ASMA BRONKIAL

DEFINISIAsma adalah mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karaktekristik timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini hari (nokturnal), musiman, setelah aktifitas fisik, ada riwayat asma/ atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya (Konsensus Nasional Asma Anak 2001)

Batuk persisten- konstriksi/spasme otot bronkus- inflamasi mukosa bronkus- produk lendir kental yang berlebihan

Gangguan inflamasi kronik yang berperan; - sel mast - eosinofil - limfosit T - makrofag - neutrofil

EPIDEMIOLOGI30% simptomatik pada usia < 1 tahun80-90% anak gejala asma Ix seb 4-5 thnAlergi salah satu faktor utamaAtopi faktor resiko menetapnya hiper reaktifitas bronkus dan gejala asmaHubungan kontak alergen dg sensitisasi ada hubungan erat antara kontak dg gejala50% anak tidak ada gejala lagi selama 10-20 thAnak dg asma berat tergantung steroid/sering dirawat, 95% tetap asma saat dewasa

ETIOLOGI Asma adalah penyakit yang multifaktorialautonomikimunologik endokrinInfeksi psikologis

Hiperreaktifitas bronkus terjadi karena:Hambatan sistem adrenergikEnzim adenilsiklase kurangTonus parasimpatis meningkatSehingga bila ada rangsangan terjadi spasme bronkus.

Asma ekstrinsik/alergikAkibat terpapar debu, serbuk sari tanamanIgE meningkat pada pasien ini

Virus: merupakan faktor penting sebagai pemicu timbulnya asma Mis: RSV, virus parainfluenza, rhinovirus

PATOFISIOLOGISpasme otot polos bronkusEdema mukosa ok inflamasi sal.napasSumbatan mukus yg tidak merata di seluruh paru -------- - udara terperangkap - hiperinflasi - penurunan compliance - peningkatan tahanan jalan napas - ventilation-perfusion mismatch

Ventilasi perfusi tidak padanHipoventilasi alveolarPeningkatan kerja napas --- perubahan dalam gas darahAwal serangan untuk mengkompensasi hipoksia terjadi hiperventilasi sehingga kadar PaCO2 akan turun dan dijumpai alkalosis respiratorik

Obstruksi jalan napas yang berat----- -- kelelahan otot pernapasan -- hipoventilasi alveolar --- hiperkapnia asidosis respiratorik Bila kadar PaCO2 cenderung naik, walau pun masih dalam batas normal ----- waspada : tanda kelelahan & gagal napas

Dapat terjadi asidosis metabolik akibat --- hippoksia jaringan --- produksi laktat oleh otot pernapasanHipoksia dan asidosis --- --- vasokonstriksi pulmonal --- merusak sel alveoli produksi surfktan berkurang/tidak ada -- terjadi atelektasis

KLASIFIKASI DERAJAT PENYAKIT ASMAKlinis dan keperluan obat (Konsensus International Penanggulangan Asma Anak thn 1998)Asma episodik jarang (asma ringan) - meliputi 75% populasi asma anak - serangan asma sekali dalam 4-6 minggu - mengi ringan setelah aktivitas berat - diantara serangan, gejala -/fgs paru N - terapi profilaksis tidak diperlukan

Asma episodik sering (Asma sedang) - meliputi 20% populasi asma anak - serangan lebih sering, seminggu 1x/< - mengi pada aktifitas sedang, dapat dicegah dengan obat - uji fungsi paru mendekati normal - terapi profilaksis biasanya diperlukan

Asma persisten (asma berat) - meliputi 5% populasi asma anak - serangan sering, lebih dari 3x/minggu - uji fungsi paru abnormal - terapi profilaksis harus diberikanBeratnya derajat serangan menentukan terapi yang akan diberikan

GINA (Global Initiative for Asthma)Pembagian derajat serangan asma berdasarkan pada : - gejala dan tanda klinis - uji fungsi paru - pemeriksaan laboratorium

PASIEN RESIKO TINGGISerangan asma yang mengancam nyawaIntubasi karena seranganPneumotoraks dan/pneumomediastenumJangka waktu gejala yang lamaPenggunaan steroid sistemikKunjungan ke IGD/RS seringBerobat tidak teraturBerkurangnya persepsi tentang sesak napasPenyakit psikiatrik/masalah psikososial

TUJUAN TATALAKSANA SERANGAN - meredakan penyempitan jalan napas - mengurangi hipoksemia - mengembalikan fungsi paru ke normal - mencegah kekambuhan penyakit

