Askep Stroke Melati 4

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN PADA TN. RK DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE

DI RS Dr. SOERADJI TIRTONEGORO BANGSAL MELATI 4

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Keperawatan II Prodi D-IV Keperawatan Semester 4Dosen Pembimbing: Surantono APP., M.Kes

Disusun oleh Mahasiswa Praktik:

Andri Susilowati

NIM. P07120213005

Heryuni Prastiwi

NIM. P07120213019

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2014-2015

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN PADA TN. RK DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE

DI RS Dr. SOERADJI TIRTONEGORO BANGSAL MELATI 4

Diajukan untuk disetujui pada:

Hari

: Sabtu

Tanggal: 6 Juni 2015

Tempat: Bangsal Melati 4

Mahasiswa Praktik

Mahasiswa Praktik

Andri Susilowati

Heryuni Prastiwi

NIM.P07120213005

NIM.P07120213019

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan

Pembimbing Lapangan

Surantono APP., M.Kes

Sulistiani, S.Kep., Ns.KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nya penulis mampu menyelesaikan Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Persyarafan Pada Tn. RK dengan Diagnosa Medis Stroke Di RS Dr. Soeradji Tirtonegoro Bangsal Melati 4 tanpa halangan apapun.

Penulisan asuhan keperawatan ini bertujuan untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan II mata kuliah D-IV Keperawatan semester 4. Penulis menyadari bahwa penulisan asuhan keperawatan ini tidak lepas dari dukungan berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terimakasih kepada:

1. Sulistiani, S.Kep., Ns. selaku pembimbing lapangan di bangsal Melati 4 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten

2. Surantono,APP., M. Kes. selaku pembimbing akademik

3. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan asuhan keperawatan ini.

Dalam penulisan asuhan keperawatan ini penulis menyadari bahwa masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu, penulis mengharapkan kritik dan saran demi penyempurnaan asuhan keperawatan ini. Semoga penulisan asuhan keperawatan ini bermanfaat bagi pembaca.

Klaten, Juni 2015

Penulis

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Stroke adalah sindrom klinis akibat gangguan pembuluh darah otak, timbul mendadak dan biasanya mengenai penderita usia 40-80 tahun (Rasyid,2007).

Stroke atau Cerebro Vasculer Accident (CVA) adalah sindrom klinik yang diawali dengan timbulnya mendadak progressive cepat berupa deficit neurologis vocal ataupun global yang berlngsung 24 jam lebih yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak neuromatik (Mansjoer,2000)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah akumulasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008).Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)B. Klasifikasi

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke :

a. Berdasarkan kelainan patologi

a. Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah otak dan merusaknya (Ratna,2011)

1) Hemoragi ekstradural (hemoragi epidural)

2) Hemoragi subdural

3) Hemoragi subaraknoid

4) Hemoragi intraserebal

b. Stroke Non Hemoragik/Iskemik

Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak (Sjahrir, 2003)

1) Stroke Trombotik

: Proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.

2) Stroke embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

3) Hipoperfusion Sistemik : Berkurangya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

b. Berdasarkan waktu terjadinya atau stadium

a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.

c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)

Gejala neurologik makin lama makin berat.d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke

Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.c. Berdasarkan system pembuluh darah

a. Sistem karotis

b. Sistem vertebro-basiler

C. Faktor Risiko

Faktor resiko stroke adalah kelainan atau kondisi yang membuat seseorang rentan terhadap serangan stroke. Faktor resiko stroke umumnya dibagi 2 golongan besar (Junaidi, 2004):

a. Faktor resiko yang tidak dapat di kontrol:

a. Umur

b. Ras/bangsa

c. Jenis Kelamin

d. Riwayat Keluarga (Orang tua, saudara)

b. Faktor resiko yang dapat dikontrol:

a. Hipertensi

b. Kencing manis (Diabetes mellitus)

c. Alkohol

d. Merokok

e. Stres

f. Obesitas/Kegemukan

g. Penyakit jantung

h. Hiperkolesterolemi

i. Transient Ischemic Attack (TIA)

D. Etiologi Stroke

1. Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a) Aterosklerosis

Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. b) Hyperkoagulasi pada polysitemiaDarah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.c) Arteritis( radang pada arteri )d) Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD)b. Myokard infarkc. Fibrilasid. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.2. Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.3. Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:a. Hipertensi yang parahb. Cardiac Pulmonary Arrest

c. Cardiac output turun akibat aritmia

4. Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

E. Komplikasi

Menurut Laila Henderson (2002) pada stroke berbaring lama dapat menyebabkan masalah emosional dan fisik, diantaranya :

a. Bekuan darah

Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan cairan, pembengkakan selain itu juga menyebabkan embolisme paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang mengalirkan darah ke paru.

b. Dekubitus

Bagian yang biasa mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi kaki dan tumit bila memar ini tidak bisa dirawat bisa menjadi infeksi.

c. Pneumonia

Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini menyebabkan cairan berkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan pneumonia.

d. Atrofi dan kekakuan sendi

Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan mobilisasi.

F. Patofisiologi Stroke

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja didalam arteri arteri yang membentuk sirkulasi willisi : arteria karotis interna dan sistem vertebrobrasilar atau semua cabang cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah kejaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu di ingat bahwa okulasi disuatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daera otak yang di perdarahi oleh arteri tersebut. Alasanya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadahi ke daerah tersebut. Proses patologis yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi didalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologiknya dapat berupa:

a) Keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada dterosklerosis dan trombosis, robeknya dinding pembuluh, atau peradangan.

b) Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperfiskositas darah.

c) Gangguan aliran akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium.

d) Ruptur vaskular didalam jaringan otak atau ruang subaraknoid.

