LAPORAN PENDAHULUANPADA BAYI BARU LAHIR RESIKO TINGGI(BBLR, HIPERBILIRUBINEMIA, ASFIKSIA, SEPSIS DAN RDS)

OLEHANDY NURIYANTO04.004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANGAKADEMI KEPERAWATAN KABUPATEN MALANG2007

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangHyperbilirubinemia adalah kenaikan kadar bilirubin yang ditandai oleh icterus pada kulit sklera, membran mukosa dan cairan tubuh. Icterus dapat ditemukan pada minggu pertama kehidupan sekitar 60 % bayi aterm dan 80 % bayi premature (IKA I, 1990 : 640). Bayi dengan hyperbilirubinemia mempunyai resiko tinggi karena pada bayi tersebut terjadi gangguan –gangguan antara lain menurunnya refleks menghisap sehingga pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi berkurang, gangguan integritas akibat dari bilirubin dan enzim yang dikeluarkan bersma feces dapat mengiritasi kulit terutama pada daerah sekitar anus. Hyperbilirubinemia merupakan gejala klinik

dimana hal tersebut dapat menimbulkan beberapa komplikasi. Komplikasi yang paling berbahaya adalah terjadi icterus, keadaan ini bila tidak terjadi secara serius akan menyebabkan kematian atau bila hidup akan mengalami kecacatan fisik atau mental, gangguan bicara atau retardasi mental (IKA III, 1985 : 1104).Bayi hyperbilirubin yang diberikan fototerapi juga dapat menimbulkan masalah. Meskipun fototerapi merupakan teknik yang sederhana namun perlu mendapatkan pengawasan yang terus menerus untuk mencegah komplikasi yang mungkin terjadi yaitu :peningkatan insesible water loss, frekuensi defekasi meningkat, timbulnya kelainan kulit, gangguan retina, gangguan pertumbuhan, gangguan suhu dan beberapa kelainan lain (IKA, FKUI, 1985 : 1985).Pada kelurga yang mempunyai bayi dengan hyperbilirubinemia secara pskologis timbul rasa cemas karena tidak mengerti tentang penyebab, cara pengobatan dan perawatan secara komplikasi yang mungkin timbul pada bayinya. Untuk mengantisipasi berbagai permasalahan yang mungkin terjadi pada bayi hyperbilirubinemia maka peran dan fungsi perawat sangat menentukan dalam memberikan asuhan keperawatan yang intensif.Mengingat banyaknya masalah-masalah yang seperti tersebut diatas maka penulis mengambil kasus bayi dengan Hyperbilirubinemia di Ruang 7 RS Syaiful Anwar Malang.B. Batasan MasalahUntuk lebih memperjelas pembahasan, penulis membatasi permasalahan tentang Asuhan Keperawatan yang diberikan pada Bayi Ny. W dengan kasus Hyperbilirubinemia di Ruang 7 RS Syaiful Anwar Malang tanggal 3-5 juni 2004.C. TujuanTujuan umumUntuk melakukan asuhan keperawatan pada Bayi Ny. W dengan Hyperbilirubinemia di Ruang 7 RSSA Malang. Tujuan khususSetelah dilakukan asuhan keperawatan pada bayi dengan kasus BBLR dan hyperbilirubinemia, mahasiswa mampu :Mengetahui gambaran konkrit bayi dengan BBLR dan hyperbilirubinemia.Melakukan pengkajian pada klien dengan hyperbilirubinemia.Merumuskan diagnosa, perencanaan dan melakukan intervensi yang spesifik pada klien dengan kasus hyperbilirubinemia.Melakukan evaluasi berdasarkan kriteria standart yang telah ditetapkan.

BAB IITINJAUAN TEORI

A. Pengertian Hyperbilirubinemia adalah peningkatan serum bilirubin dalam darah yang ditandai dengan icterus

pada kulit, sclera, mukosa dan cairan tubuh (Cindy Smith, 1990).B. Macam-macam IcterusIcterus Fisiologis adalah icterus yang timbul pada hari kedua dan hari ketiga serta tidak mempunyai dasar patologik dan tidak mempunyai dasar potensi untuk menjadi kernicterus.Icterus disebb\ut fisiologik bila :Timbul pada hari kedua dan ketigaKadar bilirubin indirect tidak melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan 12,5 mg% untuk neonatus kurang bulan.Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg% per hari.Kadar bilirubin direct tidak melebihi 5 mg% per hari.Kadar bilirubin direct tidak melebihi 1 mg%.Icterus menghilang pada 10 hari pertama.Icterus Patologik :Icterus disebut patologik bila :Terjadi dalam 24 jam hari pertama.Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg% per hari.Icterus menetap sesudah 2 minggu pertama.Kadar bilirubin direct lebih dari 1 mg%.Punya hubungan dengan proses hemolitik. Breast feeding Assosiated JoundiceBreast Milk Joundice (Wong;1995).

C. Etilogi HyperbilirubinemiaProduksi bilirubin yang berlebihan, misal : hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah RH, ABO, golongan darah lain.Gangguan fungsi hepar, misalnya imaturitas hepar pada bayi prematur, terjadinya infeksi hepar, tidak terjadinya enzim glukoronil transfferase (sindrom Cringgler-Majjar).Gangguan transportasi misalnya hipoalbuminemia pada bayi premature.Gangguan ekskresi bilirubin atau obstruksi.

D. Patofisiologi Hyperbilirubinenia

Pembentukan Bilirubin Meningkat Gangguan Konjugasi Gangguan Transportasi Gangguan Ekskresi Intrahepatik (Penyakit Hemolisis Atau (Immaturitas Hepar (Hipoalbumenia Pada Dan Ekstra Hepatic (Obstruksi Destruksi Eretrosit) Atau Subsitrat U/ Konjugasi Bayi Premature)

HIPERBILIRUBINEMIA

Bilirubin Direk Meningkat Bilirubin Indirek Meningkat

Hepatomegali Fototerapi Terapi Tranfusi Tukar Penumpukan

Bilirubin Anareksia Deficit Knowledgje Pertahanan Hipo/Hiper Over Load Dalam Otak ↑↑ Tubuh Ventilasi Intake Nutrisi Terhadap Peningkatan Peristaltic Hipertermia Cemas Antigen Me↓ Hipervolemia Gangguan Dehidrasi IWL Meningkat Perubahan Neurologis

perfusi

jaringanKerusakan Integrutas Deficit Volume Diare Perubahan Kulit Cairan Suhu Tubuh

Resiko Tidak Epistotonus Kejang Lethargi Hipoperfusirenal Injury Mau Potensial

Minum Injury Pada Penurunan Laju Mata Filtrasi Glomerolus

Intake Cairan

Potensial Gagal Kurang Volume Cairan

Ginjal Tubuh

E. Asuhan Keperawatan1. Pengkajian meliputi :Biodata : untuk mengetahui identitas bayi dan orangtua, sehingga dapat mempermudah dalam memberikan informasi. Tanggal lahir bayi perlu dikaji untuk menentukan bayi lahir aterm atau premature sehingga memperkuat diagnosa icterus fisiologis atau patologis.Riwayat kehamilan dan persalinan, meliputi Riwayat prenatal :Usia kehamilan , dapat diketahui usia bayi termasuk aterm atau premature.Pada bayi lahir kurang dari 37 minggu (premature) lebih sering terjadi hiperbilirubin karena kadar albumin dalam darah yang rendah (IKA, FKUI,1985).Penggunaan obat selama hamil , terutama obat seperti salisilat, sulfafurazole, maka beresiko besar terjadi gangguan transportasi bilirubin.Penyakit yang pernah diderita selama hamil , terutama yang berkaitan dengan gangguan fungsi hepar .Kebiasaan ibu selama hamil, nutrisi ibu yang kurang dapat menyebabkan partus prematurus dan nutrisi lebih mengakibatkan preeklamsi.Kebiasaan merokok, mengkonsumsi bahan narkotik, minum alkohol dapat menyebabkan premature (Kapita Selekta ,1994)Riwayat natal :Cara pertolongan pertama dalam penjepitan tali pusat yang terlambat sehingga darah itu banyak mengalir ke janin lewat tali pusat dan akan mengakibatkan terjadinya policitemia yang akan meningkatkan produksi bilirubin (IKA I, FKUI, 1990).Riwayat post natal :Dehidrasi pada bayi akan meningkatkan kadar bilirubin serum yang mungkin disebabkan bayi dengan reflek hisap yang menurun .Perawatan byi dengan penggunaan obat – obatan seperti oksitosin, bahan pembersih fenol dapat pula mengakibatkan hiperbilirubinemia (FKUI, 1990).

