BAB IIIKERANGKA KONSEP ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DENGAN MASALAH PRE-EKLAMPSIA BERATKonsep Asuhan Kebidanan

I. PENGKAJIAN

A. Data SubjektifData subjektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data ibu melalui anamnesa. Yang termasuk data subjektif antara lain biodata, riwayat menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, biopsikologi spiritual, pengetahuan ibu (Varney, 2007) .1. Biodata

Nama Ibu: untuk mengetahui identitas ibu dan memudahkan pelayanan kesehatan/rumah sakit/klinik serta sebagai catatan apakah ibu pernah dirawat di salah satu tempat tersebut atau tidak.

Nama Suami: untuk mengetahui siapa yang bertanggung jawab dalam pembiayaan dan pemberian persetujuan tindakan medis atau perawatan.

Umur: untuk mengetahui usia ibu sehingga dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam pemberian terapi dan tindakan serta sebagai acuan pada usia berapa komplikasi tersebut biasanya terjadi. Ibu usia >35 thn berisiko pre-eklampsiaAgama: untuk mengetahui gambaran dan spiritual ibu sehingga memudahkan dalam pemberian bimbingan spiritual seperti berdoaSuku/Bangsa: untuk mengetahui suku, adat, daerah, atau budaya sehingga memudahkan terjadinya komunikasi.

Pendidikan: untuk mengetahui tingkat pendidikan ibu sehingga akan memudahkan dalam pemberian penjelasan dan pengetahuan tentang gejala atau keluhan selama di rumah atau di puskesmasPekerjaan: untuk mengetahui kedaan aktivitas sehari-hari ibu

Status Perkawinan: untuk mengetahui berapa kali ibu mengalami persalinan dengan penyulitAlamat: untuk mengetahui gambaran tentang lingkungan tempat tinggal ibu apakah dekat atau jauh dari pelayanan kesehatan khususnya dalam pemeriksaan kehamilan.

2. Alasan Datang

Ibu merasakan tanda-tanda persalinan : perut mules semakin sering disertai keluar lendir darah, terkadang ketuban merembes spontan3. Keluhan Utama

Ibu mengeluh mengeluarkan cairan sejak tanggal jam. disertai kenceng-kenceng yang semakin lama semakin sering, ibu dengan PEB dapat mengeluh pusing, mata berkunang-kunang dan bisa nyeri ulu hati4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sesuaikan dengan status kesehatan ibu saat ini.

5. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Penyakit diabetes mellitus, riwayat pre-eklampsia pada kehamilan sebelumnya, obesitas sebelum hamil dan riwayat hipertensi ibu sebelum hamil menjadi faktor predisposisi terjadinya hipertensi pada kehamilan6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu dengan riwayat keluarga hipertensi dapat menurunkan penyakit hipertensi pada ibu, riwayat kehamilan kembar dalam keluarga bisa menurun pada kehamilan ibu, dimana hamil kembar menjadi faktor predisposisi pre-eklampsia7. Riwayat Haid

HPHT penting dikaji secara mendalam untuk menentukan usia kehamilan dan hari taksiran persalinan8. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Adanya riwayat kehamilan, persalinan dan nifas dengan preeclampsia merupakan factor predesposisi terjadinya eklampsi pada kehamilan berikutnya.9. Riwayat Kehamilan Sekarang

Umumnya pada kehamilan dengan preeklampsia muncul bengkak pada kaki, tangan dan wajah yang tidak hilang walaupun sudah istirahat dengan kaki ditinggikan, pusing dan pandangan berkunang-kunang yang muncul secara mendadak serta nyeri pada ulu hati. Kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa atau primigravida juga meningkatkan faktor resiko preeklampsi. 10. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu merasa perut mules/kenceng-kenceng semakin lama semakin sering (kontraksi adekuat bila jika terjadi 3x atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik), pengeluaran dari jalan lahir lendir dan darah, persalinan terjadi spontan, presentasi belakang kepala, berlangsung tidak lebih dari 18 jam, tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin.

