Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. MS DENGAN G2P1001 T/H LMR (SC 1X) UK 37-38 MINGGU

DI RUANG POLIKLINIK KEBIDANAN RSUP SANGLAH

TANGGAL 23 SEPTEMBER 2013

1. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama Klien : Ny M.S Nama Suami : Tn G.S

Umur : 35 Tahun Umur : 35 Tahun

Suku Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu Agama : Hindu

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Br.Jaba Jero Jagapati, Alamat : Br.Jaba Jero,Jagapati

Abiansemal,Badung Abiansemal,Badung

Status : Menikah

No. RM : 00999137

Tanggal MRS : -

Tanggal Pengkajian : 23 September 2013

Sumber informasi : Pasien,suami dan RM

I. RIWAYAT PENYAKIT

Alasan Kunjungan Ke Poliklinik :

Kontrol kehamilan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik kebidanan untuk memeriksakan kehamilannya. Pasien

mengatakan taksiran persalinannya tanggal 8 Oktober 2013 . Pasien mengatakan

gerak bayinya aktif.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi,

DM dan lain-lain. Pasien hanya pernah sakit panas,pilek,batuk dan biasanya berobat

ke klinik dekat rumah.

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

II. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Obsetri

a. Riwayat Menstruasi

HPHT : 1-1-2013

TP : 8-10-2013

Haid pertama : umur 15 tahun , teratur.

Siklus : 30 hari lamanya 6 hari

Banyaknya : klien biasanya ganti pembalut 2x dalam sehari

Keluhan : klien mengatakan mengalami nyeri saat haid.

b. Riwayat Pernikahan

Menikah : 1 kali Lama: 5 tahun

c. Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas yang lalu.

anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Th UK Penyakit Jenis penolong Penyulit laserasi infeksi pendarahan JKBB

(gr)

PJ

(cm)

1 2009 Aterm - SC Dokter - - - - P2800

Gram lupa

2 Ini

d. Kehamilan sekarang

Diagnosa : G2P1001

Taksiran persalinan : 8-10-2013

UK : 37-38 Minggu

ANC : Pasien mengatakan sudah memeriksakan

kehamilannya sebanyak 6 kali di poliklinik kebidanan RSUP Sanglah

Denpasar. Sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali.

2. Riwayat keluarga berencana

Pasien mengatakan menggunakan KB suntik jenis 1 bulan dan terakhir bulan

Agustus 2012.Saat menggunakan KB suntik pasien mengatakan tidak ada

keluhan.

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

III. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN (Gordon’s functional health patterns)

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan

Pasien mengatakan sebelum hamil bila sakit panas,batuk dan pilek pasien

berobat ke klinik dekat rumah.Selama hamil pasien rutin control ke Poliklinik

Kebidanan RSUP Sanglah Denpasardan taat mengikutisaran yang diberikan oleh

dokter dan petugas.

2. Nutrisi/Metabolik

Pasien mengatakan biasa makan 2 X/hari dan minum ± 7 - 8 gelas/hari. Ibu

mengatakan selama hamil makan 3X/hari. Ibu biasa makan sayur ditambah buah

- buahan. Ibu biasa minum ± 8-10 gelas/hari dengan tambahan susu prenagen 2

X/hari pagi dan sore hari.

3. Pola Eliminasi

Pasien mengatakan biasa kencing ± 5 - 6 X/hari dan berak 1X/hari. Ibu

mengatakan biasa kencing ± 6-7 X/hari dan pada malam hari 4 X kencing

dengan warna kuning. Ibu biasanya BAB 1X/hari, keluhan saat BAB tidak ada.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilisasi di tempat tidur v

Berpindah v

0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,

4 : tergantung total

Oksigenasi : Pasien dapat bernafas secara spontan dan mengeluh sesak saat tidur

terlentang

5. Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mengatakan biasa tidur malam pukul 22.00 wita dan bangun pagi jam

06.00 wita. Ibu mengatakan sekarang biasa tidur malam pukul 21.30 wita

sampai 06.00 pagi. Ibu tidur siang pukul 13.00 wita - 15.00 wita. Saat malam

ibu kadang terbangun untuk BAK.

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

6. Pola Kognitif dan Perseptual

Pasien mengatakan kehamilan ini diharapkan karena anak yang pertama

perempuan. Keluarga mengharapkan anak laki - laki.

7. Pola Persepsi Diri

Pasien mengatakan tidak malu dengan perubahan bentuk tubuhnya dan

perubahan selama kehamilan sekarang.

8. Pola Seksual dan Reproduksi

Pasien mengatakan sebelum dan selama hamil tidak mengalami gangguan

seksual. Ibu sudah memiliki satu orang anak perempuan yang berumur 4 tahun.

9. Pola Peran-Hubungan

Pasien mengatakan sebelum dan selama hamil hubungan dengan suami dan

keluarga lain baik. Sekarang sudah berhenti bekerja semenjak kehamilan kedua.

10. Pola Manajemen Koping Stress

Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil apabila ada masalah ibu bercerita

dengan suaminya atau dengan berjalan - jalan dengan suami dan anak

pertamanya.

11. System Nilai dan Keyakinan

Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa sembahyang tiap hari disanggah

dan pada hari raya tertentu di Pura.

V. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

- GCS : E4V5M6

- Tingkat kesadaran : Compos Mentis

- Tanda-tanda vital : TD: 120/70 mmHg N: 88x/menit RR: 22x/menit T: 36 0C

- BB : Saat hamil: 78 kg sebelum hamil: 65 kg TB: 160 LILA: 30 cm

Head to toe

Kepala wajah :

- Inspeksi : Cloasma Gravidarum (+), edema tidak ada.

