Skala nyeri 4-5 durasi 5 detik. O : klien tampak sedikit meringis A : Masalah teratasi sebagian




P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nyeri

23 Mei 2017






14.20 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut sudah mulai berkurang dari kemaren Skala nyeri 3. O : klien tampak sedikit meringis A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan


19 Mei 2017

Manajemen nutrisi a. menentukan status gizi pasien

dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi,

b. mengidentifikasi adanya alergi, menginstruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (diet),

c. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dibutuhkan klien yaitu memberikan diit RP II jus pepaya

14.00 S : Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien mengatakan mual dan nyeri pada bagian perut menjalar keulu hati O :

- Konjuntiva anemis - Rambut kering dan kusam - Hemoglobin 3,2 g/dl - Diit yang diberikan tampak

bersisa A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


d. memonitor kecenderungan penurunan, memonitor Hemoglobin, hematokrit, trombosit dan leukosit, albumin

e. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering dan mengajurkan makan dalam kondisi hangat


belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nutrisi dan memonitoring status nutrisi

20 Mei 2017



b. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dibutuhkan klien yaitu memberikan diit RG II RP 40 gr diit

c. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering dan mengajurkan makan dalam kondisi hangat


14.20 S : Klien mengatakan masi mual dan nyeri pada bagian perut O :

- Konjuntiva anemis - Rambut kering dan kusam - Diit yang diberikan tidak

habis A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nutrisi dan memonitoring status nutrisi

21 Mei 2017



14.20 S : Klien mengatakan masi mual dan nyeri pada bagian perut O :

- Konjuntiva anemis


b. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dibutuhkan klien yaitu memberikan diit RP II jus pepaya



- Rambut kering dan kusam - Diit yang diberikan tidak

habis, klien hanya menghabiskan 2-3 sendok.

A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nutrisi dan memonitoring status nutrisi

22 Mei 2017



b. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dibutuhkan klien yaitu memberikan diit RG II RP 40 gr diit



14.15 S : Klien mengatakan mual sedikit berkurang dan nyeri sudah berkurang O :


habis, klien hanya menghabiskan ¼ porsi yang diberikan

A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nutrisi dan memonitoring status nutrisi

23 Manajemen nutrisi 14.20 S : Klien mengatakan mual sedikit


Mei 2017

a. menentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi,

b. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dibutuhkan klien



berkurang dan nyeri sudah berkurang O :

- Konjuntiva anemis - Rambut kering dan kusam - Klien dipuasakan - Hemoglobin 4,6 g/dl.


Intoleransi aktivitas

19 Mei 2017

Manajemen Energi 13. Menodrong pasien untuk

mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai keterbatasan yang dialami

14. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat dengan memantau klien dalam menghabiskan diitnya

15. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan perawatan diri

16. Menghindari aktivitas selama periode istirahat

14.00 S : Klien mengatakan badan terasa lemas, dan cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan sendiri O : Klien tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu Hemoglobin : 3,2 g/dl

- TD: 170/90 mmHg, - N: 72 x/i, - P : 28 x/i, S: 36,70C

A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nyeri dan terapi aktivitas


17. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber energy

Terapi aktivitas 9. Membantu pasien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan

10. Memberikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas, dengan cara yang tepat

11. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi

20 Mei 2017

Manajemen Energi a. Menodrong pasien untuk


b. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat dengan memantau klien dalam menghabiskan diitnya

c. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan perawatan diri

14.20 S : Klien mengatakan badan terasa lemas, dan cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan sendiri O : Klien tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu

- TD : 150/80 mmHg - N : 79 x/i - P : 26x/i - S: 36,30C

A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan


d. Menghindari aktivitas selama periode istirahat

e. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber energy





manajemen nyeri dan terapi aktivitas

21 Mei 2017

Manajemen Energi a. Mengobservasi nutrisi sebagai

sumber energi yang adekuat dengan memantau klien dalam menghabiskan diitnya

b. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan perawatan diri

c. Menghindari aktivitas selama periode istirahat

14.20 S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas, dan cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan sendiri O : Klien tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu

- TD : 140/80 - N: 81 x/i, - P : 26 x/i, - S: 36,60C

A : Masalah intoleransi aktivitas


d. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber energy

Terapi aktivitas a. Membantu pasien untuk


b. Memberikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas, dengan cara yang tepat

c. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi

belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nyeri dan terapi aktivitas

22 Mei 2017

Manajemen Energi a. Mengobservasi nutrisi sebagai


b. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan perawatan diri

c. Menghindari aktivitas selama periode istirahat

d. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber energy

14.15 S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas, dan cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan sendiri O : Klien tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu

- TD: 170/100 mmHg, - N: 72 x/i, - P : 26 x/i, - S: 36,60C

A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi


Terapi aktivitas a. Membantu pasien untuk


b. Memberikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas, dengan cara yang tepat

c. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi

P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nyeri dan terapi aktivitas

23 Mei 2017

Manajemen Energi e. Mengobservasi nutrisi sebagai


f. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan perawatan diri

g. Menghindari aktivitas selama periode istirahat

h. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber energy


14.20 S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas, dan cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan sendiri O : Klien tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu Hemoglobin : 6,2 g/dl