c. Riwayat kesehatan keluarga Yang perlu dikaji adalah dimana ada faktor-faktor yang meurun atau pembawaan orang tua misalnya, penyakit diabetes melitus pada saat kelahiran menyebabkan hiperglikemi pada bayi, sehingga meningkatnya viskositas darah menghambat konjugasi indirect dalam hepar.d. Riwayat psikososial Terjadinya hiperbilirubinemia pada bayi menyebabkan orang tua mengalami perubahan psikologis berupa kecemasan, sedih, kurang pengetahuan tentang perawatan, pengobatan serta komplikasi yang akan timbul (Cindy Smith,1988).Pemeriksaan fisik.Keadaan yang dapat kita temukan pada bayi hiperbilirubinemia, yaitu Keadaan umum : tubuh tampak kuning , bayi tampak lemah , reflek menghisap dan menelan lemah, sensitif terhadap rangsangan dan tangisan merengek.Suhu tubuh tidak stabil , frekwensi pernapasan menurun, nadi relatif cepat dan tekanan darah menurun.Kepala dan rambut: rambut kemerahan dan penyebaran masih jarang menandakan kelahiran premature.Hematom menunjukkan trauma persalinan.Pada mata ditemukan sklera tampak icterus, mata cowong, mukosa bibir kering, ubun-ubun cekung, releks menghisap lemah dan lehe kaku (Doenges,1994).Abdomen: peristaltik meningkat, tali pusat harus dirawat dengan baik untuk mencegah infeksi.Genetalia: ditemukan warna kemerahan pada kulit daerah anus karena iritasi dari bilirubin dan enzim-enzim yang dikeluarkan feces.Neurologi: reflek moro menurun, tidak ada kejang pada tahap kritis.Muskuloskeletal: ada tanda kern ikterus seperti spasme, kejang-kejang, kedutan pada wajah dan ekstremitas, tangan mengepal,extensi dan endotorasi (IKA, 1990).Integumen: warna kuning seluruh tubuh , lanugo pada wajah, telinga, pelipis, dahi, punggung adalah indikasi bayi premature, kehangatan kulit kurang , jaringan subkutan tipis dan keriput.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan bilirubin (direct dan indirect)Pemeriksaan darah lengkap; Hb<, Ht > pada policitemia, anemia berlebihan.Pemeriksaan golongan darah bayi dan ibu untuk mengidentifikasi inkompabilitas ABO (Doenges,1994)Protein serum total, kadar (< 0,3 g/dt) menandakan penurunan kapasitas ikatan terutama pada bayi praterm.Pemeriksaan retikulosit: peningkatan retikulosit menandakan peningkatan produksi SDM dalam respon terhadap hemolisis yang berkenaan dengan penyakit Rh. Penatalaksanaan.Prinsip penatalaksanaan bayi hiperbilirubinemia (IKA, FKUI, 1985) adalah : Mempercepat proses konjugasi dengan pemberian fenobarbital.Memberi substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi dengan memberi albumin dan plasma.Fototerapi untuk mengubah bilirubin indirect menjadi bilirubin direct merupakan senyawa yang larut dalam air sehingga mudah diekskresi.Transfusi tukar untuk membuang bilirubin dalam darah dan mengganti dengan darah baru.Diagnosa KeperawatanResiko tinggi injury (ssp: kern ikterus) berhubungan dengan peningkatan serum bilirubin.Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan , fototerapi, diarhoe.Perubahan suhu tubuh berhubungan dengan premature, fototerapi.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan joundice dan diarhoe.Resiko injury pada mata dan genetalia berhubungan dengan fototerapi.Perubahan psiklogis (cemas) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga tentang joundice, penatalaksanaan dan perawatan.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipo/hiperventilasi selama transfusi tukar.

Rencana Asuhan Keperawatan.a. Dignosa : Resti injury(kern ikterus) b/d peningkatan serum bilirubin.Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan serum bilirubin indirect kembali normal.Kriteria Standar : Kadar bilirubin dibawah 12 mg% pada bayi aterm dan kurang 15 mg% pada bayi premature, reflek bayi baik, sklera tidak icterus, tidak terjadi kejang, kedutan tidak ada.Intervensi :Identifikasi faktor predisposisi terjadinya hiperbilirubinemia.R : kondisi klinis tertentu dapat menyebabkan pembalikan barier darah otak sehingga meningkatkan resiko terhadap keterlibatan ssp.Observasi warna kulit dan sklera mata klien , catat bila ada peningkatan ikterus.R : mendeteksi dini terjadinya kern ikterusObservasi warna dari feces dan urine.R : warna yang berubah menadakan peningkatan bilirubin.Pertahankan bayi tetap hangat dan keringR : stressor dingin berpotensi melepaskan asam lemak yang bersaing pada sisi ikatan pada albumin, sehingga meningkatkan kadar bilirubinyang bersirkulasi dengan bebas.Observasi perubahan perilaku (letargi, hipotonia, hipertonisitas, bayi tidak mau minum , respiratori distres,dll)R : deteksi dini adanya kern ikterus sehingga diperlukan intervensi. Kolaborasi foto terapi dan transfusi tukar jika ada indikasi R : fototerapi untuk merubah bentuk senyawa yang larut dalam lemak ke senyawa yang larut dalam air sehingga mudah dieksresi, sedangkan transfusi tukar untuk membuang biliburin

dalam darah dan mengganti dengan yang barub. Diagnosa : Kurang volume cairan tubuh b/d tidak adekuatnya intake cairan , fototerapi, diarhoe.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan klien mendapatkan hidrasi yang adekuat

Kriteria Standar : Trugor kulit kembali kurang dari 1 detik, mukosa bibir cekung, bab C 4 x / hari, intake dan output seimbangIntervensi : Kaji tingkat dehidrasiR : mengetahui cairan yang dibutuhkan Monitor tanda-tanda dehidrasiR : mengetahui tindakan yan akan dilakukan selanjutnyaBerikan asi / pasi sesuai programR : memenuhi hidrasi dengan intake yang adekuat Observasi frekwensi, konsistensi dan warna fecesR : perubahan dari frekwensi, konsistensi feces, klien mengalami diarhoe sehingga perlu ditindak lanjuti c. Diagnosa : Perubahan suhu tubuh b/d premature, fototerapi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal

Kriteria Standar : Suhu tubuh normal (36 – 37 º c)Intervensi :Ciptakan suhu lingkungan yang netral R : pengaruh suhu lingkungan sangat besar terhadap kestabilan suhu tubuh bayiPertahankan bayi tetap hangat dan keringR : kestabilan suhu tubuh klien dapat memberikan kenyamanan bagi klienObservasi tanda-tanda vital secara teratur dapat mendeteksi bila terjadi kelainan.R : pengukuran tanda-tanda vital secar teratur dapat mendeteksi bila terjadi kelainan.d. Diagnosa : Kerusakan itegritas kulit b/d joundice dan diarhoe.Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan keutuhan kulit bayi dapat dipertahankan Kriteria Standar : Keadaan kulit kering, bersih anus tidak kemerahan, icterus pada tubuh berkurang.Intervensi Observasi warna dan keadaan kulit tiap 8 jam / bila diperlukan

R : dapat mengetahui secara dini bila terjadi kelainanUbah posisi setiap 2 jam dengan terlentang / tengkurap, monitor keadaan kulit dan lakukan massageR : mengurangi daerah tertekanPerhatikan warna dan frekwensi defekasiR : defekasi encer, sering serta kehijauan serta urine kehijauan menandakan keefektifan fototerapi dengan pemecahan dan ekskresi bilirubinJaga kebersihan dan kekeringan tubuh klienR : agar kulit tidak teriritasi oleh bilirubin dan enzim yang dikeluarkan oleh fecesBerikan perawatan area perianal setelah defekasiR : mencegah iritasi dari defekasi yang sering dan encerPelihara kebersihan kulit bayi, seka setiap hari, ganti popok dan pakain setiap saat jika diperlukanR :kulit tetap bersih dan kering dapat mencegah iritasi kulite. Diagnosa : Resiko injury pada mata dan genetalia b/d fototerapi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak ada tanda-tanda penurunan sensori visual, tak ada trauma genetalia

Kriteria Standar : Reflek mata / pupil ada bila pelindung mata dibuka, adanya respon dengan sentuhan, sensori visual baik, genetalia tidak atropi, eliminasi urin lancar

Intervensi :

Tempatkan bayi pada 18 – 20 inchi dari sumber cahaya.R : merupakan jarak yang tepat untuk keuntungan maksimalBerikan penutup mata yang tidak tembus cahayaR : mencegah kemungkinan kerusakan retina dan kongjungttiva dari sinar intensitas tinggiInspeksi mata setiap 2 jam bila penutup mata dibukaR : memberikan rangsang terhadap klien sehingga tidak terjadi penurunan persepsiPantau posisi penutup mata R : pemasangan tidak tepat / pergeseran dapat menyebabkan iritasi, abrasi, kornea, konjungtiutisBeri tutup pada testis dan penis bayi R : mencegah kerusakan testis dari panasBeri rangsangan kata-kata atau sentuhan klien secara halusselama perawatanR : memberikan respon pada bayi tentang kepekaan terhadap rangsangan.f. Diagnosa : Perubahan psikologis (cemas) b/d kurang pengetahuan keluarga tentang joundice penatalaksanaan dan perawatan.

