KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN GAGAL NAFAS

A. Konsep dasarGagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu

proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

1

Hipermetabolisme, hipertensi, infeksi dll

Hiperfungsi kerja jantung

Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri (Otot jantung menebal, mengeras,

elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran jantung membesar (LVH)

Penurunan ejeksi darah sistemik

Cardiac output menurun(tubuh melakukan kompensasi dengan

pengeluaran katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi denyut jantung,

peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung I/II/III/IV)

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan periper (Efek katakolamin di perifer mengakibatkan pengeluaran keringat

dingin

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi

meningkat)

GGn perfusi jaringan

Terjadi bendungan pada daerah proksimal ventrikel kiri

Bendungan pada atrium kiri

Bendungan pada paru

Terjadi odem paru(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas,

Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

RVH (Pembesaran Ventrikel kanan )

Hipertensi pulmonal

Syok Kardiogenik

Dirawat di ruangan khusus, komunikasi dengan keluarga kurang,

memakai alat bantu nafas

Kecemasan gelisahBisa terjadi trauma

B Pengkajiana. Identitas:

b.Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan : Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan

terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS

d. Data keperawatan(a) Sistem pernafasan

Data Etiologi DiagnoseS : Sesak nafas sejak,

pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal

O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak

Dekompensasi ventrikel kiri

Bendungan paru (odem paru)

Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafasResiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskulerData Etologi Diagnose

S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s

O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, odem - - Kap.refill > 1-2dt

+ +

Dekompensasi kordis

penurunan kontraktilitas jantung

penurunan tekanan darah

Syok

Ggn perfusi ke jaringan

Ggn perfusi jaringan b.d penurunan kotraktilitas jantung

(c) Rasa amanData Etiologi Diagnosis

S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak

O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang,

Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator,

aktivitas tak terkontrol

Resiko terjadi trauma

Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafasCemas b.d ancaman terhadap kematian

S : Gelisah, Ruangan dengan berbagai Cemas b.d ancaman

2

O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang

alatSuara monitor penyakit yg

mengancam jiwa

Lingkungan yang asing

cemas

kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat.

Gangguan komunikasi verbal

C. Rencana Tindakan

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantungTujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang

Rencana Tindakan Rasional- Berikan posisi syok- Observasi vital sign (N : T : S ) dan

kapilarri refill setiap jam

- Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit

- Foto thorak

- EKG - Lanoxin IV 1 ampul - Lasix 1 ampul - Observasi produksi urin dan balance cairan - Periksan DL

- Memenuhi kebutuhan pefusi otak- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam

upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.

- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.

- Untuk melihat gambaran fungai jantung- Memperkuat kontraktilitas otot jantung- Meningkatkan perfusi ginjal dan

mengurangi odem- Melihat tingkat perfusi dengan menilai

optimalisasi fungsi ginjal.- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi

peningkatan fungsi metabolisme klliensehingga terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx Resiko ganguan pertukaran gasTujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %

Rencana Tindakan Rasionalisasi- Lapangkan jalan nafas dengan

mengektensikan kepala- Lakukan auskultasi paru- Lakukan suction jika ada sekret- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau

bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan.

- Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting

ventilator

- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal

- Untuk mengetahui adanya sekret- Meningkatkan bersihan jalan nafas- Untuk meningkatkan saturasi O2

jaringan

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru

- Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

3

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak

Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih

Tindakan Rasionalisasi- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam- Lakukan suction jika terdengar

stridor/ ronchi sampai bersih.- Pertahankan suhu humidifier 35-

37,5 derajat- Monitor status hidrasi klien- Lakukan fisiotherapi nafas- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan

setelah tindakan

- Memantau keefektifan jalan nafas- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,

dan tidak terjadi infeksi nasokomial.- Membantu mengencerkan sekret

- Mencegah sekret mengental- Memudahkan pelepasan sekret- Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT

Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi

Rencana Tindakan Rasionalisasi- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam- Evaluasi semua ventilator dan

tentukan penyebabnya- Pertahankan alat resusitasi bag &

mask pada posisi TT sepanjang waktu

- Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff

- Masukka penahan gigi- Amankan selang ETT dengan fiksasi

yg baik- Monitor suara nafas dan pergerakan

dada

- Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator

-Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator- Mencegah berkurangnya aliran udara nafas- Mencegah tergigitnya selang ETT- Mencegah selang ETT tercabut- Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan :

Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius

Tindakan Rasionalisasi- - Orientasikan klien tentang alat perawatan

yang digunakan- Jika perlu lakukan fiksasi- Rubah posisi setiap 2 jam

- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien

- Untuk mencegah trauma- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu

4

- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator

- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma- Kolaborasi penggunaan sedasi- Evaluasi warna dan bau sputum- Lakukan oral hygiene setiap hari- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam- Kolaborasi pemberian antibiotika- -

tempat.- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah

- Untuk deteksi dini- Untuk mencegah fighting- Monitor dini terjadini infeksi skunder- Mencegah infeksi skunder- Menjamin selang ventilator steril- Sebagai profilaksis

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematianTujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang

Tindakan Rasional- Lakukan komunikasi terapeutik- Berikan orientasi ruangan- Dorong klien agar mengepresikan perasaannya- Berikan suport mental

- Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu

- Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien

- Membinan hubungan saling percaya- Mengurangi stress adaptasi- Menggali perasaan dan masalah klien- Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien- Untuk meningkatkan semangat dan motivasi

- Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.

5

DAFTAR PUSTAKA :

Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia

Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung

Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia

Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta

6