Askep Ps Dengan VM Rini, 080808

download Askep Ps Dengan VM Rini, 080808

of 71

description

askep

Transcript of Askep Ps Dengan VM Rini, 080808

  • ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN dng VENTILASI MEKANIK (VENTILATOR)

  • Askep ps dng Ventilator

  • Pengkajian KeperawatanBiodataRiwayat penyakit/riwayat keperawatanKeluhan: rasa sesak nafas, nafas terasa berat, kelelahan dan ketidaknyamanan.

  • Pengkajian on going assessmentSisitem Pernafasan:Gerakan nafas, sesuai dng irama ventilatorExpansi dada kanan dan kiri, simetris atau tidakronkhi, whezing, penurunan suara nafascuping hidung, penggunaan otot bantu tambahan

  • Pengkajian..Sisitem Pernafasan:Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bauHumidifier: kehangatan dan batas aquaTubing/circuit ventilator:bocor,tertekuk atau terlepasAGD / SpO2/SaO2 terakhirHasil foto thorax terakhir

  • Pengkajian..Sistem kardiovaskulerPerfusi (sianosis) Berkeringat banyak ?TD, Nadi, irama jantunggangguan hemodinamik yang diakibatkan:setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) hipoksia.

  • Pengkajian.. Sistem neurologi tingkat kesadaran, nyeri kepala, rasa ngantuk, gelisah dan kekacauan mental.

  • Pengkajian..Sistem urogenital penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal)

  • Pengkajian..Status cairan dan nutrisi Gangguan status nutrisi dn cairan akan memperberat keadaan (ex: cairan berlebihan dan albumin rendah akan memperberat oedema paru).

  • Pengkajian..Status Psikososial depresi mental, manifestasi; kebingungan, gangguan orientasi, merasa terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.

  • DianosaTujuan/outcomeIntervensi Keperawatan(NANDA, NOC, NIC)

  • Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan b/d gangguan metabolik, kelemahan

    Outcome:Status Pernafasan: VentilasiKriteria:RR = 12 16 / mntPO2 = 95 100PCO2 = 35 45Tidak ada sianosisSaturasi 95 100 %Diagnosa:

  • Intervensi :Ventilasi Mekanik (VM)Manajemen airwayManajemen asam basaMonitor respirasiPositioningPenyapihan V MMengurangi ensietasManajemen lingk: Comfort, safetyManajemen Energy, dll

  • Diagnosa:Inefektif kebersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas (spasme airway, sekret berlebih/tertahan, benda asing, sekret di bronkus, eksudat di alveoli)fisik (disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, infeksi, asma, alergi jln nafas)

    Outcome: Status Pernafasan: Jalan nafas Paten

  • Status Pernafasan: Jalan nafas PatenKriteria:Suara paru vesikulerPH 7,35 7,45PCO2 35 45 mmHgPO2 95 100 mmHg

  • Intervensi : Insersi & stabilisasi airway Manajemen airway Suctioning Monitor respirasi Fisioterapi dada V M Terapi oksigen Surveilance dll

  • 3. Kerusakan pertukaran gas b/d Perubahan membran alveolar-kapilerKetidakseimbangan ventilasi perfusi Outcome: Status Pernafasan: Pertukaran GasDiagnosa

  • Kriteria Pertukaran gas optimalRR 12 16 / mntPO2 95 100PCO2 35 45Tidak ada sianosisSaturasi 95 100 %Ventilasi alveolar meningkat, A-aDO2 menurun

  • Intervensi :Gas ExchangeManajemen airwayManajemen cairanVentilasi mekanikMenejeman asam basaMonitor respirasiTerapi oksigenMonitoring tanda Vital

  • 4. Death anxiety b/dNon acceptance of own mortalityConfronting reality of terminal ststeAnticipating sufferingAnticipating pain

    Outcome Anxiety reductionDiagnosa

  • Intervensi: Spiritual support Care giver support Dicision making sipport Dying care Grief work fasilitation Active listening Anxiety reduction

  • Diagnosa 5. Pola nafas tidak efektif b/dDeformitas dinding dadaHiperventilasiSindroma hipoventilasiKerusakan muskuloskeletalDisfungsi neuromuskularNyeriCedera tl belakang Outcme: Status pernafasan: pola nafas efektif

