PRODI III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATANSTIKES SANTO BORROMEUS BANDUNG

ASURANSI KESEHATAN

Imelda –ASKES-2010

Tujuan Umum

• Setelah mempelajari bahasan ini, mahasiswa diharapkan dapat memahami tentang Asuransi kesehatan yang menjadi salah satu sistem pembayaran pelayanan kesehatan

Imelda -SKN 2009

Tujuan Khusus

Mahasiswa diharapkan dapat:1.Memahami pengertian dan prinsip pokok

asuransi kesehatan2.Menjelaskan jenis-jenis askes dan manfaatnya3.Memahami manajemen askes di Indonesia

Imelda -SKN 2009

PENDAHULUANMetode pembayaran pelayanan kesehatan di Indonesia bisa melalui pembayaran langsung

maupun tidak langsung.Pembayaran langsung oleh pasien ke pihak provider

dikenal sebagai bayar sendiri, out of pocket, atau direct pay.

Pembayaran pelayanan kesehatan scr tak langsung, melalui pihak ke tiga atas iuran pasien. Pembayaran

tak langsung bisa dari suatu Instansi, perusahaan asuransi, program pengelola layanan atau

perusahaan asuransi sendiri.

Imelda -SKN 2009

PENGERTIAN• Insurance is a puchased contract (policy) in

which the purchaser (insured) is protected from loss by the Insurer’s agreeing to reimburse for such loss. (Abdelhak, Mervat, 2001).

• When the patient contract with a health insurance company tp provide health care coverage, payments for health care are concidered inderect; in coinsurance, the insured is partially liable for debt.

Imelda -SKN 2009

PENGERTIAN

1. Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi(Breider dan Breadles, 1972)

2. Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung dengan menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan. (Kitab UU Hukum Dagang, 1987)

PRINSIP ASURANSI

“Insurance is a social devices for reducing risk of financial loss, which involve the principle of pooling or combining separate exposure so that the risk for the group is reduced by the operation of the law of average. Health insurance include all such devices which reduces the risk of financial loss from ill-health (Dickerson, 1963)

Suatu mekanisme untuk mengalihkan risiko (ekonomi) perorangan menjadi risiko kelompok. Datangnya risiko termasuk sakit, sering tidak dapat diperhitungkan, sehingga apabila risiko itu ditanggung masing-masing orang yang terkena risiko, beban risiko (ekonomi) adalah berat.

SEJARAH ASURANSI KESEHATAN

Dikenal sejak 600 SM (thiasoi dan eranoi di Junani) dan collegia di Romawi, cakupan bagi rohaniwan

Th. 1250 (sistem premium di Italia), masyarakat umum dapat ikut serta Th. 1347 (sistem kontrak di Genoa) Th. 1435 (Peraturan tentang asuransi pertama kali di Barcelona) Th. 1793 (Pemerintah ikut serta dalam Askes Inggris) Th. 1847 (Organisasi Askes pertama Massachussets) Th. 1883 (“Otto Von Bismarch” dari Jerman, Pemerintah ikut serta

Askes Th. 1937 (RS ikut serta dalam Askes = Blue Cross Association) Th. 1946 (Dokter ikut serta dalam Askes = Blue Shield Association) Th. 1948 (Bantuan kecelakaan untuk karyawan di AS) Th. 1965 (dimulai program “The Medicare” dan “The Medicaid” Th. 1973 (konsep baru Askes = penggabungan pengelola dana dengan

penyedia pelayanan = HMO di Amerika Serikat)

BENTUK POKOK ASURANSI KESEHATAN

1. Tripartite Model

2. Bipartite Model

HC

HI

HP

HC HIPremi

Pelayanan

Premi

Pelayanan

Imbal Jasa

3. Health Maintenance Organization (HMO) HMO Act

a. HMO memiliki RS/Dokter/PPK

b. HMO bekerjasama dengan PPK

HMOGroupDokterRS

BENTUK POKOK ASURANSI KESEHATAN

c. HMO kontrak dengan RS dan dokter-dokter perorangan

HMO

D

D

D

D

D

RS

BENTUK POKOK ASURANSI KESEHATAN

JENIS ASURANSI KESEHATAN

1. Ditinjau dari Pengelola Dana2. Ditinjau dari Keikutsertaan Anggota3. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung4. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung5. Ditinjau dari peranan badan asuransi6. Ditinjau dari cara pembayaran kepada

penyelenggara pelayanan kesehatan

JENIS PENGELOLA DANA

1. Asuransi kesehatan pemerintah (government health insurance)

2. Asuransi kesehatan swasta (private health insurance)

JENIS KEIKUTSERTAAN ANGGOTA

1. Asuransi kesehatan wajib Berlaku semua penduduk Satu kelompok tertentu (perusahaan)

2. Asuransi kesehatan sukarela Berlaku jika asuransi kesehatan

tersebut dikelola oleh swasta

JENIS PELAYANAN YANG DITANGGUNG

1. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan (comprehensive plan) pelayanan kuratif dan preventif

2. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan saja (partial plans)