- TD: 150/90 mmHg, - N: 79 x/i, - P : 24 x/i, - S: 36,60C



Lampiran 10

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DESEASE (CKD) DI RUANG

PENYAKIT DALAM PRIA RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG TAHUN 2017

D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

3. PENGUMPULAN DATA

k. Identifikasi Klien :

11) Nama : Tn.K

12) Tempat/ Tgl Lahir : Salido / 08 – Juli – 1976

13) Jenis Kelamin : Laki - laki

14) Status Kawin : Sudah menikah

15) Agama : Islam

16) Pendidikan : SD

17) Pekerjaan : Petani

18) Alamat : Kampung Salido Kecil Tambang IV Jurai

19) Diagnosa Medis : CKD stage V on HD + Anemi

20) No. MR : 97 49 07

l. Identifikasi Penanggung Jawab

5) Nama : Tn.B

6) Pekerjaan : Petani

7) Alamat : Kampung Salido Kecil Tambang IV Jurai

8) Hubungan : Ayah

m. Riwayat Kesehatan

4) Riwayat Kesehatan Sekarang

c) Keluhan Utama

Klien masuk melalui IGD RSUP DR. M. Djamil padang pada

tanggal 17 Mei 2017 Pukul 11.47 WIB dengan keluhan badan

terasa lelah, nafas sesak, edema pada eksremitas, BAK sedikit


sejak 3 bulan yang lalu. Sebelum kerumah sakit klien sempat

mengalami kejang.

d) Keluhan Saat Dikaji

Pengkajian dilakukan pada hari jum’at tanggal 18 Mei 2017

Pukul 10.00 WIB di ruang penyakit dalam pria RSUP. Dr. M.

Djamil Padang ditemukan klien dalam keadaan umum tampak

lemas, bibir tampak pucat dan kering. Klien mengatakan nafas

nya sesak, sesak semakin meningkat apabila banyak beraktivitas

dan nyeri muncul. Badan terasa lemas dan mudah lelah. Klien

terpasang slang oksigen binasal canule 4 l/i Terdapat distensi

abdomen, edema pada eksremitas bawah. Klien terpasang IVFD

NaCl 0,9% 20 tetes permenit, klien mengatakan BAK sedikit,

dan tidak ada nyeri pada saat BAK. Volume BAK ±100 cc per 24

jam. Klien juga mengeluh nyeri pada bagian perut. Klien

mengatakan skala nyeri 7-8 durasi 5-10 detik, klien tampak

meringis. Saat dilakukan pemeriksaan tekanan darah 190/100

mmHg, nadi 83 kali permenit, pernafasan 25 kali permenit, suhu

36,50C

5) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RSUP Dr. M.

Djamil padang karena CKD. Satu tahun yang lalu klien pernah

melakukan operasi tumor usus di RS Panasuri Painan. Klien

memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tidak pernah di

kontrol kepelayanan kesehatan..

6) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang

memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes,

klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki

riwayat penyakit yang sama dengan klien.

n. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)

5) Pola Nutrisi

c) Sehat


Klien makan 3 kali sehari waktu tidak teratur dengan komposisi

nasi, lauk pauk, sayur, jarang mengkonsumsi buah – buahan.

d) Sakit

Klien mengatakan nafsu makan selama di rumah sakit menurun.

Makan 3 x sehari diit RG II RP 40 gr dan klien hanya

menghabiskan ¼ porsi..

6) Pola eliminasi

Sehat : BAB 1 x sehari, konsistensi lembek

BAK ± 5-6 x sehari, warna kuning

Sakit : BAB 1-2 kali perhari konsistensi encer bau khas

BAK : klien BAK 5-7 kali perhari berwana kuning, bau

khas, (1x BAK : 3-5 cc).

7) Pola istirahat dan tidur

Sehat : Siang ± 1 – 2 jam, tidur nyenyak

Malam ± 6-8 jam/hari, tidur nyenyak

Sakit : Siang ± 1 jam, tidur tidak nyenyak

Malam ± 4 jam, sering terbangun malam hari

8) Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan badannya cepat lelah dan nafas sesak apabila

banyak beraktifitas. Untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari klien

membutuhkan bantuan dari keluarga dan tenaga kesehatan.

o. Pemeriksaan Fisik

14) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

15) TTV

Tekanan Darah : 190/100 mmHg

Nadi : 83 x/i

Suhu : 36,50C

Pernafasan : 25 x/i

16) Rambut

Rambut tampak berwarna hitam kering dan kusam.

17) Telinga


Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,

pendengaran baik

18) Mata

Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada luka,

pupil : bulat, isokor, reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik,

konjungtiva anemis

19) Hidung

Hidung tampak bersih tidak ada serumen ataupun penyumbatan,

tidak ada luka, tidak ada peradangan, daya penciuman normal

20) Mulut

Mulut tampak kering, pucat, pecah - pecah, gusi tidak didapatkan

perdarahan.