G. Pathway

H. Manifestasi klinik StrokeManifestasi klinik pasien yang terkena serangan stroke menurut (Black & Hawk, 2009), bervariasi tergantung pada penyebabnya, luas area neuron yang rusak, lokasi neuron yang terkena serangan, dan kondisi pembuluh darah kolateral di serebral. Manifestasi dari stroke iskemik termasuk hemiparesis sementara, kehilangan fungsi wicara dan hilangnya hemisensori (Black & Hawk, 2009).Stroke dapat dihubungkan dengan area kerusakan neuron otakmaupun defisit neurologi, menurut Smeltzer dan Bare (2002) manifestasi klinis dari stroke meliputi:

1. Kehilangan Motorik. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Disfungsi motor yang paling umum adalah Hemiparesis (kelemahan) dan hemiplegia (paralisis pada satu sisi tubuh) sering terjadi setelah stroke, yang biasanya desebabkan karena stroke pada bagian anterior atau bagian tengah arteri serebral, sehingga memicu terjadinya infark bagian motorik dari kortek frontal.

2. Aphasia, pasien mengalami defisit dalam kemampuan berkomunikasi,termasuk berbicara, membaca, menulis dan memahami bahasa lisan.Terjadi jika pusat bahasa primer yang terletak di hemisfer yang terletak di hemisfer kiri serebelum tidak mendapatkan aliran darah dari arteri serebral tengah karena mengalami stroke, ini terkait erat dengan area wernick dan brocca.

3. Disatria, dimana pasien mampu memahami percakapan tetapi sulit untuk mengucapkannya, sehingga bicara sulit dimengerti. Hal ini disebabkan oleh terjadinya paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.

4. Apraksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya, seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

5. Disfagia, dimana pasien mengalami kesulitan dalam menelan karena stroke pada arteri vertebrobasiler yang mepengaruhi

6. saraf yang mengatur proses menelan, yaitu N V (trigeminus), N VII (facialis), N IX (glossofarengeus) dan N XII (hipoglosus).

7. Pada pasien stroke juga mengalami perubahan dalam penglihatan seperti diplopia.

8. Horners syndrome, hal ini disebabkan oleh paralisis nervus simpatis pada mata sehingga bola mata seperti tenggelam, ptosis pada kelopak mata atas, kelopak mata bawah agak naik keatas, kontriksi pupil dan berkurangnya air mata.

9. Unilateral neglected merupakan ketidak mampuan merespon stimulus dari sisi kontralateral infark serebral, sehingga mereka sering mengabaikan salah satu sisinya.

10. Defisit sensori disebabkan oleh stroke pada bagian sensorik dari lobusparietal yang disuplai oleh arteri serebral bagian anterior dan medial.

11. Perubahan perilaku, terjadi jika arteri yang terkena stroke bagian otak yang mengatur perilaku dan emosi mempunyai porsi yang bervariasi, yaitu bagian kortek serebral, area temporal, limbik, hipotalamus, kelenjar pituitari yang mempengarui korteks motorik dan area bahasa.

12. Inkontinensia baik bowel ataupun kandung kemih merupakan salah satu bentuk neurogenic blader atau ketidakmampuan kandung kemih, yang kadang terjadi setelah stroke. Saraf mengirimkan pesan ke otak tentang pengisian kandung kemih tetapi otak tidak dapat enginterpretasikan secara benar pesan tersebut dan tidak mentransmisikan pesan ke kandung kemih untuk tidak mengeluarkan urin. Ini yang menyebabkan terjadinya frekuensi urgensi dan inkontinensia.

(Black & Hawk, 2009) dan (Smeltzer & Bare, 2002)

I. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Neuro-Radiologik

a. Computerized Tomography Scanning (CT-Scan), sangat membantu diagnosis dan membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase akut. CT Scan juga memperlihatkan adanya edema ,iskemia dan adanya infark.

b. Angiografi serebral (karotis atau vertebral) membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

c. Pemeriksaan likuor serebrospinalis, seringkali dapat membantu membedakan infark, perdarahan otak, baik perdarahan intraserebral (PIS) maupun perdarahan subarakhnoid (PSA).

2. Pungsi Lumbal

a. Menunjukan adanya tekanan normal.

b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.

3. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

4. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

5. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.

6. Pemeriksaan lain-lain

Pemeriksaan untuk menemukan faktor resiko, seperti: pemeriksaan darah rutin (Hb, hematokrit, leukosit, eritrosit), hitung jenis dan bila perlu gambaran darah. Komponen kimia darah, gas, elektrolit, Doppler,Elektrokardiografi (EKG).

(DoengesE, Marilynn,2000)J. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan stroke fase kronik/hemoragik

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan

c. Tanda-tanda vital diusahakan stabil

d. Bed rest

e. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

f. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

h. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik

i. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK

j. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT

2. Penatalaksanaan stroke fase akut/iskemik

Prinsip dasar penatalaksanaan stroke akut adalah upaya memulihkan tekanan perifer otak, mencegah kematian sel otak, mengoptimalkan metabolism dan mencegah terjadinya proses patologi lainnya. Fase akut biasanya berakhir 48 sampai 72 jam, penatalaksanaan stroke fase akut yaitu :

a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.

