BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Autisme pada 5 dari setiap 10.000 kelahiran,dimana jumlah penderita laki-laki 4 kali

lebih besar di bandingkan dengan penderita wanit.(Maulana,Mirza.2008.Anak

Autis.).Dengan kata lain anak laki-laki lebih rentan menyandang sindrom autism di

bandingkan anak perempuan.Bahkan di prediksikan oleh parah ahli bahwa kuantitas anak

autisme di tahun 2011 meningkat mencapai 60% dari keseluruhan populasi anak di

seluruh dunia.Survei menunjukan bahwa anak-anak autisme lahir dari ibu-ibu kalangan

ekonomi keatas.Ketika di kandung dengan asupan gizi ibunya tidak seimbang.(kompas,2

maret 2005).Gejala-gejala autis mulai tampak sejak masa yang paling awal dalam

kehidupan mereka.Hal ini tampak ketika menolak sentuhan orang tuanya,tidak merespon

kehadiran orang tuanya,dan melakukan kebiasan-kebiasan yang lain yang tidak di

lakukan oleh bayi-bayi normal pada umumnya.(Maulan,Mirza.2008.Anak

Autis.).Sebagian besar penderita autism mengalami gejala-gejala negative

skizoprenia,seperti menarik diri dari lingkungan,serta lemah dala berpikir ketika

menginjak dewasa.Sebagian besar penderita autis yakni,sekitar 75% termasuk dalam

kategori keterlambatan mental,tapi sejumlah 10% malah di dapat di golongkan sebagai

orang jenius,salah contohnya seperti yang di tayangakan pada acara KICK ANDY di

Metrotv beberapa bulan lalu.Sejak autis mulai di jabarkan dan di kenal

mendunia,berbagai jenis penyembuhan telah di lakukan.Beberapa implementasi

penyembuhan tersebut hanya bersifat psikis,tapi juga beruaa

fisik,mental,emosional,hingga fisiologis.Tetapi penyembuhan di lakukan atau di terapkan

dengan berbagai varian teknik belajar dan bermain yang dapat dilakukan secara verbal

dan non verbal.Dari beberapa jenis terapi yang di implementasikan secara meluas ada

yang melibatkan peran serta orang tua dan juga yang tidak.Adapula yang bias dilakukan

sendiri oleh orang tua dirumah tapi ada juga terapi yang memerlukan bantuan sejumlah

para ahli atau terapis.Inti dari sejumlah terapi tersebut dimaksudkan untuk mengeliminir

berbagai symptom yang diperlihatkan oleh seorang anak autism yang tentunya dapat

disesuaikan dengan kebutuhan dan tingkatan sindrom yang di sandang anak.Yang

terpenting dari terapi yang diberikan kepada anak autism hendaknyatetap melibatkan

peran srta orang tuan secara aktif.Tujuannya agar orang tua merasa memiliki andil atas

kemajuan yang telah dicapai anak autism mereka dalam setiap fase terapi.

(Purwati,H,Nyimas.(2009).

Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Anak

Dengan Autisme”.Merupakan tugas kelompok ISS-IT dari mata kuliah “Tumbuh Kembang

Anak”yang di berikan oleh dosen pembimbing Ibu Anggun.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. DEFENISI

Autisme berasal dari kata auto yang berarti sendiri.Penyandang autism seakan-

akan hidup di dunianya sendiri.Istilah autism baru diperkenalkan sejak tahun 1943 oleh

Leo Kanner,sekalipun kelainan ini sudah ada sejak berabad-abad lampau

(Handojo,2003).Kartono (2000) berpendapat bahwa autism adalah gejala menutup diri

secara total,dan tidak mau berhubungan lagi dengan Dunia luar keasyikan ekstrim

dengan pikiran dan fantasi sendiri.Supratiknya (1995) menyebutkan bahwa penyandang

autis memiliki cirri-ciri penderita senang menyendiri dan bersikap dingin sejak kecil atau

bayi,misalnya dengan tidak merespon diri (tersenyum dan sebagainya) bila di beri makan

dan sebagainya serta sperti tidak menaruh perhatian terhadap lingungan sekitarnya,tidak

mau atau sangat sedikit brbicara hanya mau mengatakan ya atau tidak atupun ucapan-

ucapan yang tidak jelas.Tidak suka dengan stimuli pendengaran(mendengar suara orang

tua pun menangis),tetapi senang melakukan stimuli diri,memukul-memukuli kepala atau

gerakan –gerakan aneh lain,kadang gampang memanipulasi kan obyek,namun sulit

menangkap.

