askes
-
Upload
ira-loasana -
Category
Documents
-
view
493 -
download
0
Transcript of askes
Nomor Lampiran Perihal
:: 5 (lima) lembar : Permohonan sebagai Dokter Keluarga
Kupang, 22 Juli 2011 Kepada Yth. Kepala PT ASKES (PERSERO) Cabang Kupang Jl. W.J. Lalamentik Oepoi Di Kupang
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. Erol SIP : Alamat Praktek : Alamat Rumah : Sesuai dengan perihal tersebut diatas, bersama ini saya mengajukan permohonan sebagai Dokter Keluarga PT ASKES di Belu Kabupaten Atambua. Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sbb: 1. Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP) 2. Fotocopy Ijasah Dokter Umum 3. Fotocopy NPWP 4. Fotocopy KTP 5. Denah Tempat Praktek Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaan bapak saya haturkan terima kasih.
Hormat Saya Pemohon
Dr. Erol Permata Nenobais SIP : ..