ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEMAM TIPOID APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Pengertian

Demam Tifoid adalah suatu penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran cerna dan gangguan kesadaran. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran cerna dengan gejala demam lebih dari 1 minggu dan terdapat gangguan kesadaran. (Suriadi, 2001)

B. Etiologi

Salmonella typhosa, basil gram negative, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora. Mempunyai sekurang-kurangnya 3 macam antigen yaitu antigen O (somatik, terdiri dari zat komplek lipopolisakarida), antigen H (flagella) dan antigen Vi. Dalam serum penderita terdapat zat anti (aglutinin) terhadap ketiga macam antigen tersebut. (Ngastiyah, 1997)

C. Manifestasi klinik

Masa inkubasi 10-14 hari. Penyakit ini mempunyai tanda-tanda yang khas berupa perjalanan yang cepat yang berlangsung kurang lebih 3 minggu. Gejala Demam Tifoid antara lain sebagai berikut :

  Demam > 1 minggu terutama pada malam hariDemam tidak terlalu tinggi dan berlangsung selama 3 minggu. Minggu

pertama peningkatan suhu tubuh berfluktuasi. Biasanya suhu tubuh meningkat pada malam hari dan menurun pada pagi hari. Pada minggu kedua suhu tubuh terus meningkat dan pada minggu ke tiga suhu berangsur-angsur turun dan kembali normal.

  Nyeri kepala  Malaise  Letargi  Lidah kotor dengan tepi hiperemis (coated tongue)  Bibir kering pecah-pecah (regaden)  Mual, muntah  Neri perut  Nyeri otot  Anoreksia  Hepatomegali, splenomegali  Konstipasi, diare  Penurunan kesadaran  Macular rash, roseola (bintik kemerahan) akibat emboli basil dalam kapiler

  Skibala  Halitosis  Epistaksis  Meteorismus  Bradikardi  Mengigau (delirium)

D. Patofisiologi

Bakteri Salmonella typhosa masuk melalui makanan / minuman, setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasi darah (bakteremia primer). Mencapai jaringan RES (hepar, lien, sumsum tulang, untuk bermultiplikasi). Setelah mengalami bacteria sekunder, kuman mencapai sirkulasi darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra intestinal). Masa inkubasi 10-14 hari. (IDAI, 2004)

Salmonella typhosa masuk melalui makanan atau minuman yang tercemar menuju tempat infeksi ileosekal (usus halus) dan terjadi inflamasi minimal. Kuman masuk pembuluh darah dan terjadi septicemia primer, kemudian masuk ke sistem retikuloendotelial untuk berkembang biak (inflamasi local) pada kelenjar getah bening, hati dan limpa. Kuman kembali ke pembuluh darah (septicemia sekunder) menuju tempat infeksi utama ileosekal. (Tri Atmadja, 2001)

Kuman masuk melalui mulut. Sebagian kuman akan dimusnahkan dalam lambung oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk usus halus, ke jaringan limfoid dan berkembang biak menyerang vili usus halus kemudian kuman masuk ke peredaran darah (bakteremia primer) dan mencapai sel retikuloendotelial, hati, limpa dan organ-organ lainnya. Proses ini terjadi dalam masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikuloendotelial melepaskan kuman ke dalam peredaran darah dan menimbulkan bakteremia untuk kedua kalinya. Selanjutnya kuman masuk ke beberapa jaringan organ tubuh terutama limpa, usus dan kandung empedu. Pada minggu pertama sakit, terjadi hyperplasia plaks peyer. Ini terjadi pada kelenjar limfoid usus halus. Minggu ke dua terjadi nekrosis dan pada minggu ke tiga terjadi ulserasi plaks peyer. Pada minggu ke empat terjadi penyembuhan ulkus yang dapat menimbulkan sikatrik. Ulkus dapat menyebabkan perdarahan, bahkan sampai perforasi usus. Selain hepar, kelenjar-kelenjar mesenterial dan limpa membesar. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus halus. (Suriadi, 2001)

E. Komplikasi

1. Perforasi usus 5. Kolesistitis 2. Perdarahan usus 6. Meningitis, Ensefalitis, Ensefalopati 3. Peritonitis 7. Bronkopneumonia 4. Sepsis

(Kapita selekta kedokteran, 2000)

F. Pemeriksaan Penunjang

1.      Darah tepi : anemia, leucopenia, trombositopenia, limfositosis, anemia2.      Kultur : darah, air seni, tinja, sumsum tulang 3.      Serologi : widal positif