Kartono (1989) berpendapat bahwa adalah cara berpikir yang dikendalikan oleh

kebutuhan personal atau diri sendiri,menanggapi dunia berdasarka penglihatandan

harapan sendiri serta menolak realitas ,oleh karena itu menurut Faisal Yatim (2003)

penyandang autism akan berbuat semuanya sendiri baik cara berpikir maupun berpeilaku.

Autisme adalah gangguan yang parah pada komunikasi yang berkepanjangan dan

tampak pada usia tiga tahun pertama,ketidakmampuan berkomunkasi ini diduga

mengakibatkan anak penyandang autisme menyendiri dan tidak respon dengan orang lain

(Sarwindah,2002).menurut Rutter (1970) adalah gangguan yang melibatkan kegagalan

untuk mengembangkan hubungan antar pribadi (umur 30 bulan),hambatan dalam

pembicaraan,perkembangan bahasa,fenomena ritualistik dan konvulsiv.autisme masa

kanak-kanak dini adalah penarikan diri dan kehilangan kontak dengan realitas atau orang

lain (Sacharin,R,M.1996:305).Autisme infantile adalah gangguan kulitatif pada

komunikasi verbal dan non verbal,aktivitas imajinatif dan interaksi social timbale balik

yang terjadi sebelum usia 30 bulan (Behrman.1999:120).

Kesimpulannya bahwa Autisme adalah suatu kondisi mengenai seseorang (anak)

sejak lahir atau balita,yang membuat dirinya tidak dapat membentuk hubungan sosial atau

komunikasi yang tidak normal.

B. ETIOLOGI

Sepuluh tahun yang lalu penyebab autisme belum banyak diketahui dan hanya

terbatas pada faktor psikologis saja. Tetapi sekarang ini penelitian mengenai autisme

semakin maju dan menunjukkan bahwa autisme mempunyai penyebab neurobiologist

yang sangat kompleks. Gangguan neurobiologist ini dapat disebabkan oleh interaksi

faktor genetik dan lingkungan seperti pengaruh negatif selama masa perkembangan otak.

Banyak faktor yang menyebabkan pengaruh negatif selama masa perkembangan otak,

antara lain; penyakit infeksi yang mengenai susunan saraf pusat, trauma, keracunan

logam berat dan zat kimia lain baik selama masa dalam kandungan maupun setelah

dilahirkan, gangguan imunologis, gangguan absorpsi protein tertentu akibat kelainan di

usus (Suriviana, 2005).

Menurut Dewo (2006) gangguan perkembangan pervasive autisme dapat

disebabkan karena beberapa hal antara lain:

1. Genetis ,abnormalitas genetic dapat menyebabkan abnormalitas pertumbuhan sel-sel

saraf dan sel otak

2. Keracunan logam seperti mercury yang banyak terdapat dalam vaksin imunisasi atau

pada makanan yang dikomsumsi yang sedang ibu hamil ,misalnya ikan dengan

kandungan logam berat yang tinggi.sehingga para peneliti membuktikan bahwa

didalam tubuh anak atisme terkandung timah hitam dan mercury dalam kadar yang

relative tinggi.

3. Terjadi kegagalan pertumbuhan otak karena nutrisi yang diperlukan dalam

pertumbuhan otak tidak diserap oleh tubuh, ini terjadi karena adanya jamur dalam

lambung dan juga nutrisi tidak terpenuhi karena factor ekonomi.

4. Terjadi autoimun pada tubuh penderita yang merugikan perkembangan tubuhnya

sendiri.imun adalah kekebalan tubuh terhadap virus/bakteri penyakit,sedangkan

autoimun adalah kekebalan yang dikembangkan oleh tubuh penderita itu sendiri yang

justru kebal terhadap zat-zat penting dalam tubuh dan menghancurkannya.