21) Leher

Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, tidak ada

pembesaran vena jugularis

22) Paru-paru

Inspeksi : simetris kiri kanan

Palpasi : pergerakan simetris kiri kanan, fremitus kiri kanan,

Perkusi : suara ketuk sonor

Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

23) Jantung

Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari lateral RIC V

Perkusi : terdengar redup pada batas jantung

Auskultasi: irama teratur

24) Abdomen

Inspeksi : Asites, terdapat luka bekas laparatomi berwarna

kecoklatan panjang sekita 16 cm.

Palpasi : hepar / limfa tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus positif

25) Genetalia : tidak ada keluhan


26) Ekstermitas :

Atas : akral hangat, tidak ada bekas garukan, tidak ada edema

pada kedua tangan, tidak didapatkan nyeri sendi, CRT 2 detik,

terpasang infus di tangan sebelah kanan dengan cairan NaCl 0,9%,

Bawah : akral dingin, edema derajat IV , CRT > 3 detik

Kekuatan otot :

5555 / 5555

5555/ 5555

p. Data Psikologis

1) Status emosional : Labil, terlihat ketika berbicara dengan

perawat mengenai penyakitnya pasien

terlihat emosional.

2) Kecemasan : Pasien cemas, terlihat dari ekspresi wajah

tegang dan sering bertanya tentang

penyakitnya

3) Pola koping : pola koping baik terlihat ketika perawat

menanyai tentang penyakitnya pasien

mengatakan sudah menerima penyakitnya

dan menganggap penyakitnya ujian dari

Allah.

4) Gaya komunikasi : komunikasi pasien menggunakan bahasa

minang dan memiliki komunikasi yang

terbuka terlihat ketika pasien

mengungkapkan keluhannya kepada

perawat dan keluarga

q. Data Ekonomi sosial

Pendapatan pasien ± 2.000.000/bulan dan bisa memenuhi kebutuhan

sehari-hari, pasien juga ikut aktif mengikuti kegiatan sosial seperti

gotong royong, ronda.


r. Data Spiritual

Pasien saat dirawat dirumah sakit pasien tidak menjalankan ibadah

shalatnya namun pasien terus berdoa agar penyakitnya bisa sembuh.

s. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan Hematologi Tanggal 17 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Hemoglobin 5,0 gr/dl P ( 14-18 g/dl) Leukosit 9.600/ mm3 5.000-10.000 Trombosit 264.000/mm3 150-450 ribu Hematokrit 16% 40-48 %

Hasil pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal 17 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Ureum darah 151 mg/dl 10-50 Kreatinin darah 9,7 mg/dl 0,6-1,1 Hitung jenis Basofil 0 % 0-1,0

Eosinofil 0 % 1,0-3,0 N. Batang 2% 2,0-6,0 N. Segmen 88% 50-70 Limfosit 7% 20-40 Monosit 3% 2,0-8,0

PT 10,7 detik 2,0-6,0 APTT 36,8 detik 29,20-38,40 INR 0,97 <1,2

t. Program dan Rencana Pengobatan

Tanggal 18 Mei 2017

- Ceftadizine 2 x1 gr - Levofloxacin 1 x 500 mg - Condensentron 1x 16 mg - Amlodipin 1 x 10 mg - Asam folat 1 x 5 mg - Bicnat 3 x 500 mg - IVFD NaCl 0.9 % dalam 24 jam - O2 nassal kanul 4 l/i, - Diit berupa RG II RP 40 gr - transfusi PRC pre lasix 1 ampul -


4. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Data Masalah Penyebab

DS

Klien mengatakan telapak tangan

terasa dingin

DO

- Akral dingin

- CRT >3 detik

- Tekanan Darah :190/100 mmHg,

Nadi : 83 x/I, Suhu : 36,50C

Pernafasan : 25 x/i


Ketidak efektifan

perfusi jaringan

perifer

berkurangnya

suplai oksigen ke

jaringan

DS

- Klien mengatakan nafas terasa sesak

- Sesak meningkat saat beraktivitas

DO

- Pernafasan 25 x/i

- Nafas terlihat sesak

- Terpasang O2 4 liter


Ketidakefektifan

pola nafas

Hiperventilasi

DS

- klien mengatakan kaki semakin

membengkak

- Klien mengatakanb urine yang

keluar sedikit.