  • IntervensiMedication administrationVentilasi MekanikPenyapihan VMAirway managementTerapi o2Proggresive muscle relaxanVM monitoringVentilation assistanceSurveillance, etc

  • 6. Intoleransi Aktivitas b/d Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2 Bed restKelemahan menyeluruh

    Outcome: Restorasi energiDiagnosa

  • Intervensi: Self care assisstance Energy management Bed rest care Nutrion management Terapi O2 Pain manag Sleep enhancmenmt Environmental manag: comfort etc

  • Diagnosa 7. Resiko aspirasi

    Outcome (NOC):Kontrol aspirasiIntervensi aspiration precaution Suctioning airway artificial airway manag Positioning Sedation management Vomiting management Surveilance Respiratory managment dll

  • Aspiration precautionMonitor pernafasanAuskultasi suara paruCek gag reflek, kemampuan menelan sblm memberi nutrisiTinggikan posisi kepala tempat tidur psSaat memberi nutrisi: lihat adanya aspirasi / ggn menelanCatat: nausea, muntah / diare, distensi abdomenCek BUJika ada tanda mual & muntah beri posisi miring

  • Diagnosis Keperawatan LainDisfungsi Respon weaning ventilatorPenurunan cardic outputTidak efektif perfusi jaringan Risiko cederaNyeridll

  • Aktivitas perawatan pasien dengan VENTILASI MEKANIK

  • 1. Monitoring tiap JAMVentilator rate dan tidal volumeFiO2Pressure support levelPIP ( Peak Inspyratory Pressure )RR & volume pasienTotal Minute VolumeTanda vital BP, nadi, iram, pernafasan, obs. Neurologi/ 1jam CVP / 2 jam, cairan tiap 2-3 jam. Suhu / 4 jam,

  • PULSE OXYMETRYEND-TIDAL CO2 ( ET CO2)Ro thoraks (Cek posisi ET, NGT, Ujung CVP,Alat invasif, gambaran patologis / komplikasiAGDPs stabil --- minimal 1X/hr Ps tidak stabil minimal 1 X/ shift Lebih sering dilakukan pad ps yg masih memerlukan FiO2 > 50 %2.Monitoring Serial & Kontinyu

  • Line in jugular vein

    Misplaced NGT

  • 2. Airway Management & Suctioninggunakan ET dengan dorsal lumen diatas cuff (II)Intubasi orotrakeal > Nasotrakeal (IB)Subglottic Suction Port

  • Suctioning Endotrakeal Efek lanjut: gangguan irama jantung hipoksemia penurunan tekanan intratorakal VAP

  • TYPES OF SUCTIONINGOpen Suction VS Closed SUCTION (unresolved issue)

  • Airway ManagementSebelum mengempeskan cuff ET pastikan secret diatas cuff tube bersih (II)Cairan steril unt BW(II)

  • Perawatan TrakeostomiCDC dan HIPAC (2004): Perawatan aseptik (II) Antimikroba topikal (unrsolved issue)

  • Perawatan TrakeostomiRekomendasi kategori IC. luka bersih dan keringgantiinner kanula 1X / hrTekanan Cuff 2025 mmHg. Posisi tube ditengah

  • 4. Self care assistancePerawatan Kulit Memandikan pasienPerawatan mataOral carePerawatan daerah yang tertekan

  • Oral carePatogen pd oral sekresi > 24 jam, suction kolonisasi > 24 jam, Plak, 48 jam post hospitalisasi > virulen

    Cause: mikroaspirasi Cardiac surgery Pts : chlorhexidine gluconate (0.12%) (II)Chlorhexidine/antimicrobial (unrsolved issue)Sikat gigi (2X sehari) lebih efektif * CDC & HIPAC (2004); ** Schleder, B.J and Pinzon, l . 2004; Grap et al. 2003.

  • 5. Care giver support (support emosi)komunikasi terapiutik.Mendengarkan scr aktif agar mampu mengekspresikan perasaannya.Berikan sentuhan.Berikan support mental.Berikan kesempatan kunjungan kel pada saat-saat tertentu.Berikan informasi realistis pada tingkat pemahaman klien.