Tujuan : Setelah diberi penjelasan keluarga mengerti tentang penyakit, perawat, pengobatan dan kecemasan berkurang

Kriteria Standar : Keluarga mampu menjelaskan tengang penyakit, pengobatann dan perawatan, serta komplikasi yang mungkin timbul, keluarga mengerti pentingnya perawatan dan kecemasan berkurang

Intervensi Jelaskan pada orang tua tentang penyakit, penyebab komplikasi perawatan dan pengobatan R : menambah pengetahuan keluarga sehingga berpartisipasi terhadap tindakan keperawatanAnjurkan keluarga mengunjungi klien R : keterlibatan orang tua sangat penting dan untuk mengetahui keadaan bayi secara langsungDiskusi dengan keluarga penatalaksanaan klien bila di rumahR : pemahaman orang tua membantu mengembangkan kerjasama mereka bila bayi dipulangkan Anjurkan pada orang tua untuk membantu mengembangkan kerja sama mereka bila bayi dipulangkanR : mengetahui / mengenali tanda-tanda peningkatan biliburin untuk evaluasi medis secara tepatg. Diagnosa : Perubahan perfusi jaringan b/d hipo/hiperventilasi selama transfusi tukar.

Tujuan : Pelaksanaan tranfusi tukar berhasil dan komplikasi tidak terjadi Kriteria standar : Joundice berkurang atau hilang kadar serum bilirubin kurang 12 mg/dl

pada bayi atern dan kurang 15 mg / dl pada bayi preternIntervensi Perisapkan alat-alat untuk mengukur suhu nadi respirasi dan alat resusitasiR : menyiapkan alat-alat untuk mengukur suhu nadi respirasi dan alat resusitasiCek tipe dan golongan darah sesuai protokolR : mempersiapkan sebelum dilakukan transfusi tukarJamin kesegaran darah (tidak < 2 hari)R : darah yang lama lebih mungkin mengalami hemolisis, karenanya meningkatkan kadar biliburinBerikan pencucian saline pada tali pusatR : pencucian perlu untuk melunakkan tali pusat dan vena umbilikus sebelum transfusiPantau tekanan vena, nadi, warna dan frekwensi pernapasan sebelum, selama dan sesudah transfusiR : mengidentifikasi potensial kondisi tidak stabilObservasi kejadian selama trnasfusi pencatatan jumlah darah yang diambil dan diinjeksikanR : mencegah kesalahan dalam penggantian cairanMonitor kadar bilirubin setelah prosedure kemudian 4 – 6 jamR : kadar biliburin bisa menurun sampai setengah setelah dilakukan tindakan dan dapat meningkatkan setelah dan perlu pengulangan transfusi4. PELAKSANAANPrinsip-prinsip dalam mengatasi klien dengan hiperbilirubinemia antara lain :

menghilangkan penyebab, misal pemberian albumin untuk mengikat bilirubin bebaspencegahan peningkatan kadar bilirubinmeningkatkan kerja enzim dengan pemberian phenobarbitalmelakukan fototerapi dan transfusi tukar5. EVALUASIKriteria evaluasi yang diharapkan dari diagnosa yang muncul pada klien hiperbilirubineia :serum bilirubin indirect kembali normal : kadar bilirubin dibawah 12 mg % pada bayi aterm dan 15 mg % pada bayi prematorekebutuhan cairan terpenuhi suhu tubuh normal (36 – 37 º c)kebutuhan kulit dapat dipertahankantidak ada tanda penurunan sensori visual dan tidak terjadi trauma pada genetaliakeluarga mengerti tentang penyakit perawatan dan pengobatan pelaksanaan transfusi tukar berhasil dan komplikasi tidak terjadi BAB IIIFORMAT PENGKAJIAN PADA BBLR

A. IdentitasNama : Bayi Ny. W ( Anak I ) Tanggal Lahir : 29 Mei 2004Umur : 5 hari Nama Ayah / Ibu : Tn. S / Ny. WPekerjaan Ayah : Tani Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah TanggaAlamat : Ds. Bakalan RT IV RW I Purwosari Pasuruan Kultur : Jawa Agama : IslamPendidikan Ayah / Ibu : SDTanggal MRS : 2 Juni 2004Tanggal Pengkajian : 3 Juni 2004No . Reg : 412060B. Alasan Kunjungan/ Keluhan UtamaPenurunan berat badan bayi dari 1700 gram menjadi 1500 gram + ikterus C. Riwayat Penyakit SekarangAyah mengatakan bayinya lahir saat usia kehamilan 30 minggu dengan kelahiran spontan, berat badannya 1700 gram yang ditolong oleh bidan di Puskesmas Purwosari Pasuruan. Sesaat setelah lahir bayi langsung dihangatkan kedalam inkubator. Pada hari ke 2 bayi dipasang infus pada tangan kanan untuk pemberian cairan D 5 % serta pemberian obat Natrium Bicarbonat. Kemudian pada hari ke 3 berat badan bayi Ny. W mengalami penurunan menjadi 1500 gram dan bayinya berwarna kuning ( Kremer IV) yang akhirnya di rujuk ke RSSA Malang pada pukul 13.11 WIB , yang kemudian bayi dirawat di ruang VII bagian Perinatologi.

D. Riwayat Kehamilan Dan KelahiranPrenatal Ibu bayi mengatakan selama kehamilan mulai dari Trimester I selama I bulan pertama Ibu mengeluh mual dan tidak mau makan. Sedangkan selama hamil klien hanya mengeluh pusing.Satu minggu sebelum kelahiran bayinya , Ny. W merasakan gatal-gatal karena alergi yang semakin parah sesaat sebelum dengan penyebab yang tidak jelas. Natal

Ny. W melahirkan ditolong oleh Bidan di Puskesmas Purwosari Pasuruan dengan kelahiran spontan, berat bayi lahir 1700 gram, dengan usia kehamilan 30 minggu dan bayi menangis spontan. Postnatal Hari pertama setelah kelahiran, bayi diletakkan dalam inkubator dan pada hari ke 2 bayi dilakukan pemasangan infus D 5 % yang mendapatkan obat Natrium Bicarbinat secara IV bolus. Untuk kebutuhan cairan, bayi mendapatkan susu Lactogen. Kemudian selama di rawat di RSSA Malang bayi Ny. W dilakukan pemasangan infus pada kaki kiri dan mendapatkan susu formula SGM untuk BBLR. Serta bayi diletakkan dalam inkubator dengan suhu 37,9°C. E. Riwayat Masa LampauPenyakit – penyakit waktu kecil : -Pernah dirawat RS : -Obat – obatan : Vic 50 mg, Luitiral 2x5 mg, dan Infus D5 % Tindakan ( Misalnya : Operasi ) : Tidak pernah Allergi : Ny. W mengatakan allergi pada sekujur tubuh sejak sebelum kehamilan yang kambuh I minggu sebelum melahirkan dengan penyebab yang tidak jelas. Kecelakaan : Ibu bayi ( Ny. W ) tidak pernah jatuh selama sebelum melahirkan. Imunisasi : Belum mendapatkan imunisasi F. Riwayat KeluargaNy. W mengatakan didalam keluarga, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti : DM, hipertensi, asma, dan tidak ada yang menderita allergi . G. Riwayat SosialYang mengasuh : Selam 3 hari bayi Ny. W di rawat di Puskesmas dan pada hari ke 4 bayi dibawa ke RSSA karena berat badannya menurun dan warnanya kuning ( Kremer IV )Hubungan dengan anggota keluarga : Anak pertama Hubungan dengan teman sebaya : - Pembawaan secara umum : -Lingkungan rumah : - H. Kebutuhan DasarCairan :Sebelum MRS : Di Puskesmas bayi mendapatkan infus D 5% 6 tetes mikro / menit selama I hari yaitu pada hari ke 2. Bayi belum pernah disusui oleh Ibunya sejak lahir karena ASI belum keluar sehingga senbagai gantinya mendapatkan susu Lactogen. Selama MRS : Bayi Ny. W mendapatkan infus CN 10 % 6 tetes mikro/ menit , mendapatkan susu formula SGM untuk BBLR ± 40 ml serta bayi belum pernah mendapatkan ASI Makanan : -Pola Tidur : Selama di RS bayi tidur terus, sesekali menangis bila merasa haus demikian pula ketika sebelum MRS. Mandi : Selama di RS bayi hanya di seka sehari 1 x pada pagi hari saja sama sdengan sebelum MRS. Aktifitas / Bermain : Bayi Ny. W dapat menggerakkan tangan dan kaki secara agak aktif dan bayi menangis dengan lemah.