DO

- Pitting edema derajat IV,

- Tekanan darah 190/100 mmHg

- Hasil pemeriksaan ureum darah 151

mg/dl (10 – 50 mg/dl), kreatinin

darah 9,7 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl),

Kelebihan volume

cairan

Gangguan

mekanisme

regulasi


DS

- Klien mengatakan nyeri pada

bagian perut, Nyeri seperti diterkam

- Klien mengatakan nyeri seperti

diterkam skala nyeri 7-8

DO

- Klien tamapak meringis

- TD 190/100 mmHg

Nyeri Agen cidera

fisiologis

DS

- Klien mengatakan tidak nafsu

makan

- Klien mengeluh mual

DO

- Konjungtiva anemis

- Rambut kering dan kusam

- Hb, 5,0 g/dl

- Diit yang diberikan tidak habis

- Albumin 2,7 mg/dl

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

intake nutrisi tidak

adekuat

DS

- Klien mengatakan badan lemas

dan cepat lelah

- Klien mengatakan nafas

semakin sesak saat beraktivitas

DO

- Klien tampak lemas

- Hb 5,0 g/dl

- Pernafasan 25 kali permenit

- Aktivitas dibantu perawat dan

keluarga

Intoleransi aktivitas ketidak

seimbangan antara

suplai dan

kebutuhan oksigen


E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Ditemukan

Masalah

Dipecahkan

Masalah

Tgl Paraf Tgl Paraf

1

ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan

Kamis, 18 Mei 2017

2 ketidakefetifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

Kamis, 18 Mei 2017

3 kelebihan volume cairan

Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Kamis, 18 Mei 2017

4 Nyeri berhubungan dengan cidera fisiologis

Kamis, 18 Mei 2017

5 ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat

Kamis, 18 Mei 2017

6 intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Kamis, 18 Mei 2017

F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

NOC NIC

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan. Defenisi:

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan perfusi jaringan perifer kembali efektif. Kriteria hasil: 31. Pengisian kapiler jari

dalam kisaran normal 32. Pengisian kapiler jari

kaki dalam kisaran

Manajemen Hipovolemi 8. Monitor adanya tanda-tanda

dehidrasi (misalnya., turgor kulit buruk, capillary refill terlambat, nadi lemah, sangat haus, membran mukosa kering, dan penurunan urin output

9. Monitor adanya sumber-


penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan Batasan karakteristik: o. Edema p. Nyeri

eksremitas q. Penurunan

nadi perifer r. Perubahan

fungsi motorik s. Tidak ada nadi

perifer t. Perubahan

fungsi motoric u. Waktu

pengisian kapiler >3 detik

normal 33. Suhu kulit ujung kaki

dan tangan dalam kisaran normal

34. Kekuatan denyut nadi karotis (kanan) dalam rentang normal

35. Kekuatan denyut nadi karotis (kiri) dalam rentang normal

36. Kekuatan denyut nadi brakialis (kanan) dalam rentang normal

37. Kekuatan denyut nadi brakialis (kiri) dalam rentang normal

38. Kekuatan denyut nadi radial(kanan) dalam rentang normal

39. Kekuatan denyut nadi radial (kiri) dalam rentang normal

40. Kekuatan denyut nadi femoralis (kanan) dalam rentang normal

41. Kekuatan denyut nadi femoralis (kiri) dalam rentang normal

42. Tekanan darah sistolik dalam rentang normal

43. Tekanan darah diastolik dalam kisaran normal

44. Tidak ada muka pucat 45. Tidak ada kelemahan

otot

sumber kehilangan cairan (misalnya., perdarahan, muntah, diare, keringat yang berlebihan, dan takpnea)

10. Posisikan untuk perfusi perifer

Monitor tanda-tanda vital 10. Monitor tekanan darah,

nadi, suhu, dan status pernapasan

11. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban

12. Monitor sianosis sentral dan perifer

13. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda vital

2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi Defenisi : Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapakan pola nafas pasien kembali efektif dengan status pernafasan pasien kembali normal. kriteria hasil: 15. Tidak ada deviasi

frekuensi Pernafasan 16. Irama pernfasan dalam

rentang normal 17. Tidak ada penggunaan

Monitor pernafasan 7. Monitor pola nafas (

bradipneu, takiepneu, hiperventilasi, kusmaul)

8. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

9. Berikan terapi nafas jika diperlukan.

Manajemen jalan nafas 7. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi


Batasan Karakteristik: i. Fase ekspirasi

memanjang j. Penggunaan

otot bantu pernafasan

k. Pernapasan cuping hidung

l. Pola nafas abnormal (misalnya irama, frekuensi, kedalaman)

otot bantu nafas 18. Tidak ada suara nafas

tambahan 19. Saturasi oksigen dalam

rentang normal 20. Tidak ada sianosis 21. Tidak mengalami

gangguan kesadaran Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapakan pola nafas pasien kembali efektif dengan tidak ada terjadinya keparahan asidosis akut. Kriteria Hasil : 9. Tidak ada Aritmia 10. Tidak ada peningkatan

frekuensi pernafasan 11. Tidak ada penurunan

kesadaran 12. Tidal ada nyeri kepala

8. Ausklultasi suara nafas 9. Monitor status pernafasan

dan oksigenasi

Manajemen asam basa: Asidosis Metabolik 11. Monitor pernafasan 12. Monitor ketidak

seimbangan eletrolit yang berhubungan dengan asidosis metabolik.