G. Penatalaksanaan

1.      Keperawatan  Memenuhi kebutuhan nutrisi : kalori, cairan dan elektrolit. Bila perlu melalui sonde  Diet TKTP, rendah serat dan mudah dicerna, lunak, cair (klien dengan penurunan kesadaran)  Menurunkan demam  Mengawasi komplikasi  Mengelola oksigen  Health education : perawatan di rumah

(Ngastiyah, 1997)Memonitor vital sign

2.      Medis  Antipiretik  Antibiotik:cloramphenicol 50-100 mg/kgBB/hari, cotrimoksasol 6-10 mg/kgBB/hari, amoksisilin

100 mg/kgBB/hari, Seftriakson 80 mg/kg BB/hari, sefiksim 10 mg/kg BB/hari   Infus D5 %, D10 %, KN 3A  Roboransia : Vitamin K ( untuk suplementasi terhadap gangguan flora usus terhadap pemberian

antibiotik yang lama).  Kortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan penurunan kesadaran.

Deksametoason 1-3 mg/Kg BB/hari intravena dibagi menjadi 3 dosis hingga kesadaran membaik.

  Lavemen, Laxantia  Tranfusi darah : kadang-kadang diperlukan pada perdarahan saluran cerna dan perforasi  Oksigenasi : diberikan pada klien dengan penurunan kesadaran atau kejang.

(SPM Anak RSUD Wates,2001)

H. Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajiana.       Identitas : umur, alamat (daerah endemis ?, lingkungan rumah / sekolah ada yang menderita

demam tifoid ?)b.      Riwayat Kesehatan1)      Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas, muntah, epistaksis,

perdarahan gusi 2)      Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) :

kapan mulai panas ?

3)      Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien)

4)      Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)

5)      Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?6)      Riwayat imunisasic.       Pemeriksaan Fisik1)      Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan, usia)2)      Pemeriksaan persistema)      Sistem persepsi sensori :  Penglihatan : edema palpebra, air mata ada / tidak, cekung / normal  Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / keringb)      Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusingc)      Sistem pernafasan : epistaksis, dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung, odem pulmo, kraklesd)     Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akral

hangat / dingin, epistaksis, sianosis perifer, nyeri dadae)      Sistem gastrointestinal :  Mulut : membran mukosa lembab / kering, lidah kotor, perdarahan gusi  Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, nyeri, asites, lingkar perut, skibala ?  Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi, darah, melenaf)       Sistem integumen : RL test (+) ?, petekie, ekimosis, kulit kering / lembab, perdarahan bekas

tempat injeksi ? g)      Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria / anuriad.      Pola Fungsi Kesehatan1)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?, 2)      Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah 3)      Pola eleminasi a)      Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau, darahb)      Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria4)      Pola aktifitas dan latihan 5)      Pola tidur dan istirahat6)      Pola kognitif dan perceptual7)      Pola toleransi dan koping stress8)      Pola nilai dan keyakinan9)      Pola hubungan dan peran10)  Pola seksual dan reproduksi11)  Pola percaya diri dan konsep diri

2.      Diagnosa Keperawatan1)      Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi2)      Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasif.3)      Cemas orang tua b.d penyakit anaknya4)      Defisit self care b.d tirah baring5)      Resiko konstipasi b.d tirah baring6)      Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake tak adekuat, muntah, hipertermi7)      Resiko kebutuhan nutrisi kurang b.d intake tak adekuat

Rencana Perawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Hipertermi b.d, pening-katan metabolik, viremia

Batasan karakteristik :        Suhu tubuh > nor-mal        Kejang        Takikardi        Respirasi meningkat        Diraba hangat        Kulit memerah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam suhu badan klien normal, dengan criteria :

Termoregulasi (0800)        Suhu kulit normal        Suhu badan 35,9˚C- 37,3˚C        Tidak ada sakit kepala        Tidak ada nyeri otot        Tidak ada perubahan war-na kulit         Nadi, respirasi dalam batas

normal        Hidrasi adequate        Klien menyatakan nya-man        Tidak menggigil        Tidak iritabel / gragapan / kejang

Pengaturan Panas (3900)1.       Monitor suhu sesuai kebutuhan2.       Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi3.       Monitor suhu dan warna kulit4.       Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi5.       Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat6.       Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang

tinggi7.       Berikan obat antipiretik8.       Berikan obat untuk mencegah atau me-ngontrol

menggigil

Pengobatan Panas (3740)1.       Monitor suhu sesuai kebutuhan2.       Monitor IWL3.       Monitor suhu dan warna kulit4.       Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi5.       Monitor derajat penurunan kesadaran6.       Monitor kemampuan aktivitas7.       Monitor leukosit, hematokrit, Hb8.       Monitor intake dan output9.       Monitor adanya aritmia jantung10.    Dorong peningkatan intake cairan 11.    Berikan cairan intravena12.    Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin13.    Dorong atau lakukan oral hygiene14.    Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien

menggigil / kejang15.    Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab

demam16.    Berikan oksigen17.    Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila.18.    Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut 19.    Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis

dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan (6480)1.       Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi2.       Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan

nyaman3.       Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)1.       Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan2.       Gunakan sabun untuk mencuci tangan3.       Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan

kegiatan perawatan klien4.       Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan

SOP5.       Berikan perawatan kulit di area yang odem

6.       Dorong klien untuk cukup istirahat7.       Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik 8.       Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter

2. Defisit self care b.d dengan tirah baring

Kebutuhan ADL klien terpenuhi selama perawatan

Indikator:        Klien tampak bersih dan rapi        Mengerti secara sederhana cara

mandi, makan, toilet-ing, dan berpakaian serta mau mencoba secara aman tanpa cemas

        Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting

Aktifitas:1.    Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah

dikenali dan mudah dijangkau klien2.    Libatkan klien dan dampingi3.    Berikan bantuan selama klien masih mampu

mengerjakan sendiri4.    Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan mandi

dan toileting

NIC: ADL Berpakaian

Aktifitas:1.    Informasikan pd klien dalam memilih pakaian selama

perawatan2.    Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau3.    Bantu berpakaian yang sesuai4.    Jaga privcy klien5.    Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai6.    Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan

berpakaian

NIC: ADL Makan1.    Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman2.    Dampingi saat makan3.    Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh4.    Libatkan keluarga dalam memenuhi ke-butuhan

makan dan minum5.    Beri rasa nyaman saat makan

3. Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasif, lavemen, pengalaman / lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)

Batasan karakteristik :        Panik        Teror        Perilaku menghindar atau

menyerang        Impulsif        Nadi, respirasi, TD sistolik

meningkat        Anoreksia        Mual, muntah        Pucat        Stimulus sebagai an-caman        Lelah        Otot tegang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan kriteria :

Fear control (1404) :        Klien tidak menyerang atau

menghindari sumber yang menakutkan

        Klien menggunakan teknik relaksasi untuk mengura-ngi takut

        Klien mampu mengontrol respon takut

        Klien tidak melarikan diri.        Durasi takut menurun        Klien kooperatif saat di-lakukan

perawatan dan pe-ngobatan (lavement)

Coping enhancement (5230)1.       Kaji respon takut klien : data objektif dan subyektif2.       Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit3.       Terangkan klien / keluarga tentang semua

pemeriksaan dan pengobatan4.       Sampaikan sikap empati (diam, mem-berikan

sentuhan, mengijinkan me-nangis, berbicara dll)5.       Dorong orang tua untuk selalu menemani anak6.       Berikan pilihan yang realistik tentang aspek

perawatan7.       Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan

komunitas8.       Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)1.       Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang

mungkin dialami selama menjalani prosedur2.       Berikan objek yang memberikan rasa aman3.       Berbicara dengan pelan dan tenang

        Keringat meningkat        Gempar        Ketegangan mening-kat        Menyatakan takut        Menangis        Protes        Melarikan diri

Anxiety control (1402)        Tidur pasien adekuat        Tidak ada manifestasi fisik        Tidak ada manifestasi pe-rilaku        Klien mau berinteraksi sosial

4.       Membina hubungan saling percaya5.       Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien6.       Dengarkan klien dengan penuh perhatian7.       Ciptakan suasana saling percaya8.       Dorong klien mengungkapkan pera-saan, persepsi dan

takut secara verbal9.       Berikan aktivitas / peralatan yang menghibur untuk

mengurangi ke-tegangan10.    Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi11.    Anjurkan orang tua untuk mem-bawakan mainan

kesukaan dari rumah12.    Mengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan

darah13.    Libatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan 14.    Berikan lingkungan yang tenang15.    Batasi pengunjung

4. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya

Batasan karakteristik :        Orang tua sering ber-tanya        Orang tua meng-ungkapkan

perasaan cemas        Khawatir        Kewaspadaan me-ningkat        Mudah tersinggung        Gelisah        Wajah tegang, me-merah        Kecenderungan me-

nyalahkan orang lain

Setelah dilakukan tindakan kepe-rawatan selama … X pertemuan cemas orang tua berkurang, dengan riteria :