Eliminasi :Sebelum MRS : Bayi BAK sebanyak ±11 x / hari dengan warna kuning pekat, jumlahnya sedikit – sedikit ( setiap kali BAK). Bayi BAB ± 1- 2 x / hari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensinya lunak.

Selama MRS : Bayi BAK sebanyak ± 10 x / hari denganwarna kuning, jumlahnya sedikit – sedikit ( setiap kali BAK ). Bayi BAB 1x / hari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensinya lunak. I. Keadaan Kesehatan Saat Ini Diagnosa Medis : BBLR + Ikterus ( Hiperbilirubin )Tindakan Operasi : - Status Nutrisi : Saat MRS berat badan bayi Ny. W yaitu 1500 gram, turgor kulit < 2 detik, reflek menghisap lemah, lemak sub-kutan tipis, kulit keriput (kisut). Status Cairan :Bayi Ny. W mendapatkan susu formula SGM untuk BBLR ±40 ml selam 12 jam. Bayi juga mendapatkan infus CN 10 % 150 cc / 24 jam 6 tts mikro / mnt, mukosa bibir kering, konjungtiva tidak anemis dan sklera ikrerus. Obat- obatan :Injeksi Ampicilin 1x 100 mg ( IV ), inj. Kalmethason 2 x ¼ ccdan salep kulit. Aktifitas : Bayi menangis dengan lemah dan gerakan akstrimitas atas dan bawah tidak aktif. Tindakan Keperawatan :Bayi mendapatkan IVFD D 5% + CN 10 % 6 tts mikro/ mnt, terpasang NGT pada hari ke 2 setelah dilahirkan, dan diletakkan dalam inkubator. X- Ray : - Lain- lain : Direncanakan tindakan fototerapi yang dilaksanakan pada tanggal 4 Juni 2004 J. Pemerikasaan Fisik Keadaan Umum Bayi lebih banyak tidur dan kadang – kadang terbangun dan tidur lagi. Tangisan lemah, aktifitas dan gerakannya lemah , reflek menghisapnya lemah , reflek moro kurang, keadaan umum bayi tampak lemah dengan GCS 4, 3, 3. Bayi diletakkan dalam inkubator dan warna kulit bayi kuning ( Kremer IV ). TTV TD : - RR : 32 x / menit Suhu : 36, 5 °CDenyut Jantung : 150 x/ menit BB sekarang : 1500 KgBB Lahir : 1700 KgPanjang Badan : 45 CmLingkar Dada : 31 Cm Lingkar Kepala : 28 Cm Lingkar Lengan : 7 CmPemeriksaan Kepala dan LeherKepala Bentuk kepala bulat, tidak ada luka atau benjolan, lingkar kepala 28 cm, tulang masih dapat bergerak, caput hematom tidak ada, rambut lembut dan halus. Pada telinga, dahi dan pelipis terdapat lanugo. Ubun- ubun tidak rata , rambut tampak kotor karena terkena salep dan muka tampak pucat ke kuning- kuningan. Mata Simetris kanan / kiri, conjungtiva tidak anemis, kelopak mata tidak oedema, reflek pupil terhadap cahaya lambat, sklera icterus, pupil simetris isocor, dan mata lebih banyak tertutup ( tidur). HidungTidak ada pernapasan cuping hidung, pada rongga hidung terdapat sekret, perdarahan tidak ada, mucosa lembab, tidak terdapat kelainan pada septum nasi dan terpasang NGT pada tanggal 30 Mei 2004.

Telinga Bentuk telinga kanan/ kiri simetris, daun telinga teraba lembut dan tipi, liang telinga bersih, tidak ada tanda- tanda peradangan serta tidak ada cacat pada telinga kanan maupun telinga kiri.

MulutMukosa mulut dan bibir kering, mukosa membran sedikit pucat, gigi belum ada, reflek menghisap lemah dan tidak terdapat perdarahan pada gusi. Pemerikasaan IntegumenInspeksi : Kulit warna kuning ( Kremer IV ) ,terdapat jaringan nekrotik , pada punggung tangan dengan warna hitam karena pemberian Natrium Bicarbonat pada tanggal 30 Mei 2004 dan kulit keriput. Palpasi : Turgor kembali dalam waktu kurang dari 2 detik, lemak sub- kutan tipis, akral dingin, dan kuku tidak terdapat kelainan. Pemeriksaan Dada dan ThoraxInspeksi Bentuk dada pigeon chest dan simetris, tidak tampak retraksi suprasternaldan intercostal. AuskultasiRR : 32 x / menit reguler, bunyi napas paru kanan dan kiri sama, suara napas broncho vesikuler, tidak terdapatt sekret, BJ I dan BJ II tunggal, reguler, tidak ada suara tambahan serta bunyi jantung 150 x/ menit. PerkusiResonanPalpasiTidak ada kelainan, lingkar dada : 31 Cm. Pemeriksaan Payudara Kulit, areola, nipple tidak ada kelainan. Pemeriksaan AbdomenInspeksi Permukaan datar, kulit tidak ada lesi, bayangan pembuluh darah pada dinding abdomen ( + )PalpasiHepar / lien tidak teraba, tidak terdapat distensi abdome,dan tidak ada bayangan pembuluh darah limpe. PerkusiPerkusi suara tympani

Auskultasi Bising usu 5 x/ menit. Pemeriksaan GenetaliaJenis kelamin perempuan. Lubang anus tidak ada kelainan, libia minora dan mayara berwarna merah, genetalia lengkap tidak ada kelainan. Pemeriksaan EkstrimitasEkstrimitas kanan- kiri sama besar dan panjang, tidak ada kelainan pada ekstrimitas serta aktivitas atau gerakan tidak aktif. Pemeriksaan Neurologi Kesadaran compos mentis, orientasi baik, reflek moro dan menghisap lemah, kejang tidak ada , mata tidak berputar dan tidak terdapat kaku kuduk. K. Tingkat PerkembanganPada tingkat perkembangan yang dinilai adalah : Reflek rotting : Kurang Reflek sucking : Lemah Reflek palmar graff : Cukup

Reflek plantar graff : Kurang Reflek moro : Lemah L. Informasi LainData Subjektif Ibu mengatakan selama setelah melahirkan belum pernah menyusui anaknya. Ibu mengatakan bahwa bayinya sejak lahir belum pernah di bawa ke rumahIbu mengatakan bahwa sejak lahir bayinya diletakkan didalam inkubator Ibu menanyakan kapan anaknya akan di bawa pulang. Ibu mengatakan ASI nya belum bisa keluar. Terapi / pengobatan Tanggal 3 Juni 2004 IVFD CN 10 % 150 cc/ 24 jam 6 tts mikro/ mntInj. Ampicillin1x 100 mg ( IV) Inj. Kalmethason 2 x ¼ cc Diet ASI dengan susu formula SGM untuk BBLR

Tanggal 4 Juni 2004 IVFD CN 10 % 150 cc /24 jam 6 tts mikro / mntInj. Ampicillin1x 100 mg ( IV) Inj. Kalmethason 2 x ¼ cc Diet ASI dengan susu formula SGM untuk BBLRFoto terapi Salep kulitTanggal 5 Juni 2004 Foto terapi ( terapi sinar )Inj. Ampicillin 1x 100 mg ( IV)IVFD CN 10 % 150 cc / 24 jam 6 tts mikro / mntTranfusi plasma 15 ccDiet susu formula SGM untuk BBLR .Pemeriksaan PenunjangTanggal 4 Juni 2004 Kimia DarahBilirubin total : 19,65 mg/dl ( 1,0 )Bilirubin Direk : 0, 92 mg/ dl ( 0,25 ) Bilirubin Indirek : 18 , 75 mg / dl ( 0,75 )Darah Lengkap Hemoglobin : 16, 8 gr/ dl Leukosit : 8200 / mm³L.E.D : Darah kurang mm/jam Trombosit : 14.800 / mm³ Evaluasi Hapusan Darah : Eritrosit : Normal Leukosit : Normal Trombosit : Normal

ANALISA DATA

Nama : Bayi Ny.WUmur : 5 Hari.No. Reg : 412060NoData PenunjangMasalahKemungkinan Penyebab

01DS : ----DO :Bayi tampak lemah dan banyak tidur.Sclera ikterus.Kulit bayi tampak ikterus (Kramer 4).Tangisan bayi tidak keras (Tidak melengking).Reflek menghisap lemah.Pemeriksaan lab tanggal 5 juni 2004 :(Kimia Darah)bilirubin total : 19,65 mg/dl.Bilirubin Direk : 0,92 mg/dl.Bilirubin Indirek : 18,75 mg/dl.Gerakan bayi tidak aktif, tonus otot sedikit fleksi.Resiko terjadi injury pada susunan saraf pusat: Karena ikterusPeningkatan kadar bilirubin indirek.