14. Berikan cairan sesuai indikasi

15. Monitor intake dan output Terapi oksigen 7. Berikan oksigen sesuai

kebutuhan 8. Monitor aliran oksigen 9. Amati tanda-tanda

hipoventilasi

3 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi Defenisi :Peningkatan retensi cairan isotonik. Batasankarakterisitk:

q. Bunyi nafas tambahan

r. Distensi vena jugularis

s. Edema perifer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan terjadi keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Kriteria Hasil: 13. Tekanan darahdalam

batasnormal 14. Keseimbangan

intake dan output 15. Kestabilan

beratbadan 16. Tidak ada

edemaperifer 17. Elektroli tserumdala

m

batasnormal 18. Berat jenisurin tidak

terganggu

Manajemen Elektrolit/cairan 11. Pantau kadar serum

elektrolit 12. Timbang berat badan harian 13. Batasi cairan yang sesuai 14. Berikan resep diet yang

tepat untuk cairan tertentu atau pada ketidak seimbangan elektrolit

15. Berikan antipiretik yang sesuai

Manajemen cairan 19. Monitor perubahan berat

badan pasien sebelum dan sesudah dialisis.

20. Pasang kateter urin 21. Monitor hasil laboratorium

yang relevan dengan retensi cairan (BUN, Hematokrit dan osmolalitas urin)


t. Gangguan pola nafas

u. Gangguan tekanan darah

v. Ketidak seimbangan elektrolit

w. Oliguria

x. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

22. Monitor tanda-tanda vital pasien.

23. Monitor indikasi kelebihan cairan (CVP, Edema, distensi vena leher, dan asites).

24. Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada.

25. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan

26. Monitor status gizi 27. Berikan diuretic yang

diresepkan Monitor cairan 13. Tentukan jumlah dan jenis

intake/asupan cairan serta kebiasaan eliminasi

14. Monitor asupan pengeluran 15. Periksa turgor kulit 16. Monitor berat badan 17. Monitor tekanan darah,

denyut jantung dan pernafasan

18. Berikan dialisis dan catat respon pasien

4 Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal kronis Defenisi: Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan sebagai suatu kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi konstan atau

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Tingkat Nyeri berkurang. Kriteria Hasil: 15. Tidak ada nyeri yang

dilaporkan 16. Tidak ada ekspresi

nyeri wajah 17. Tidak ada keringat

berlebih 18. Tidak ada mengerinyit 19. Frekuensi nafas

normal 20. Tekanan darah normal 21. Denyut nadi radial

normal

Manajemen nyeri 17. Lakukan pengkajian nyeri

komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus

18. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

19. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat

20. Ajarkan teknik non-farmakologis (seperti: teknik nafas dalam)

21. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

22. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan respon


berulang tanpa akhir yang dapat dianstipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga(>3) bulan. Batasan karakteristik:

i. Bukti nyeri j. Ekspresi

wajah nyeri (meringis)

k. Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya

l. Perubahan pola tidur

keluarga terhadap pengalaman nyeri

23. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik

5 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia Defenisi:Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhikebutuhan metabolik

BatasanKarakteristik:

y. Nyeri abdomen z. BB20% atau

lebihdibawah BBideal.

aa. Kerapuhan kapiler

bb. Diare cc. Kehilangan

rambut berlebihan

dd. Bisingusushiperaktif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan status nutrisi. Kriteria Hasil : 7. Asupan gizi dalam

rentang normal 8. Asupan makanan

dalam rengtang normal 9. Rasio berat

badan/tinggi badan dalam rentang normal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan status nutrisi : asupan makanan & cairan Kriteria Hasil 7. Asupan makanan secara

oral yang adekuat 8. Asupan cairan intravena

yang adekuat

Manajemen nutrisi 5. Tentukan status gizi pasien

dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi

6. Identifikasi adanya alergi makanan yang dimiliki pasien

7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan.

8. Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan serat untuk mencegah konstipasi.

Monitor nutrisi 21. Timbang berat badan pasien 22. Lakukan pengkuran

antropometri 23. Monitor kecenderungan

turun dan naiknya berat badan

24. Identifikasi perubahan berat badan terakhir


ee. Kurangmakanan ff. Kuranginformasi gg. Kurangminatpa

daMakanan hh. Kesalahan

informasi ii. Membran

mukosapucat jj. Tonusotot

menurun

9. Asupan nutrisi parenteral yang adekuat

25. Monitor turgor kulit dan mobilitas

26. Identifikasi adanya abnormalitas rambut (kering, tipis, kasar, dan mudah patah, rontok)

27. Monitor adanya mual muntah

28. Monitor diet dan asupan kalori

29. Monitor wajah pucat, konjungtiva anemis

30. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (Kolesterol, serum albumin, transferrin, Hb, Ht)