11. Riwayat Kontrasepsi

Ibu yang sebelumnya mengikuti metode kontrasepsi hormonal dan mengalami efek samping berupa hipertensi juga berpotensi mengalami kenaikan tekanan darah pada kehamilan yang bisa berkembang menjadi preeclampsia12. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Istirahat

Saat menjelang persalinan frekuensi BAK sering dan ibu sering bangun saat malam hari karena BAK, sehingga biasanya jumlah jam tidur ibu berkurangb. Pola Nutrisi

Ibu yang mengkonsumsi garam berlebih meningkatkan factor terjadinya hipertensi yang dapat mengarah ke preeklampsiac. Pola Eliminasi

Pada pre eklampsia atau eklampsi kadang terjadi oliguri d. Pola Personal HygienePersonal hygiene ibu yang baik adalah mandi, ganti baju, gosok gigi minimal 2x/hari. Tidak berhubungan dengan risiko persalinan dengan pre-eklampsia berate. Pola Aktivitas

Aktivitas yang terlalu berat dapat meningkatkan factor terjadinya hipertensi yang dapat mengarah ke preeklampsiaf. Pola Kebiasaan Hidup SehatUntuk mengetahui kebiasaan merokok dan minum-minuman keras serta obat-obatan yang dikonsumsi saat hamil, tidak berhubungan dengan persalinan dengan distosia bahu dan retensio plasentaB. Data ObjektifData objektif adalah yang menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik ibu, hasil laboratorium dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data fokus. Data objektif terdiri dari pemeriksaan fisik yang sesui dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi), Pemeriksaan penunjang (laboratorium, catatan baru dan sebelumnya). (Varney, 2007)1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum: cukupKesadaran

: ibu yang menunjukkan kesadaran apatis merupakan tanda awal kejangTTV

TD: 140/90 mmHg (PER) atau 160/110mmHg (PEB)N: pada preeclampsia kemungkinan terjadi peningkatan nadi normal 60-100x/menit

S

: normal 36,5C-37,5C

RR

: terjadi peningkatan untuk peningkatan memenuhi suplai oksigen karena terjadi vasospasme normal 16-24x/menit

2. Pemeriksaan Fisik

a. Wajah

: ekspresi kesakitan, edema(-), pucat(-), pada pre-eklampsia terdapat edema wajahb. Mata: simetris, konjunctiva merah muda, sklera putihc. Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidungd. Mulut

: normal, mukosa bibir lembap,tidak ada sariawan, lidah bersih

e. Leher

: normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid&limfe dan tidak ada bendungan vena jugularisf. Dada&Payudara:simetris, bersih, kedua putting susu menonjol, massa abnormal (-), kolostrum (+)/(-), Auskultasi pernafasan normal, tidak ada rales, ronchi, wheezing

g. Abdomen

: membesar dengan arah memanjang Leopold I:

Digunakan untuk menetukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang terletak di fundus uteri (Kemenkes RI, 2013). TFU kehamilan aterm 3 jari bawah px sama dengan kehamilan 39-40 mingguPalpasi pada fundus teraba besar, bulat, kurang melenting (kesan bokong) Leopold II: Digunakan untuk menentukan letak punggung anak dan letak bagian kecil pada anak. Pada letak membujur dapat ditetapkan punggung anak yang teraba bagian keras, memanjang seperti papan dan sisi yang berlawanan teraba bagian kecil janin. Dan banyak lagi kemungkinan perabaan pada letak yang lain. (Keterampilan Dasar Praktek Klinik Untuk Kebidanan, 2008)

Pada bagian kanan/kiri teraba keras seperti papan (puka/puki) atau teraba tidak beraturan (bagian kecil janin) Leopold III: Digunakan untuk menentukan bagian apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah anak sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul (posisi tangan petugas konvergen, divergen atau sejajar). Pada kehamilan/persalinan normal, bagian terbawah janin adalah kepala dengan ciri keras, bundar, dan melenting. (Keterampilan Dasar Praktek Klinik Untuk Kebidanan, 2008). Normalnya bagian terbawah janin kepala/presentasi kepalaLeopold III : teraba besar, bulat, keras dan melenting (kepala), sudah masuk PAP Leopold IV: Digunakan untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan seberapa masuknya bagian bawah tersebut ke dalam rongga panggul. Pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan bila kepala masih tinggi. (Keterampilan Dasar Praktek Klinik Untuk Kebidanan, 2008)

