Asma BronkhialBlok 18Agus SalimNIM : 102010332Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat Korespondensi : Jalan Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat (11510)

PendahuluanAsma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronik saluran napas dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinophil dan limfosit T dimana pada orang yang rentan akan menyebabkan episode mengik berulang, sesak napas, rasa dada tertekan dan batuk persisten khususnya pada malam atau dini hari, musiman, setelah aktivitas fisik. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi, yang paling tidak sebagian bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hipereaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan dan mungkin ada riwayat asma atopi pada keluarga. Asma bronkial adalah inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan peningkatan hiper responsive dan menimbulkan gejala episodic berulang: mengik, sesak napas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam atau dini hari. Penyempitan saluran napas pada asma dapat terjadi secara bertahap, perlahan-lahan, dan bahkan menetap dengan pengobatan tetapi dapat pula terjadi mendadak, sehingga menimbulkan kesulitan bernapas yang akut. Derajat obstruksi ditentukan oleh diameter lumen saluran napas, dipengaruhi oleh edema dinding bronkus, produksi mukus, kontraksi dan hipertrofi otot polos bronkus. Diduga baik obstruksi maupun peningkatan respons terhadap berbagai rangsangan didasari oleh inflamasi saluran napas.1AnamnesisAnamnesis luas yang menggali perjalanan waktu, sifat, dan keparahan gejala merupakan faktor paling penting dalam menegakkan penyebab penyakit respirasi (atau penyakit lain apapun). Pendekatan logis yang sistematik disusun sebagai berikut dan memastikan dilakukannya penyelidikan yang menyeluruh dan lengkap.1. Indentitas pasien: usia, jenis kelamin, ras, dan status perkawinaan dicatat karena mungkin berhubungan dengan penyakit spesifik. 2. Keluhan utama: berupa gejala-gejala umum, biasanya seperti nyeri dada, sesak napas (dispnea), batuk, atau hemoptisis pada penyakit respirasi.3. Riwayat penyakit saat ini :a. Apakah terdapat sesak nafas?b. Kapan terjadinya sesak nafas? Apakah memburuk saat olahraga atau tidakc. Apakah terdapat bunyi mengi?d. Apakah dada terasa berat atau tertekan?e. Apakah ada keluhan batuk? Khususnya pada malam hari4. Riwayat penyakit dahulu: menanyakan apakah pasien sudah pernah menderita penyakit ini sebelumnya atau tidak.5. Obat-obatan : meninjau kembali obat-obatan yang diminum, termasuk inhaler, nebulizer, dan oksigen. Menentukan apakan perubahaan saat ini berhubungan dengan gejala-gejala baru (misalnya dapat mencetuskan atau memperburuk asma).6. Riwayat keluarga, pekerjaan, dan sosial : menanyakan riwayat keluarga yang menderita kasus yang sama sehingga bisa mengetahui dengan jelas penyebab dari penyakit yang dialami pasien juga tentang pekerjaan dan hubungan sosial dia dalam masyarakat.2

Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum : Penderita tampak sesak nafas dan gelisah, penderita lebih nyaman dalam posisi dudukb. Jantung : Pekak jantung mengecil, takikardic. Paru : Inspeksi : Dinding torak tampak mengembang, diafragma terdorong ke bawah Palpasi : Vokal Fremitus kanan = kiri Perkusi : Hipersonor Auskultasi : terdengar wheezing (mengi), ekspirasi memanjang.1

