LAPORANAN KASUS

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS :

Nama : Nn L

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Pegawai Bank

Alamat : Jl Bandu Agung Kediri

Agama : Islam

Tanggal Pengkajian : 28 Juli 2003

Tanggal MRS : 26 Juni 2002

Register No : 10227595

Informan : saudara sepupu (Nn. Sisil)

DX Medis : Skizofrenia Residual

II. ALASAN MASUK:

Autoanamnesa:

Klien mengatakan badanya terasa lemas dan perasaannya bingung sehingga

ngomel-ngomel tanpa sebab.

Heteroanamnesa:

Menurut keterangan saudara sepupu klien (Nn. S), 1 bulan yang lalu klien terjun

dari atap rumah sehingga cedera karena keingannanya tidak dipenuhi. Setelah

itu dibawa kesangkal putung, sepulang dari sana kurang lebih 1 minggu klien

ngomel-ngomel dan menjambak rambut saudaranya. Klien tidak mau makan,

minum, tidak bisa tidur, selama 1 minggu dan terus ngomel-ngomel.

III. FAKTOR PREDISPOSISI :

Menurut saudaranya, klien pernah MRS di RSDS 3 tahun yang lalu di ruang

jiwa C (3x). Obat jarang diminum karena klien malas.

Klien pernah menciderai diri klien dengan melompat/terjun dari jembatan

layang ke jalan raya pada usia 31 tahun karena berpisah dengan pacarnya dan

terjun bebas dari atap rumah umur 35 tahun karena meninggalnya ibu klien.

Klien mengalami penolakan dari keluarga sepeninggal ibu klien.

Anggota keluarga lainnya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Pengalaman masa lalu yang tidak mengenakkan, 3 tahun yang lalu diputus

pacar, pernah PHK sehingga klien merasa tidak berharga dan berusaha

menciderai diri klien dengan meloncat dari jembatan layang untuk bunuh diri.

Masalah keperawatan : - Resiko menciderai diri

- Harga diri rendah

- Koping individu tidak efektif

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :

TD : 120/80 mm Hg, Nadi :100 x / menit, S = 36,5°C, RR : 20 x / menit

2. Ukur : TB = 170 cm, BB = - kg

3. Berat badan sebelum MRS. Tidak diketahui, di Rumah Sakit tidak terukur.

Tapi menurut keluarga klien nampak lebih kurus dari sebelum sakit.

4. Klien mengeluh tangan kaku dan sulit digerakkan, kaki terasa kaku dan tidak

stabil kalau berdiri/berjalan dan terasa nyeri.

Keterangan: Di lengan kiri pasien terpasang pen. Pada kaki kiri bengkak

dan terdapat luka.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh

Klien memandang dirinya tidak lagi dihargai keluarganya karena dia orang

cacat dan gila.

a. Identitas diri

Klien menganggap dia seorang wanita belum menikah dan yang kurang berguna

c. Peran

Klien selalu menganggap dirinya adalah anak yang selalu perlu dibantu dan tidak

bisa berperan sebagai wanita dewasa yang mandiri.

b. Ideal diri

Harapan klien ia bisa sembuh, kembali dihargai keluarga dan masyarakat.

c. Harga diri

Klien merasa rendah diri dihadapan saudara dan keluarga yang lain

Masalah keperawatan : harga diri rendah

1. Hubungan sosial

a. Orang yang terdekat adalah ibunya. Setelah ibu meninggal, klien lebih

dekat dengan sepupunya yang menjaga (Nn S).

b. Peran serta dalam masyarakat (menurut saudaranya)tidak pernah ikut

kegiatan sosial.

c. Hambatan dalam berhubungan klien mempunyai kepribadian tertutup dan

sering melamun (kepribadian skizoid). Klien selalu menuntut hal yang

sempurna, manja, jarang keluar rumah dan tidak mau diatur oleh orang

lain.

Masalah keperawatan : isolasi sosial, menarik diri

3. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien beragama Islam

b. Kegiatan ibadah

Klien tidak pernah sholat lagi, hanya berdoa pagi dan sore.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan klien rapi, kebersihan badan dan pakaian cukup.

