Askep Ulkus Dm
description
Transcript of Askep Ulkus Dm
LAPORAN PENDAHULUAN
Definisi
Etiologi
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen.
Faktor endogen:
a) Genetik, metabolik.
b) Angiopati diabetik.
c) Neuropati diabetic
Faktor ekstrogen:
a) Trauma
b) Infeksi
c) Obat
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993)
Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).
Tanda dan Gejala
Tanda dan Gejala:
Poliuria. Polidipsia. Polipagia. Penurunan berat badan. Kelemahan, keletihan dan mengantuk. Malaise. Kesemutan pada ekstremitas. Infeksi kulit dan pruritus. timbul gejala ketoasidosis & samnolen bila berat. Impotensi pada pria. Pruritus vulva pada wanita. Kesemutan gatal.
Patofisiologi
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus.
Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
Manifestasi Klinis
Ulkus Diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
1) Pain (nyeri)
2) Paleness (kepucatan)
3) Paresthesia (kesemutan)
4) Pulselessness (denyut nadi hilang)
5) Paralysis (lumpuh)
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine:
1 Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)2 Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten3 Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat4 Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Smeltzer dan Bare (2001: 1220).
Klasifikasi :Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
Asuhan keperawatan pada Tn. X dengan Ulkus Diabetes Melitus
Pengkajian
Biodata
Nama : Tn. X
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : tani
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Pasien mengeluh ada luka dikaki kiri yang tak kunjung sembuh.
Riwayat kesehatan sekarang
pasien datang kerumah sakit dengan keluhan luka dikaki kiri, terasa nyeri, susah tidur, cemas dan kawatir bila penyakitnya tidak bisa sembuh. Setelah dikaji perawat, diketahui TD: 160/ 120 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 36,40C. Serta pengkajian nyeri, P: nyeri bertambah saat beraktifitas, Q: seperti tertusuk-tusuk, R: ekstremitas bawah, S: 6, T: 10 menit.
Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Melitus.
Pengkajian pola fungsional
1) Pola Nafas
Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
Saat dikaji : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu
2) Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi
dengan lauk pauk seadanya dan minum air putih 6-7
Saat dikaji : Pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan
yang disediakan dari rumah sakit dan mual muntah
ketika makan . minum air putih 5 gelas perhari dan
minum air teh.
3) Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi padat,warna kuning,BAK 4-5 x/hari
dengan warna kuning jernih.
Saat dikaji : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek , warna kuning kecoklatan,berbau
khas fese. BAK 4 – 7 kali sehari dengan warna
kuning keruh seperti teh.
4) Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan
jarang tidur siang.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan
juga siang tidak bisa tidur.
5) Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa
bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien tidak dapat bergerak bebas karena nyeri pada
kaki kiri. Aktivitas sehari – hari
seperti mandi, makan, BAB, BAK dibantu perawat dan
6) Personal higine
Sebelum sakit : Pasien mnegatakn 2x/hari dengan mengguanakan
sabun dan selau gosok gigi keramas 2x seminggu.
Saat dikaji : Pasien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore
7) Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien menmilih dan memakai secara mandiri.
Saat dikaji : Pasien menmilih dan memakai secara mandiri.
8) Mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit : Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan
slimut jika panas pasien hanya memakai baju yang
tipis dan menyerap kringat.
Saat dikaji : Pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung
dan slimut , suhu 36,4oC
9) Bahaya lingkungan dan kecelakaan
Sebelum sakit : Pasien dapat melindungi dirinya dari bahaya
lingkungan dan kecelakaan
Saat dikaji : Pasien dibantu oleh keluarganya (istrinya)
10) Komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan
orang lain dengan lancer baik bis amenggunakan
bahaasa jawa dan Indonesia.
Saat dikaji : Pasien mengatakan kawatir bila penyakitnya tak
11) Bekerja
Sebelum sakit : Pasien bekerja sebagai petani.
Saat dikaji : Pasien tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasa
karena keadaannya sedang sakit.
12) Ibadah
Sebelun sakit : Pasien mnengatatkan beragama islam dan biasa
menjalankan sholat 5 waktu.
Saat dikaji : Pasien dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
13) Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya
passion slalu berkumpul dengan kluarga terdekat atau
Saat dikaji : Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincang-
bincang dengan kluarga dan pasien sebelahnya.
14) Belajar
Sebelum sakit : Pasien mnratakn tidak mengetahui tantang penyakit
Saat dikaji : Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari
dokter dan perawa.
Pemeriksaan fisik head to toe
Kulit dan rambut
Inspeksi
Warna kulit : merah muda (normal), tidak ada lesi
Jumlah rambut : tidak rontok
Warna rambut : hitam
Kebersihan rambut : bersih
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, kulit kering tidak ada edema, tidak ada lesi.
Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris antara kanan dan kiri
Bentuk kepala lonjong tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Mata
Inspeksi : Bentuk bola mata lonjong, sklera ikhterik.
Telinga
Inspeksi : Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
serumen pada lubang telinga, tidak ada benjolan.
Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi Palpasi : Tidak ada benjolan.
Mulut
Inspeksi : Bentuk mulut simetris, lidah bersih, gigi bersih, mukosa
Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak terdapat benjolan di leher. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Paru
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri Palpasi : getaran lokal femitus sama antara kanan dan kiri Auskultasi : normal Perkusi : resonan
Abdomen
Inspeksi : perut datar simetris antara kanan dan kiri Palpasi : tidak ada nyeri Perkusi : resonan
Ekstremitas atas
Inspeksi : tangan kanan dan kiri normal, terpasang infus RL.
Ekstremitas bawah
Inspeksi : terdapat luka dikaki kiri
Pemeriksaan penunjang
– Pemeriksaan glukosa darah sewaktu, sesudah makan dan puasa
– Tes roleransi glukosa oral (TTGO) standar.
– HbA1c
– Kadar protein darah / urin
– Kadar aseton darah / Urin
– Lipid : kolesterol total, HDL, Trigliserida
Analisa data
No. Tgl/jam Data fokus Etiologi Problem1. Ds:
-Pasien mengatakan nyeri.
-Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri.
Do:
-P: nyeri bertambah saat beraktifitas.
-Q: seperti tertusuk-tusuk.
-R: ekstremitas bawah.
-S: 6
-T: 10 menit.
-Pasien terlihat meringis.
-Pasien terlihat memegangi area nyeri.Agen cidera fisikNyeri2. Ds:
-Pasien mengatakan ada luka.
-dikaki sebelah kiri sejak 2 minggu yang lalu.
Do:
-Ada luka di ekstremitas bawah (kaki kiri).Ulkus dmKerusakan integritas jaringan3. Ds:
-Pasien mengatakan kawatir jika penyakitnya tidak sembuh.
-Pasien mengatakan tidak nyaman dengan lingkungan di rumah sakit
-Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
Do:
-Pasien terlihat gelisah.
-Pasien sering melamun.
-Pasien terlihat gemetaran.krisis situasionalCemas
Diagnosa keperawatan
5 Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik6 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus dm7 Cemas berhubungan dengan krisis situasional
Intervensi keperawatan
No. Dx Diagnosa Tujuan IntervensiNyeri berhubungan dengan agen cidera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri klien berkurang, dengan kriteria hasil:
-Mengontrol nyeri.
-Melaporkan bahwa nyeri berkurang skala 1-3.
-Mampu mengenali nyer (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
-Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
-Mengkaji karakteristik nyeri :lokasi, durasi, intensitas nyeri dengan menggunakan skala nyeri (0-10).
-Mempertahankan im- mobilisasi (back slab).
-Berikan sokongan (support) pada ektremitas yang luka.
-Menjelaskan seluruh prosedur diatas.
-Kolaborasi tentang pemberian obat-obatan analgesik.
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus dm
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, integritas jaringan klienmembaik, dengan kriteria hasil:
-Jaringan secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi dan, tekanan dan trauma.
-Luka yang terbuka berwarna merah muda memperlihatkan reepitelisasi dan bebas dari infeksi.
-Luka yang baru sembuh teraba lunak dan licin.- Bersihkan luka/ulkus setiap hari.
– Laksanakan perawatan luka sesuai dengan perskripsi medik.
– Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasng balutan sesuai ketentuan medik.
– Berikan dukungan nutrisi yang memadai.
– Kaji luka/ulkus dan laporkan tanda kesembuhan yang buruk. Cemas berhubungan dengan krisis situasionalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, cemas klien berkurang/ hilang dengan kriteria hasil:
– Menunjukkan penurunan kegelisahan, peka rangsangan, dan agitasi.
– Mengungkapkan perasaan ketenangan dan kepuasan hati.
– Mencari teman dengan orang lain.
– Menunjukkan tingkat ketenangan diri yang lebih tinggi dalam situasi yang sulit.- Kurangi situasi yang yang mencetuskan kecemasan dalam rutinitas sehari-hari.
– Tingkatkan kualitas hidup.
Berikan banyak kesempatan untuk kepuasan. Berikan kenyamanan dan keamanan.
– Berikan dorongan tentang perasaan positif pada diri.
– Perlakukan pasien sebagai individu dengan perasaan.
– Secara terbuka diskusikan perasaan ansietas dan tawarkan dukungan.
– Berikan pujian dengan sesuai.
– Jangan perlakuakan klien seperti anak kecil dengan menggunakan gaya bicara seperti bayi atau istilah anak-anak.