02DS : ---DO :Berat badan bayi 1500 gr.Lingkar lengan 7 cm, lingkar kepala 28 cm.Lingkar dada 31 cm, panjang bayi 45 cm.Minum susu formula ntuk BBLR.Tiap kali minum sedikit (< ½ botol)Kemampuan menghisap lemah.Terpasang NGT.Terpasang infuse CN 10%, 150 cc/24 jam : 6 tetes mikro/menit.Peristaltic usus 5 kali/menit.Umur bayi 5 hari.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.Reflek hisap yang lemah.

03DS : ---DO :Bayi tampak terbungkus selimut dan diletakkan pada incubator dengan suhu 37,9ºC.Kelembaban kulit cukup.Akral teraba dingin.Terdapat lanugo pada telinga dahi dan pelipis.Bibir sedikit pucat dan kering.Pembuluh darah terlihat samar-samar pada dinding abdoment.

Kulit berwarna kuning (Kramer 4)Kehangatan kulit kurang.Tekstur kulit lunak dan turgor baik.Kulit keriput dan jaringan lemak subkutan tipis.TTV :Suhu : 36,5ºCRR : 32 kali/menit.Nadi : 150 Kali/menit.BB : 1500 gr. Resiko terjadinya HipotermiTipisnya jaringan lemak subcutan.

04DS : Keluarga mengatakan pada hari ke 2 setelah kelahiran bayi dipasang infuse (tangan kanan).DO :Terpasang infuse (obat : natrium bikarbonat).Punggung dan tangan warna kehitaman (jaringan nekrotik), dengan diameter ± 2 cm.Kulit bayi keriput.Jaringan lemak subcutan tipis.Gerakan dan aktivitas bayi.TTV :Suhu : 37,1ºCRR : 35 kali/menit.DJ : 166 Kali/menit.BB : 1500 gr.Kerusakan integritas kulit (Punggung, dan tangan kanan)Berhubungan dengan Tindakan infansif.

05DS : Ibu menayakan apakah yang menyebabkan bayinya berwarna kuning.Ibu menanyakan mengapa anaknya sudah diobati tetapi warna kuningnya masih belum hilang.Ibu menayakan kapan bayinya boleh dibawa pulang.Ibu menanyakan apakah penyakit bayinya dapat disembuhkan.DO :Ekspresi wajah Ny.W tampak cemas, bingung dan gelisah.Tekanan bicara Ny.W lemah, lambat dan sering diulang-ulang.Perubahan psikologis (cemas sedang) pada orang tua.Kurang pengetahan tentang proses penyakit dan perawatan yang lama pada bayi.

06DS : ---DO :Dilakukan tindakan foto terapi dengan sinar lampu neon 100 watt.Jarak bayi dengan alat 40-45 cm.Mata dan genetalia ditutup dengan pelindung yang tidak tembus dengan cahaya.TTV :Suhu : 36,5ºCRR : 32 kali/menit.Nadi : 150 Kali/menit.BB : 1500 gr.

Resiko injury pada mata dan genetalia.Tindakan foto terapi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.DX.Tgl MunculDiagnosa KeperawatanTgl Teratasi

01

02

03

04

05

06I

II

III

IV

V

VI3 Juni 2004

3 Juni 2004

3 Juni 2004

3 Juni 2004

3 Juni 2004

4 Juni 2004Resiko terjadinya injury pada susun saraf pusat kern ikterus berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin indirek.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan reflek hisap yang lemah.Resiko terjadinya hipotermi berhubungan dengan tipisnya jaringan lemak subcutan.Kerusakan integritas kulit (punggung tangan kanan) berhubungan dengan tindakan infansif.Perubahan psikologis (cemas sedang) pada orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan perawatan yang lama pada bayi.Resiko injury pada mata dan genetalia berhubungan dengan tindakan foto terapi.

No.TanggalDiagnosa KeperawatanTujuanKriteria StandartIntervensiRasional

013 Juni 2004Resiko terjadinya injury pada susun saraf pusat kern ikterus berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin indirekSetelah tindakan keperawatan serum bilirubinindirek dalam batas normal dalam waktu kurang dari 1 minggu.Orang tua mengerti penyebab dan tanda-tanda adanya gangguan susunan saraf pusat. Kulit dan sclera bayi tidak ikterus.Reflek hisap bayi baik.Tangisan bayi keras.Gerakan bayi lebih aktif.Total bilirubin tidak lebih ≥10 mg/dl.Direk ≤ 0,25 mg/dlIndirek ≤0,75 mg/dlJaundice berkurang atau hilang.Tidak terjadi kejang dan spasme pada otot.Orang tua mampu dan menyebutkan tanda-tanda adanya gangguan susunan saraf pusat.Pertahankan pemberian infuse CN 10%, 150 cc/24jam.

Catat adanya ikterus dan observasi warna kulit dan sclera bayi.

Pertahankan bayi tetap hangat dan kering.

Observasi bayi jika tidak mau minum, letergi, kekakuan otot, reflek hisap yang lemah dan tangisan yang lemah.Observasi warna feses dan urine.

Observasi pemeriksaan bilirubin.

Kolaborasi direncana-kan pelaksanaan fototerapi tanggal 4 juni 2004. Membantu proses konjugasi dan transportasi billirubin dalam darah.Mendeteksi secara dini adanya kern ikterus sehingga dapat dilakukan tindakan selanjutnya.Stress dingin berpotensi melepaskan asam lemak yang bersaing mengikat albumin.Dengan mengetahui tanda-tanda tersebut maka kern ikterus dapat dilakukan tindakan secepatnya.

Mengetahui kadar billirubin untuk dilakukan tindakan selanjutnya. Dengan mengetahui kadar billirubin sebagai dasar untuk melakukan tindakan selanjutnya.Terapi sinar merubah bentuk senyawa yang larut dalam air sehingga mudah diekresi.

023 Juni 2004Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan reflek hisap yang lemah.Setelah dilakukan tindakan keperawatan nutrisi bayi dapat terpenuhi.Koordinasi reflek menghisap baik dan berat badan meningkat antara 20-30 gr/hari.Lemak subcutan cukup tebal.Kulit tidak keriput.Lingkar lengan sesuai dengan badan bayi.Mucosa mulut dan bibir bayi lembab.Observasi kemampuan menghisap bayi.

Bersihkan mulut bayi.

Observasi intake makanan bayi dan minuman bayi.

Monitor berat badan, lingkar lengan, lemak subcutan dan mukusa mulut.Atur posisi pada waktu makan dengan meninggikan kepala.Anjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan payudara.

Motifasi ibu untuk meningkatkan intake nutrisi.Aktivitas nervus fagus mempengaruhi kemampuan menghisap dan menelan bayi.Meningkatkan cairan mucus dalam saluran pencernaan, menurunkan kemampuan menelan bayi.Berlebihnya intake dan menurunnya output dan menyebabkan distensi abdoment.Indikasi secara klinis pemenuhan nutrisi pada bayi.

Posisi kepala yang lebih rendah dapat menyebabkan aspirasi.Perawatan payudara dapat mepercepat proses pengeluaran ASI.Intake nutrisi yang meningkat dapat meningkatkan pengeluaran ASI.

033 Juni 2004Resiko terjadinya hipotermi berhubungan dengan tipisnya jaringan lemak subcutanSetelah dilakukan tindakan keperawatan suhu tubuh bayi tetap stabil.Orang tua mengambil tindakan bila suhu tubuh bayinya menurun.Suhu tubuh bayi stabil (36ºC-37ºC).Akral teraba hangat.Warna kulit memerah.Kulit tidak keriput dan jaringan lemak subcutan cukup tebal.TTV :Suhu : 36-37,5ºC.RR : 40-90/menitNadi : 120-180 /menitLetakkan bayi dalam incubator dengan suhu 37,9ºC.Pertahankan suhu aksilar 36-37,5ºC.

Observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam.

Beri perlindungan pada bayi.

Observasi intake output.Mempertahankan suhu tubuh bayi agar stabil.

Kestabilan suhu memberi kenyamanan dan mengurangi terjadinya hipotermi.TTV dapat digunakan sebagai pedoman jika terjadi perubahan atau kelainan.pelindung berguna untuk menyesuaikan suhu tubuh bayi dengan suhu lingkungan.perubahan suhu mempengaruhi keseimbangan cairan.

