askep pasien dengan CVA

7/22/2019 askep pasien dengan CVA

1/24

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn.S dengan Cerebro VasculerAccident

Di Bangsal Kamajaya RSU Kasih Ibu

Surakartaby :

Agus Trianto; Bayu Cahyo Oktafian; Guntur

Sunyata; Pahlevi Betsytifani; Santi Nirmawati;

Yuliska Isdayanti

Prodi D3 Berlanjut KMB

Poltekkes Surakarta

Semester 4

2013


2/24

RESUME KASUS

Resume keperawatan Tn. S dengan kasus CVA

Di Ruang Kamajaya Rumah Sakit Kasih Ibu

Surakarta. Pengkajian ini dilakukan pada

tanggal 25 juni 2013 dengan memberikanasuhan keperawatan kepada klien secara

langsung yang meliputi : pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi keperawatan,

implementasi keperawatan, dan evaluasi.


3/24

Pengkajian

Pengakajian dilakukan dengan cara autoanamnesa, alloanamnesadan catatan perawatan pasien.

Dari pengkajian di dapatkan data identitas pasien sebagai berikutnama Tn. S, 81 tahun,Laki-laki,Alamat Pengawat RT 03/ RW 04Pulosari, Kebakramat, Kr.Anyar,No Register 380056 ,Tanggal masukrumah sakit 25 Juni 2013 jam 09.00 WIB,dengan diagnosa medisCVA Hemiparesis Dextra, Insufiensi Renal, HT Geriatri.

Sedangkan untuk identitas penanggung jawab adalah sebagaiberikut: nama Ny. E,33 tahun,Pendidikan Sarjana,Alamat PengawatRT 03/ RW 04 Pulosari, Kebakramat, Kr.Anyar,Pekerjaan Karyawanswasta,beliau anak dari pasien.

Keluhan utama pasien yaitu keluarga mengatakan Tn.S lemah, tidakbisa berbicara, setiap berjalan pasien terjatuh.Riwayat Penyakitsekarang Pagi tanggal 25 Juni 2013 jam 04.30 WIB pasien jatuh dari

tempat tidur, langsung lemas, saat jatuh pasien sadar penuh tetapitidak bisa berbicara, saat mencoba berjalan pasien terjatuh, lengandan kaki kanan lemah. Tn. S dibawa keluarga ke UGD RSU Kasih IbuSurakarta, tiba di UGD pukul 09.00 WIB. Pasien dilakukan tindakanpemasangan IVFD RL 20 tpm, pemeriksaan ECG, Ro-thorax, CT-scan kepala, dan diberikan injeksi citicolin 500 mg. Pemeriksaan VS :TD=200/160mmHg; N=100 x/menit; RR=28 x/menit; S= 363 0C.Setelah itu pasien dipindah ke bangsal Kamajaya.


4/24

Riwayat penyakit dahulu :

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah

dirawat di RSKI dengan penyakit hipertensi

tidak terkontrol. Pasien memiliki riwayat

hipertensi kira-kira sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada

anggota keluarga yang memiliki penyakit samadengan yang diderita pasien.


5/24

Selama pasien sakit pasien mengalami gangguan eliminasi: pasien belum

BAB, terpasang DC terisi 200 cc. Distensi abdomen, peristaltik usus:

kuadran 1=4; kuadran 2=3; kuadran 3=3; kuadran 4=4.Pasien juga

mengalami kesulitan menelan,terjadi pembesaran kelenjar tiroid. Merasa

kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasiatau paralisis (hemiplegia).Merasa mudah lelah, susah untuk

beristirahat.paralisis (hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi

kelemahan umum, ADL tergantung total

Kekuatan otot : 2 4

2 4E =4, V=3, M=4. GCS=11.(Kesadaran Apatis )

Adanya penyakit jantung hipertensiHipertensi, TD=200/160 mmHg;RR=28

x/menit. Terpasang O2 3 lpm.Disritmia. Kesulitan untuk mengekspresikan

diri.Kelemahan ekstremitas dextra.Terdapat gangguan pada nervous VIII

(keseimbangan).Kesadaran apatis.Perubahan tingkah laku yang tidak

stabil, gelisah, tegang muka.Ketidakmampuan menelan, hambatan jalan

napas .RR=28 x/menit, terdapat retraksi otot-otot aksesori.Tidak mampu

menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi.Tidak

mampu mengambil keputusan.Disartia dan pasien tidak mampu

mengeluarkan sekret.