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala dapat dilihat berdasarkan DSM-IV dengan cara seksama

mengamati perilaku anak dalam berkomunikasi,bertingkalaku dan tingkat

perkembanganya yakni yang terdapat pada penderita autism dengan membedakan usia

anak.Tanda dan gejala dapat dilihat sejak bayi dan harus diwaspadai:

1. Usia o-6 bulan:

a. Bayi tampak terlalu tenang (jarang menangis)

b. Terlalu sensitive,cepat terganggu/terusik

c. Tidak ditemukan senyum social diatas 10 minggu

d. Tidak ada kontak mata diatas umur 3 bulan

e. Perkembangan motorik kasar/halus sering tampak normal

2. Usia 6-12 bulan:

a. Bayi tampak terlalu tenang

b. Terlalu sensitive

c. Sulit di gendong

d. Tidak ditemukan senyum sosial

e. Menggigit tangan dan badan orang lain secara berlebihan

3. Usia 1-2 tahun:

a. Kaku bila di gendong

b. Tidak mau bermain permainan sederhana (ciluk ba,da...da)

c. Tidak mengeluarkan kata

d. Tidak tertarik pada boneka

e. Terdapat keterlambatan dalam perkembangan motorik kasar dan halus

4. Usia 2-3 tahun:

a. Tidak bias bicara

b. Tidak tertarik untuk bersosialisasi dengan orang lain (teman sebaya)

c. Hiperaktif

d. Kontak mata kurang

5. Usia 3-5 tahun:

a. Sering didapatkan ekolalia (membeo)

b. Mengeluarkan suara yang aneh(nada tinggi ataupun datar)

c. Marah bila rutinitasyang seharus berubah

d. Menyakiti diri sendiri (membentur kepala)

D. PATOFISIOLOGI

Sel saraf otak (neuron) terdiri dari badan sel dan serabut untuk mengalirkan implus

listrik (akson) serta serabut untuk menerima implus listrik (dendrite).Sel saraf terdapat

pada lapisan luar otak yang berwarna kelabu (korteks).akson di bungkus selaput bernama

myelin terletak di bagian otak berwarna putih.Sel saraf berhubungan satu sama lain lewat

sinaps.

Sel saraf terbentuk saat usia kandungan tiga sampai tujuh bulan.pada trimester

ketiga,pembentukan sel saraf berhenti dan di mulai pembentukan akson,dendrite dan

sinaps yang berlanjut sampai anak berusia sekitar dua tahun.

Setelah anak lahir,terjadi proses pertumbuhan otak berupa bertambah dan

berkurangnya struktur akson,dendrite dan sinaps.proses ini di pengaruhi secara genetic

melalui sejumlah zat kimia yang dikenal sebagai brai growth factor dan proses belajar

anak.

Makin banyak sinaps terbentuk,anak makin cerdas,pembentukan akson,dendrite dan

sinaps sangat tergantung pada stimulasi dari lingkungan.Bagian otak yang digunakan

dalam belajarmenunjukan pertamabhan akson,dendrite dan sinaps,sedangkan bagian otak

yang tak digunakan menunjukan kematian sel,berkurangnya akson,dendrite dan

sinaps.Kelaina genetis,keracuna logam berat,dan nutrisi yang tidak adekuatdapat

menyebabkan gangguan proses-proses tersebut.Sehingga akan menyebabkan

abnormalitas pertumbuhan sel saraf.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Neutrologis

2. Test neupsikologis

3. Test pendengaran

4. MRI(Magnetic resonance imaging)

5. EEG(elektro encepalogram)

6. Pemeriksaan darah

7. Pemeriksaan urine.

F. PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan medis

Kimia otak yang kadarnya abnormal pada penyandang autis adalah serotonin 5-

Hydroxytryptamine(5HT) yaitu neurotransmitter atau penghantar singnal ke sel-sel

saraf.Sekitar 30-50% penyandang autis mempunyai kadar serotonin dalam darah.

Kadar norepinefrin,dopamin,dan serotonin 5-HT pada anak normal dalam keadaan

stabil dan saling berhubungan.Akan tetapi,tidak demikian pada penyandang

autis.Terapi psikofarmakologi tidak mengubah riwayat keadaan atau perjalanan autis

tetapi efektif mengurangi perilaku autistic seperti hiperaktivitas,penarikan

diri,stereotipik,menyakiti diri sendiri,agresifsifitas dan gangguan tidur. Risperidone

bias digunakan sebagai antagonis reseptor dopamine D2 dan seroton 5-HT untuk

mengurangi agresifitas,hiperaktivitas,dan tingkalaku yang menyakiti diri sendiri.

