ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL

Oleh :

Ika Choiriyah Lusiati0810720037

JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG2011

PENGKAJIAN PRENATAL

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny. W

2. Usia : 36 tahun

3. Status perkawinan : menikah

4. Agama : islam

5. Pekerjaan : ibu rumah tangga

6. Pendidikan terakhir : SMA

7. Alamat : Malang

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

NO TAHUN JENIS

PERSALINAN

PENOLONG JENIS

KELAMIN

KEADAAN BAYI

WAKTU LAHIR

MASALAH

KEHAMILAN

1 2008 normal bidan Laki-laki normal -

Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 6 bulan

Masalah saat menyusui : tidak

Riwayat ginekologi : Menarche : 12 tahun Dismenorhea : -

Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping) : KB suntik selama 2,5 tahun

Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT : 11 April 2011

Taksiran Partus : 18 Januari 2012

BB sebelum hamil : 50 kg

TB : 155 cm

TD sebelum hamil : -

Berapa kali periksa hamil: -

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetric : G2 P1001 A000

Usia Kehamilan : 33 minggu

Keadaan umum : Pasien tampak lemah, cemas dan kesakitan

Kesadaran : komposmentis

BB/TB : 62 kg / 155 cm

TTV

- TD : 165/110 mmHg

- T : 370 C

- N : 115 x/menit

- RR : 23 x/menit

Kepala- Leher

- Kepala : -

- Mata : tidak anemis

- Hidung : -

- Mulut : -

- Telinga : -

- Leher : -

- Masalah khusus : Pasien mengeluh pusing

Dada

- Jantung : -

- Paru : -

- Payudara : Membesar dan menegang

- Puting susu : Menghitam, menonjol

- Pengeluaran ASI : -

- Masalah khusus : -

Abdomen

Uterus

- TFU : 33 cm, Kontraksi : Reguler, 3x20s dalam 10 menit

- Leopold I : Bokong

- Leopold II : Ka (Punggung), Ki (Bagian Kecil)

- Leopold III : Kepala (Belum masuk PAP)

- Leopold IV : -

- Pigmentasi : -

- Fungsi pencernaan : normal

- Masalah khusus : -

Perineum dan Genital

- Vagina varises : tidak

- Dilatasi serviks : 4 cm

- Kebersihan :

- Keputihan

Jenis/warna :

Konsistensi :

Bau :

- Hemorrhoid

Derajat :

Lokasi :

Berapa lama :

Nyeri :

- Masalah khusus : -

Ekstremitas

Ekstremitas atas

- Edema : tidak

- Varises : tidak

Ekstremitas bawah

- Edema : ya

- Varises : ya

- Reflex patella: +, jika ada : +2

Masalah khusus : kelebihan volume cairan

Eliminasi

Urine : kebiasaan BAK normal

BAB : kebiasaan BAB normal

Masalah khusus : -

Istirahat dan kenyamanan (normal)

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama … jam, frekuensi … kali, pola tidur saat ini …………..

Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, alokasi ……....., sifat ………., intensitas …………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : ……………….

Latihan/senam : tidak

Masalah khusus : …………………………

Nutrisi dan cairan (normal)

Asupan nutrisi : …………………………… nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada

Asupan cairan : …………………………... Cukup/ kurang

Masalah khusus : …………………………………………

Keadaan mental (normal)

Adaptasi psikologis : cemas

Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………

Masalah khusus : kecemasan

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : …………………………………………

Persiapan persalinan

- Senam hamil : -

- Rencana tempat melahirkan : -

- Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : -

- Kesiapan mental ibu dan keluarga : -

- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses

persalinan : kurang pengetahuan

- Perawatan payudara : -

Obat-obatan yang dipakai saat ini : tidak ada

Hasil pemeriksaan penunjang :

- VT : presentasi vertex, selaput ketuban utuh

- Proteinuria +3

ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DO:

TD: 165/110 mmHg

N: 115x/menit

Wajah grimace

DS:

Pasien mengeluh sakit

kepala hebat sejak 5 hari

Skala nyeri 9

Pasien mengatakan

kenceng-kenceng sejak 2

hari yang lalu

Iskemia plasenta

↓

Disfungsi endotel

↓

Vasospasme

↓

Peningkatan tekanan

vaskuler pada kepala

↓

Penurunan suplai darah ke

otak

↓

Penurunan suplai O2 ke otak

↓

Metabolisme anaerob

↓

Pembentukan asam laktat

↓

Nyeri akut

Nyeri kepala

↓

Tubuh mengeluarkan

prostaglandin

↓

Merangsang kontraksi uterus

DO:

Edema pada ekstremitas

bawah

Proteinuria 3+

TD: 165/110 mmHg

DS:

Klien mengatakan

bengkak pada kedua kaki

selama 1 minggu

Iskemia plasenta

↓

Disfungsi endotel

↓

Vasospasme pembuluh

darah ginjal proteinuria

↓

Aliran darah ke ginjal ↓

↓

Filtrasi glomerulus berkurang

↓

Filtrasi Na menurun

↓

Retensi garam dan air

↓

Edema

↓

Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan

DO:

DJJ : 100x/mnt

TD : 165/110 mmHg

RR : 23x/mnt

Nadi : 115x/mnt

Kontraksi uterus reguler

3x20”/10 menit

Dilatasi serviks 4 cm

DS:

Klien mengatakan

pergerakan bayi menurun

Vasospasme

↓

Peningkatan tekanan

vaskuler pada kepala

↓

Penurunan suplai darah ke

otak

↓

Penurunan suplai O2 ke otak

↓

Nyeri kepala

↓

Risk for disturbed

maternal/fetal dyad

sejak kemarin Tubuh mengeluarkan

prostaglandin

↓

Merangsang kontraksi uterus

>>

↓

Suplai O2 dan nutrisi pada

janin menurun

↓

Risk for disturbed

maternal/fetal dyad

DO:

Klien tampak gelisah

Klien tampak tidak fokus

DS:

Klien mengatakan

khawatir akan janinnya

Klien mengatakan

pergerakan bayi kurang

aktif

Klien mengatakan tidak

pernah memeriksakan

kehamilannya

Tidak pernah memeriksakan

kehamilannya

↓

Pergerakan janin <<

↓

Klien khawatir akan janinnya

↓

Pasien tampak gelisah

↓

Cemas

Cemas/Ansietas

DO:

????

DS:

Klien mengatakan tidak

pernah memeriksakan

kehamilannya

Tidak pernah memeriksakan

kehamilannya

↓

Pergerakan janin <<

↓

Klien khawatir akan janinnya

↓

Pasien tampak gelisah

↓

Cemas

↓

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa : Nyeri akut

Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri kepala berkurang

Kriteria hasil :

Klien tampak tenang

Grimace (-)

TD 120/80 mmHg

N: 60-100x/menit

Klien mengatakan nyeri berkurang

Intervensi

Intervensi Rasional

1. Monitor TTV Dapat melakukan pencegahan bila terjadi

perubahan secara tiba-tiba

2. Kaji skala nyeri Mengetahui intensitas nyeri, dapat

melakukan tindakan yang tepat jika skala

nyeri bertambah

3. Anjurkan klien untuk istirahat dan atur

posisi yang nyaman bagi klien

Aktifitas yang berlebihan dapat

meningkatkan tekanan vaskuler pada otak

4. Minimalkan aktivitas vasokontriksi yang

dapat meningkatkan sakit kepala

misalnya, mengejan, batuk panjang

Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi

memperparah sakit kepala yang dirasakan

5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi Membantu mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:

6. Pemberian analgesik IV sesuai indikasi Menurunkan nyeri dan menurunkan

rengsang system saraf simpatis

Diagnosa: Kelebihan volume cairan

Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam volume cairan normal

Kriteria hasil:

Edema pada ekstremitas bawah berkurang

Tidak terdapat protein pada urine

Klien mengatakan kaki tidak bengkak

Intervensi

Intervensi Rasional

1. Observasi TTV setiap 4 jam Mengetahui kondisi klien sehinga dapat

dilakukan tindakan sewaktu-waktu bila

terdapat perubahan dan kelainan

2. Observasi intake dan output Mengontrol keseimbangan masukan dan

keluaran cairan

3. Timbang BB klien setiap hari Mengetahui retensi air dalam tubuh

4. Istirahatkan klien dengan posisi kaki lebih

tinggi

Mengurangi edema pada ekstremitas bawah

Kolaborasi

5. Pemberian diuretik sesuai dengan indikasi Menghambat reabsorpsi natrium dan

menurunkan kelebihan cairan

6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

pemberian diit rendah garam

Diit rendah garam menurunkan Na+

sehingga edema dapat berkurang

Diagnosa : Cemas

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam kecemasan klien

menurun

Kriteria Hasil :

