Motya Aldiarthi (406127034)

Ujian kasus Asma BronkialMotya Aldiarthi (406127034)

UJIAN KASUS

Pembimbing :Dr. Diana Novitasari, Sp. PDDisusun Oleh :Motya Aldiarthi (406127034)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 17 Februari 2014 26 April 2014Rumah Sakit Umum Daerah SemarangSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMSMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANGNama Mahasiswa: Motya AldiarthiNIM: 406127034Dokter Pembimbing: dr. Diana Novitasari, Sp.PDIDENTITAS PASIENNama lengkap: Tn.SJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 52 tahunSuku bangsa: JawaStatus perkawinan: MenikahAgama: IslamPekerjaan: karyawan Pendidikan: SLTAAlamat: MranggenTanggal masuk RS: 30 Maret 2014

I. ANAMNESAAuto dan alloanamnesa tanggal 2 Maret 2014 pukul 07.00 WIB di ruang Yudistira.

A. Keluhan utama : sesak sejak 7 hari SMRSB. Riwayat Penyakit Sekarang : Onset dan KronologisPasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas semenjak 7 hari SMRS, dan memberat kemarin. KualitasSesak napas dirasakan memberat jika kecapaian atau terpapar debu dan membaik jika menggunakan nebulizer. KuantitasHilang timbul selama 1 tahun. Faktor yang memperberatKecapaian dan terpapar debu Faktor yang memperinganMenggunakan nebulizer Gejala yang menyertaiBatuk berdahak, dan pusing. Keluhan dirasakan sejak 7 hari yang lalu SMRS. Kronologi:Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan pasien sejak 7 hari SMRS dan memberat kemarin. Sesak dirasakan seperti terasa berat di dada. Sesak tidak hilang dengan berbaring dan sudah minum obat asma tapi tidak hilang. Jika sesak, pasien mengeluh suka mengeluarkan bunyi ngik-ngik. Pasien merasa sangat kelelahan sebelum merasakan sesak karena habis bepergian sehari itu. Pasien mengaku juga batuk berdahak dan pusing. Riwayat BAB dan BAK pasien lancar.Pasien memiliki riwayat asma sejak 1 tahun terakhir ini. Pasien mengaku rutin minum obat (aminofilin dan salbutamol) secara teratur karena penyakitnya itu. Asma pasien kambuh apabila merasa kelelahan dan terpapar debu. Pasien juga mengaku memiliki riwayat alergi terhadap debu. Dalam kurun waktu 1 tahun terakhir, pasien merasa kambuh asma nya dalam kadar berat sekitar 2-3x.Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak beberapa tahun dan minum obat rutin namun pasien lupa akan nama obatnya. Selama perawatan, hipertensi pasien menjadi terkontrol.C. Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (+) sejak 1 tahun terakhir Alergi debu (+) Hipertensi (+), DM (-), penyakit jantung (-)D. Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-), DM (-), penyakit jantung (-)

II. PEMERIKSAAN FISIKKesadaran: compos mentisKeadaan Umum: tampak sakit ringan Tanda VitalTekanan Darah: 100 / 70 mmHgNadi: 88 kali / menitPernapasan: 28 kali / menitSuhu: 36,5CKepala: normocephaliMata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva -/-Leher: JVP 5 + 2 cm, kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

THORAKSDepanBelakang

InspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKiri- Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat- Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat

Kanan- Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat- Tidak ada benjolan- Stem fremitus sama kuat

PerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKiri- Suara dasar bronkial - Wheezing (+), Ronki (-)- Suara dasar bronkial - Wheezing (+), Ronki (-)

Kanan- Suara dasar bronkial - Wheezing (+), Ronki (-)- Suara dasar bronkial - Wheezing (+), Ronki (-)

CARDIOInspeksi: Tidak terlihat pulsasi epigastriumPalpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V pada 1 cm lateral midclavicula sinistra.Perkusi: Batas kiri jantung terletak pada ICS V 1 cm lateral midclavicula sinistra. Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea sternalis dextraAuskultasi: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak didapatkan adanya murmur ataupun gallop.

ABDOMENInspeksi: Perut datar, simetrisPalpasi: Pada perabaan didapatkan perabaan supel Nyeri tekan (-) pada semua kuadran abdomen Hepar tidak teraba membesar Limpa tidak teraba membesarPerkusi: Didapatkan bunyi timpani Ascites (-)Auskultasi: Bising usus normal, tidak terdengar bruit maupun friction rub.

EKSTREMITASAkral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium DarahTANGGAL PEMERIKSAAN30/3/201431/3/2014NILAI NORMAL

PARAMETER

Hemoglobin14.112.0 16.0 g / dL

Hematokrit42.6037 47 %

Jumlah leukosit21.74.8 10.8 / L

Jumlah trombosit373(150 400).10^3 / L

GDS10870-115

Globulin3.21.8-3.2

Ureum10915.0-43.0

Kreatinin0.80.7-1.1

Asam urat6.42.3-6.1

Kolesterol total177