2. Pembicaraan klien : teratur, realistik dan relevan dengan

pertanyaan.

3. Aktivitas motorik :tidak ada peningkatan motorik, klien terbatas

aktivitasnya karena adanya luka pada kaki dan tangan akibat cedera yang

lalu. Jari-jari tangan nampak tremor

masalah keperawatan : keterbatasan aktivitas

4. Alam perasaan : Kadang-kadang pasien menunjukkan perasaan

sedih karena teringat ibunya yang telah meninggal dan sedih karena

kurangnya perhatian dari keluarga

Masalah Kep : berduka disfungsional

5. Afek : sesuai dengan situasi dan kondisi serta topik

pembicaraan.

6. Interaksi selama wawancara : Kontak mata cukup baik, sikap tangan terbuka,

wajah menghadap perawat, badan lurus

7. Persepsi : sekitar 1 bulan yang lalu klien mendengar

suara-suara yang menyuruh bunuh diri dan menyuruh berteriak-teriak. Tapi

saat dikaji, kien mengatakan sudah tidak ada lagi.

8. Proses pikir :

a. Bentuk pikir : realistis, autisme tidak ada

b. Arus pikir : Koheren

c. Isi pikir : ide, cita-cita, perasaan dan keinginan klien

normal (klien ingin sembuh dan kembali ke keluarga) waham , obsesi, phobia,

depersonalisasi tidk ada

9. Tingkat kesadaran : mampu mengadakan relasi, orientasi orang

tempat dan waktu, mampu mengadakan limitasi dalam berinteraksi

10. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang (kurang

mampu mengingat ingatan yang lebih dari 1 bulan)

masalah keperawatan : gangguan ingatan jangka panjang

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

- Perhatian klien fokus

- mampu berkonsentrasi.

- mampu berhitung.

12. Kemampuan penilaian

Mampu menilai orang, tempat dan waktu dengan baik dan sesuai realita

13. Daya tilik diri

Klien menyadari kalau dirinya sakit secara psikologis dan fisik

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan : klien mampu memenuhi kebutuhan makan tanpa bantuan orang lain.

2. bab/bak : klien mampu bab/bak dengan dibantu keluarga.

3. mandi : klien kurang mampu mandi sendiri /dibantu karena adanya luka ,

kadang klien juga malas dan mesti dibantu (karena dulunya klien selalu

dimandikan orang tua sampai umur dewasa).

4. berpakaian : klien mampu berpakaian sendiri walaupun tetap dibantu dalam

memakai celana dalam (klien malas/ terbiasa dimanja ibunya) .

5. tidur ; klien bisa tidur siang kurang lebih 2 jam dan tidur malam kurang lebih

6-7 jam.

6. penggunaan obat : selama di rumah sakit klien mau minum obat secara rutin

tanpa paksaan.

Masalah keperawatan : ketidakmampuan dan ketidakmauan merawat diri,

keterbatasan fisik

VIII. Mekanisme Koping

Koping yang digunakan klien kalau ada masalah adalaha menarik diri dan cenderung

untuk menciderai diri sendiri dan orang lain (marah yang agresif).

Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Primary support sistem kurang mendukung (saudara kandung) klien. Menganggap

klien gila dan merugikan saja. Klien punya sikap manja dan tergantung, ingin

kebutuhannya selalu terpenuhi.

Masalah keperawatan : koping keluarga inefektif

primary support sistem kurang

Ketidakmampuan dan ketidaktahuan cara merawat klien

X. Pengetahuan

Klien dan keluarga menyadari adanya gangguan kejiwaan dan fisik klien. Klien

menyadari bahwa perilakunya dapat menciderai dirinya dan orang lain.

XI. Aspek Medik

Diagnosa medik : skizofrenia residual

Terapi : Fluphenazine 2 x 2,5 mg tablet, Lorazepam 2x 2 mg tablet

Masalah Keperawatan : efek samping obat (tremor)

XII. Diagnosa Keperawaan

1. Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain dan lingkungan bd gangguan

persepsi : halusinasi dengar

2. kurangnya perawatan diri bd disability dan kurangnya kemauan

3. harga diri rendah bd kurangnya primary support system keluarga

Pohon Masalah / web of caution :

BAB 4

PEMBAHASAN

Pada bab ini, kelompok berusaha untuk membahas tentang kasus yang

dirawat dengan cara membandingkan tinjauan teori dengan kasus yang ditemukan di

klinik.