Leopold IV : konvergen, penurunan 4/5 (1/5 bagian kepala sudah masuk PAP)His: HIS adekuat bila terjadi 3 kali atau lebih dalam 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebihPemeriksaan McDonald : TFU (dalam cm Tinggi Fundus uteri dalam sintimeter (cm), yang normal harus sama dengan umur kehamilan dalam minggu yang ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir. Misalnya, jika umur kehamilannya 33 minggu, tinggi fundus uteri harus 33 cm. jika hasil pengukuran berbeda 1-2 cm, masih dapat ditoleransi, tetapi jika deviasi lebih kecil 2 cm dari umur kehamilan, kemungkinan ada gangguan pertumbuhan janin, sedangkan bila deviasi lebih besar dari 2 cm, kemungkinan terjadi bayi kembar, polihidramnion, atau janin besar ini berlaku pada kehamilan normal), pada persalinan dengan distosia bahu dapat dikarenakan bayi makrosomia (>4500 gram) dimana TFU melebihi TFU normal

TBJ : Dari hasil TFU dalam cm, dapat diperkirakan berat janin.Rumus perkiraan berat badan menurut Jhonson-tausak Janin masuk PAP

: TFU 12 X 155 Belum masuk PAP: TFU 13 X 155DJJ normal 120-160x/menit, regular pada keadaan normalh. Periksa DalamGenetalia v/v/u bersih, fluxus (+/-), aliran ketuban (+/-) , ada/tidak benjolan abnormal, ada/tidak varises, ada/tidak bekas episiotomi.

portio teraba lunak, pembukaan.cm (Kala I Fase laten pembukaan sampai 4cm, fase aktif pembukaan 4-10 cm/lengkap), effacement/penipisan serviks (0-100%), kulit ketuban (+/-), bagian terbawah kepala, bagian terdahulu teraba UUK kiri/kanan depan, ada/tidak tali pusat atau bagian kecil janin di samping presentasi, Hodge III+ tidak ada moulage.

i. Ektremitas : Atas = tidak ada edema, kuku tidak sianosis, tidak pucat

Bawah = tidak ada edema, kuku tidak sianosis, tidak pucat, tidak ada varises di kaki, ada reflek patella

Pada pre-eklampsia terdapat edema ekstremitas3. Pemeriksaan Penunjang

Skor Poedji Rochjati :.(sesuaikan dengan kasus)Intrepretasi Skor Poedji Rohjati : KRR/KRT/KRST

-Pemeriksaan urin menunjukkan proteinuria 1+ atau >300mg/24jam (pre-eklampsia ringan), proteinuria 2+ atau >5g/24 jam untuk pre-eklampsia berat- Pemeriksaan darah : pada pre-eklampsia terdapat trombositopenia 16kali/menit, ibu tidak kejang, refleks patella (+)/(+) jumlah urin minimal 30ml/jam dalam 4 jam terakhir (syarat pemberian MgSO4) terpenuhi His adekuat dan teratur, frrekuensi 3X dalam 10 menit dengan durasi 40 detik DJJ 120-160X/menit, regularIntervensi

1) Lakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan proteinuri pada ibuR/ dari anamnesa didapatkan data subjektif meliputi data diri ibu, riwayat kehamilan dan persalinan dengan penyulit yang lalu dan sejak kapan ibu merasakan tanda-tanda persalinan (adanya pembukaan serviks, keluar lendir darah (+), merasakan mules yang sering) , tanda gejala PEB (tekanan darah 140/90mmHg, proteinuria +2)2) Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibuR/ ibu perlu mendapatkan informasi tentang keadaan dirinya3) Jelaskan KIE persiapan rujukan ke RS

R/pada ibu inpartu dengan PEB perlu ditatalaksana ke faslitas kesehatan yang lebih tinggi untuk dapat dilakukan induksi persalinan dan persalinan SC

4) Lakukan informed consent dilakukan penatalaksanaan di puskesmas dan persiapan rujukanR/ setiap tindakan yang dilakukan harus disertai dengan adanya informed consent agar tidak terjadi kesalahpahaman antara kedua belah pihak (ibu dan petugas kesehatan)

5) Ajarkan ibu cara bernafas panjang bila terjadi kontraksiR/cara bernafas yang benar saat ada kontraksi akan mengurangi rasa sakit 6) Pasang Dower cateter pada ibu

R/pemantauan cairan yang masuk dan yang dikeluarkan ibu karena syarat pemberian MgSO4 adalah urin minimal 30ml/jam