2. PENATALKSANAAN KEPERAWATAN:

a. Terapi wicara: membantu anak melancarkan otot-otot mulut sehingga membantu

anak berbicara yang lebih baik.

b. Terapi okupasi: untuk melatih motorik halus anak

c. Terapi perilaku:anak autis sringkali merasa frustasi.teman-temannya sringkali

tidak memahami mereka.mereka merasa sulit mengekspresikan

kebutuhannya,mereka banyak yang hipersensitif terhadap suara,cahaya dan

sentuhan.Maka tak heran mereka sering mengamuk.Seorang terapis perilaku

terlatih untuk mencari latarbelakang dari perilaku negative tersebut dan mencari

solusinya dengan merekomendasikan perubahan lingkungan dan rutin anak

tersebut untuk memperbaiki perilakunya.

BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN\

A. Pengkajian data focus pada anak dengan gangguan perkembangan pervasive menurut

Isaac, A (2005) dan Townsend, M.C (1998) antara lain:

1. Tidak suka dipegang

2. Rutinitas yang berulang

3. Tangan digerak-gerakkan dan kepala diangguk-anggukan

4. Terpaku pada benda mati

5. Sulit berbahasa dan berbicara

6. 50% diantaranya mengalami retardasi mental

7. Ketidakmampuan untuk memisahkan kebutuhan fisiologis dan emosi diri sendiri

dengan orang lain

8. Tingkat ansietas yang bertambah akibat dari kontak dengan dengan orang lain

Ketidakmampuan untuk membedakan batas-batas tubuh diri sendiri dengan orang lain

Mengulangi kata-kata yang dia dengar dari yang diucapkan orang lain atau gerakkan-

gerakkan mimik orang lain

9. Penolakan atau ketidakmampuan berbicara yang ditandai dengan ketidakmatangan

stuktur gramatis, ekolali, pembalikan pengucapan, ketidakmampun untuk menamai

benda-benda, ketidakmampuan untuk menggunakan batasan-batasan abstrak, tidak

adanya ekspresi nonverbal seperti kontak mata, sifat responsif pada wajah, gerak

isyarat.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Townsend, M.C (1998) diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan pada

pasien/anak dengan gangguan perkembangan pervasive autisme antara lain:

1. Risiko tinggi terhadap mutilasi diri berhubungan dengan:

a. Tugas-tugas perkembangan yang tidak terselesaikan dari rasa percaya terhadap

rasa tidak percaya

b. Fiksasi pada fase prasimbiotik dari perkembangan

c. Perubahan-perubahan patofisiologis yang terjadi sebagai respons terhadap

kondisi-kondisi fisik tertentu seperti rubella pada ibu, fenilketonuria tidak teratasi,

ensefalitis, tuberkulosa sclerosis, anoksia selama kelahiran dan sindroma fragilis

d. Deprivasi ibu

e. Stimulasi sensosrik yang tidak sesuai

f. ejarah perilaku-perilaku mutilatif/melukai diri sebagai respons terhadap ansietas

yang meningkat.

g. Ketidakacuhan yang nyata terhadap lingkungan atau reaksi-reaksi yang histeris

terhadap perubahan-perubahan pada lingkungan

2. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan:

a. Gangguan konsep diri

b. Tidak adanya orang terdekat

c. Tugas perkembangan tidak terselsaikan dari percaya versus tidak percaya

d. Perubahan-perubahan patofisiologis yang terjadi sebagai respons terhadap

kondisi-kondisi fisik tertentu seperti rubella pada ibu fenilketonuria tidak teratasi,

ensefalitis, tuberous sclerosis, anoksia selama kelahiran sindrom fragilis

e. Deprivasi ibu

f. Stimulasi sensorik yang tidak sesuai

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan:

a. Ketidakmampuan untuk mempercayai

b. Penarikan diri dari diri

c. Perubahan patofisiologis yang terjadi sebagai respons terhadap kondisi-kondisi

fisik tertentu seperti rubella pada ibu fenilketonuria tidak teratasi, ensefalitis,

tuberous sclerosis, anoksia selama kelahiran sindrom fragilis X)