Pemeriksaan Penunjang Spirometri Cara yang paling cepat dan sederhana untuk menegakkan diagnosis asma adalah melihat respons pengobatan dengan bronkodilator. Uji provokasi bronkusJika pemeriksaan spirometri normal, untuk menunjukkan adanya hipereaktivitas bronkus dilakukan uji provokasi bronkus. Pemeriksaan sputumSputum eosinophil sangat karakteristik untuk asma, sedangkan neutrophil sangan dominan pada bronchitis kronik. Pemeriksaan eosinophil totalJumlah eosinophil total dalam darah sering meningkat pada pasien asma dan hal ini dapat membantu dalam membedakan asma dari bronchitis kronik. Pemeriksaan ini juga dapat dipakai sebagai patokan untuk menentukan cukup tidaknya dosis kortikosteroid yang dibutuhkan pasien. Uji kulitTujuan uji kulit adalah untuk menunjukkan adanya antibody IgE spesifik dalam tubuh. Uji ini hanya menyokong anamnesis, karena uji allergen yang positif tidak selalu merupakan penyebab asma, demikian pula sebaliknya. Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam sputumKegunaan pemeriksaan IgE total hanya untuk menyokong adanya atopi. Pemeriksaan IgE spesifik lebih bermakna dilakukan bila uji kulit tidak dapat dilakukan atau hasilnya kurang dapat dipercaya. Foto dadaPemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain obstruksi saluran napas dan adanya kecurigaan terhadap proses patologis di paru atau komplikasi asma seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, atelectasis dan lain-lain. Analisis gas darahPemeriksaan ini hanya dilakukan pada asma yang berat.3Working DiagnosisAsma bronkhial adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermitten, reversible dimana trakeobronkial berespon secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu.1Different DiagnosisA. Bronkitis kronisDitandai dengan batuk kronik menegluarkan sputum 3 bulan dalam setahun paling sedikti terjadi dua tahun. Gejala utama batuk disertai sputum biasanya terjadi pada penderita > 35 tahun dan perokok berat. Gejalanya berupa batuk di pagi hari, lama-lama disertai mengi, menurunya kemampuan kegiatan jasmani pada stadium lanjut ditemukan sianosis dan tanda-tanda kor pumonal.B. Emfisema paruSesak merupakan gejala utama emfisema, sedangkan batuk dan mengi jarang menyertainya. Penderita biasanya kurus. Berbeda dengan asma, emfisema biasanya tida ada fase remisi, penderita selalu merasa sesak pada saat melakukan aktivitas. Pada pemeriksaan fisik di dapat dada seperti tong, gerakan nafas terbatas, hipersonor, pekak hati menurun, suara vesikuler sangat lemah. Pada foto dada di dapat adanya hiperinflasi.C. Gagal jantung kiriGejala gagal jantung yang sering terjadi pada malam hari dikenal sebagai paroksisimal dispneu. Penderita tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak, tetapi sesak berkurang jika penderita duduk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kardiomegali dan udem paru.D. Emboli paruHal-hal yang dapat menimbulkan emboli paru adalah gagal jantung dan tromboflebitis dengan gejala sesak nafas, pasien terbatuk-batuk disertai darah, nyeri pleura, keringat dingin, kejang, dan pingsang. Pada pemeriksaan fisik didapat ortopnea, takikardi, gagal jantung kanan, pleural friction, gallop, sianosis, dan hipertensi.3,4Gejala Klinis Gambaran klinis asma klasik adalah serangan episodic batuk, mengi dan sesak napas. Pada awal serangan sering gejala tidak jelas seperti rasa berat di dada dan pada asma alergik mungkin disertai pilek atau bersin. Meskipun pada mulanya batuk tanpa disertai secret, tetapi pada perkembangan selanjutnya pasien akan mengeluarkan secret baik yang mukoid, putih kadang-kadang purulent. Ada sebagian kecil pasien asma yang gejalanya hanya batuk tanpa disertai mengi, dikenal dengan istilah cough variant asthma. Bila hal yang terakhir ini dicurigai, perlu dilakukan pemeriksaan spirometri sebelum dan sesudah bronkodilator atau uji provokasi bronkus dengan metakolin.Pada asma alergi, sering hubungan antara pamajanan allergen dengan gejala asma tidak jelas. Terlebih lagi pasien asma alergik juga memberikan gejala terhadap factor pencetus non-alergik seperti asap rokok, asap yang merangsang, infeksi saluran napas ataupun perubahan cuaca.Lain halnya dengan asma akibat pekerjaan. Gejala biasanya memburuk pada awal minggu dan membaik menjelang akhir minggu. Pada pasien yang gejalanya tetap memburuk sepanjang minggu, gejalanya mungkin akan membaik bila pasien dijauhkan dari lingkungan