Berdasarkan teori, klien dengan skizofrenia mempunyai faktor predisposisi

dari teori biologis maupun psikososial. Secara biologis, klien dengan schizifrenia

terjadi karena adanya faktor genetik dan kecacatan sejak lahir pada bagian

hipokampus otak. Pada kasus yang ada teori biologis tidak ditemukan, karena Nn. L

tidak mempunyai keluarga yang mengalami gangguan jiwa, untuk teori kecacatan

hipokampus otak, sampai saat ini kelompok tidak menemukan data yang menunjang.

Selain teori biologis, terdapat juga teori psikososial yang mengemukakan tentang

terjadinya gangguan schizofrenia, yaitu teori sistem keluarga bahwa schizofrenia

terjadi oleh karena suatu perkembangan disfungsi keluarga. Berdasarkan pengkajian

yang ada, klien tergolong manja dan angkuh karena klien merasa cantik, pinter dan

dimanjakan oleh ibunya. Setelah ibunya meninggal, saudara-saudara klien tidak

memperhatikan klien. Selama ini klien tinggal dengan adik perempuannya yang

sudah berkeluarga sehingga klien harus memenuhi kebutuhannya sendiri. Hal ini

menyebabkan klien merasa sedih / stress yang berkepanjangan dan mengalami

gangguan jiwa, selain itu juga karena mekanisme koping klien yang kurang adekuat.

Kesenjangan lain, pada skizofrenia residual, tampak jelas adanya gejala

primer ( perubahan proses berfikir, perubahan kemauan, perubahan psikomotor dan

perubahan afek-emosi). Pada kasus Nn. , gejala yang nampak adalah penurunan

psikomotor , kemauan dan afek emosi.

Diagnosa keperawatan secara teori terdapat 4 buah diagnosa keperawatan

( Isolasi social berhubungan dengan kurangnya rasa percaya diri, koping individu

tidak efektif berhubungan dengan disfungsi system keluarga,perubahan persepsi

sensori berhubungan dengan menarik diri, Kurang perawatan diri berhubungan

dengan menarik diri, disability). Pada Nn. L ditemukan diagnosa keperawatan:

Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi dengar, kurangnya perawatan diri berhubungan dengan disability dan

kurangnya kemauan, harga diri rendah berhubungan dengan kurangnya primary

support system keluarga. Tidak semua diagnosa keperawatan pada teori muncul hal

ini terkait dengan kondisi klien saat pengkajian.

Perencanaan pada kasus disesuaikan dengan perencanaan pada teori. Pada

pelaksanaan disesuaikan dengan kondisis pasien. Masalah utama yang muncul pada

klien Nn L adalah kurangnya perawatan diri karena pada kasus ini klien mengalami

disability akibat cidera kaki riwayat regresi sehingga pelaksanaannyapun disesuaikan

dengan kondisi klien.

Evaluasi dari pelaksanaan asuhan keperawatan disesuaikan dengan respon klien.

Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri dalam waktu satu minggu.

BAB 5

PENUTUP

1. Kesimpulan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan isolasi sosial :

menarik diri pada schizifrenia simplek khususnya pada klien Nn. M

ditemukan beberapa diagnosa keperawatan yang sama dengan teori, namun

demikian tetap ada perbedaan khususnya pada gejala yang timbul, demikian

juga pada faktor predisposisi tidak ditemukan seperti yang dikatakan pada

teori, kemungkinan besar hal ini dikarenakan koping individu yang kurang

atau tidak efektif. Karena itu perlu peran serta perawat yang optimal dalam

memberikan asuhan individu yang satu dengan yang lain.

2. Saran

Bagi perawat unit psikiatri atau jiwa, perlu terapi yang lebih spesifik

khususnya pada klien dengan menarik diri dengan cara membuka hubungan

interpersonal yang lebih baik guna memberikan kesempatan kepada klien

untuk lebih terbuka dan pada akhirnya dapat bersosialisasi dengan

lingkungan.