7) Pasang oksigen pada ibu

R/pada PEB terjasi vasospasme siklik sehingga terjadi penurunan perfusi organ yang menyebabkan pengahancuran sel darah merah sehingga kapasistas O2 maternal menurun8) Pantau ketat dengan pemeriksaan fisik tiap jam meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, refleks patella dan jumlah urin, pantau djjE/ibu inpartu dengan PEB perlu dilakukan pemantauan ketat untuk mencegah perburukan pre-eklampsia yaitu eklampsia dan tidak ada gawat janin

9) Berikan dosis awal 4g MgSO4 40% (10ml) dalam 10ml aquabidest secara IV diberikan selama 10 menit

R/sebagai anti kejang dosis awal10) Pasang infus RL untuk drip MgSO4R/monitoring input cairan karena pasien PEB risiko tinggi edema paru dan oliguria11) Lanjutkan pemerian dosis rumatan 6gr MgSO4 40% (15ml) dalam 500ml RL 28tpm selama 6 jam

R/sebagai anti kejang dosis rumatan/maintenance12) Lakukan persiapan rujukan meliputi menghubungi tempat rujukan, persiapakan kendaraan, persiapan ibu dan keluarga

R/rujukan harus dipersiapkan dengan baik untuk keselamatan ibu dan janin13) Rujuk ibu ke RS

R/PEB tidak dapat ditatalaksana di puskesmas sehingga perlu dirujukan ke fas-kes lebih tinggiVI. IMPLEMENTASI

Melaksanakan rencana asuhan yang telah direncanakan secara menyeluruh dengan efisien dan aman sesuai perencanaan (Varney, 2007)Implementasi :

1. Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan proteinuri pada ibuE/ tekanan darah 140/90mmHg, proteinuria +2, ibu merasakn mules-mules, VT ada pembukaan serviks2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibuE/ ibu mengerti dengan penjelasan bidan3. Menjelaskan KIE persiapan rujukan ke RS yaitu keluarga diberitahu bahwa ibu tidak bisa melahirkan di PKM karena ibu mengalami pre-eklampsia berat dimana perburukan PEB adalah eklampsia/kejang yang dapat berbahaya bagi keselamatan ibu dan bayinyaE/ibu dan keluarga setuju dilakukan rujukan ke RS4. Meminta informed consent dilakukan penatalaksanaan di puskesmas dan persiapan rujukanE/ ibu/keluarga menandatangi informed consent5. Mengajarkan ibu cara bernafas panjang bila terjadi kontraksi

E/ibu bisa melakukan dengan benar, rasa sakit berkurang6. Memasang Dower cateter pada ibu

E/terpasang DC, urin >30ml/jam7. Memasang oksigen pada ibu

E/terpasang O2 tekanan 3L8. Memantau ketat dengan pemeriksaan fisik tiap jam meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, refleks patella dan jumlah urin

E/refleks patella (+), jumlah urin >30ml/jam, djj normal 120-160/menit, reguler dan ibu tidak kejang, syarat pemberian MgSO4 terpenuhi9. Memberikan dosis awal 4g MgSO4 40% (10ml) dalam 10ml aquabidest secara IV diberikan selama 10 menit

E/ibu tidak kejang10. Memasang infus RL

E/terpasang infus RL11. Melanjutkan pemerian dosis rumatan 6gr MgSO4 40% (15ml) dalam 500ml RL 28tpm selama 6 jam

E/ibu tidak kejang

12. Melakukan persiapan rujukan meliputi menghubungi tempat rujukan, persiapakan kendaraan, persiapan ibu dan keluarga

E/rujukan telah siap13. Merujuk ibu ke RS

E/ibu telah dirujuk ke RSVII. EVALUASI

Tindakan pengukuran antara keberhasilan dalam melaksanakan tindakan untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan tindakan yang dilakukan sesuai kriteria hasil yang ditetapkan dan apakah perlu untuk melakukan asuhan lanjutan atau tidak (Varney, 2007)Evaluasi yang diharapkan pada ibu inpartu dengan PEB1. Tidak ada perburukan pre-eklampsia berat : kejang2. Tidak terjadi gawat janin (djj 160x/menit)BAB IV