kerjanya, seperti sewaktu cuti misalnya. Pemantauan dengan alat peak flow meter atau uji provokasi dengan bahan tersangka yang ada di lingkungan kerja mungkin diperlukan untuk menegakkan diagnosis.4Gambaran klinis asma : Dispnea. Batuk, terutama di malam hari. Pernapasan yang dangkal dan cepat. Mengi yang dapat terdengar pada auskultasi paru. Biasanya mengi terdengar hanya saat ekspirasi, kecuali kondisi pasien parah. Peningkatan usaha bernapas, ditandai dengan retraksi dada, disertai perburukan kondisi, napas cuping hidung. Kecemasan, yang berhubungan dengan ketidakmampuan mendapat udara yang cukup. Penderita tampak sakit berat dan sianosis. Sesak nafas, bicara terputus-putus. Banyak berkeringat, bila kulit kering menunjukkan kegawatan sebab penderita sudah jatuh dalam dehidrasi berat.2,4 Komplikasi Pneumotoraks Pneumotoraks dan emfisema subkutis Atelektasis Aspergilus bronkopulmoner alergik Gagal napas Bronkitis Fraktur iga.5EtiologiAsma bronkhial adalah adanya gangguan parasimpatis dan gangguan Simpatis.Berdasarkan penyebabnya, asma bronkhial dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe, yaitu :1. Ekstrinsik (alergik)Ditandai dengan reaksi alergik yang disebabkan oleh faktor-faktor pencetus yang spesifik, seperti debu, serbuk bunga, bulu binatang, obat-obatan (antibiotic dan aspirin) dan spora jamur. Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya suatu predisposisi genetik terhadap alergi. Oleh karena itu jika ada faktor-faktor pencetus spesifik seperti yang disebutkan di atas, maka akan terjadi serangan asma ekstrinsik. Secara umum mempengaruhi anak atau remaja muda yang sering mempunyai riwayat keluarga atau pribadi tentang alergi, bentol-bentol, ruam, dan eczema. Hasil dari tes kulit biasanya positif pada alergen spesifik, yang menunjukkan kemungkinan bahwa asma ekstrinsik adalah alergis. Obstruksi pernapasan akut, tekanan pada aliran udara, dan turbulensi dari aliran udara dikaitkan dengan tiga respons berikut : 1) spasme bronkus, yang melibatkan irama peremasan jalan napas oleh otot yang mengitarinya; 2) produksi mukus kental yang banyak; dan 3) respons inflamasi, yang mencakup peningkatan permeabilitas kapiler dan edema mukosa.2. Intrinsik (non alergik)Ditandai dengan adanya reaksi non alergi yang bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik atau tidak diketahui, seperti udara dingin atau bisa juga disebabkan oleh adanya infeksi saluran pernafasan dan emosi. Serangan asma ini menjadi lebih berat dan sering sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat berkembang menjadi bronkhitis kronik dan emfisema. Beberapa pasien akan mengalami asma gabungan. Biasanya mempengaruhi orang dewasa, termasuk mereka yang tidak mengalami asma atau alergi sebelum usia dewasa tengah. Riwayat pribadi atau keluarga negative untuk alergi, eksema, bentol-bentol, dan ruam. biasanya mempengaruhi orang dewasa, termasuk mereka yang tidak mengalami asma atau alergi sebelum usia dewasa tengah. Riwayat pribadi atau keluarga negative untuk alergi, eksema, bentol-bentol, dan ruam.3. Asma gabunganBentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik dan non-alergik.1,4,5 Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan asma bronkhial, antara lain :1. Faktor predisposisiGenetik. Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan. 2. Faktor presipitasia. Alergen, dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan (debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi) Ingestan, yang masuk melalui mulut (makanan dan obat-obatan) Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit (perhiasan, logam dan jam tangan)b. Perubahan cuacaCuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.c. StressStress/gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguan emosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.d. Lingkungan kerjaMempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.e. Olahraga / aktifitas jasmani yang beratSebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau olahraga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.2,5PatogenesisAsma ditandai dengan kontraksi spastik dari otot polos bronkus yang menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody IgE abnormal dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen spesifikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody IgE orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin.6