  • NE > TPN Membantu mencegah stres ulcerMempertahankan lingkungan GIT ttp normalSedikit menimbulkan infeksi.Hindari BolusMon GDR, elektrolitcek isi lambung minimal tiap 4 jamHOB: 30 45 degrees (II)LabelingCek toksistas (untuk NE home made 4 jam), kadaluarsa

    6. Manajemen Nutrisi

  • 7. Aspiration PrecautionCek / hindari adany kebocoran sekitar ETPasang NGT, aspirasi isi lambung scr konstanAlirkan NGT jika tidak dipakai U/ NESuction mulut regulerTerapi muntah dng tepatNutrisi Enteral TIDAK DIBOLUS cek adanya muntah atau distensi lambung

  • Gastric reflux / aspiration prev.HOB: 30 45 degrees (II)Routinely verify placement of the feeding tube. (IB)EN: Continue VS intermitten (unrsolved issue)

  • 8. Surveillancekontrol infeksiPencatatanProgram & Actionevaluasi

  • Equipment maintenance Standard pencegahan sebelum & sesudah kontak dg membran mukosa, sekret respirasi, benda yang terkontaminasi (ET,

  • Equipment Sterilisasi / desinfeksi (IA)Bilas dng air steril (IB)ganti sirkuit jika kotor /malfungsi (IA)Drainase cairan di tubing / sirkuit, (IB)cuci tangan - cairan di VM (IA)Resuscitation Bags (bagging) disterilisasi (IB)

  • Kontaminasi SilangGloves suction, menyentuh benda terkontaminasi (IB)Hand Washing (IA)gunakan goun (IB).Ganti sarung tangan dan dekontaminasi tangan jika kontak dng pasien lain (IA)

  • Herniasi cuff dihindari dng cek cuff sebelum intubasi dan hindari pengisian udara pd cuff yg berlebih ( 15-25 mmHg / setara dng udara 5 ml pd spuit )Retensi sputum dihindari dng Humidifikasi, adekuat suctioning & terapi aerosol K/p

  • VAPPrevalensi 40%. Meningkat 50% or 60% pada ps >5 hr di ICUBerpotensi Fatal, Risiko 6X , LOS + 4,3 hari, biaya $ 20.000 - $ 30.000 Gambaran awal: sekret trakeal purulen, demam, WBC > 48 jam Causa; mikroaspirasi Pencegahan: rujuk CDC guidelines

  • Komplikasi:akibat Ventilator akibat lama pemasangan

  • Komplikasi akibat VentilatorPenyebabterpasang endotrakeal, efek lama pemakaian ventilator lama imobilisasi tidak mampu makan

  • Komplikasi akibat lama pemasangan VentilatorBarotrauma, PneumotoraksToksisitas oksigenHipotensi VALI. (Ventilator-Associated Lung Injury)

  • 5. BAROTRAUMA Dapat timbul sebagai akibat PIP yg berlebih PIP harus dijaga dibawah 35 cmH2O. manifestasinya dapat berupa :PneumothoraksPneumomediastenumPneumoperikardiumEmfisema sub kutan

  • 6. PNEUMOTHORAKSDapat dilihat dari tanda:Meningkatnya PIP yg tidak dpt dijelaskanTerjadi tiba-tiba, nyeri dada yg tajamTakipnoe/dispone/sensasi anxietasEnfisema surgicalMenurun / hilangnya suara nafas pada salah satu sisiDiagnosisnya dng Ro thoraks. Terapi dng WSD

  • 7. TENSION PNEUMOTHORAKSMerupakan keadaan emergensi & memerlukan penangnan torakosintesis segera ( dng canula besar) pd ICS2 garis midklavikula. WSD jika memungkinkanTerlihat adanya asimetris atau paradoksikal pergerakan dadabergeser trakea pada sisi tg berlawanan dari pneumothorak ( sbg akibat terorong oleh tension pneumothoraknya )hipotensi / shockhypoksemia ( pd SpO2)

  • HEMODYNAMIC COMPROMISETekanan positif VM

    Takanan intratorakal

    Aliran darah vena

    CO & Hipotensi

  • Hipotensi & PneumotoraksPenyebab sedasi atau opioid Intrisik PEEP/PEEP tinggi sebabkan tekanan intratorasik tinggi Hipotensi murni:Bagging 2-3 nafas / menit dengan O2 100%Infus Cairan NaCl 0.9% 500 -1000 mLSetting VM ulang

  • Hipotensi + takikardi + PIP tinggi,

    Pneumotoraks

    Ro torak, WSD Hipotensi & Pneumotoraks .