d. Deprivasi ibu

e. Stimulasi sensorik yang tidak sesuai

4. Gangguan identitas diri/pribadi berhubungan dengan:

a. Fiksasi pada fase prasimbiotik dari perkembangan

b. Tugas-tugas tidak terselesaikan dari rasa percaya versus rasa tidak percaya

c. Deprivasi ihu

d. Stimulasi sensorik yang tidak sesuai

C. PERENCANAAN DAN RASIONALISASI

Menurut Townsend, M.C (1998) perencanaan dan rasionalisasi untuk mengatasi

masalah keperawatan pada anak dengan gangguan perkembangan pervasife autisme

antara lain:

1. Resiko terhadap mutilasi diri

Tujuan: Pasien akan mendemonstrasikan perilaku-perilaku alternative (misalnya

memulai interaksi antara diri dengan perawat) sebagai respons terhadap kecemasan

dengan criteria hasil:

a. Rasa gelisah dipertahankan pada tingkat anak merasa tidak memerlukan

perilaku-perilaku mutilatif diri

b. Pasien memulai interaksi antara diri dan perawat apabila merasa cemas

Intervensi :

a. Jamin keselamatan anak dengan memberi rasa aman, lingkungan yang kondusif

untuk mencegah perilaku merusak diri

Rasional: Perawat bertanggun jawab untuk menjamin keselamatan anak)

b. Kaji dan tentukan penyebab perilaku – perilaku mutilatif sebagai respon

terhadap kecemasan

Rasional : pengkajian kemungkinan penyebab dapat memilih cara /alternative

pemecahan yang tepat

c. Pakaikan helm pada anak untuk menghindari trauma saat anak memukul-mukul

kepala, sarung tangan untuk mencegah menarik – narik rambut, pemberian

bantal yang sesuai untuk mencegah luka pada ekstremitas saat gerakan-gerakan

histeris

Rasional : Untuk menjaga bagian-bagian vital dari cidera

d. Untuk membentuk kepercayaan satu anak dirawat oleh satu perawat

Rasional : Untuk dapat bisa lebih menjalin hubungan saling percaya dengan

pasien

e. Tawarkan pada anak untuk menemani selama waktu - waktu mening-katnya

kecemasan agar tidak terjadi mutilasi

Rasional : Dalam upaya untuk menurunkan kebutuhan pada perilaku-perilaku

mutilasi diri dan memberikan rasa aman

2. Kerusakan interaksi sosial

Tujuan : Anak akan mendemonstrasikan kepercayaan pada seorang pemberi

perawatan yang ditandai dengan sikap responsive pada wajah dan kontak mata

dalam waktu yang ditentukan dengan criteria hasil:

Anak mulai berinteraksi dengan diri dan orang lain, pasien menggunakan kontak

mata, sifat responsive pada wajah dan perilaku-perilaku nonverbal lainnya dalam

berinteraksi dengan orang lain, pasien tidak menarik diri dari kontak fisik dengan

orang lain.

Intervensi

a. Jalin hubungan satu – satu dengan anak untuk meningkatkan keper-cayaan

Rasional : Interaksi staf dengan pasien yang konsisten meningkatkan

pembentukan kepercayaan.

b. Berikan benda-benda yang dikenal (misalnya: mainan kesukaan, selimut) untuk

memberikan rasa aman dalam waktu-waktu tertentu agar anak tidak mengalami

distress

Rasional : Benda-benda ini memberikan rasa aman dalam waktu-waktu aman

bila anak merasa distres

c. Sampaikan sikap yang hangat, dukungan, dan kebersediaan ketika anak

berusaha untuk memenuhi kebutuhan – kebutuhan dasarnya untuk

meningkatkan pembentukan dan mempertahankan hubungan saling percaya

Rasional: Karakteristik-karakteritik ini meningkatkan pembentukan dan

mempertahankan hubungan saling percaya

d. Lakukan dengan perlahan-lahan, jangan memaksakan interaksi-interaksi, mulai

dengan penguatan yang positif pada kontak mata, perkenalkan dengan

berangsur-angsur dengan sentuhan, senyuman , dan pelukan

Rasional : Pasien autisme dapat merasa terncam oleh suatu rangsangan yang

gencar pada pasien yang tidak terbiasa

e. Dengan kehadiran anda beri dukungan pada pasien yang berusaha keras untuk

membentuk hubungan dengan orang lain dilingkungannya

Rasional :Kehadiran seorang yang telah terbentuk hubungan saling percaya

dapat memberikan rasa aman

3. Kerusakan komunikasi verbal

Tujuan : Anak akan membentuk kepercayaan dengan seorang pemberi perawatan

ditandai dengan sikap responsive dan kontak mata dalam waktu yang telah

ditentukan dengan kriteria hasil:

a. Pasien mampu berkomunikasi dengan cara yang dimengerti oleh orang lain

b. Pesan-pesan nonverbal pasien sesuai dengan pengungkapan verbal

c. Pasien memulai berinteraksi verbal dan non verbal dengan orang lain

Intervensi :

a. Pertahankan konsistensi tugas staf untuk memahami tindakan-tindakan dan

komunikasi anak

Rasional: Hal ini memudahkan kepercayaan dan kemampuan untuk memahami

tindakan-tindakan dan komunikasi pasien

b. Antisipasi dan penuhi kebutuhan-kebutuhan anak sampai kepuasan pola

komunikasi terbentuk

Rasional : Pemenuhan kebutuhan pasien akan dapat mengurangi kecemasan

anak sehingga anak akan dapat mulai menjalin komunikasi dengan orang lain

dengan asertif

c. Gunakan tehnik validasi konsensual dan klarifikasi untuk menguraikan kode

pola komunikasi ( misalnya :" Apakah anda bermaksud untuk mengatakan

bahwa…..?" )

Rasional: Teknik-teknik ini digunakan untuk memastikan akurasi dari pesan

yang diterima, menjelaskan pengertian-pengertian yang tersembunyi di dalam

pesan. Hati-hati untuk tidak "berbicara atas nama pasien tanpa seinzinnya"

d. Gunakan pendekatan tatap muka berhadapan untuk menyampaikan ekspresi-

ekspresi nonverbal yang benar dengan menggunakan contoh

Rasional: Kontak mata mengekspresikan minat yang murni terhadap dan

hormat kepada seseorang

4. Gangguan Indentitas Pribadi

Tujuan: Pasien akan menyebutkan bagian-bagian tubuh diri sendiri dan bagian-

bagian tubuh dari pemberi perawatan dalam waktu yang ditentukan untuk

mengenali fisik dan emosi diri terpisah dari orang lain saat pulang dengan kriteria

hasil:

a. Pasien mampu untuk membedakan bagian-bagian dari tubuhnya dengan

bagian-bagian dari tubuh orang lain

b. Pasien menceritakan kemampuan untuk memisahkan diri dari lingkungannya

dengan menghentikan ekolalia (mengulangi kata-kata yang di dengar) dan

ekopraksia (meniru gerakan-gerakan yang dilihatnya)

Intervensi:

a. Fungsi pada hubungan satu-satu dengan anak

Rasional : Interaksi pasien staf meningkatkan pembentukan data kepercayaan

b. Membantu anak untuk mengetahui hal-hal yang terpisah selama kegiatan-

kegiatan perawatan diri, seperti berpakaian dan makan

Rasional : Kegiatan-kegiatan ini dapat meningkatkan kewaspadaan anda

terhadap diri sebagai sesuatu yang terpisah dari orang lain

c. Jelaskan dan bantu anak dalam menyebutkan bagian-bagian tubuhnya

Rasional : Kegiatan-kegiatan ini dapat meningkatkan kewaspadaan anak

terhadap diri sebagai sesuatu yang terpisah dari orang lain

d. Tingkatkan kontak fisik secara bertahap demi tahap, menggunakan sentuhan

untuk menjelaskan perbedaan-perbedaan antara pasien dengan perawat.

Berhati-hati dengans entuhan sampai kepercayaan anak telah terbentuk

Rasional: Bila gerak isyarat ini dapat diintepretasikan sebagai suatu ancaman

oleh pasien

e. Tingkatkan upaya anak untuk mempelajari bagian-bagian dari batas-batas

tubuh dengan menggunakan cermin dan lukisan serta gambar-gambar dari anak

Rasional: Dapat memberikan gambaran tentang bentuk tubuh dan gambaran

diri pada anak secara tepat