Gambar 2. mekanisme asma.5Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mukus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat.

Gambar 3. Penyempitan saluran nafas.5Pada asma, diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.6PenatalaksanaanTujuan terapi asma adalah:1. Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.2. Mencegah kekambuhan.3. Mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya.4. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan exercise.5. Menghindari efek samping obat asma.6. Mencegah obstruksi jalan napas yang ireversibel.2

Tabel 3. Pengobatan asma jangka panjang berdasarkan berat penyakit.2Derajat AsmaObat Pengontrol (Harian)Obat Pelega

Asma PersistenTidak perlu Bronkodilator aksi singkat, yaitu inhalasi agonis 2 bila perlu. Intensitas pengobatan tergantung berat eksaserbasi. Inhalasi agonis 2 atau kromolin dipakai sebelum aktivitas atau pajanan alergen.

Asma Persisten Ringan Inhalasi kortikosteroid 200-500 g/ kromolin/ nedokromil atau teofilin lepas lambat. Bila perlu ditingkatkan sampai 800 g atau ditambahkan bronkodilator aksi lama terutama untuk mengontrol asma malam. Dapat diberikan agonis 2 aksi lama inhalasi atau oral atau teofilin kepas lambat. Inhalasi agonis 2 aksi singkat bila perlu dan tidak melebihi 3-4 kali sehari.

Asma Persisten Sedang Inhalasi kortikosteroid 800-2000 g Bronkodilator aksi lama terutama untuk mengontrol asma malam, berupa agonis 2 aksi lama inhalasi atau oral teofilin lepas lambat. Inhalasi agonis 2 aksi singkat bila perlu dan tidak melebihi 3-4 kali sehari.

Asma Persisten Berat Inhalasi ortikosteroid 800-2000 g atau lebih. Bronkodilator aksi lama, berupa agonis 2 inhalasi atau oral atau teofilin lepas lambat. Kortikosteroid oral jangka panjang

Yang termasuk obat antiasma adalah:1. Bronkodilator.a. Agonis 2Obat ini mempunyai efek bronkodilatasi. Terbutalin, salbutamol, dan feneterol memiliki lama kerja 4-6 jam, sedangkan 2 long-acting bekerja lebih dari 12 jam, seperti salmeterol, formoterol, bambuterol, dan lain-lain. Banyak aerosol dan inhalasi memberikan efek bronkodilatasi yang sama dengan dosis yang jauh lebih kecil yaitu sepersepuluh dosis oral dan pemberiannya lokal.b. Metilxantin.Teofilin termasuk golongan ini. Efek bronkodilatornya berkaitan dengan konsentrasinya di dalam serum. Efek samping obat ini dapat ditekan dengan pemantauan kadar teofilin serum dalam pengobatan jangka panjang.c. Antikolinergik.Golongan ini menurunkan tonus vagus intrinsic dari saluran napas.2. AntiinflamasiAntiinflamasi menghambat inflamasi jalan napas dan mempunyai efek supresi dan profilaksis.a. Kortikosteroid.b. Natrium kromolin (sodium cromoglycate) merupakan antiinflamasi nonsteroid.4,6

Terapi awal yaitu:1. Oksigen 4-6 liter/menit.2. Agonis 2 ( Salbutamol 5 mg atau Feneterol 2,5 mg atau Terbutalin 10 mg) inhalasi nebulasi dan pemberiannya dapat diulang setiap 20 menit sampai 1 jam. Pemberian agonis 2 dapat secara subkutan atau iv dengan dosis Salbutamol 0,25 mg atau Terbutalin 0,25 mg dalam larutan dekstrosa 5% dan diberikan perlahan.3. Aminovilin bolus iv 5-6 mg/kg BB, jika sudah menggunakan obat ini dalam 12 jam sebelumnya maka cukup diberikan setengah dosis.4. Kortikosteroid hidrokortison 100-200 mg iv jika tidak ada respon segera pasien sedang menggunakan steroid oral atau dalam serangan sangat berat.