6 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Defenisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Batasan Karakteristik:

k. Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

l. Ketidaknyamanan setelah

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkanpasien menunjukkan toleransi terhadap aktifitas. Kritria Hasil: 7. Frekuensi pernafasan

ketika beraktivitas tidak tergannggu

8. Tekanan darah sitolik ketika beraktivitas tidak terganggu

9. Tekanan darah diastolik ketika beraktivitas tidak terganggu

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkanpasien menunjukkan.daya tahan terhadap toleransi aktivitas. Kriteria Hasil: 9. Aktivitas fisik tidak

terganggu 10. Serum elektrolit darah

tidak terganggu 11. Tidak ada letargi 12. Tidak ada kelelahan Setelah dilakukan asuhan

Manajemen Energi 18. Anjurkan pasien


19. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energy yang adekuat

20. Monitor lokasi dan sumber ketidak nyamanan/nyeri yang dialami pasien selama aktivitas

21. Bantu pasien identifikasi pilihan aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan.

22. Lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan ketegangan otot.

23. Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari yang terartut sesuai kebutuhan (berpindah, bergerak, dan perawatan diri)

Terapi aktivitas 18. Bantu pasien untuk


19. Berikan kesempatan


beraktivitas m. Dipsnea

setelah beraktivitas

n. Menyatakan merasa letih

o. Menyatakan merasa lemah

keperawatan, diharapkanpasien menunjukkan energi psikomotor. Kriteria Hasil: 5. Menunjukkan tingkat

energi yang stabil 6. Menunjukkan

kemampuan untuk menyelesaikan tugas sehari-hari

keluarga untuk terlibat dalam aktivitas, dengan cara yang tepat

20. Bantu pasien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan.

21. Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi


E. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan Diagnosa

Keperawatan Tgl Tindakan Keperawatan Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

Ketidakefektifan perfusi jaringan Perifer berhubungan dengan

18 Mei 2017

h. Memantau TD, Nadi, Suhu, dan RR i. Mencatat perubahan tekanan darah j. Memantau kualitas nadi k. Memantau suhu, warna, dan kelembapan

kulit l. Memantau adanya daerah yang peka

terhadap panas/dingin m. Memantau adanya kesemutan n. Memberikan terapi oksigen 4 liter permenit


tangannya masih terasa dingin

O : - Akral masih dingin - TD: 190/100 mmHg, - N: 83 x/i, - P : 25 x/i, S: 36,50C - Terpasang oksigen 4l/i - Hemoglobin 5,0 g/dl - CRT >3 detik


19 Mei 2017

i. Memantau TD, Nadi, Suhu, dan RR j. Mencatat perubahan tekanan darah k. Memantau kualitas nadi l. Memantau suhu, warna, dan kelembapan

kulit m. Memantau adanya daerah yang peka

terhadap panas/dingin


tangannya masih dingin O :

- Akral masih dingin - TD: 170/90 mmHg,


n. Memantau adanya kesemutan o. Memberikan terapi oksigen 4 liter permenit p. Berkolaborasi dalam membertikan tranfusi.

- N: 85 x/i, - P : 26 x/i, - S: 36,60C - Terpasang oksigen 4l/i - Hemoglobin 5,0 g/dl - CRT >3 detik


20 Mei 2017



terhadap panas/dingin n. Memantau adanya kesemutan o. Memberikan terapi oksigen 4 liter permenit p. Berkolaborasi dalam membertikan tranfusi.

S : Klien mengatakan telapak tangannya masih terasa dingin O :

- Akral masih dingin - TD: 160/90 mmHg, - N: 81 x/i, - P : 24 x/i, - S: 36,50C - Terpasang oksigen 4l/i - CRT >3 detik



21 Mei 2017



terhadap panas/dingin n. Memantau adanya kesemutan o. Memberikan terapi oksigen 4 liter permenit p. Berkolaborasi dalam membertikan tranfusi.

S : klien mengatakan tidak ada kesemutan O :

- Akral hangat - TD: 180/90 mmHg, - N: 84 x/i, - P : 25 x/i, - S: 36,50C - Terpasang oksigen 4l/i - CRT <3 detik

A : Masalah ketidak efektifan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan dengan memonitor vital sign dan manajamen hipovolemi

22 Mei 2017



terhadap panas/dingin n. Memantau adanya kesemutan o. Memberikan terapi oksigen 4 liter permenit

S : Klien mengatakan telapak tangannya sudah tidak dingin lagi O :

- Akral hangat - TD: 160/90 mmHg, - N: 83 x/i, - P : 22 x/i, - S: 36,50C


p. Berkolaborasi dalam membertikan tranfusi.

