Minggu, 27 November 2011

Askep ApendiktomiPengkajian

a. Identitas klien

b. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat kesehatan saat ini ; keluhan nyeri pada luka post operasi apendektomi, mual

muntah, peningkatan suhu tubuh, peningkatan leukosit.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

3. Pemeriksaan fisik

a. Sistem kardiovaskuler : Untuk mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena jugularis,

pucat, edema, dan kelainan bunyi jantung.

b. Sistem hematologi : Untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang merupakan tanda

adanya infeksi dan pendarahan, mimisan splenomegali.

c. Sistem urogenital : Ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang.

d. Sistem muskuloskeletal : Untuk mengetahui ada tidaknya kesulitan dalam pergerakkan, sakit

pada tulang, sendi dan terdapat fraktur atau tidak.

e. Sistem kekebalan tubuh : Untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening.

Diagnosa Keperawatan Apendisitisa. Pre operasi

1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan muntah pre operasi.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal, ditandai dengan:

Pernapasan tachipnea. Sirkulasi tachicardia. Sakit di daerah epigastrum menjalar ke daerah Mc.

Burney Gelisah. Klien mengeluh rasa sakit pada perut bagian kanan bawah..

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

b. Post operasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka post operasi apendektomi.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berkurang berhubungan dengan

anorexia,mual.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi bedah. Kurang pengetahuan tentang perawatan

dan penyakit berhubungan dengan kurang informasi.PERENCANAAN1. Persiapan umum operasi

Hal yang bisa dilakukan oleh perawat ketika klien masuk ruang perawat sebelum operasi :

a. Memperkenalkan klien dan kerabat dekatnya tentang fasilitas rumah sakit untuk mengurangi rasa

cemas klien dan kerabatnya (orientasi lingkungan).

b. Mengukur tanda-tanda vital.

c. Mengukur berat badan dan tinggi badan.

d. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium yang penting (Ht, Serum Glukosa, Urinalisa).

e. Wawancara.

2. Persiapan klien malam sebelum operasi

Empat hal yang perlu diperhatikan pada malam hari sebelum operasi :

a. Persiapan kulit

Kulit merupakan pertahanan pertama terhadap masuknya bibit penyakit. Karena operasi

merusak integritas kulit maka akan menyebabkan resiko terjadinya ifeksi.

Beberapa ahli bedah lebih menyukai mencukur rambut karena bisa mengganggu prosedur

operasi.

b. Persiapan saluran cerna

Persiapan kasus yang dilakukan pada saluran cerna berguna untuk :

1. Mengurangi kemungkinan bentuk dan aspirasi selama anestasi.

2. Mengurangi kemungkinan obstruksi usus.

3. Mencegah infeksi faeses saat operasi.

Untuk mencegah tiga hal tersebut dilakukan :

1. Puasa dan pembatasan makan dan minum.

2. Pemberian enema jika perlu.

3. Memasang tube intestine atau gaster jika perlu.

4. Jika klien menerimaanastesi umum tidak boleh makan dan minum selama 8 - 10 jam sebelum

operasi : mencegah aspirasi gaster. Selang gastro intestinal diberikan malam sebelum atau pagi

sebelum operasi untuk mengeluarkan cairan intestinal atau gester.

c. Persiapan untuk anastesi

Ahli anastesi selalu berkunjung pada pasien pada malam sebelum operasi untuk melakukan

pemeriksaan lengkap kardiovaskuler dan neurologis. Hal ini akan menunjukkan tipe anastesi

yang akan digunakan selama operasi.

d. Meningkatkan istirahat dan tidur

Klien pre operasi akan istirahat cukup sebelum operasi bila tidak ada gangguan fisik, tenaga

mentalnya dan diberi sedasi yang cukup.

3. Persiapan pagi hari sebelum operasi klien dibangunkan 1 (satu) jam sebelum obat-obatan

pre operasi :

1. Catat tanda-tanda vital

2. Cek gelang identitas klien

3. Cek persiapan kulit dilaksanakan dengan baik

4. Cek kembali instruksi khusus seperti pemasangan infuse

5. Yakinkan bahwa klien tidak makan dalam 8 jam terakhir

6. Anjurkan klien untuk buang air kecil

7. Perawatan mulut jika perlu

8. Bantu klien menggunakan baju RS dan penutup kepala

9. Hilangkan cat kuku agar mudah dalam mengecek tanda-tanda hipoksia lebih mudah.

INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Pre operasi

1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan muntah pre operasi.

a.                        Monitor tanda-tanda vital.

Rasional : Merupakan indicator secara dini tentang hypovolemia.

b.                       Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine.

Rasional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan meningkatkan kepekaan/endapan

sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan.

c.                        Beri cairan sedikit demi sedikit tapi sering.

Rasional : Untuk meminimalkan hilangnya cairan.

2.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal, ditandai

dengan : Pernapasan tachipnea. Sirkulasi tachicardia. Sakit di daerah epigastrum menjalar ke

daerah Mc. Burney Gelisah. Klien mengeluh rasa sakit pada perut bagian kanan bawah.

Tujuan : Rasa nyeri akan teratasi dengan kriteria : Pernapasan normal. Sirkulasi normal.

1.                  Kaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri.

Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana tingkat nyeri dan merupakan indiaktor secara dini

untuk dapat memberikan tindakan selanjutnya.

2.                  Anjurkan pernapasan dalam.

3.                  Rasional : Pernapasan yang dalam dapat menghirup O2 secara adekuat sehingga otot-otot

menjadi relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri.

4.                  Lakukan gate control.

5.                  Rasional : Dengan gate control saraf yang berdiameter besar merangsang saraf yang

berdiameter kecil sehingga rangsangan nyeri tidak diteruskan ke hypothalamus.