Pasien dapat mengidentifikasi sumber kecemasan

Pasien dapat mengatasi kecemasannya

Pasien tampak rileks dan melaporkan bahwa cemasnya berkurang

Intervensi Rasional

1. Kaji faktor-faktor penyebab kecemasan

seperti faktor psikologis,familial

Faktor psikologis dan faktor familial dapat

menyebabkan peningkatan ansietas

2. Identifikasi persepsi atau pandangan

klien terhadap ancaman dari situasi yang

sedang dihadapi

Pemahaman sudut pandang klien dapat

mendukung keakuratan pelayanan

keperawatan

3. Monitor tanda-tanda vital Perubahan tanda-tanda vital dapat

mengindikasikan derajat kecemasan klien

sebagai dampak dari faktor psikologis

4. Observasi tingkah laku yang

mengindikasikan klien mengalami

Tingkah laku dapat menandakan derajat

tingkat kecemasan

kecemasan

5. Diskusikan penggunaan musik dan

memfasilitasi keinginan klien

Menciptakan suasana yang nyaman untuk

menurunkan kecemasan

Diagnosa : Risk for disturbed maternal/fetal dyad

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam bayi tidak

menunjukkan tada-tanda distress dan tekanan darah ibu terkontrol

Kriteia Hasil :

Pergerakan janin mulai aktif

DJJ : 110-150x/menit

Nadi ibu : 60-100x/menit

RR : 16-20x/menit

Tidak ada dispnu

Intervensi Rasional

1. Periksa kembali riwayat pemeriksaan

prenatal, jumlah dan waktu pemeriksaan

prenatal

Pemeriksaan prenatal dapat mendeteksi

gangguan congenital jauh sebelum

kelahiran untuk memberikan kesempatan

dalam pengambilan keputusan kelahiran

dengan tepat.

2. Observasi adanya ronkhi yang

menunjukkan ALO

Gangguan vascular dan penurunan

pengangkutan oksigen berpengaruh

langsung terhadap sirkulasi uteroplasenta

dan pertukaran gas

3. Kaji fetal heart rate dan regularitas serta

pergerakan janin

Takikardia mengindikasikan mekanisme

kompensasi terhadap penurunan oksigen

atau sepsis. Penurunan aktivitas janin

terjadi sebelum bradikardi

4. Periksa kontraksi uterus pada kehamilan

preterm yang mungkin disertai atau tidak

disertai oleh dilatasi serviks

Terjadi pada 6%-7% dari semia kehamilan

dan mungkin dampak dari manajemen

tocolityc yang tidak berhasil untuk

menurunkan kontraksi uterus

5. Instruksikan klien untuk melaporkan

gejala dan monitor gejala yang tidak

biasa, seperti perdarahan vagina, sakit

kepala disertai pandangan kabur, dan

lemah

Memberikan kesempatan untuk

melaksanakan intervensi dini untuk

mencegah komplikasi lebih lanjut

6. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya

keton

Keton mengindikasikan ketidakadekuatan

pengguanaan glukosa dan pemecahan

lemak untuk proses metabolisme

7. Sediakan tambahan oksigen jika

diperlukan

Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk

pengambilan oleh janin, terutama ketika ada

gangguan sirkulasi maternal/fetal.

Diagnosa: Kurang pengetahuan

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam pengetahuan klien

bertambah

Kriteria hasil:

Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisinya

Klien dan keluarga mampu melaksanakan anjuran mengatasi masalah

Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh tim

kesehatan

Intervensi

Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan

keluarga tentang pentingnya persiapan

persalinan

Kebutuhan belajar dapat meliputi banyak hal.