043 Juni 2004Kerusakan integritas kulit (punggung tangan kanan) berhubungan dengan tindakan infansifSetelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi infeksi pada punggung tangan dan jaringan nekrosis tidak meluas.Suhu tubuh bayi stabil (36-37,5ºC).Kulit tidak keriput dan lemak subcutan cukup tebal.Tidak terjadi perluasan pada jaringan nekrotik.TTV :Suhu : 36-37,5ºC.RR : 40-90/menitNadi : 120-180 /menitKelembaban kulit cukup.Lakukan perawatan pada punggung tangan kanan (yang terdapat jaringan nekrosis)Berikan lotion pada daerah sekitar jaringan nekrosis.Molisasi tangan kanan setiap 2 jam sekali dan masase pada daerah sekitar luka.

Observasi warna dan keadaan luka.Kolaborasi pemberian antibiotic.Mencegah perluasan dan mempercepat proses penyembuhan.

Menjaga kelembaban kulit.

Mencegah penekanan yang lama pada kulit dan memperlancar sirkulasi darah.

Mengetahui terjadinya kelainan pada luka.Mencegah infeksi lebih lanjut.

053 Juni 2004Perubahan psikologis (cemas sedang) pada orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan perawatan yang lama pada bayi.Setelah mendapat penjelasan dari perawat kecemasan orang tua menjadi berkurang (cemas ringan).Orang tua mengerti dan dapat menjelaskan penyakit yang diderita oleh bayinya.Orang tua dapat menerima bahwa bayinya memerlukan perawatan yang lama.Ny.W tampak tenang, tidak lagi gelisah dan tidak mengulang pertanyaan yang sama.

Diskusikan dengan keluarga tentang penyakit pada bayi Ny.W dan perkembangan secara keperawatan.

Libatkan keluarga dalam merawat bayinya.

Anjurkan orang tua untuk mengajak bicara (kontak) dengan bayinya.Observasi tingkat kecemasan orang tua.Komunikasi 2 arah dapat memperjelas permasalahan dan mengerti tentang perkembangan keadaan bayinya walaupun perawatannya terpisah.Memberikan kesempatan pada orang tua untuk berhubungan dengan bayinya (memberikan sentuhan kasih sayang).Memberikan rangsangan dan mem- pererat kasih saying.

Memberikan alternative pemecahan masalah.

064 Juni 2004Resiko injury pada mata dan genetalia berhubungan dengan tindakan foto terapi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka dampak fototerapi pada mata dan genital dapat dikurangi. Sklera tidak merah.Ada reflek mata jika pelindung mata dilepas.Ada respon dengan sentuhan.Tidak ada kemerahan pada genetalia.Tidak tampak adanya perubahan pada genetalia.Eliminasi urine lancar.Reflek palpebra sepontan.Tempatkan bayi pada jarak 45 cm dari sumber cahaya.Tutup mata dan genetalia dengan pelindung yang tidak tembus cahaya.Jangan meletakkan pelindung sampai menutupi hidungnya

Observasi warna sclera tiap 8 jam sekali

Buka penutup mata sewaktu bayi diberi minum atau dikeluarkan dari kotak fototerapi (±setiap dua jam).Periksa reflek sclera mata apakah bisa terpejam.

Berikan rangsangan kata-kata, sentuhan, pada bayi secara halus selama perawatan. Jarak yang dapat meberikan keuntungan yang maxsimal.Dapat melindungi mata dan genetalia dari injury.

Menyebabkan banyak kekurangan O2 sehingga menyebabkan terjadinya hipoksia.Kemerahan pada mata menunjukan efek negative foto terapi pada mata.Memberikan rangsangan pada bayi sehingga tidak terjadi penurunan persepsi sensori.

Adanya kekakuan pada sclera mata merupakan kontra indikasi fisioterapi.Memberikan respon pada bayi tentang kepekaannya terhadap rangsang.

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Bayi Ny.WUmur : 5 HariNo.Reg : 412060No.Tanggal.No DXTindakan KeperawatanTTD

014 Juni 2004IMengawasi pemberian infuse CN 10% 150CC, 6 tetes mikro/menit.Mengobservasi warna kulit dan sclera bayi.Meletakkan bayi dalam incubator.Mengawasi kemampuan bayi dalam menghisap dan menelan.Mengobservasi kekuatan otot dan tangisan bayi.Mengobservasi warna feses dan urine.Mengamati adanya peningkatan ikterus.Berkolaborasi dalam fototerapi.

024 Juni 2004IIMengawasi kemampuan bayi dalam menghisap dan menelan.Membersihkan mulut bayi dengan cairan NS.Mengobservasi intake dan output bayi.Mengobservasi atau mengukur lingkar lengan, lemak subcutan atau mukosa mulut.Mengatur posisi bayi pada waktu makan.Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan payudara.Memotifasi ibu untuk meningkatkan intake nutrisi agar ASI cepat keluar.

034 Juni 2004IIIMeletakkan bayi pada incubator dengan suhu 37,9ºC.Mengobservasi TTVMempertahankan suhu aksilar.Memberikan perlindungan (selimut) pada bayi.Mengobservasi intake output.

044 Juni 2004IVMelakukan perawatan pada punggung tangan kanan (yang terdapat jaringan nekrosis)Memberikan lotion pada daerah sekitar jaringan nekrosis.Memobilisasi tangan kanan setiap 2 jam sekali dan masase pada daerah sekitar luka.

Mengobservasi warna dan keadaan luka.Berkolaborasi pemberian antibiotic.

054 Juni 2004VMendiskusikan dengan keluarga tentang penyakit pada bayi Ny.W dan perkembangan secara keperawatan.Melibatkan keluarga dalam merawat bayinya.Menganjurkan orang tua untuk mengajak bicara (kontak) dengan bayinya.Mengobservasi tingkat kecemasan orang tua.

064 Juni 2004VIMenempatkan bayi pada jarak 45 cm dari sumber cahaya.Memberi tutup mata dan genetalia dengan pelindung yang tidak tembus cahaya.Meletakkan pelindung tidak sampai menutupi hidung.Mengobservasi warna sclera tiap 8 jam sekaliMembuka penutup mata sewaktu bayi diberi minum atau dikeluarkan dari kotak fototerapi (±setiap dua jam).Melakukan pemeriksaan reflek sclera mata apakah bisa terpejam.Memberikan rangsangan kata-kata, sentuhan, pada bayi secara halus selama perawatan

EVALUASI

Nama : Bayi Ny.WUmur : 5 HariNo.Reg : 412060No.DXDX. Tanggal 4 Juni 2004DX. Tanggal 5Juni 2004

01S : ---O :

Keadaan umum bayi tampak lemah.Tangisan lemah.Ikterus pada kulit bayi berkurang.Reflek hisap lemah.Sclera ikterusTerpasang infuse.TTV :DN : 166 X/menitRR : 30 X/menitSuhu : 37,1 ºC.A :Masalah tidak menjadi actual, tetapi muncul masalah baru yaitu resiko terjadinya injury pada mata dan genetalia berhubungan dengan tindakan foto terapi.P :Lanjutkan intervensi.S : ---O :Keadaan umum bayi tampak lemah.Tangisan cukup.Reflek hisap cukup.Ikterus pada kulit bayi berkurang.Dilakukan fototerapi.TTV :DJ : 140 X/menitRR : 40 X/menitSuhu : 37,5 ºCA :Masalah tidak menjadi actual.P :Lanjutkan intervensi.

02S : ---O :Keadaan umum lemah.Berat badan bayi 1600 kgBising usus 5X/menitIVFD CN 10% 150CC/24 jam 6 tetes mikro/menit.Lingkar lengan 7,5 CMMinum susu formula < 3 botol.Konjungtiva tidak anemis.Tekstur kulit keriput, lapisan lemak subcutan tipis.Umur bayyi 6 hari.A :Masalah teratasi sebagian.P :Lanjutkan intervensi.S : ---O : Keadaan umum cukup.Berat badan bayi 1600 kgTransfuse plasma 15 cc

IVFD CN 10% 150 cc/24 jam 6 tetes mikro/menitMinum susu formula ±3 botolReflek hisap cukupDilakukan foto terapiTTV :DJ : 140 X/menitRR : 40 X/menitSuhu : 37,5 ºCA :Masalah tidak menjadi actual.P :Lanjutkan interfensi

03S : ---O :Bayi terbungkus selimut dan diletakkan diatas inkubator dengan suhu 37,9ºC.Akral teraba hangat.Kelembaban kulit cukup.Bibir agak lembab.Turgor kulit baik.Bayi tidak menggigil.TTV :DJ : 166 X/menitRR : 35 X/menitSuhu : 37,1 ºC.A :Masalah tidak menjadi actual.P :Lanjutkan intervensi.S : ---O :Bayi dilakukan foto terapi dengan suhu 30 ºC.Akral teraba hangat.Keadaan umum cukup.Bibir lembab.TTV :DJ : 140 X/menitRR : 40 X/menitSuhu : 37,5 ºC.A :Masalah tidak menjadi actualP :Lanjutkan intervensi

04S : ---O :Terdapat jaringan nekrosis pada pungung tangan dengan diameter 2 CM.Suhu tubuh stabil (37,1 ºC)Tidak terjadi perluasan pada jaringan nekrotik.Lemak subcutan tipis.