GINA membagi tatalaksana asma :Tatalaksana dirumah dilakukan oleh pasien (atau orang tua) terapi awal berupa inhalasi B-agonis kerja pendek sampai 3x dalam 1 jam atau teofilin oral Bila serangan tidak mereda bawa ke RS

2. Tatalaksana di rumah sakit. - awal diberi B-agonis nebulisasi 2 kali dengan selang 20 menit pemberian ketiga di+ obat antikolinergik Ini berfungsi sebagai penapis yaitu utk penentuan derajat serangan - bila serangan masih berat, beri obat IV

Serangan ringan.1x nebulisasi respons baik -- ringan observasi selama 1-2 jam, bila respons bertahan pasien dapat dipulangkanDibekali obat B-agonis oral/hirupan tiap 4-6 jam bila pencetusnya virus, beri steroid oral jangka pendek 3-5 hari.

Serangan sedangNebulisasi 2-3x, respons parsial atau inkomplitObservasi di ruang rawat sehariBeri obat parenteral

Serangan berat3 kali nebulisasi tidak ada respons gejala dan tanda serangan masih adaHarus dirawat di ruang rawat inapBeri O2 sejak awal 2-4 l/menitBeri cairan, steroid dan aminofilin IVFoto toraksBila ada gejala henti napas - rawat ICU

TATALAKSANA RUANG RAWAT INAPPemberian O2 diteruskanBeri cairan IV dan koreksi asidosisSteroid IV bolus tiap 6-8 jamNebulisasi B-aagonis tiap 1-2 jam bila klinis membaik dikurangi tiap 4-6 jamAminofilin IV 4-6 mg/kgBB dlm 20 ml D 5%/NaCl diberikan dalam 20-30 menit (belum pernah dp obat sebelumnya) bila pernah mendapat aminofilin dosis 1/2nya dosis rumatan selanjutnya 0.5-1 mg/kgBB/jam

Bila ada perbaikan klinis, nebulisasi di teruskan tiap 6 jam hingga 24 jamSteroid dan aminofilin diganti per oralJika dalam 24 jam tetap stabil, pasien dipulangkan dg B-agonis hirupan/oral tiap 4-6 jam selama 24-48 jam- Steroid oral dilanjutkan sp pasien kontrol 24-48 jam ke klinik rawat jalan

KRITERIA RAWAT DI ICUTidak ada respons sama sekali terhadap - tatalaksana awal di IGD - perburukan asma yang cepatAda kebingungan, pusing,ancaman henti napas atau hilangnya kesadaranTidak ada perbaikan dg tatalaksana baku di ruang rawat inapAncaman henti napas: hipoksemia yaitu kadar PaO2 45mmHg

STATUS ASMATIKUSDefinisi: yaitu keadaan asma berat yang tidak responsif dengan obat-obatan yang biasanya efektif waktu diberikan ( obat simpatomimetik dengan/tanpa aminofilin)

RISK FACTORS for status asthmaticus (Nelson)HISTORYChronic steroid dependent asthmaPrior intensive care admissionPrior mechanical ventilation for asthma- Recurrent visits to emergency in past 48hr Suddent onset of severe respiratory distress

Poor compliance with therapyPoor recognition by patient, family or physician of severity of attackFamily disfunction, crisisRespiratory arrestHypoxic seizures Encephalopathy

PHYSICAL EXAMINATION- Pulsus paradoxus >20mmHg- Hypotension,tachycardia,tachypnea- Cyanosis- 1-2 word dyspnea- Lethargy- Agitation- Sternocleidomastoid,intercostal,suprasterna retraction- Poor air changes

LABORATORY TESTSHypercarbiaHypoxia with supplement oxygenFEV1 < 30% expected no improvement after 1 hr aerosol therapyChest radiography: pneumothorax pneumomediastenum

THERAPYOverreliance on aerosol, inhaler therapyDelayed use of systemic corticosteroidSedationDelayed admission to hospital or intensive care unit

PROGNOSISStudi kohort menemukan bahwa bayi mengi tidak berlanjut menjadi asma pada masa anak dan remaja 45-85%Peningkatan IgE serum dan uji kulit positip khususnya terhadap tungau debu rumah pada bayi dapat meperkirakan mengi persisten pada masa anak.Dermatitis atopi yang sulit diatasi - prediktor terjadinya asma berat (Int.Ped.Consensus Ast)