2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. Jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda gagal jantung kongestif.

c. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.

d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat. Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena srebral berkurang. Harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

e. Pasien dipantau untukadanya komplikasi pumonal (aspirasi, atelectasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan reflex jalan nafas, imobilitas atau hipoventilasi.

3. Pengobatan Konservatif a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.

b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

4. Pengobatan PembedahanTujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.

b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIK.

c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.

d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

K. Konsep Asuhan Keperawatan1. Pengkajian

a. Pengumpulan data

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2) Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

3) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

4) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

6) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)

7) Pola-pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

b) Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia

c) Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d) Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

e) Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

f) Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g) Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

h) Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

i) Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

j) Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)

8) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

Glasgow Coma Scale (GCS) :Score : 3 4: vegetatif, hanya organ otonom yang bekerja

< 7: koma

> 11: moderate disability

15 : composmentis

Adapun scoring tersebut adalah :

RESPONSCORING

1. Membuka Mata = Eye open (E)

Spontan membuka mata

Terhadap suara membuka mata

Terhadap nyeri membuka mata

Tidak ada respon4

3

2

1

2. Motorik = Motoric response (M)

Menurut perintah

Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba)

Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak

Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi

Ekstensi abnormal/postur deserebrasi

Tidak ada respon6

5

4

3

2

1

3. Verbal = Verbal response (V)

Berorientasi baik

Bingung

Kata-kata respon tidak tepat

Respon suara tidak bermakna

Tidak ada respon5

4

3

2

1

(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara

(3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b) Pemeriksaan integumen

(1) Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

(2) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

(3) Rambut: umumnya tidak ada kelainan

c) Pemeriksaan kepala dan leher

(1) Kepala: bentuk normocephalik

(2) Muka: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

(3) Leher: kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d) Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e) Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g) Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.h) Fungsi sensorik :

Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem persarafan yang lain, karena sangat subyektif sekali. Oleh sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik).Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning), rasa dingin (coldness) atau perasaan-perasaan abnormal yang lain. Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot, twitching / kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik. Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi:(1) Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks hammer), untuk rasa nyeri superfisial.(2) Kapas untuk rasa raba.(3) Botol berisi air hangat / panas dan air dingin, untuk rasa suhu.(4) Garpu tala, untuk rasa getar.(5) Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti : Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination. Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya), untuk pemeriksaan stereognosis Pen / pensil, untuk graphesthesia. i) Sistem Motorik :Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di corteks cerebri, impuls berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron.

Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan.

(1) Massa otot : hypertropi, normal dan atropi

(2) Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot.

Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot disebut kaku. Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap sama. Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien.

Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan.

Normal, terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus.

(3) Kekuatan otot :

Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovetts (memiliki nilai 0 5)

0= tidak ada kontraksi sama sekali.

1= gerakan kontraksi.

2 =kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi.

3= cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.

4= cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.

5= kekuatan kontraksi yang penuh.j) Pemeriksaan khusus system persarafan

Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan :

(1) Kaku kuduk

Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada ---- kaku kuduk positif (+).

(2) Tanda Brudzinski I

Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.

(3) Tanda Brudzinski II

Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

(4) Tanda Kernig

Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.

Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

b. Analisa data

Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. (Nasrul Effendy, 1995).c. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. (Nasrul Effendy, 1995)

Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah : 1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan iskemik, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak (Marilynn E. Doenges, 2000)

2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)

3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)

4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)

5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)

8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)

9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

10) Gangguan eliminasi urin (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)

11) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.

12) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar infomasi (tantang penyakit)2. Perencanaan

Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan.

Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. (Nasrul Effendy, 1995)

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

NO.DiagnosaTujuanIntervensiRasional

1.Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan iskemik, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal dengan kriteria hasil:a) Klien tidak gelisah

b) Tidak ada keluhan nyeri kepala

c) GCS E4M6V5d) Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)

a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)

e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektora) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b) Untuk mencegah perdarahan ulang

c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.

d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya

g) Memperbaiki sel yang masih viable

2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese atau hemiplegia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan kriteria hasil:a) Tidak terjadi kontraktur sendi

b) Bertambahnya kekuatan otot

c) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

a) Ubah posisi klien tiap 2 jam

b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d) Tinggikan kepala dan tangan

e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik kliena) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

d) Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema.

e) Melatih kekuatan otot klien, agar bisa bergerak dengan sedikit demi sedikit.

3.Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal dengan kriteria hasil:a) Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

b) Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

c) Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

a) Tentukan kondisi patologis klien

b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh sdinding atau batas-batas lainnya.

d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal

e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.

f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

g) Lakukan validasi terhadap persepsi kliena) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan

b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.

f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.

g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

4.Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria hasil:a) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

b) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidak

d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicaraa) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

5.Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria hasil:a) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

b) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasia) Membantu dalam mengantisipasi/ merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

6.Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Tidak terjadi gangguan nutrisi dengan kriteria hasil:a) Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

b) Hb dan albumin dalam batas normal

a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air

g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selanga) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar

f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak

h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan

i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

7.Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuatSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Klien tidak mengalami konstipasi dengan kriteria hasil:a) Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat

b) Konsistensi feses lunak

c) Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

d) Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )

a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

b) Auskultasi bising usus

c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat

d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi

e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)

a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik

c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi regular

d) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi regular

e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic

f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

8.Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria hasil:a) Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

b) Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

c) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

b) Rubah posisi tiap 2 jam

c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi

e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulita) Meningkatkan aliran darah ke semua daerah

b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjold) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringanf) Mempertahankan keutuhan kulit