Dilakukan injkesi ampicilin dan kalmetason.A : Masalah belum teratasiP :Lanjutkan intervensiS : ---O :Kulit bayi bersih dan kering.Terdapat jaringan nekrotik pada punggung tangan dengan diameter 2 cmJaringan nekrotik tidak meluas.Suhu tubuh stabil (37,5ºc)Tidak kemerahan didaerah sekitar luka.A : Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi.

05S : Orang tua mengatakan mengerti penyakit yang diderita oleh bayinya.Orang tua mengatakan menerima jika bayinya dilakukan perawatan dalam waktu lama.O :Ny.W tampak tenang.Ny.W tidak gelisah lagi dan mengulang-ulang pertanyaan.A :Masalah teratasi sebagian.P :Lanjutkan intervensi.S : Ibu mengatakan keadaan bayinya lebih baik dari sebelumnya.Orang tua (ibu) mengatakan tidak khawatir lagi tentang bayinya.O :Ibu selalu menunggui bayinya.Ibu (Ny.W tampak tenang tidak gelisah lagi )A :Masalah teratasi sebagian.P :Lanjutkan intervensi.

06S : ---O : ---A : ---P : ---S : ---O :sclera tidak memerahreflek motorik baikBAB 2 kaliBAK seringrespon terhadap sentuhan baikTTV :

DJ : 140 X/menitRR : 40 X/menitSuhu : 37,5 ºC.A : Masalah tidak menjadi actual.P : Lanjutkan intervensi

BAB IVPEMBAHASAN

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada bayi Ny. W dengan BBLR dan Hiperbilirubin di ruang 7 Rumah Sakit Dr. Syaiful Anwar Malang pada tanggal 3-5 Juni 2004. Penulis menemukan beberapa kesenjangan antara tinjauan teori dengan kasus nyata. Adapun kesenjangan tersebut antara lain:A. PengkajianPada tinjauan teori ikterus fisiologis terjadi pada hari ke dua atau hari ketiga yang disertai peningkatan kadar billirubin lebih dari 12,5 mg % pada neonatus kurang bulan.dimana hal ini terjadi kesesuaian dengan tinjauan kasus pada bayi Ny. W yang mengalami ikterus fisiologis mulai hari ke3 setelah kelahiran dengan kadar billirubin indirek yaitu 18,75 mg/dl.Pada tinjauan teori disebutkan bahwa ikterus fisiologis terjadi pada bayi lahir aterm atau prematur dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu yang sering terjadi hiperbillirubin karena kadar albumin dalam darah yang rendah. Hal ini terjadi kesesuaian dengan tinjauan kasus dimana bayi Ny. W lahir dengan usia kehamilan 30 minggu dengan berat badan lahir 1700 gram.Pada tinjauan teori terutama pada riwayat natal diketahui hiperbillirubindapat terjadi karena cara pertolongan pertama yang mengalami penyempitan tali pusat dengan penanganan terlambat sehingga darah banyak mengalir ke janin yang mengakibatkan policetemia yang akan meningkatkan produksi billirubin. Hal ini terjadi ketidaksesuaian dengan tinjauan kasus karena bayi Ny. W lahir secara spontan baik, dan menangis kuat (tidak terjadi aspiksia).Pada tinjauan teori terutama riwayat postnatal diketahui meningkatnya kadar billirubin serum mungkin disebabkan oleh reflek hisap yang menurun. Hal ini terjadi kesesuaian dengan tinjauan kasus karena reflek hisap bayi Ny. W juga lemah (menurun), sehingga kemungkinan hiperbillirubin yang terjadi pada bayi Ny.W disebabkan karena peningkatan kadar billirubin indirek pada gangguan fungsi hati (imaturitas pada bayi prematur) dapat juga karena reflek hisap yang lemah sehingga intake nutrisi menurun.Pada tinjauan teori terutama pada pemeriksaan fisik diketahui keadaan umum bayi tampak kuning, bayi lemah, reflek menghisap lemah, rambut kemerahan dan penyebaran masih jarang, sklera ikterus, mukosa bibir kering, ubun- ubun tidak merata, warna genetalia agak kemerahan, terdapat lanugo pada wajah, telinga, pelipis. Kehangatan kulit kurang, jaringan lemak sub-cutan tipis dan keriput serta ditemukan pada pemeriksaan tanda- tanda vital yaitu suhu tubuh tak stabil, dan nadi relatif cepat. Hal ini terjadi kesesuaian dengan tinjauan kasus yaitu yang terjadi pada bayi Ny. W .B. Diagnosa KeperawatanDari beberapa diagnosa yng terdapat pada tinjauan teori tidak semuanya muncul pada bayi Ny.W. hal ini dikarenakan diagnosa keperawatan merupakan pernyataan dari respon klien yang ada pada saat pengkajian.Berikut ini diagnosa yang tidak muncul pada tinjauan kasus:Kurang Volume Cairan Tubuh Berhubungan Dengan Tidak Adekuatnya Intake Cairan, Fototerapi, Diare.Diagnosa keperawatan ini tidak muncul karena bayi mendapatkan cairan parenteral (infus CN 10% 6 tetes mikro/ menit) dan bayi segera diberikan PASI (sus SGM untuk BBLR) ±40 ml selama 12 jam untuk melatih reflek menghisap pada bayi sehingga tidak ditemukan tanda- tanda kekurangan volume cairan, mata tidak cowong, ubun- ubun tidak cekung, mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis, BAK 10 X/hari, dan turgor kembali dalam waktu kurang dari 2 detik.

Perubahan Suhu Tubuh Berhubungan Dengan Prematur, Fototerapi.Diagnosa keperawatan ini tidak muncul karena bayi Ny. W suhu tubuhnya stabil dibuktikan dengan bayi diletakkan dalam inkubator dengan suhu 37,9ºC dan pada saat pengkajian tanda- tanda vital suhu tubuhnya 37,1ºC (4 Juni 2004) dan 37,5ºC (5 Juni 2004)Perubahan Perfusi Jaringan Berhubungan Dengan Hipo Atau Hiperventilasi Selama Transfusi Tukar.Diagnosa keperawatan ini tidak muncul karena selama melakukan asuhan keperawatan pada bayi Ny. W belum sampai dilakukan tindakan transfusi tukar.

Diagnosa Yang Muncul Pada Tinjauan Kasus:Resiko terjadinya injury pada sistem saraf pusat(kern ikterus) berhubungan dengan peningkatan kadar billirubin indirek.Diagnosa ini muncul karena adanya kemungkinan akan terjadinya injury SSP(kern ikterus) yang dibuktikan dengan peningkatan kadar billirubin indirek (18,75 mg/dl, kulit bayi ikterus (kremer4), keadaan umum bayi lemah, reflek hisap yang lemah dan gerakan bayi yang tidak aktif.Perubahan psikologis (cemas sedang) pada orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan perawatan yang lama pada bayi.Diagnosa ini muncul karena orang tua kurang mengetahui tentang perawatan bayi baru lahir dengan berat badan rendah. Adanya ekspresi verbal dari orangtua yang menunjukkan kekawatiran tentang kondisi bayinya dan proses perawatan pada bayinya. Resiko injury pada mata dan genetalia berhubungan dengan tindakan fototerapi.Diagnosa ini muncul karena adanya kemungkinan akan terjadinya mata dan genetalia jika bayi diletakkan pada jarak < 45cm, mata dan genetalia tidak ditutupi serta bayi tidak berespon terhadap sentuhan.Berikut Diagnosa Tambahan Yang Muncul:Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan reflek hisap yang lemah.Diagnosa ini muncul karena reflek hisap bayi menurun diakibatkan oleh bayi lahir prematur pada usia kehamilan 30 minggu sehingga intake nutrisi tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya gangguan transportasi billirubin dan terjadilah ikterus.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan invasif.Diagnosa ini muncul karena pada hari ke2 kelahiran bayi dilakukan pemasangan infus yang tidak tepat pada punggung telapak tangan yang menyebabkan nekrosis jaringan akibat pemberian Natrium Bicarbonat.Resiko terjadinya hipotermi berhubungan dengan tipisnya jaringan lemak sub-cutan.Diagnosa ini muncul kemungkinan karena bayi lahir prematur dengan berat badan lahir 1700 gram, kulit keriput, lemak sub-cutan tipis sehingga resiko hipotermi sangat tinggi.C. Intervansi KeperawatanPerencanaan pada kasus nyata pada dasarnya mengacu pada tinjauan keperawatan. Namun pada beberapa diagnosa ada perubahan dan pengurangan intervensi karena disesuaikan dengan kondisi dan respon yang muncul pada klien (bayi Ny.W). Misalnya tindakan fototerapi hanya dilakukan oleh tim medis karena merupakan tanggung jawab tim medis, tetapi dilaksanakan oleh perawat dalam ruangan. D. ImplementasiDalam pelaksanaan pada tinjauan kasus, prinsip- prinsip untuk mengatasi hiperbillirubin pada bayi sudah sesuai dengan tinjauan yaitu dengan melakukan fototerapi yang bertujuan untuk merubah bentuk senyawa yang larut dalam lemak ke senyawa yang larut dalam air, sehingga mudah diekskresi. Dalam pemberian sinar bayi Ny.W dilakukan selama>24 jam. Sedangkan tindakan lain yang diberikan yaitu pemberian intake cairan peroral dan parenteral secara adekuat. Observasi tanda- tanda injury pada SSP, mata, genetalia, menjaga personal hiegiene bayi dan mempertahankan kontak ibu dengan bayinya.Pada pelaksanaan tidak semua tindakan yang telah direncanakan dapat dilakukan oleh perawat. Tapi