Anxiety control (1402)        Tidur adekuat        Tidak ada manifestasi fisik        Tidak ada manifestasi pe-rilaku        Mencari informasi untuk

mengurangi cemas        Menggunakan teknik re-laksasi

untuk mengurangi cemas        Berinteraksi sosial

Aggression Control (1401)        Menghindari kata yang meledak-

ledak        Menghindari perilaku yang

Coping enhancement (5230)1.       Kaji respon cemas orang tua2.       Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya3.       Terangkan orang tua tentang prosedur pemeriksaan

dan pengobatan4.       Beritahu dan jelaskan setiap perkembangan penyakit

anaknya 5.       Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)       Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang

mungkin dialami selama menjalani prosedur       Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman       Berbicara dengan pelan dan tenang       Membina hubungan saling percaya       Dengarkan klien dengan penuh perhatian       Ciptakan suasana saling percaya       Dorong orang tua mengungkapkan perasaan, persepsi

dan cemas secara verbal       Berikan peralatan / aktivitas yang menghibur untuk

merusak        Mampu mengontrol verbal

Coping (1302)        Mampu mengidentifikasi pola

koping yang efektif dan tidak efektif

        Mampu mengontrol verbal        Melaporkan stress / ce-masnya

berkurang        Mengungkapkan menerima

keadaan        Mencari informasi ber-kaitan

dengan penyakit dan pengobatan        Memanfaatkan dukungan sosial        Melaporkan penurunan stres fisik        Melaporkan peningkatan

kenyamanan psikisnya        Mengungkapkan membu-tuhkan

bantuan        Melaporkan perasaan ne-gatifnya

berkurang        Menggunakan strategi ko-ping

efektif

mengurangi ke-tegangan       Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi

10     Berikan lingkungan yang tenang11     Batasi pengunjung

5. Resiko konstipasi b.d tirah baring

Batasan karakteristik :1.       Perubahan pola bab2.       Distensi abdomen3.       Perkusi abdomen dullness4.       Nyeri saat defekasi5.       Tegang saat defekasi6.       Frekuensi bab me-nurun7.       Feses keras8.       Teraba masa pada rectum

(skibala)9.       Perasaan rectal penuh10.    Nyeri abdomen11.    Peristaltik menurun

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam klien tidak mengalami kon-stipasi, dengan kriteria :

Bowel Elemination (0501) :1.       Pola eleminasi dalam batas normal2.       Mampu mengontrol dorong-an bab3.       Warna feses dalam batas normal4.       Tidak ada darah dalam feses5.       Pengeluaran feses mudah6.       Pengeluaran feses nyaman7.       Nyeri kram tidak ditemukan

Manajemen konstipasi (0450) :1.       Monitor tanda dan gejala konstipasi2.       Monitor gerakan usus termasuk fre-kuensi,

konsistensi, bentuk ,volume dan warna feses3.       Monitor suara usus4.       Kolaborasi dokter jika ada penurunan atau

peningkatan suara usus5.       Monitor tanda dan gejala rupture usus / peritonitis6.       Jelaskan penyebab konstipasi dan alasan dilakukan

tindakan7.       Identifikasi faKtor (obat, diet, bed rest) yang mungkin

menyebabkan konstipasi8.       Dorong peningkatan intake cairan9.       Evaluasi pengobatan yang meng-akibatkan efek

gastrointestinal10.    Anjurkan klien taat diet, intake cairan, latihan

(mobilisasi bertahap)11.    Evaluasi catatan intake makanan12.    Kolaborasi dokter jika konstipasi menetap13.    Kelola laksantia, lavemen14.    Informasikan dan jelaskan tentang prosedur manual

mengeluarkan feses15.    Keluarkan feses secara manual

Bowel irrigation (0420) :1.       Tentukan alasan melakukan lavemen2.       Hindari jika ada kontraindikasi (kolitis ulserasi)3.       Terangkan prosedur kerja4.       Jaga privacy klien5.       Jelaskan pada klien mungkin akan mengalami kram

perut dan dorongan bab6.       Siapkan alat7.       Atur posisi pasien8.       Lindungi linen pasien (dengan perlak)9.       Sediakan bedpan10.    Lakukan lavemen pelan-pelan11.    Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi12.    Bersihkan area anus

Bowel training (0440) :1.       Rencanakan program bowel training dengan klien2.       Kolaborasi dokter penggunaan obat supositoria3.       Dorong peningkatan intake cairan4.       Anjurkan klien bab secara teratur5.       Kelola pemberian supositoria6.       Jaga privacy7.       Evaluasi status bab pasien secara teratur

DAFTAR PUSTAKA

-          Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000-          Dina Kartika S, Pediatricia, Tosca Enterprise, Yogyakarta, 2005-       Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004-     Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996-    Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification(NIC), Mosby Year Book, 1996-          Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998-          Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001-     Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001