JENIS JUMLAH DANA YANG DITANGGUNG

1. Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan

2. Hanya menanggung pelayanan kesehatan dengan biaya yang tinggi saja

JENIS JUMLAH PESERTA YANG DITANGGUNG

1. Peserta adalah per seorangan (individual health insurance)

2. Peserta adalah satu keluarga (family health insurance)

3. Peserta adalah satu kelompok (group health insurance)

JENIS CARA PEMBAYARAN KEPADA PPK

1. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta (reimbursement) makin banyak kunjungan pembayaran kepada PPK >>

2. Pembayaran dilakukan di muka (prepayment)

MANFAAT

1. Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai

2. Biaya kesehatan dapat diawasi3. Mutu pelayanan dapat diawasi4. Tersedianya data kesehatan

MASALAH

1. Mendorong penggunaan yang berlebihan

2. Mendorong pelayanan yang berlebihan

PENDEKATAN BARU

1. Mengganti sistem reimbursement sistem prepayment (sistem kapitasi, paket dan anggaran)

2. Menerapkan beberapa ketentuan pembatas

3. Memadukan badan asuransi dengan penyedia pelayanan (di AS HMO)

MANAJEMEN PESERTA ASURANSI

1. Meningkatkan jumlah peserta2. Mempertahankan kepesertaan3. Persyaratan kepesertaan4. Isi perjanjian5. Kartu tanda peserta6. Komunikasi dengan peserta7. Keluhan peserta8. Pemutusan kontrak

ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Sedang berkembang Askes PNS beserta keluarga dan penerima pensiun

1968 (SK No.230/1968) Pembayaran premi pemotongan gaji PNS sebesar

2% dan pensiunan 5% tiap bulan Jenis pelayanan yang ditanggung meyeluruh

(comprehensive) Sistem pembiayaan kepada sarana kesehatan

ditetapkan secara pra upaya (pre-payment) Asuransi kesehatan karyawan swasta jamsostek

(JPKTK) pre-payment

MANAGED CARE• ….intended to reduce unnecessary health care

costs through a variety of mechanisms, including: economic incentives for physicians and patients to select less costly forms of care; programs for reviewing the medical necessity of specific services; increased beneficiary cost sharing; controls on inpatient admissions and lengths of stay; the establishment of cost-sharing incentives for outpatient surgery; selective contracting with health care providers; and the intensive management of high-cost health care cases. The programs may be provided in a variety of settings, such as Health Maintenance Organizations and Preferred Provider Organizations

MANAGED CARE

Managed care is a generic term for a health care system that is designed to minimize unnecessary utilization of service and contain cost while ensuring that a high quality of care is maintained.

Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care

Asuransi Tradisional

Bebas memilih dokter atau provider

Pembayaran ke provider berdasarkan fee for service dengan reimbursement

Managed Care Peserta harus berobat

melalui health provider yang telah ditentukan

Pembayaran ke provider berdasarkan prospective payment system (kapitasi) dan atau negotiated discount rate yang telah disetujui

Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care (lanj)

Asuransi Tradisional Tidak ada integrasi

atau kesatuan fungsi keuangan/pembiayaan dan pelayanan kesehatan

Pihak asuransi menanggung semua resiko

Tidak ada interest dan tidak concerned untuk melaksanakan pemantauan

Managed Care Ada kesatuan/integrasi

antara fungsi keuangan dan pelayanan kesehatan

Adanya Risk sharing antara health provider dan insurer

Aktif memantau kualitas dan kelayakan pelayanan kesehatan

Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care (lanj)

Asuransi Tradisional Relatif lebih sulit

karena ada unsur out of pocket money untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

Relatif lebih cepat persiapannya dan lebih mudah pelaksanaannya

Managed Care Relatif lebih mudah

memasarkan terutama bagi segmen pasar perdagangan menengah ke bawah karena tanpa atau sedikit out of pocket money.

Pelaksanaan dan pengelolaan lebih sulit dan memerlukan waktu persiapan yang lebih lama untuk memulai program managed care

Perbedaan Asuransi Kesehatan Tradisional dan Managed Care (lanj)

Asuransi Tradisional Pengaturan

reasuransi lebih mudah karena sebagian besar reasuradur telah melaksanakannya

Managed Care Pengaturan

reasuransi Managed Care relatif lebih sulit karena belum semua reasuradur familiar dengan produk ini

PENUTUP

• Profesional MIK perlu memahami pengelolaan dalam pengertian dari Pengelola kesehatan sebab area ini cepat berkembang yang mendominasi area pelayanan kesehatan saat ini, dan hal ini memerlukan informasi yang unik.

Imelda -SKN 2009

REFERENSI

• Dr. Azrul Azwar, MPH, 1996, Pengantar administrasi Kesehatan

• Abdelhak, M, 2001, Health Information: Management of a Strategic Resource, 2ed.

• Hatta, Gemala, 2008, Pedoman MIK• Huffmann, Edna, 1994, HIM

Imelda -SKN 2009

THANK’S YOU FOR YOUR ATTENTION