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PRE-EKLAMPSIA BERATI. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa: Herdhika Ayu Retno NIM

: 140070500111033Waktu Pengkajian: 18 Mei 2015Tempat

: Kamar Bersalin PKM PakisajiNo. Register

: 47658xA. Data Subjektif

1. Biodata

Nama Ibu : Ny TanNama Suami : Tn.Gus

Umur : 31 tahunUmur : 33 tahun

Suku : JawaSuku : Jawa

Agama : IslamAgama : Islam

Pendidikan : SMKPendidikan : SMK

Pekerjaan : IRTPekerjan : Swasta

Alamat : Golek RT 6/RW 21

2. Alasan DatangIbu mengeluh perutnya mules-mules hilang timbul sejak pukul 05.30 dan keluar lendir+darah, ibu datang ke PKM pukul 10.203. Keluhan SekarangIbu mengeluh kenceng-kenceng 4. Riwayat Pernikahan

Menikah

: 1 Kali.

Lama Pernikahan

: 20 tahun

Usia Pertama Kali Menikah: 12 tahun5. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Menarche

: 12 Tahun.

Siklus

: 28 Hari, teratur.

Lama

: 5-7 Hari.

Banyaknya

: 2-4 pembalut per hari.

Bau atau Warna

: Bau anyir dan warna merah cerah.

Dysmenorrhea: Ya, saat hari-hari pertama haidFluor Albus:Ibu tidak pernah mengalami keputihan yang berbau, berwarna, dan terasa gatal.HPHT

: 5-9-2014b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

KehamilanPersalinanAnakNifas

Suami keHamil keUsia kehamilanPenolongJenis TempatPenyulitJKBL/PBHidup umurMslhLaktasi

11Cukup bulanBidanNormalBPM-P3200/4913thn-Lancar

12Cukup bulanBidanNormalBPM-L3000/485thn-Lancar

11Hamil ini

c. Riwayat Kehamilan SekarangHamil: ibu mengatakan ini merupakan kehamilan ketiganya, punya anak 2 dan tidak pernah keguguran sebelumnya

HPHT: 5-9-2014

HPL: 12-6-2015UK

: 36-37 minggu

Keluhan saat hamil Trimester I : ibu mengatakan mual muntah sejak awal kehamilan Trimester II : masih mengeluh mual muntah

Trimester III: saat hamil tua ibu mengeluh punggung sakit, sering BAKMulai merasakan pergerakan janin : usia kehamilan 4 bulan

Riwayat ANC: ke bidan terdekat 5 kaliPijat perut saat hamil

: tidak pernah

Jamu

: tidak pernah

Konsumsi obat selama hamil : mendapat vitamin dan tambah darahd. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu mengeluh perutnya kenceng-kenceng sejak pukul 05.30 lalu segera datang ke PKMGerakan janin dalam 24 jam: ibu mengatakan gerakan janin sering namun ibu tidak pernah menghitungMakan/minum terakhir: ibu mengatakan makan dan minum terakhir pukul tadi pagi pukul 07.00Pengeluaran dari jalan lahir : ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah sejak tadi malam sampai sekarang6. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Sebelum hamil dan selama hamil TD ibu berkisar pada 110-120/60-70mmHg, ibu tidak pernah punya riwayat penyakit menurun atau penyakit menular lainnyab. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun seperti asma, penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis maupun penyakit menular seperti batuk darah, hepatitis, PMS . Ibu mengatakan sedang pilek sekarangc. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ibu tidak pernah ada yang menderita penyakit menurun seperti asma, penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis ataupun penyakit menular seperti batuk darah, hepatitis, PMS. Tidak ada riwayat kehamilan kembar.

7. Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan pernah memakai kontrasepsi suntik 3 bulanan setelah anak pertama dan kedua8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya ini, ibu dan keluarga sangat menantik-nantikan anak ketiganya9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi (kebiasaan makan, gizi yang dikonsumsi, Vit.A)Sebelum MRS

Ibu mengatakan selama hamil makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk tempe tahu, ayam, dan ikan asin. Ibu minum susu ibu hamil dan mendapatkan tamblet tambah darah dan kalekSelama MRS