  • 3. Barotrauma Incidence: 0.5% (postoperative) - 87% (RDS) complication of MV & ARDS. extra-alveolar air during VM Early descriptions rupture of the lung after forceful exhalation against a closed glottismost cases: VMcategory of ventilator-induced lung injury (VILI). peak inflation pressures (>40 cm H2O)

  • BarotraumaThe clinical presentation-vary: Absent symptomsPulmonary interstitia emphysema (PIE) Respiratory distress cardiac arrest d/t tension pneumothorax. singly or in combination: subcutaneous emphysema, pneumopericardium, pneumomediastinum, neumoperitoneumsubtle manifestations of barotrauma, pulmonary interstitial emphysema, and subcutaneous emphysema

  • Treatment Ventilator management: Avoiding/minimizing alveolar overdistension TV: 8-9 mL/kg (generally used)treating the underlying condition.tension pneumothorax : needle thoracostomySerial (daily) chest radiographs peak airway pressure < 40cm of H2O. PIP
  • 4. VALI bukan masalah pada paru-paru normal Umum pd ARDSDipicu TV tinggi Penyakit distribusi kontinyu, inflasi paru, cedera paru-paru (A) consolidation& atelectasis. (B) overdistended lung units(C) prone to cyclic recruitmentderecruitment (atelectrauma). The interface between the two areas

  • VALI - mekanisme a. Volutrauma: high-volume injury b. Atelectrauma: low-volume injuryc. Ventilator-induced pulmonary oedema: hydrostatic forces or microvascular permeability?d. Biotrauma

  • Treatment ..VALI..lung-protective vent. strategyNVT < 6 mL/kg, Pressure ventilationPIP < 40 cm H2Opermissive hypercapnia, high PEEP recruitment maneuverPlateau pressure goal: 30 cmH2OPaO2 goal: 55-80 mm Hg or SpO2 88-95%;

  • Auto PEEP ( intrinsic PEEP ) Krn adanya udara & tekanan yg terperangkap dlm paru sbg hasil tidak adekuatnnya expyratory time. Umum terjadi pd ps asma atau obstruksi jalan nafas atau CAL yg dapat meningkatkan resiko barotrauma & venous return. Auto PEEP dpt diukur dng melihat expiratory pause maneuver ( tekan tombol expiratory pause pd V.M beberapa detik dan lihat tekanan equilibrasi yg dihasilkan dari pressure gauge pd V.M.

  • Komplikasi Akibat Endotrakeal VAP, trakeal stenosis sinusitis, cedera pita suara, maldisposisi ET, dll

  • 2. Malposisi tube dan extubasi tidak terencana Efek plester perekat dermatitis, luka tekan dikulit, extubasi tidak terencanaTindakan:Posisi ET 2 cm diatas karina Cek posisi ET regular Dokumentasi ujung luar ET

  • Fiksasi ET:Anak & prehospital Tidak ada eviden yang adekuat. dibuat konsensusET anak/bayi harus di fiksasi. Alat dan plester perekat komersial efektif memfiksasi ET ps dewasa

  • Jika ET terlalu dalam maka akan masuk pd bronkus utama kanan shg pd paru kiri tidak akan terdengar bunyi nanas & pergerakan dada kiri (-)JIka ditarik kearah proksimal shg berada diatas vocal cord atau diantara The Cord maka akan terjadi kebocoran udara, measured expired tidal volume akan menurun dibanding dng tidal volume yg diset, ps mungkin dpt bicaraMalposisi tube..

  • TERIMA KASIH

    ***********************************************************************