9.Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Jalan nafas tetap efektif dengan kriteria hasil:

a) Klien tidak sesak nafas

b) Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

c) Tidak retraksi otot bantu pernafasan

d) Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas

b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali

c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

d) Observasi pola dan frekuensi nafas

e) Auskultasi suara nafas

f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum kliena) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan

c) Air yang cukup dapat mengencerkan secret

d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

10.Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan Klien mampu mengontrol eliminasi urinya dengan kriteria hasil:a) Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

b) Tidak ada distensi bladder

a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)

d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan

e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih

b) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis

c) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemihd) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih

e) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal

11.Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan resiko infeksi berkurang dengan kriteria hasil:

a) Luka bersih

b) Tidak ada pus atau nanah

c) Tidak ada tanda-tanda infeksia) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik b) Inspeksi luka,perhatikan karakteristik drainase.c) Awasi tanda-tanda vital.

d) Kalaborasi Pemberian antibiotik.

a) ateknik aseptic dapat mengurangi bakteri pathogen oada daerah luka.

b) Untuk mengobservasi keadaan luka, sehinggga dapat menentukan tindakan selanjutnya.

c) tanda-tanda vital untuk mengetahui keadaan umum klien

d) antibiotic dapat membunuh bakteri yang dapat menyebabkan infeksi.

12.Kurang pengetahuan tantang penyakit dan perawatannya berhubungan dengan kurang terpapar infomasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pengetahuan klien meningkat dengan kriteria hasil:a) Klien / keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan.

b) Klien dan keluarga kooperatif dan mau kerja sama saat dilakukan tindakana) Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit

b) Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebab yang mungkin

c) Sediakan informasi tentang kondisi klien

d) Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi tentang perkembangan klien

e) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

f) Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan

g) Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi

h) Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan

i) Kolaborasi dg tim yang lain.a) Mengkaji tingkat pengetahuan klien untuk membuat rencana tindakan selanjutnyab) Menjelaskan kepada klien dapat meningkatkan pengetahuan klienc) Informasi yang sudah tersedia dapat memberikan informasi kepada klien saat dibutuhkand) Keluarga orang yang sering bersama klien jika dirumah, sehingga jika klien lupa saat melakukan pengobatan ataupun mencegah kekambuhan, keluarga dapat mengingatkan kliene) Mendiskusikan gaya hidup diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit

f) Pengobatan dan terapi yang dipilih oleh klien sendiri dapat meningkatkan kepatuhan dalam melaksanankan pengobatang) Dapat menambah pengetahuan klienh) Dapat memantau tingkat kesehatan klieni) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dapat memecahkan masalah klien dengan cepat

3. Pelaksanaan

Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan. (Nasrul Effendy, 1995)4. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari/tanggal: Rabu, 3 Juni 2015

Jam

: 11.00 WIB

Tempat: Bangsal Melati 4 RS dr. Soeradji Tirtonegoro

Metode: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen

Sumber data: Klien, tim kesehatan, status kesehatan klien

Oleh

: Andri Susilowati dan Heryuni Prastiwi1. Identitas

a. Pasien

Nama

: Tn.RK

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status Perkawinan: Kawin

Alamat: Tegal Kwoso RT 1/4, Gergunung, Klaten Utara

Kewarganegaran : Indonesia

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh harian lepas

Diagnosa medis: Stroke

Tanggal masuk: 30 Mei 2015

No. Rekam Medis: 85xxxxb. Penanggung jawab

Nama

: Ny.S

Umur

: 37 Th

Alamat: Tegal Kwoso RT 1/4, Gergunung, Klaten UtaraHub dengan klien: Anak Kandung2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan utama

Klien mengatakan pusing dan badannya terasa seperti kesemutan. Klien nampak kesakitan dan menahan rasa sakit. Klien mengatakan tubuh bagian kanan sulit digerakkan. Klien nampak terbaring di tempat tidur. Pengukuran kekuatan otot35

35

2) Keluhan saat ini

Klien mengatakan tubuh bagian kanan sulit digerakkan. Klien nampak terbaring lemah. Klien mengatakan sedikit kesulitan berbicara. Klien nampak pelo saat bicara. Keluarga klien mengatakan bahwa klien selama di rumah sakit berada di atas tempat tidur. Semua aktivitas klien seperti mandi, makan, dibantu oleh keluarga. Klien tirah baring sejak 4 hari yang lalu. Klien mengatakan sudah 4 hari belum bisa BAB. b. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti yang diderita sekarang. Sekitar 3 tahun yang lalu, klien pernah dirawat di rumah sakit karena kecelakaan. Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan seperti DM, TBC, hepatitis, dll.c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti pasien dan keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, penyakit keturunan DM, dll.3. Pola Kesehatan Klien

a. Aspek Fisik Biolois

1) Pola Nutrisi

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk, dan sayur. Klien minum 5-6 gelas setiap hari.