pada dasarnya tindakan yang kita lakukan sesuai dengan kriteria standart yang telah ditetapkan. Hal ini dikarenakan keterbatasan waktu yang tidak memungkinkan untuk melaksanakan semua tindakan yang telah direncanakan tersebut. Misalnya berkolaborasi dalam tindakan fototerapi, berkolaborasi pemeriksaan laboratorium kadar billirubin.E. EvaluasiPada tahap evaluasi dilakukan penilaian keberhasilan asuhan keperawatan yang mengacu pada kriteria standart. Setelah dilakukan tindakan keperawatan kemungkinan yang terjadi pada kasus kami yaitu masalah tidak menjadi aktual, masalah teratasi sebagian, dan masalah teratasi.Pada Kasus Kami Masalah Yang Tidak Menjadi Aktual Yaitu: Resiko terjadinya injury pada sistem saraf pusat(kern ikterus) berhubungan dengan peningkatan kadar billirubin indirek.Resiko terjadinya hipotermi berhubungan dengan tipisnya jaringan lemak sub-cutanResiko injury pada mata dan genetalia berhubungan dengan tindakan fototerapi.Diagnosa Keperawatan Yang Teratasi Sebagian Yaitu:Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan reflek hisap yang lemahPerubahan psikologis (cemas sedang) pada orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan perawatan yang lama pada bayi.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan invasif

BAB V PENUTUP

A. KesimpulanSetelah dilakukan studi kasus pada bayi Ny. W dengan hyperbilirubin di Ruang 7 RSSA Malang, mulai tanggal 3-5 Juni 2004, dapat disimpulkan beberapa hal diantaranya :Pada pengkajian klien dengan hyperbilirubin, kita harus cermat dalam pengumpulan data, terutama data objektif yang kita dapat dengan memperhatikan kelainan-kelainan fisik paad klien. Pada bayi Ny. W, hyperbilirubin yang terjadi disebabkan karena bayi dilahirkan premature. Dimana bayi premature disamping fungsi heparnya belum matang mungkin juga terjadi gangguan fungsi hepar oleh karena hypoksia, dan refleks hisap yang menurun (lemah). Dengan melihat berbagai data penulis menyimpulkan bahwa icterus yang timbul pada bayi Ny. W adalah icterus fisiologis. Diagnosa yang muncul pada bayi Ny. W adalah :Resiko terjadinya injury pada SSp (kernicterus) b/d peningkatan kadar bilirubin indirect.Resiko injury pada mata dan genetalia b/d tindakan fototerapi.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d reflek hisap yang lemah.Resiko terjadinya hypotermi b/d tipisnya jaringan lemak subkutan.Gangguan integritas kulit (punggung tangan kanan) b/d tindakan invasif.Rencana Asuhan Keperawatan yang diberikan pada bayi Ny. W dengan hyperbilirubinemia yang utama adalah mencegah komplikasi yang mungkin terjadi yang dapat mengancam kehidupan yaitu kernicterus.Implementasi yang dilakukan pada bayi Ny. W meliputi pemberian nutrisi (PASI) pada bayi secara adekuat, tindakan fototerapi, pemberian cairan lewat pemasangan infus CN 10 % 150 cc 6 tetes mikro/menit.Untuk melanjutkan perawatan pada bayi yang permasalahannya belum dapat teratasi selama dirawat di RS, karena ketidak matangan fungsi organ, maka harus menginformasikan tentang cara perawatan lanjutan selama dirumah pada orang tua bayi.

B. SaranBerdasarkan kesimpulan diatas maka saran-saran yang penulis dapat sampaikan :Ibu dengan bayi hyperbilirubin harus senantiasa memberikan nutrisi / ASI secara adekuat kepada bayinya.Ibu secepatnya melaporkan kepada petugas kesehatan bila ada kelainan pada bayi misalnya : warna kuning, diare, badan panas, anak tidak mau disusui.Apabila menemukan kasus bayi hyperbilirubinemia dengan premature maka permasalahan baru yang muncul perlu dipertimbangkan seperti masalah infeksi pada bayi baik potensial maupun aktual, serta yang paling utama adalah pencegahan komplikasi yang mungkin terjadi yang mengancam kesehatan dan kehidupan yaitu terjadinya kernicterus.Untuk menghindari infeksi nasokomial sebaiknya setiap selesai melakukan tindakan atau sebelum melakukan tindakan haruslah mencuci tangan terlebih dahulu.

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Robert M, Et All. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Editor : A. Samik Wahob. Jakarta : EGC.Cindy Smith, G. 1988. Nursing Care Planning Guides For Children California. Williams And Willkins.Doenges, Marilyn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal Atau Bayi : Pedoman Untuk Perencanaan Dan Dokumentasi Perawatan Klien. Alih Bahasa : Monica Ester. Jakarta : EGC.Fanaroff Dan Klaus. 1998. Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi. Alih Bahasa : Achmad Surjono. Jakarta : EGC.FKUI. 1990. Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta : Infomedika.FKUI. 2001. Ilmu Kesehatan Anak III. Jakarta : Infomedika.Mansjoer, Arief. 2002. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius.Pincus, Cs. 1994. Kapita Selekta Pediatric II. Jakarta : EGC.Sowden Dan Betz. 2002. Buku Saku Perawatan Pediatric. Aliha Bahasa : Jan Tamhoyong. Jakarta : EGCSuriadi. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta : CV. Sagung Seto.Wong, Donna L. 1995. Whaley 8 Wong’s : Nursing Care Of Infants And Children. St. Louis : Mosby Year Book.

Disusun Guna Memenuhi Tugas Dari Mata AjarKeperawatan Anak I (KJR 212)

Disusun Oleh :Kelompok I.A

ALVINA PUSPITASARI (0201100001)ANANG SATRIANTO (0201100002)CHRISTIN SUSANTI A.P.S. (0201100003)DEWI KESWULAN N.H. (0201100005)DEWI RACHMAWATI (0201100006)

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN MALANGPROGRAM STUDI KEPERAWATANMALANG2004KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena hanya atas kehendak-Nyalah penyusunan makalah asuhan keperawatan dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny.W Dengan BBLR + Hyperbiliruminemia” ini dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya.Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata ajaran Keperawatan Anak I (KJR 212) tahun ajaran 2003-2004. Setelah melalui beberapa tahapan antara lain penentuan topic dan judul, penyusunan kerangka, pengumpulan data hingga pada analisis data. Akhirnya makalah asuhan keperawatan ini dapat diselesaikan dengan baik.Makalah ini tidak dapat diselesaikan dengan baik apabila tidak didukung oleh beberapa pihak. Oleh karena itu penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : Ibu Hj. Isnaeni DTN, SKM, M. Kes, Selaku Direktur Poltekes MalangIbu Dra. Susilaningsih, M. Kes Selaku Ketua Program Studi Keperawatan Malang Ibu Ni Luh Putu ES, Skp, M. Kes selaku dosen pembimbimg klinik dan seminar mata ajaran Keperawatan Anak I (KJR 212).Ibu Atty Yudiernawati, S.Kep. Selaku Coordinator Sekaligus Dosen Pengajar Mata Kuliah Keperawatan Anak I (KJR 212)Perawat ruang 7 Rumah Sakit Dr. Syaiful anwar Malang. Rekan-Rekan Mahasiswa Dan Seluruh Pihak Yang Telah Membantu Penyusunan Tugas Makalah Ini.Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat penyusun harapkan. Dan makalah ini penyusun persembahkan kepada para pembaca. Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Malang, Juni 2004

PenyusunDAFTAR ISI

34343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343434343

53535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535