Respon terhadap terapi awal baik, jika didapatkan keadaan berikut: Respons menetap selama 60 menit setelah pengobatan. Pemeriksaan fisik normal. Arus puncak ekspirasi (APE) > 70%Jika respons tidak ada atau tidak baik terhadap terapi awal maka pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit.

Terapi asma kronik adalah sebagai berikut:1. Asma ringan: agonis 2 inhalasi bila perlu atau agonis 2 oral sebelum exercise atau terpapar alergen.2. Asma sedang: antiinflamasi setiap hari dan agonis 2 inhalasi bila perlu.3. Asma berat: steroid inhalasi setiap hari, teofilin slow release atau agonis 2 long acting, steroid oral selang sehari atau dosis tunggal harian dan agonis 2 inhalasi sesuai kebutuhan.7 PrognosisSejalan dengan bertambahnya usia anak, sebagian besar anak akan mengalami perbaikan. Pada anak-anak prasekolah yang mengalami mengi hanya pada saat pilek, mungkin gejala akan menghilang setelah usia 5-8 tahun. Secara umum, semakin berat suatu asma maka perbaikan akan tercapai pada usia yang lebih tua. Asma mungkin berulang pada masa dewasa, dan remaja sebaiknya tidak merokok dan menghindari alergen potensial di tempat bekerja.7Pencegahan1. Penyuluhan pasien penting untuk keberhasilan penatalaksanaan, khususnya penjelasan mengenai pemicu, penggunaan dan peran obat-obatan. 2. Menghindari pemicu lingkungan atau alergen penting, terutama menghindari asap rokok.3. Menjauhi alergen, bila perlu desensitisasi.4. Menghindari kelelahan.5. Menghindari stress psikis.6. Senam asma.5EpidemiologiAsma adalah penyebab tunggal terpenting untuk morbiditas penyakit pernapasan dan menyebabkan 2000 kematian/tahun. Prevalensinya, sekarang sekitar 10-15%, semakin meningkat di masyarakat Barat. Insidensi mengi tertinggi pada anak-anak (satu dari tiga anak mengalami mengi dan satu dari tujuh anak sekolah terdiagnosis asma).5

KesimpulanAsma adalah satu diantara beberapa penyakit yang tidak bisa disembuhkan secara total. Kesembuhan dari satu serangan asma tidak menjamin dalam waktu dekat akan terbebas dari ancaman serangan berikutnya. Apalagi bila karena pekerjaan dan lingkungannya serta faktor ekonomi, penderita harus selalu berhadapan dengan faktor allergen yang menjadi penyebab serangan. Biaya pengobatan simptomatik pada waktu serangan mungkin bisa diatasi oleh penderita atau keluarganya, tetapi pengobatan profilaksis yang memerlukan waktu lebih lama, sering menjadi problem tersendiri. Peran dokter dalam mengatasi penyakit asma sangatlah penting. Dokter sebagai pintu pertama yang akan diketuk oleh penderita dalam menolong penderita asma, harus selalu meningkatkan pelayanan, salah satunya yang sering diabaikan adalah memberikan edukasi atau pendidikan kesehatan. Pendidikan kesehatan kepada penderita dan keluarganya akan sangat berarti bagi penderita, terutama bagaimana sikap dan tindakan yang bisa dikerjakan pada waktu menghadapi serangan, dan bagaimana caranya mencegah terjadinya serangan asma

Daftar Pustaka1. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008.2. Rasad, Sjahria. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010.3. Patel, Pradip R.Lecture Notes Radiologi. Edisi Kedua. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2007.4. Grace PA, Borley NR. At a glance ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Erlangga Medical Series. 2007.5. Sudoyo A W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid l. Edisi kelima. Jakarta: InternalPublishing. 2010: 718-38.6. Staf Pengajar Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Kumpulan kuliah farmakologi. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;2008.h.571-86.7. Sjamsuhidajat R, Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC. 2004.

15