b) Saat di rumah sakit

Klien makan 3x sehari dengan diet yang disediakan dari rumah sakit namun klien hanya menghabiskan setengah porsi dari diet yang diberikan karena perut klien serasa tidak nyaman. Klien minum kurang lebih 7 gelas/hari berupa air putih, teh, dan susu yang diberikan dari rumah sakit. Klien mengatakan tidak ada kehilangan sensai pengecapan di lidah, klien mampu menelan diet yang diberikan rumah sakit.2) Pola eliminasi

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan BAB 1x/hari berwarna kuning, konsistensi lembek, tidak ada darah dan BAK 4-5 kali per hari dengan warna kekuningan, tidak ada darah, dan dalam sekali BAK sekitar 350cc kekuningan dan berbau khas.

b) Saat di RS

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum BAB sejak 4 hari yang lalu. Terdapat perabaan masa pada perut kuadran tiga (kiri bawah). Klien terpasang kateter setiap hari sekitar 1200 cc, warna kuning jernih bau khas. 3) Pola aktivitas istirahat, dan tidur

a) Sebelum sakit

i. Kebutuhan aktivitas sehari-hari

Klien mengatakan mampu beraktivitas mandiri, seperti makan, minum, ke kamar mandi, berpakaian.

Kemampuan Perawatan Diri01234

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

ROM

Keterangan:

0: Mandiri

1: Alat bantu

2: Dibantu orang lain

3: Dibantu orang lain dengan alat

4: Tergantung sepenuhnya

ii. Kebutuhan tidur

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur dan tidak menggunakan obat-obatan untuk membantu tidur. Klien tidur malam sekitar pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00 pagi.

b) Saat di RS

i. Kebutuhan aktivitas sehari-hari

Klien nampak lemah dan hanya berbaring di tempat tidur. Semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

Rabu, 3 Juni 2015

Kemampuan Perawatan Diri01234

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

ROM

Keterangan:

0: Mandiri

1: Alat bantu

2: Dibantu orang lain

3: Dibantu orang lain dengan alat

4: Tergantung sepenuhnya

ii. Kebutuhan tidur

Klien mengatakan tidur malam sekitar 6 jam per hari dan tidur siang sekitar 2 jam.

4) Pola kebersihan diri

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan mandi 2x per hari setiap pagi dan sore menggunakan sabun, menggosok gigi dan menggunakan sampo.

b) Saat di RS

Keluarga klien mengatakan setiap pagi memandikan Tn.RK di tepat tidur menggunakan waslap, tidak menggunakan sabun. Selama di rumah sakit pasien belum pernah kramas dan tidak pernah menggosok gigi.b. Pola Hubungan dan Peran

Klien mengatakan tidak ada kesukaran untuk berkomunikasi meskipun bicaranya sedikit pelo namun masih bisa dimengerti.

c. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien mengatakan meskipun tubuhnya mempunyi keterbatasan untuk digerakkan, klien menerima keadaannya yang sekarang. Klien tidak merasa putus asa.

d. Pola Kognitif

Klien tidak mengalami penurunan memori akibat kondisinya yang sekarange. Support systemKlien mendapat dukungan dari anak dan keluarganya mengenai kesehatannya saat ini.f. Aspek spiritualSebelum sakit klien menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim. Saat sakit klien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan dari penyakitnya.

4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

1) Kesadaran: Compos mentisPemeriksaan GCS E4,V5.M6, skore : 152) Status gizi

TB

: 155 cm

BB

: 55 kg

IMT

: 22, 89 kg/m2 = normal weight3) Tanda-tanda vital

Tekanan Darah :140/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,4 oC

Respirasi

: 20x/menit

b. Pemeriksaan sistematik

1) Kepala

a) Kepala

Inspeksi: bentuk kepala mechochepal, tidak ada lesiPalpasi: tidak ada nyeri tekan

b) Mata

Inspeksi: konjungtiva kemerahan, sclera putih, tidak bengkak, pergerakan bola mata simetris, pupil isokor.c) Telinga

Inspeksi: bentuk simestris, tidak ada gangguan fungsi pendengaran, nampak adanya serumenPalpasi

: tidak ada nyeri tekan

d) Hidung

Inspeksi: simetris, tidak ada secret, tidak ada polip hidung

Palpasi


e) Mulut

Inspeksi: bibir tidak pecah-pecah, membran mukosa lembab, gigi nampak kotor

2) Wajah

Inspeksi: tidak terdapat hiperpigmentasi maupun hipopigmentasi, bentuk wajah simetris3) Leher

Inspeksi

: tidak ada pembesaran tiroid

Palpasi


4) Kulit

Inspeksi

: tidak terdapat lesi

Palpasi

: tidk ada nyeri tekan

5) Thorak

i. Paru

Inspeksi: simetris, tidak ada retraksi, tidak ada penggunaan otot pernafasan tambahan

Palpasi

: ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: suara sonor

Auskultasi: suara vesikuler

ii. Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak pada ICS ke-5 medial linea midclavicularis sinistra

Palpasi

: tidak ada pergeseran ictus cordis

Perkusi

: tidak ada pelebaran batas jantung, suara redup

Auskultasi: suara jantung S1, S2, regular tidak ada suara tambahan

6) Abdomen

Inspeksi: simetris

Auskultasi: bunyi peristaltic 15 kali/menitPerkusi: kuadran 1 suara redup, kuadran 2 suara timpani, kuadran 3 suara redup, kuadran 4 suara redup.Palpasi: tidak ada pembesaran hepar, terdapat perabaan masa di kuadran 37) Genetalia