6/24

Data penunjang yaitu pemeriksaan

laboratorium yang dilakukan 25-06-2013, jam 11.59

WIB. Hemoglobin12,4 g/dl (14-18 g/dl), Hematokrit 36%

(40-48%), Leukosit 10,2 ribu/ul (5-11 ribu/ul),Trombosit 228 ribu/ul (150-450 ribu/ul), Eritrosit

4,5 juta/ul (4.50-6.20 juta/ul ), ureum 57,5 mg/dl(10-50 mg/dl) ,creatinin 1,35 mg/dl (0,8-1,3mg/dl),GDS 79 mg/dl (70-140 mg/dl). CT-Scantanpa kontras, tanggal 25 Juni 2013

Kesan : Cerebral ischemic infarc di crus posterior

externa dextra, di caput caudatus dextra dan atroficerebral.Ro-Thorax AP, tanggal 25 Juni 2013Kesan :Cor = cardiomegaly, LVH.Pulmo= dalambatas normal

Terapi obat :Inj. Citicolin 2x500 mg,Inj. Ceftriaxone2x1000 mg,Inj. Ratan 2x25 mg,Sistenol (k/p)


7/24

Pada pengkajian tanggal 25 Juni 2013

Didapatkan data fokus : Data subjectif yang didapatkanadalah keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah, setiapberjalan pasien terjatuh,Kesulitan menelan,mudahlelah,susah beristrirahat. Sedangkan untuk dataobjektifnya :TD=200/160mmHg; N=100 x/menit; RR=28x/menit.Disritmia.Terdapat gangguan pada nervous VIII(keseimbangan)E =4, V=3, M=4. GCS=11. Kesadaran Apatis,Perubahantingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang muka,CT-Scan tanpa kontras = Cerebral ischemic infarc di crusposterior externa dextra, di caput caudatus dextra danatrofi cerebral.

Ht: 36.0 % (N:40.0-48.0).Hb: 12,4 g/dl (N:14-18).Paralisis(hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi kelemahanumum, ADL tergantung total.Kekuatan otot : 2 4

2 4Tn.S mengalami dysfagia.Keadaan umum lemah,


8/24

Diagnosa Keperawatan beserta prioritas

Dari hasil pengkajian tanggal 25 Juni 2013 diperoleh 4 diagnosa keperawatan,yaitu :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan cerebral ischemicinfarc.

Diagnosa ini ditegakkan dengan data subjectif: Keluarga pasienmengatakan Tn.S lemah, tidak bisa berbicara, setiap berjalan pasienterjatuh.Sedangkan untuk data objektifnya TD=200/160mmHg; N=100x/menit; RR=28 x/menit

Disritmia. Terdapat gangguan pada nervous VIII (keseimbangan)

E =4, V=3, M=4. GCS=11.

Kesadaran Apatis

Perubahan tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, tegang muka.

CT-Scan tanpa kontras = Cerebral ischemic infarc di crus posterior externadextra, di caput caudatus dextra dan atrofi cerebral.