Makan/minum terakhir : makan terakhir jam 07.00 dan minum terakhir sepanjang perjalanan ke PKM minumb. Istirahat atau TidurSebelum MRS Ibu mengatakan selama kehamilan memasuki bulan ke-5 ibu mengeluh susah tidur malam sehingga pola tidur berubah menjadi tidur di saat pagi sampai siang (pukul 14.00)

Selama MRSSelama merasa kenceng-kenceng sampai datang ke PKM ibu mengatakan tidak bisa tidurc. Aktivitas

Sebelum MRSSehari-hari ibu melakukan pekerjaan rumah tangga dibantu mertuaSelama MRS

Selama MRS tidur miring, kadang jalan-jalan d. Eliminasi

Sebelum MRSSelama hamil frekuensi BAK ibu sering, >5 kali sehariSelama hamil frekuensi BAB ibu sering, >5 kali sehari

Selama MRS

Belum BAK dan BABe. Personal Hygiene

Sebelum MRS Selama hamil ibu mandi, gosok gigi dan ganti baju dua kali sehariSelama MRS Setelah mengeluh kenceng-kenceng tadi malam ibu belum mandi

f. Pola kebiasaan hidup sehat :

Merokok/Minum-minuman keras/Obat-obatan terlarang : tidak pernahB. Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : cukupGCS: 4-5-6 (15)

Kesadaran: Compos mentis

TTV:

TD 160/200 mmHg

N 84x/menit

S : 36,5C

RR 25x/menit

Antropometri

LILA : 24 cm

TB 155 cm

BB sebelum hamil 50 kg

BB sekarang 66 kg2. Pemeriksaan Fisika. Wajah: ekspresi kesakitan, edema (+), pucat (-)b. Mata: konjunctiva merah muda, sklera putihc. Hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung,d. Mulut dan bibir : warna bibir merah muda dan lembab, stomatitis (-), caries gigi (-)e. Leher: pembesaran tiroid dan limfe (-), bendungan vena jugularis (-)f. Dada dan Payudara :simetris, bersih, massa abnormal (-)/(-) putting susu menonjol(+)/(+), kolostrum (-)/(-)Auskultasi :pernafasan normal, tidak ada rales, ronchi, wheezing

g. Abdomen : membesar dan membujur

Leopold I: TFU 3 jari atas pusat , Pada fundus teraba besar, bulat,keras dan melenting (kesan kepala) Leopold II: sebelah kanan ibu teraba keras, panjang seperti papan (kesan punggung), dan bagian kiri teraba bagian kecil janin Leopold III: teraba besar, bulat, dan kurang melenting (kesan bokong), belum masuk PAP Pemeriksaan McDonald : TFU 27cm His dalam 10 menit : 2 kali lamanya 25 detik TBJ : 2325 gram DJJ (+), 126 kali/menit, regulerb. Ekstremitas Atas Bawah :Atas : sianosis (-)/(-), pucat (-)/(-), edema (+)/(+)Bawah : sianosis (-)/(-), pucat (-)/(-), edema (+)/(+), refleks Patella (+)/(+), varises kaki (-)/(-)c. Periksa Dalam (VT)Genetaliav/v/u bersih, darah&lendir (+) , aliran ketuban (-), tidak ada benjolan/pembengkakan abnormal, varises (-), tidak ada bekas episotomiPortio teraba lunak, pembukaan 2cm, effacement 25%, kulit ketuban (+), bagian terbawah bokong, bagian terdahulu teraba bokong, tidak ada tali pusat atau bagian kecil janin disamping bagian terendah , Hodge I Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaa urine : proteinuria +2II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa: Ny Tan Usia 31 tahun GIIIP2002 Ab000 UK 36-37 minggu T/H/I, letak sungsang inpartu kala I fase laten dengan pre-eklampsia beratDs: Ibu mengatakan hamil ketiga kalinya, ibu mengatakan tidak pernah abortus, ibu mengatakan merasakan kenceng-kenceng sejak pukul 05.30 disertai keluarnya lendir darahIbu mengatakan haid terakhirnya 5-9-2014 dan hamil 9 bulanSebelum hamil dan selama hamil TD ibu berkisar pada 110-120/60-70mmHg, ibu tidak pernah punya riwayat penyakit menurun atau penyakit menular lainnyaDo: Keadaan umum : cukupGCS: 4-5-6 (15)

Kesadaran: Compos mentis

TTV:

TD 160/100 mmHg

N 84x/menit

S : 36,5C

RR 25x/menit

Antropometri

LILA : 24 cm

TB 155 cm

BB sebelum hamil 50 kg

BB saat hamil 66 kgHPL : 12-6- 2015, UK = 36-37 mingguPalpasi

Dada dan Payudara :simetris, bersih, massa abnormal (-)/(-) putting susu menonjol(+)/(+), kolostrum (-)/(-)

Abdomen : membesar dan membujur

Leopold I: TFU 3 jari atas pusat , Pada fundus teraba besar, bulat,keras dan melenting (kesan kepala) Leopold II: sebelah kanan ibu teraba keras, panjang seperti papan (kesan punggung), dan bagian kiri teraba bagian kecil janin Leopold III: teraba besar, bulat, dan kurang melenting (kesan bokong), belum masuk PAP Pemeriksaan McDonald : TFU 27cm His dalam 10 menit : 2 kali lamanya 25 detik

TBJ : 2325 gram

DJJ (+), 126 kali/menit, regular

Periksa Dalam

Genetaliav/v/u bersih, darah&lendir (+) , aliran ketuban (-), tidak ada benjolan/pembengkakan abnormal, varises (-), tidak ada bekas episotomi. Portio teraba lunak, pembukaan 2cm, effacement 25%, kulit ketuban (+), bagian terbawah bokong, bagian terdahulu bokong, tidak ada tali pusat atau bagian kecil janin disamping bagian terendah , Hodge IPemeriksaan penunjang :Pemeriksaa urine : proteinuria +2

Masalah: tidak adaKebutuhan: tidak adaIII. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

EklampsiaIV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA, KOLABORASI, & RUJUKAN

Kebutuhan Segera : pemberian anti kejang dan rujuk ke RSV. INTERVENSI

Diagnosa: Ny Tan Usia 31 tahun GIIIP2002 Ab000 UK 36-37 minggu T/H/I, letak bokong inpartu kala I fase laten dengan pre-eklampsia beratTujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan pada ibu inpartu dengan PEB di puskesmas yaitu pemeriksaan fisik ditemukan gejala pre-eklampsia berat, pemeriksaan laboratorium ditemukan proteiunuri 2(+), pemeriksaan dalam menunjukkan ibu inpartu, dan pemeriksaan janin ditemukan tidak ada kegawatan janin dan pemberian MgSO4 dosis awal dan dosis rumatan, maka dapat dicegah perburukan pre-eklampsia berat yaitu kejang (eclampsia) dan ibu dapat segera dirujuk ke rumah sakit yang dapat ditatalaksana induksi persalinan atau persalinan dengan SCKriteria Hasil:

K/U cukup, kesadaran composmentis, RR>16kali/menit, ibu tidak kejang, refleks patella (+)/(+) jumlah urin minimal 30ml/jam dalam 4 jam terakhir (syarat pemberian MgSO4) terpenuhi His adekuat dan teratur, frrekuensi 3X dalam 10 menit dengan durasi 40 detik, DJJ 120-160X/menit, regularIntervensi

1. Lakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan proteinuri pada ibuR/ Uk 36-37 minggu, pemeriksaan leopold letak bokong, edema wajah (+), edema ekstremitas (+), TD 160/100mmHg, proteinurine 2(+), VT pembukaan 2 jari, letak bokong2. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu sudah pembukaan 2, usia kehamilan ibu belum cukup bulan dan ibu mengalami keracunan kehamilanR/ ibu perlu mendapatkan informasi tentang keadaan dirinya3. Jelaskan KIE persiapan rujukan ke RS

R/pada ibu inpartu dengan PEB perlu ditatalaksana ke faslitas kesehatan yang lebih tinggi untuk dapat dilakukan induksi persalinan dan persalinan SC

4. Lakukan informed consent dilakukan penatalaksanaan di puskesmas dan persiapan rujukanR/ setiap tindakan yang dilakukan harus disertai dengan adanya informed consent agar tidak terjadi kesalahpahaman antara kedua belah pihak (ibu dan petugas kesehatan)

5. Ajarkan ibu cara bernafas panjang bila terjadi kontraksi

R/cara bernafas yang benar saat ada kontraksi akan mengurangi rasa sakit

6. Pasang Dower cateter pada ibu

R/pemantauan cairan yang masuk dan yang dikeluarkan ibu karena syarat pemberian MgSO4 adalah urin minimal 30ml/jam