- Terpasang oksigen 4l/i - CRT <3 detik

A : Masalah ketidak efektifan perfusi jaringan perifer teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan memonitor vital sign dan manajamen hipovolemi

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan

18 Mei 2017

Monitoring cairan e. Mengkaji riwayat asupan cairan dan

pola eliminasi Riwayat asupan cairan 2-3 gelas/hari, eliminasi sedikit ± 6x/hari.

f. Melihat warna, jumlah dan kepekatan urine Warna urine yang didapatkan bewarna kuning 100 cc.

g. Memberitahukan kepada pasien untuk membatasi asupan cairan

h. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

Hipervolemia manajemen c. Menekan kedua kaki untuk melihat


d. Melihat hasil labor untuk memantau

14.00 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua kakinyamasih terasa sembab dan berat O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema dengan derajat 4 intake : 750 cc output : 100 cc

TD: 190/100 mmHg, N: 83 x/i, P : 25 x/i, S: 36,50C



fungsi ginjal Ureum darah : 151 mg/dl Kreatinin darah : 9,5 mg/dl

19 Mei 2017






status edema d. Terdapat edema di kedua kaki

dengan derajat 4


TD: 170/90 mmHg, N: 85 x/i, P : 26 x/i, S: 36,60C


20 Mei 2017


kepekatan urine Warna urine yang didapatkan

14.00 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua kakinyamasih terasa sembab dan berat O : Tangan dan kedua kaki


bewarna kuning. g. Memberitahukan kepada pasien

untuk membatasi asupan cairan h. Melakukan pengukuran tanda-tanda

vital Hipervolemia manajemen c. Menekan kedua kaki untuk melihat

status edema d. Terdapat edema di kedua kaki

dengan derajat 4

pasien tampak edema dengan derajat 4 intake : 750 cc output : 100 cc

TD: 160/90 mmHg, N: 81 x/i, P : 24 x/i, S: 36,50C


21 Mei 2017





Hipervolemia manajemen b. Menekan kedua kaki untuk melihat

status edema


TD: 180/90 mmHg, N: 84 x/i, P : 25 x/i, S: 36,50C

A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi


Terdapat edema di kedua kaki dengan derajat 4


22 Mei







14.00 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua kakinyamasih terasa sembab dan berat O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema dengan derajat 4 intake :600 cc output : 50 cc

TD: 160/90 mmHg, N: 83 x/i, P : 22 x/i, S: 36,50C


Ketidakefektifan 18 Terapi oksigen 14.00 S : Pasien mengatakan nafas


pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

Mei 2017

d. Mengatur aliran oksigen 4 l/menit e. Mengatur posisi pasien dengan


f. Menghitung frekuensi pernapasan

Monitoring respirasi c. Menginspeksi pergerakan dada,



Manajemen asam basa b. Melihat adanya tanda-tada


masih terasa sesak O : Pasien tampak sesak Terpasang nasal kanul 4 l/i Frekuensi pernapasan : 25 x/i

A : Masalah Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring frekuensi pernafasan, memantau pola pernafasan dan mengauskultasi suara nafas.

19 Mei

Terapi oksigen e. Mengatur posisi pasien dengan

14.00 S : Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak


2017 posisi semi fowler Pasien merasa nyaman setelah diatur posisinya

f. Menghitung frekuensi pernapasan g. Menginspeksi pergerakan dada,


h. Mengauskultasi bunyi nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya suara tambahan.



O : Pasien tampak sesak Terpasang nasal kanul 4 l/i Frekuensi pernapasan :26 x/i A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring frekuensi pernafasan, memantau pola pernafasan dan mengauskultasi suara nafas.

20 Mei 2017




14.00 S : Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak O : Pasien tampak sesak Terpasang nasal kanul 4 l/i Frekuensi pernapasan :24 x/i A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi






P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring frekuensi pernafasan, memantau pola pernafasan dan mengauskultasi suara nafas.

21 Mei 2017





14.00 S : Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak O : Pasien tampak sesak Terpasang nasal kanul 4 l/i Frekuensi pernapasan :25 x/i A : Masalah ketidak efektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring frekuensi pernafasan, memantau pola pernafasan dan mengauskultasi suara nafas.



Manajemen asam basa b. Melihat adanya tanda-tada hipoventilasi Hasil yang didapatkan tidak ada tanda hipoventilasi seperti pusing, nyeri kepala terjaga, letargi, disorientasi.

22 Mei 2017






14.00 S : Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak O : Pasien tampak sesak Terpasang nasal kanul 4 l/i Frekuensi pernapasan :24 x/i A : Masalah ketidak efektifan pola nafas teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring frekuensi pernafasan, memantau pola pernafasan dan mengauskultasi suara nafas.




Nyeri Manajemen Nyeri e. Melakukan pengkajian ulang nyeri

secara komperhensif f. Menggunakan teknik komunikasi


g. Memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien

h. Mengajarkan teknik non farmakologi (teknik relaksasi napas dalam).

S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut Nyeri seperti diterkam Skala nyeri 7-8 durasi 5-10 detik. O : klien tampak meringis A : Masalah Belum teratasi P : Intervensi Dilanjutkan dengan manajemen nyeri

Manajemen Nyeri e. Melakukan pengkajian ulang nyeri




h. Mengajarkan teknik non

S : Klien mengatakan masih nyeri pada bagian perut Nyeri seperti diterkam Skala nyeri 7-8 durasi 5-10 detik. Nyeri muncul tiba - tiba O : klien tampak meringis A : Masalah nyeri berhubungan dengan agen cidera fisiologis Belum teratasi


farmakologi (teknik relaksasi napas dalam).