6.                  Beri analgetik.

Rasional : Sebagai profilaksis untuk dapat menghilangkan rasa nyeri (apabila sudah mengetahui

gejala pasti).

2.      Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

1.                  Evaluasi tingkat ansietas, catat respons verbal dan non verbal pasien. Dorong ekspresi bebas

akan emosi

Rasional : ketakutan dapat terjadi karena nyeri hebat, meningkatkan perasaan sakit, penting

pada prosedur diagnostic dan kemungkinan pembedahan.

2.                  Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakaan

Rasional : mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas

3.                  Jadwalkan isitrahat adekuat dan periode menghentikan tidur

Rasional : membatasi kelemahan, menghemat energy, dan dapat meningkatkan kemampuan

koping.

b. Post operasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka post operasi apendektomi.

a.       Intervensi : kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya (skala 0-10)

Rasional : berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan. Perubahan

pada karakterisitk nyeri menunjukkan terjadinya abses/peritonitis, memerlukan upaya evaluasi

medic dan intervensi

b.      Pertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler

Rasional : gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen bawah dan pelvis,

menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang

c.       Dorong ambulasi dini

Rasional : meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh merangsang peristaltic dan

kelancaran flatus, menurunkan ketidaknyamanan abdomen

d.      Berikan aktivitas hibuaran

Rasional: focus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi, dan dapat meningkatkan

kemampuan koping.

e.       Pertahankan puasa

Rasional : menurunkan ketidaknyamanan pada peristaltic usus dini dan iritasi gaster/muntah

f.       Berikan analgesic sesuai indikasi

Rasional : menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi lain, contoh

ambulasi dan batuk

g.      Berikan kantong es pada abdomen

Rasional : menghilangkan dan mengurangi nyeri melalui penghilangan rasa ujung saraf. Catatan

: jangan lakukan kompres panas karena dapat menyebabkan kongesti jaringan

2.Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berkurang berhubungan dengan anorexia,mual.

  Intervensi : catat adanya muntah/diare

Rasional : jumlah besar dari aspirasi gaster dan muntah/diare diduga obstruksi usus,

memerlukan evaluasi lebih lanjut.

  Auskultasi bising usus, catat bunyi tak ada/hiperaktif

Rasional : meskipun bising usus sering tak ada, inflamasi/iritasi usus dapat menyertai

hiperaktivitas usus, penurunan absorpsi air dan diare.

  Ukur lingkar abdomen

Rasional : memberikan bukti kuantitas perubahan distensi gaster/usus

  Timbang berat badan dengan teratur

Rasional : kehilangan/peningkatan dini menunjukkan perubahan hidrasi tetapi kehilangan lanjut

diduga ada deficit nutrisi

  Kaji abdomen dengan sering untuk kembali ke bunyi yang lembut, penampilan bising usus normal,

dan kelancaran flatus

Rasional : menunjukkan kembalinya fungsi usus ke normal dan kemampuan untuk menilai

masukan peroral.

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh, ditandai

dengan : Suhu tubuh di atas normal. Frekuensi pernapasan meningkat. Distensi abdomen. Nyeri

tekan daerah titik Mc. Burney Leuco > 10.000/mm3 Tujuan : Tidak akan terjadi infeksi dengan

kriteria : Tidak ada tanda-tanda infeksi post operatif (tidak lagi panas, kemerahan).

a. Catat factor resiko individu contoh trauma abdomen, apendisitis akut, diaisa peritoneal

   Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi

b. Kaji tanda vital dengan sering, catat tidak membaiknya atau berlanjutnya hipotensi, penurunan

tekanan nadi, takikardi, demam, takpinea

Rasional : tanda dan syok septic, endotoksin sirkulasi menyebabkan vasodilatasi, kehilangan

cairan dari sirkulasi dan rendahnya status curah jantung.

c.       Catat perubahan status mental (contoh bingung, pingsan)

Rasional : hipoksemia, hipotensi dan asidosis dapat menyebabkan penyimpangan

status     mental

d.      Catat warna kulit, suhu, kelembaban

Rasional : hangat, kemerahan, kulit kering adalah tanda dini septicemia. Selanjutnya manifestasi

termasuk dingin, kulit pucat lembab dan sianosis sebagai tanda syok.

e.       Awasi haluaran urin

Rasional : oliguria terjadi akibat penurunan fungsi ginjal, toksin dalam sirkulasi mempengaruhi

antibiotic.

f.       Pertahankan teknik aseptic ketat pada perawatan drein abdomen, luka insisi/terbuka, dan sisi

invasive. Berikan atau larutan yang tepat.

Rasional : mencegah meluas dan membatasi penyebaran organisme infektif 

g.      Observasi drainase pada luka

Rasional : memberikan informasi tentang status infeksi

h.      Pertahankan teknik steril bila pasien dipasang kateter, dan berikan perawatan kateter/

kebersihan perineal rutin.

Rasional : mencegah penyebaran, membatasi pertumbuhan bakteri pad traktus urinarius

i.        Awasi/ batasi pengunjung dan staf sesuai kebutuhan. Beri perlindungan isolasi bila

diindikasikan.

Rasional : menurunkan risiko terpajan infeksi pada pasien yang mengalami tekanan imun.

EVALUASI.

Untuk mengetahui pencapaian tujuan dalam asuhan keperawatan yang telah dilakukan

pada klien perlu dilakukan evaluasi dengan mengajukan pertanyaan sebagai berikut : Apakah

klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh?. Apakah klien dapat terhidar

dari bahaya infeksi?. Apakah rasa nyeri akan dapat teratasi?. Apakah klien sudah mendapat

informasi tentang perawatan dan pengobatannya.