Inspeksi: terpasang kateter, tidak ada pembengkaan genetalia8) Ekstremitas atas

Inspeksi: terpasang infus RL 20 tpm sejak 30 Mei 2015, tidak ada edema, tidak ada kelainan jari, terdapat kelemahan ekstremitas kanan atasPalpasi: tidak ada nyeri tekan, 9) Ekstremitas bawah

Inspeksi: tidak ada kelainan jari, terdapat kelemahan ekstremitas bawah atasPalpasi: tidak ada nyeri tekanc. Pemeriksaan Fungsi Sensorik

Klien mengatakan tidak ada gengguang pengecapan, perabaan matirasa, gangguan penglihatan maupun pendengaran. Klien dapat membedakan rasa, perbedaan perabaan tumpul dan kasar, dan mendengarkan dengan jelas.d. Pemeriksaan Fungsi Motorik

1) Massa otot : tidak ada artropi, tidak ada hipertropi

2) Kekuatan otot : 3

5

3

5e. Pengobatanyang didapat saat ini

No.NamaRuteDosis

1ManitolIVF3x125 ml

2Vit B19IV3x1

3CeftriaxoneIV2x1 gr

4RanitidinIV2x1 A

5

6Infus RLIV20 tpm

f. Hasil pemeriksaan laboratorium 30 Mei 2015

Hematologi

PemeriksaanHasilNilai Normal

Paket Darah Rutin

Hb13,214,0-18,0

Eritrosit4,624,70-6,20

Leukosit 7,94,8-10,8

Trombosit309150-450

Hematokrit40,040-52

MCV86,680-94

MCH28,627-31

MCHC33,033-37

DIEF COUNT

Neutrofil75,1 %50-70%

Limfosit19 %25-40%

MXD5,9 %1,0-12,0 %

RDW48,5 %35,0-45,0 %

KIMIA KLINIK

Ureum27,419,0-44,0

Creatinin1,110,70-1,20

Bun12,87,0-18,0

ACT21,27,0-45,0

ALT12,57,0-41,0

B. Analisa Data

Pasien

: Tn.RK

Hari, Tanggal: Rabu, 3 Juni 2015

Pukul

: 11.00 WIB

NoDataMasalahEtiologi

1.DS:

a. Klien mengatakan pusingb. Klien mengatakan tekanan darah pertama kali masuk UGD 190/100 mmHg

c. Klien mengatakan pernah mengalami cidera kepala 3 tahun yang laluDO:

a. Klien nampak lemahb. Ekstremitas kanan lemahc. TTV

TD 140/80 mmHg

Nadi 80 x/menit

Suhu 36,0 oC

Respirasi 20x/menit

Gangguan perfusi jaringan serebral

Iskemik

2.DS:

a. Klien mengatakan tubuh bagian kanan sulit digerakkan. b. Klien mengatakan kesulitan membolak balikan posisi tubuh

DO:

a. Klien nampak terbaring lemah di tempat tidur

b. Hasil pemeriksaan GCS: E5 M6 V5c. Kekuatan otot

3

5

3

5

Hambatan mobilitas fisik

Gangguan neuromuscular

3. DS :

a. Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BABb. Klien mengatakan perut terasa begah

DO:

a. Terdapat perabaan massa pada perut kuadran 3 (kiri bawah)b. Peristaltik usus 15 kali/menit

KonstipasiImobilisasi

4.DS :

a. Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.RK mandi di tepat tidur menggunakan waslap dan tidak menggunakan sabun.

b. Klien mengatakan selama di rumah sakit pasien belum pernah kramas dan tidak pernah menggosok gigi.

DO :a. Gigi pasien tampak kotor

b. Rambut pasientampak lepekc. Kulit klien lengketDefisit perawatan diri mandiKelemahan

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemik ditandai dengan

DS :a. Klien mengatakan pusingb. Klien mengatakan tekanan darah pertama kali masuk UGD 190/100 mmHg

c. Klien mengatakan pernah mengalami cidera kepala 3 tahun yang lalu

DO:

a. Klien nampak lemah

b. Ekstremitas kanan lemahc. TTV

TD 140/80 mmHg

Nadi 80 x/menit

Suhu 36,0 oC

Respirasi 20x/menit

2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai dengan

DS :


DO :



35

35

3. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan

DS :

a. Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB

b. Klien mengatakan perut terasa begah

DO:

a. Terdapat perabaan massa pada perut kuadran 3 (kiri bawah)

b. Peristaltik usus 15 kali/menit

4. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

DS :

a. Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.RK mandi di tepat tidur menggunakan waslap dan tidak menggunakan sabun.



b. Rambut pasientampak lepek

c. Kulit klien lengket

D. Intervensi Keperawatan

Klien

: Tn. RKHari, tanggal: Rabu, 3 Juni 2015

No.Diagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemik ditandai dengan

DS :

a. Klien mengatakan pusingb. Klien mengatakan tekanan darah pertama kali masuk UGD 190/100 mmHg

c. Klien mengatakan pernah mengalami cidera kepala 3 tahun yang lalu

DO:

a. Klien nampak lemah

b. Ekstremitas kanan lemahc. TTV

TD 140/80 mmHg

Nadi 80 x/menit

Suhu 36,0 oC

Respirasi 20x/menitSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan serebral akan berkurang dengan kriteria hasil:

1. Klien tidak mengeluh pusing2. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

3. Tanda-tanda vital dalam batas normal

TD 120/80 mmHg

Nadi 80-100 kali /menitSuhu 36oC

RR 16-24 x/menit

1. Pantau keadaan umum dan tanda-tanda vital2. Pantau keluhan nyeri kepala klien3. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung1. Mengetahui kesadaran dan kondisi tubuh dalam batas normal atau tidak

2. Mengetahui tanda-tanda peningkatan TIK3. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral4. Lingkungan yang terapetik membantu penyembuhan klien

2Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai dengan

DS :


DO :



3

5

3

5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampuberaktivitas sesuai dengan kemampuannya dengan kriteria:

1. Tidak ada kontraktur sendi

2. Kekuatan otot bertambah

3. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas1. Ubah posisi klien secara berkala2. Bantu klien melakukan latihan ROM sesuai toleransi3. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit

1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan2. Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan3. Gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot

3Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan

DS :

a. Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB

b. Klien mengatakan perut terasa begah

DO:

a. Terdapat perabaan massa pada perut kuadran 3 (kiri bawah)

b. Peristaltik usus 15 kali/menitSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan konstipasi teratasi dengan kriteria hasil:

1. Klien dapat defekasi2. Konsistensi feses lunak

3. Tidak ada perabaan massa pada colon1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi2. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat (papaya)

3. Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi4. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)1. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab konstopasi2. Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi regular3. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi regular4. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

4Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

DS :a. Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.RK mandi di tepat tidur menggunakan waslap dan tidak menggunakan sabun.



b. Rambut pasientampak lepek

Kulit klien lengketSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan deficit perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:

1. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

2. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan3. Gigi, rambut, kulit nampak bersih

1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

2. Ajarkan klien melakukan perawatan diri

3. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas bersihan diri meski dengan bantuan

1. Membantu dalam mengantisipasi/ merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual2. Klien dapat melakukan perawatan diri sesuai dengan kemampuan

3. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

E. Implementasi KeperawatanNo.DiagnosaImplementasiEvaluasi ProsesEvaluasi Hasil

1Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemik Rabu, 3 Juni 2015

12.00 WIB

Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital

Heryuni13.20 WIB

Mengetur posisi kepala klien lebih tinggi dari jantung dengan bantalAndri13.30 WIB

Menganjurkan keluarga klien untuk menciptakan suasana yang tenang dan membatasi pengunjung

Heryuni

Kamis, 4 Juni 2015

11.00 WIB

Memantau TTV klienAndriJumat, 5 Juni 201509.10 WIB

Memantau keadaan umum dan TTV

Rabu, 3 Juni 2015

12.00WIB

DS : Klien mengatakan sedikit pusingDO :

KU : Compos mentis

TD : 140/80 mmHg

Nadi: 92 x/menit

RR : 20 X/menit

Suhu: 37,6oC

Heryuni

13.20 WIB

DS: Klien mengatakan posisi lebih nyaman setelah ditinggikan DO:

Klien menggunakan bantalPosisi kepala lebih tinggi dari jantung

Andri13.30 WIB

DS: Keluarga klien mengatakan akan menciptakan suasana yang tenang dan membatasipengunjungDO: Nampak satu anggota keluarga yang menunggu klienHeryuni

Kamis, 4 Juni 201511.00 WIB

DS: Klien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang

DO:P: Nyeri sudah jarang terjadi

Q: Seperti sudah tidak begitu sakit

R: Nyeri kepala

S: Skala nyeri 1

T: kurang dari 5 menitAndri

Jumat, 5 Juni 2015

09.10 WIB

DS: Klien mengatakan sudah tidak pusingDO:

KU : Compos mentis

TD : 140/70 mmHg

Nadi: 80 x/menit

RR : 20 X/menit

Suhu: 37,5oC

Jumat, 8 Juni 2015

DS : Klien mengatakan pusing sudah berkurang

DO:

1. P: Nyeri sudah jarang terjadi

Q: Seperti sudah tidak begitu sakit

R: Nyeri kepala

S: Skala nyeri 1T: kurang dari 5 menit

2. KU : Compos mentis

TD : 140/70 mmHg

Nadi: 80 x/menit

RR : 20 X/menit

Suhu: 37,5oC

A: Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan iskemik teratasi

P: Hentikan intervensi

Heryuni Prastiwi

2Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahanRabu , 3 Juni 2015

11.20 WIB

Mengubah posisi klien untuk miring

Heryuni

11.30 WB

Menganjurkan keluarga untuk mengubah posisi klien secara berkala

Andri

Kamis, 4 Juni 2015

12.30 WIB

Melaksanakan ROM pada klien

HeryuniJumat, 5 Juni 2015

13.00WIB

Mengajarkan klien melatih pergerakan ekstremitas yang tidak sakitAndriRabu , 3 Juni 2015

11.20 WIBDS:Klien mengatakan nyaman saat posisi dirubah

DO: Klien miring ke kanan

Heryuni

11.30 WIBDS:

1. Keluarga klien mengatakan bersedia2. Keluarga mengatakan akan mendampingi klien melatih gerakan otot klien

DO:

Keluarga merubah posisi klien miing dengan hati-hatiAndriKamis, 4 Juni 201512.30 WIB

DS: 1. Klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan ROM2. Klien mengatakakan akan menggerakkan anggota tubuhnya sedikit-sedikit dan semampunya