- Palpasi : nyeri tekan (-).

Mata

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

- Inspeksi : bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera unikterik,

reflek pupil isokor +/+

- Palpasi : nyeri tekan (-)

Leher

- Inspeksi : pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, bendungan vena tidak ada.

- palpasi : nyeri tekan tidak ada.

Dada

- Inspeksi : Payudara

Areola: Hiperpigmentasi Putting : menonjol

Tanda dimpling/retraksi : (-)

- Palpasi : Pengeluaran ASI: tidak ada.

- Perkusi :

- Auskultasi : Jantung S1S2 tunggal irama regular, Paru: vesikuler (+/+), ronchii

(-), wheezing (-)

Abdomen :

- Inspeksi : Linea : nigra Striae : gravidarum (+)

Pembesaran sesuai UK : 3 jari bawah pasien

Gerakan janin : dapat diraba Kontraksi : baik

Luka bekas operasi : (+) luka post SC

- Palpasi :

Leopold I : Bokong TFU (McD): 31 cm pertengahan antara px dan pusat

Leopold II : Kanan : bagian kecil

Kiri : punggung

Leopold III : Presentasi kepala

Leopold IV : konvergen

Penurunan kepala : 3 jari bawah pasien (penurunan bag, Terbawah dgn metode lima

jari)

Kontraksi : baik

- Auskultasi :DJJ : 134x/menit Bising Usus : (+) normal

Genetalia dan perineum;

- Kebersihan : bersih

- Keputihan : tidak ada

- Hemoroid : tidak ada (menurut pasien)

- VT : tidak dilakukan

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

Ektremitas

- Atas :

Oedema : (-)

Varises : (-)

CRT : < 2 detik

- Bawah:

Oedema : (-)

Varises : (-)

CRT : < 2 detik

Refleks : patella +/+

VI. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium:

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan USG:

Hasil : Blass cukup, uterus A

T/H, M apa, F apa, Biometri, plasenta ----- UK, TP

VII. Diagnosa medis

G2P2001 UK 40-41 minggu

VIII. Pengobatan

Sulfat Ferosus : 1x1

B. ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

1. DS:

DO:

- Ibu datang ke poli

kebidanan untuk

control.

- Hasil pemeriksaan

Leopold I :

Bagian atas bokong,

TFU : 31 cm

Leopold II :

Kanan:bagian kecil

janin

Kiri:punggung janin

Leopold III :

Presentasi kepala

Leopold IV :

Kepala sudah masuk

PAP(konvergen)

penurunan kepala 3

jari bawah px

- DJJ : 134X/menit

Kesiapan meningkatkan

proses kehamilan

persalinan.

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Kesiapan meningkatkan proseskehamilan persalinan

INTERVENSI

Waktu NO RENCANA KEPERAWATAN

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

Dx TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

28/10/2011

Pkl. 11.05

wita

I

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 1 X 20 menit

diharapkan tidak

terjadi peningkatan

proses kehamilan

melahirkan, dengan

kriteria hasil :

Prilaku kesehatan

antepartum :

- Melakukan

pemeriksaan

prenatal

- Mempertahankan

pola peningkatan

BB

- Mempertahankan

intake nutrisi yang

adekuat selama

kehamilan

- Berkonsultasi

dengan tenaga

kesehatan

professional

tentang obat yang

dikonsumsi.

1. Instruksikan pasien

pentingnya

melakukan

pemeriksaan

kehamilan secara

teratur.

2. Instruksikan pasien

mengkonsumsi

nutrisi selama

kehamilan

3. Monitor

penambahan BB

selama hamil.

4. Monitor tekanan

darah

5. Instruksikan pasien

melakukan latihan

fisik yang sesuai

dan istirahat selama

kehamilan.

1. Untuk mengetahui

perkembangan dan

kelainan yang terjadi

selama kehamilan

secara dini.

2. Nutrisi untuk

membantu

pertumbuhan janin

yang baik.

3. Untuk mengetahui

peningkatan BB yang

sesuai atau abnormal

secara dini.

4. Untuk memantau

tekanan darah ibu

meningkat/tidak yang

merupakan penyebab

gawat janin.

5. Istirahat yang cukup

dan latihan fisik yang

sesuai akan

membantu proses

kehamilan untuk

persiapan persalinan.

C. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI/ PARAF/

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

DX RESPON KLIEN NAMA

23

september

2013

Pk. 11.00

wita

1 1. Mengukur BB ibu

2. Mengukur vital sign

3. Menginstrusikan pasien

pentingnya melakukan

pemeriksaan kehamilan

secara teratur.

4. Menginstrusikan pada pasien

untuk mengkonsumsi nutrisi

selama kehamilan

5. Menginstrusikan pasien

melakukan latihan fisik yang

sesuai dan istirahat selama

kehamilan.

1. BB : 78 kg TB : 160cm

2. S : 36ºC, HR :

88X/menit, RR :

22X/menit, BP :120/70

mmHg

3. Ibu mengatakan sudah

rutin control

4. Ibu mengatakan makan

3 - 4 X/hari, minum

susu 2X/hari.

5. Ibu mengatakan akan

mengikuti saran dan

nasehat petugas.

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

Program Studi Ilmu Keperawatan B Tahun 2011

D. EVALUASI

TGL/JAMNO

DXEVALUASI

23

september

2013

Pk 11.30

Wita

1 S :

O : - ibu mengatakan akan rajin control kehamilan

- Ibu mengatakan akan mengikuti saran petugas

A : tujuan tercapai

P : Lanjutkan Intervensi