P : Intervensi Dilanjutkan dengan manajemen nyeri






S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut, klien mengatakan sudah dapat mengontrol nyeri Nyeri seperti diterkam Skala nyeri 5 durasi 5 detik. O : klien masih tampak meringis A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi Dilanjutkan dengan manajemen nyeri






S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut Nyeri seperti diterkam Skala nyeri 4-5 durasi 5 detik. O : klien tampak sedikit meringis A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nyeri



S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut sudah mulai berkurang dari kemaren Skala nyeri 3.





O : klien tampak sedikit meringis A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan


Manajemen nutrisi f. menentukan status gizi pasien


g. mengidentifikasi adanya alergi, menginstruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (diet),

h. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dibutuhkan klien yaitu memberikan diit RG II RP 40 gr diit

i. memonitor kecenderungan penurunan, memonitor Hemoglobin, hematokrit, trombosit dan leukosit, albumin

j. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering dan mengajurkan makan dalam kondisi hangat


S : Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien mengatakan mual dan nyeri pada bagian perut O :

- Konjuntiva anemis - Rambut kering dan kusam - Hemoglobin 5,0 g/dl - Albumin 2,7 g/dl - Diit yang diberikan tampak

bersisa A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nutrisi dan memonitoring status nutrisi


Manajemen nutrisi

d. menentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi,

e. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dibutuhkan klien yaitu memberikan diit RG II RP 40 gr diit

f. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering dan mengajurkan makan dalam kondisi hangat


S : Klien mengatakan masi mual dan nyeri pada bagian perut O :


habis A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nutrisi dan memonitoring status nutrisi

Manajemen nutrisi d. menentukan status gizi pasien





S : Klien mengatakan masi mual dan nyeri pada bagian perut O :


habis, klien hanya menghabiskan 2-3 sendok.

A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nutrisi dan memonitoring


status nutrisi

Manajemen nutrisi d. menentukan status gizi pasien





S : Klien mengatakan mual sedikit berkurang dan nyeri sudah berkurang O :




Manajemen nutrisi g. menentukan status gizi pasien


h. berkolaborasi dengan ahli gizi tentang diet yang dibutuhkan klien yaitu memberikan diit RG II RP 40 gr diit

i. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering dan

S : Klien mengatakan mual sedikit berkurang dan nyeri sudah berkurang O :



- Hemoglobin 6,2 g/dl.


mengajurkan makan dalam kondisi hangat



Manajemen Energi 24. Menodrong pasien untuk


25. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat dengan memantau klien dalam menghabiskan diitnya

26. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan perawatan diri

27. Menghindari aktivitas selama periode istirahat

28. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber energy


mengidentifikasi aktivitas yang

S : Klien mengatakan badan terasa lemas, dan cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan sendiri O : Klien tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu Hemoglobin : 5,0 g/dl

- TD: 190/100 mmHg, - N: 83 x/i, - P : 25 x/i, S: 36,50C



diinginkan 23. Memberikan kesempatan keluarga

untuk terlibat dalam aktivitas, dengan cara yang tepat


Manajemen Energi

f. Menodrong pasien untuk mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai keterbatasan yang dialami

g. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat dengan memantau klien dalam menghabiskan diitnya

h. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan perawatan diri

i. Menghindari aktivitas selama periode istirahat

j. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber energy

Terapi aktivitas

S : Klien mengatakan badan terasa lemas, dan cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan sendiri O : Klien tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu

- TD: 170/90 mmHg, - N: 85 x/i, - P : 26 x/i, S: 36,60C



25. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan



Manajemen Energi

i. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat dengan memantau klien dalam menghabiskan diitnya

j. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan perawatan diri

k. Menghindari aktivitas selama periode istirahat

l. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber energy

Terapi aktivitas d. Membantu pasien untuk

mengidentifikasi aktivitas yang

S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas, dan cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan sendiri O : Klien tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu

- TD: 160/90 mmHg, - N: 81 x/i, - P : 24 x/i, - S: 36,50C



diinginkan e. Memberikan kesempatan keluarga


f. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi

Manajemen Energi

e. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat dengan memantau klien dalam menghabiskan diitnya

f. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan perawatan diri

g. Menghindari aktivitas selama periode istirahat

h. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber energy

Terapi aktivitas d. Membantu pasien untuk


e. Memberikan kesempatan keluarga

S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas, dan cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan sendiri O : Klien tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu

- TD: 180/90 mmHg, - N: 84 x/i, - P : 25 x/i, - S: 36,50C




f. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi

Manajemen Energi m. Mengobservasi nutrisi sebagai


n. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan perawatan diri

o. Menghindari aktivitas selama periode istirahat

p. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumber energy




30. Menciptakan lingkungan yang aman

S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas, dan cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan sendiri O : Klien tampak lemas Aktivitas klien tampak dibantu Hemoglobin : 6,2 g/dl

- TD: 160/90 mmHg, - N: 83 x/i, - P : 22 x/i, - S: 36,50C



untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CHRONIC …

Documents

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CHRONIC …