Klien mungkin tidak bertanya tentang

informasi yang dibutuhkan atau

menunjukkan persepsi yang salah tentang

kebutuhan kesehatan

2. Kaji kemampuan dan kesiapan klien

serta hambatan dalam belajar

Mungkin saat dilakukan intervensi klien

merasa belum siap secara fisik, emosianal,

atau mental dalam menerima informasi

3. Jelaskan kepada klien dan keluarga

tentang pentingnya pemeriksaan

kehamilan secara rutin

Pemeriksaan kehamilan secara rutin perlu

dilakukan untuk mengetahui kondisi ibu dan

janin

4. Jelaskan kepada pasien dan keluarga

mengenai kondisi klien dengan cara

yang tepat

Mengurangi kecemasan klien dan keluarga

IMPLEMENTASI

NO.DIAGNOSA

KEPERAWATANJAM IMPLEMENTASI

1. Nyeri akut 1x24 a. Memonitor TTV

jam b. Mengkaji skala nyeri

c. Menganjurkan klien untuk istirahat dan atur

posisi yang nyaman bagi klien

d. Meminimalkan aktivitas vasokontriksi yang

dapat meningkatkan sakit kepala misalnya,

mengejan, batuk panjang

e. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi

f. Kolaborasi dalam memberikan analgesik IV

sesuai indikasi

2. Kelebihan volume cairan 1x24

jam

a. Mengobservasi TTV setiap 4 jam

b. Mengobservasi intake dan output

c. Menimbang BB klien setiap hari

d. Mengistirahatkan klien dengan posisi kaki

lebih tinggi

e. Kolaborasi dalam memberikan diuretik

sesuai dengan indikasi

f. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

memberikan diit rendah garam

3. Cemas 1x24

jam

a. Mengkaji faktor-faktor penyebab

kecemasan seperti faktor psikologis,

familial

b. Mengidentifikasi persepsi atau pandangan

klien terhadap ancaman dari situasi yang

sedang dihadapi

c. Memonitor tanda-tanda vital

d. Mengobservasi tingkah laku yang

mengindikasikan klien mengalami

kecemasan

e. Mendiskusikan penggunaan musik dan

memfasilitasi keinginan klien

4. Risk for disturbed

maternal/fetal dyad

1x24

jam

a. Memeriksa kembali riwayat pemeriksaan

prenatal, jumlah dan waktu pemeriksaan

prenatal

b. Mengobservasi adanya ronkhi yang

menunjukkan ALO

c. Mengkaji fetal heart rate dan regularitas

serta pergerakan janin

d. Memeriksa kontraksi uterus pada

kehamilan preterm yang mungkin disertai

atau tidak disertai oleh dilatasi serviks

e. Menginstruksikan klien untuk melaporkan

gejala dan monitor gejala yang tidak biasa,

seperti perdarahan vagina, sakit kepala

disertai pandangan kabur, dan lemah

f. Memeriksa urin untuk melihat adanya keton

g. Menyediakan tambahan oksigen jika

diperlukan

5. Kurang pengetahuan 2x24

jam

a. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan

keluarga tentang pentingnya persiapan

persalinan

b. Mengkaji kemampuan dan kesiapan klien

serta hambatan dalam belajar

c. Menjelaskan kepada klien dan keluarga

tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan

secara rutin

d. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga

mengenai kondisi klien dengan cara yang

tepat

EVALUASI

TanggalDiagnosa

KeperawatanJam Evaluasi

19/12/11 Nyeri akut 13.00 S: Klien mengatakan rasa nyeri berkurang dari

9 ke 6

O: Klien sedikit tenang

Grimace (+)

TD: 140/100 mmHg

N: 100x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

I: Intervensi no. 1, 2, dan 3

-Pemberian analgesic oral

E: -

20/12/11 Kelebihan volume

cairan

08.00 S: Klien mengatakan kaki tidak bengkak

O: Edema pada ekstremitas bawah berkurang

Proteinurea( - )

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

I : -

E: -

20/12/11 Cemas 08.00 S: Pasien tampak rileks dan melaporkan bahwa

cemasnya berkurang

pasien dapat mengidentifikasi sumber

kecemasan

Pasien dapat mengatasi kecemasannya

O: Pasien tidak menanyakan keadaan janinnya

berulang-ulang

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

I:-

E:-

20/12/11 Risk for disturbed

maternal/fetal dyad

08.00 S :-

O: Pergerakan janin mulai aktif

DJJ : 110-150x/menit

Nadi ibu : 60-100x/menit

RR : 16-20x/menit

Tidak ada dispnu

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan Monitoring Janin

I: -

E: -

20/12/11 Kurang pengetahuan 08.00 S: Klien dan keluarga menyatakan pemahaman

tentang kondisinya

Klien dan keluarga belum mampu

melaksanakan anjuran mengatasi masalah

Klien dan keluarga mampu menjelaskan

kembali apa yang sudah dijelaskan oleh tim

kesehatan

O:-

A: Masalah teratasi sebagaian

P: Lanjutkan intervensi

I: Lanjutkan intervensi no. 3

E: -

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E.,Moorhouse, M.F.,Murr, A.C. 2010. Nursing Diagnosis Manual; Palnning,

Individualizing, and Documenting Client Care, 3th Ed. F.A Davis Company:

Philadelphia

Ward, S.L.,Hisley, S.M. Maternal-Child Nursing Care; Optimizing Outcomes for Mother,

Children, and Families. F.A Davis Company: Philadelphia