Ht: 36.0 % (N:40.0-48.0)

Hb: 12,4 g/dl (N:14-18)


9/24

2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuanmenelan makanan

DS : Keluarga pasien mengatakan TN.S mengalami kesulitan menelan

DO : Tn.S mengalami dysfagia

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kelemahan

DS :Keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah mudah lelah, susah untukberistirahat. DO : paralisis (hemiplegia) pada ekstremitas dextra, terjadi

kelemahan umum, ADL tergantung total

Kekuatan otot : 2 4

2 4

4. Kerusakan komunikasi verbal b.d Penurunan Kesadaran

DS: Keluarga pasien mengatakan Tn.S lemah

DO: Keadaan umun lemah, disartia

E =4, V=3, M=4. GCS=11.

Kesadaran Apatis


10/24

Intervensi Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah otak

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24jam perfusi jaringan cerebral kembali normal.

K.H :

Peningkatan kesadaran

VS dalam batas normal

Menunjukkan fungsi sensorik/motorik normal

Intervensi :

a. Tentukan factor factor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab

khusus selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya

TIK

b. Pantau/ catat status neurologis

c. Pantau tanda-tanda vital

d. Atur posisi kepala agak di tinggikan dan dalam posisi anatomis (netral)

e. Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang

f.Berikan oksigen sesuai indikasi

g. Kolaborasi:Berikan obat-obat sesuai indikasi (antikoagulasi, antitrombosis),


11/24

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahanTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24

jam diharapkan kelemahan berkurangKH :Mampu mengalami kemampuan aktivitas fisikTidak mengalami kelemahan fisik dan paralisisMengalami peningkatan kekuatan ototIntervensi :a. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) dansebagainya

b. Ajarkan klien untuk melakukan latihan rom aktif / pasif.c.Posisikan lutut dan panggul dalam posisi extensid. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi

pada tangane.Tinggikan tangan dan kepala


12/24


13/24

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

denganketidakmampuan menelan.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisiterpenuhi.

Kriteria hasil :

Klien dapat mentolerir diet tanpa rasa tidak nyaman

Porsi makan habis

Intervensi :

a.Kaji status nutrisi, diet, pola makan, makanan yang dapat mencetuskan nyeri.b.Awasi pemasukan diet

c.Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

d.Sajikan makanan dalam kondisi hangat

e.Anjurkan makan dalam posisi tegak

f.Berikan makanan berkalori tinggi

erusa an omun as ver a penurunan esa aran


14/24

. erusa an omun as ver a . penurunan esa aranTujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24

jam komunikasi verbal kembali terjadi

KH : - ada kontak mata

Dapat mengekspresikan pikiran melalui verbal

Mempertahankan pola komunikasi yang biasaPerhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan

balik

Rasional:

Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau

ucapan yang keluar dan tidak memnyadari bahwa komunikasiyang diucapkannya tidak nyata

Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana seperti

buka mata, tunjuk ke pintu, ulangi dengan kata atau kalimat yang

sederhana

Rasioanl:

Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik ( afsiasensorik )

Tunjukan objek dan minta pasien utnuk menmyebutkan nama

benda tersebut

Rasional:

Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik


15/24

Implementasi Keperawatan tanggal 9 Mei 2012

Pada pukul 07.15 untuk diagnosa yang pertama adalahmengobservasi TTV pasien, Melakukan pemeriksaan fisik abdomendengan data subjektif pasien pasien mengatakan 6 hari tidak bisaBAB selama masuk rumah akit dan saat dikaji. Data objektifnya TD:130/80 mmHg, S: 36C, N: 80x/mnt, RR: 22x/mnt, terdengar bisingusus 4x/menit dikuadran kanan atas, 5x/menit dikuadran kiri atas,4x/menit dikuadran kanan bawah dan 6x/menit dikuadran kiri

bawah, teraba massa dikuadran kiri bawah. Pada pukul 08.15 untuk diagnosa yang kedua adalah menimbang

berat badan dan mengukur tinngi badan, diperoleh data subjektif BB: 49 kg, TB : 160cm.