DO: Klien bisa menggerak-gerakkan tangan dan kaki sesuai perintah


13.00 WIB

DS: Klien megatakan akan melatih pergerakan tangan dan kakiDO:

Klien mampu menggerak-gerakkan tangan dan kakiKlien mampu duduk dengan bantuan keluarga

Kekuatan otot

5

4

5

3

Andri

Jumat, 5 Juni 2015

DS :

1. Klien mengatakan nyaman saat posisi dirubah 2. Keluarga mengatakan akan mendampingi klien melatih gerakan otot klien3. Klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan ROM

4. Klien mengatakakan akan menggerakkan anggota tubuhnya sedikit-sedikit dan semampunyaDO:

1. Keluarga merubah posisi klien miing dengan hati-hati2. Klien bisa menggerak-gerakkan tangan dan kaki sesuai perintah

3. Klien mampu menggerak-gerakkan tangan dan kaki4. Klien mampu duduk dengan bantuan keluarga5. Kekuatan otot

5

4

5

3

A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler teratasi

P: Hertikan intervensi

Andri

3Konstipasi berhubungan dengan imobilisasiRabu , 3 Juni 2015

13.30 WIBMemberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyebab konstipasi

Andri

Kamis, 4 juni 2015

10.50 WIB

Menganjurkan keluarga untuk memeberikan makan berserat (papaya) kepada klien

Heryuni

13.40 WIB

Kolaborasi pemberian Laksadine syirup

Jumat, 5 Juni 2015

13.30 WIB

Mengobservasi BAB KlienAndri

Rabu , 3 Juni 2015

13.30 WIBDS: Keluarga mengetahui penyebab konstipasi karena kurang aktivitas dan kurang konsumsi makanan yang mengandung serat

DO : Keluarga nampak mengetahui apa yang dijelaskan

Andri

Kamis, 4 juni 2015

10.50 WIB

DS: Klien mengatakan belum bisa BAB

Keluarga mengatakan akan memberikan papaya untuk klien

DO: Terdapat perabaan massa pada kolon

Heryuni

DS : klien mengatakan sudah makan papaya

DO: Klien minum Laksandine syirup 1 sendok yang diberikan

Jumat, 5 Juni 2015

13.30 WIB

DS: Klien mengatakan sudah BAB 2x yaitu pada malam dan pagi hariKlien mengatakan perutnya sudah membaik

DO:

Tidak ada perabaan massa di kolon

AndriJumat, 5 Juni 2015DS:

1. Keluarga mengetahui penyebab konstipasi karena kurang aktivitas dan kurang konsumsi makanan yang mengandung serat

2. klien mengatakan sudah makan papaya

3. Klien mengatakan sudah BAB 2x yaitu pada malam dan pagi hari

4. Klien mengatakan perutnya sudah membaik

DO:

1. Keluarga nampak mengetahui apa yang dijelaskan

2. Klien minum Laksandine syirup 1 sendok yang diberikan

3. Tidak ada perabaan massa di kolon

A: Konstipasi teratasi


4Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahanRabu, 3 Juni 2015

10.20 WIB

Menjelaskan pentingnya perawatan diri bagi klien

Andri

Kamis, 4 Juni 201509.20 WIB

Membantu klien mengidentivikasi apa yang bisa dilakukan untuk perawatan diri


09.15 wib

Memotivasi klien untuk tetap melakukan aktivitas bersihan diri meski dengan bantuanAndriRabu, 3 Juni 2015

10.20 WIB

DS: Klien mengatakan mengerti pentingnya perawatan diri

O: Pasien mampu menyebutkan pentingnya perawatan diriAndri

Kamis, 4 Juni 2015

09.20 WIBS: Klien mengatakan akan mengelap wajah, tangan dan bagian tubuh yang dapat dijangkau dengan waslapO: Klien dibantu orang lain menyiapkan alat

Heryuni

Jumat, 6 Juni 2015

09.15 wibS: Klien mengatakan akan tetap melakukan bersihan diri meski dengan bantuan keluargaKeluarga bersedia membantun klien melakukan aktivitasnya

O: Gigi, rambut, kulit klien nampak bersihAndriHeryuni PrastiwiJumat, 5 Juni 201509.30 wib

DS :

1. Klien mengatakan mengerti pentingnya perawatan diri

2. Klien mengatakan akan mengelap wajah, tangan dan bagian tubuh yang dapat dijangkau dengan waslap

3. Klien mengatakan akan tetap melakukan bersihan diri meski dengan bantuan keluarga

DO :

1. Pasien mampu menyebutkan pentingnya perawatan diri

2. Klien dibantu orang lain menyiapkan alat

3. Gigi, rambut, kulit klien nampak bersih

A : Defisit perawatan diri teratasi


Andri

Daftar PustakaAsmadi. 2008.Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba Medika.

Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Corwin Elizabeh.J.2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih bahasa Jakarta : Tim penerbit PSIK UNPAD, EGC

Doengos.E.Maryln,dkk. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedoketran EGC.Misbach, Jusuf. 2011. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba MedikaPudiastuti, R.D. 2011. Penyakit Pemicu Stroke (dilengkapi Posyandu Lansia dan Posbindu PTM). Yogyakarta : Nuha Medika.Price, Sylvia Anderson.2006.Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta : EGCSmeltzer C. Suzanne.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Askep Stroke Melati 4

Documents

Transcript of Askep Stroke Melati 4