7. Pasang oksigen pada ibu

R/ pada PEB terjasi vasospasme siklik sehingga terjadi penurunan perfusi organ yang menyebabkan pengahancuran sel darah merah sehingga kapasistas O2 maternal menurun8. Pantau ketat dengan pemeriksaan fisik tiap jam meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, refleks patella dan jumlah urin, pantau djj

R/ibu inpartu dengan PEB perlu dilakukan pemantauan ketat untuk mencegah perburukan pre-eklampsia yaitu eklampsia dan tidak ada gawat janin

9. Berikan dosis awal 4g MgSO4 40% (10ml) dalam 10ml aquabidest secara IV diberikan selama 10 menit

R/sebagai anti kejang dosis awal10. Pasang infus RL untuk drip MgSO4R/ monitoring input cairan karena pasien PEB risiko tinggi edema paru dan oliguria11. Lanjutkan pemerian dosis rumatan 6gr MgSO4 40% (15ml) dalam 500ml RL 28tpm selama 6 jam

R/sebagai anti kejang dosis rumatan12. Lakukan persiapan rujukan meliputi menghubungi tempat rujukan, persiapakan kendaraan, persiapan ibu dan keluarga

R/rujukan harus dipersiapkan dengan baik untuk keselamatan ibu dan janin

13. Rujuk ibu ke RS

R/PEB tidak dapat ditatalaksana di puskesmas sehingga perlu dirujukan ke fas-kes lebih tinggiVI. IMPLEMENTASI

1. Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan proteinuri pada ibuE/ Uk 36-37 minggu, pemeriksaan leopold letak bokong, edema wajah (+), edema ekstremitas (+), TD 160/100mmHg, proteinurine 2(+), VT pembukaan 2 jari, letak bokong2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibuE/ ibu mengerti dengan penjelasan bidan3. Menjelaskan KIE persiapan rujukan ke RS yaitu keluarga diberitahu bahwa ibu tidak bisa melahirkan di PKM karena ibu mengalami pre-eklampsia berat atau keracunan kehamilan dimana perburukan PEB adalah eklampsia/kejang yang dapat berbahaya bagi keselamatan ibu dan bayinya

E/ibu dan keluarga setuju dilakukan rujukan ke RS

4. Meminta informed consent dilakukan penatalaksanaan di puskesmas dan persiapan rujukanE/ ibu/keluarga menandatangi informed consent5. Mengajarkan ibu cara bernafas panjang bila terjadi kontraksi

E/ibu bisa melakukan dengan benar, rasa sakit berkurang

6. Memasang Dower cateter pada ibu

E/terpasang DC, urin ibu 100ml

7. Memasang oksigen pada ibu

E/terpasang O2 tekanan 3L8. Memantau ketat dengan pemeriksaan fisik tiap jam meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, refleks patella dan jumlah urin

E/refleks patella (+), jumlah urin 100cc, djj normal 126x/menit, reguler dan ibu tidak kejang

9. Memberikan dosis awal 4g MgSO4 40% (10ml) dalam 10ml aquabidest secara IV diberikan selama 10 menit

E/ibu merasa kepanasan, ibu tidak kejang

10. Memasang infus RL

E/terpasang infus RL

11. Melanjutkan pemerian dosis rumatan 6gr MgSO4 40% (15ml) dalam 500ml RL 28tpm selama 6 jam

E/ibu tidak kejang

12. Melakukan persiapan rujukan meliputi menghubungi tempat rujukan, persiapakan kendaraan, persiapan ibu dan keluarga

E/rujukan telah siap

VII. EVALUASI

Tanggal 18 Mei 2015

Pukul 12.00 WIBS: ibu mengeluh kenceng-kencengnya semakin seringO: K/U cukup, TD 160/110 mmHg, Nadi 80x/menit, 36,7C, Djj 130x/menit, refles patella (+)/(+)A: Ny Tan usia 31 tahun GIII P2002 Ab000 UK 36-37 minggu janin T/H/I letak bokong inpartu kala I fase laten dengan pre-eklampsia beratP:

1. Memberangkatkan ibu ke RS dengan ambulanE/ibu telah dirujuk ke RSUD Kanjuruhan