Pada pukul 08.45 untuk diagnosa yang pertama adalahMenganjurkan paisen untuk melakukan gerakan atau ambulasi

sesuai kemampuan. Pada pukul 09.05 untuk diagnosa ke 3 memberikan program terapi,

PP 1,5jt/12 jam (IM), ATS 10.000 U/hari (IV), Netro Dextra 1mg/8jam (IV) : diperoleh data subjektif pasien mengatakan sedikitsakit sat disuntik lewat pantat. Data objektif obat masuk, tidak adatanda-tanda alergi.

peroleh data subjektif keluarga pasien mengatakan akan bersedia


16/24

Pada pukul 10.00 untuk diagnosa yangkedua adalah menganjurkan pasien untuk

makan porsi kecil dan sering diperoleh datasubjektif pasien mengatakan maumelaksanakannya. Data objketif : pasienmencoba makan roti.

Pada pukul 11.00 untuk diagnosa yang ketigaadalah menganjurkan untuk membatasipengunjung dan jaga ketenangan ruangandan Tempatkan pada ruangan khusus atau

terisolasi untuk menjaga ketenanganruangan dan mau membatasi pengunjung.Data objektif : pasien terlihat tenang dannyaman diruangan yang tertutup.


17/24

Evaluasi

Evaluasi dilakukan dengan metodeevaluasi proses dan hasil. Evaluasi proses

dilaksanakan berdasarkan respon pasien

dan keberhasilan tindakan pada saat dan

setelah tindakan keperawatan dilakukan.

Untuk evaluasi hasil dilakukan sesuai

dengan tujuan dan kriteria hasil dari

masing-masing intervensi pada diagnosakeperawatan yang muncul. Evaluasi ini

dilakukan pada tanggal 9 Mei 2012

dengan hasil :


18/24

1. Pada diagnosa pertama gangguaneliminasi (konstipasi) b.d menurunya

pergerakan ususdidapatkan data subjektif pasienmengatakan belum bisa BAB 6 hari dataobjektif terdengar bising usus 4x/menitdikuadran kanan atas, 5x/menit dikuadrankiri atas, 4x/menit dikuadran kanan bawahdan 6x/menit dikuadran kiri bawah, teraba

massa dikuadran kiri bawah, TD: 130/80mmHg, S: 36C, N: 80x/mnt, RR: 22x/mnt.Analisis keperawatan adalah masalah belumteratasi sehingga tindakan keperawatan

masih dilanjutkan yaitu kolaborasi


19/24

2. Pada diagnosa yang kedua yaitu resikopenurunan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b.d sulit menelan (spasme otot),intake yang tidak adekuat

data subjektif pasien mengatakan masih tidaknafsu makan, sulit menelan dan susah

mengunyah dan data objektif porsi makandari RS tidak pernah habis hanya 5 sendok,BB: 49 kg, TB :160cm= 1,6m, AtropometriMeasurement: IMT : BB(kg)/TB(m)=

49kg/1,6cm = 49kg/2,56 =19, 1 (Norwight),mukosa bibir kering. Analisis yang didapatkanadalah masalah belum teratasi sehinggatindakan keperawatan masih dilanjutkan yaitu :


20/24

kolaborasi pemberian diit TKTPcair,lunak/bubur, menganjurkan makan porsi

kecil tetapi sering.3. Pada diagnosa yang ketiga yaitu resiko

cedera berhubungan dengan aktivitaskejang didapatkan data subjektif pasien

mengatakan sudah tidak kejang lagi dandata objektif saat mengulangi memasukkanPP 1,5jt/12 jam, obat bisa masuk. Analisisyang didapatkan masalah teratasi sebagiansehingga tindakan keperawatan masihdilanjutkan yaitu batasi pengunjung dan jagaketenangan ruangan, tempatkan padaruangan khusus atau terisolasi


21/24
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/Implementasi.docxhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/Implementasi.docx


22/24
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/evaluasi.docxhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/evaluasi.docxhttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_11/evaluasi.docx


23/24


24/24

askep pasien dengan CVA

Documents

Transcript of askep pasien dengan CVA