LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny. SA

DENGAN HIPERBILIRUBIN

DI RUANG PBRT RSDK SEMARANG

Pengkajian dilakukan pada tanggal 21 Juni 2004 Jam 21.00

I. IDENTITAS DATA

Nama : By. H

TTL : Semarang, 20 Juni 2004

Umur : 2 hari

Nama Ayah : Tn. S ( 22 tahun )

Nama Ibu : Ny. H ( 23 tahun )

Pekerjaan Ayah : Buruh Bangunan

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Tegal rejo, Semarang Timur

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan Ayah : SMP

Pendidikan Ibu : SMA

II. KELUHAN UTAMA

By. H tampak biru (sianosis) seluruh tubuh dan sesak nafas segera

setelah lahir dengan spontan.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit waktu kecil

Tidak ada riwayat penyakit waktu kecil

Pernah dirawat di Rumah Sakit

Tidak pernah dirawat di rumah sakit

Obat – obatan yang digunakan

By. H belum pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya,

tetapi saat kehamilan ibu mendapatkan tablet tambah darah dari

puskesmas

Tindakan Operasi

Tidak pernah mengalami tindakan operasi

Kecelakaan

Tidak pernah mengalami kecelakaan

Imunisasi

By. H belum pernah mendapatkan imunisasi

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Prenatal

Saat hamil Ny. H rajin periksa ke bidan setiap bulan 1x lebih dari

5x dan selama kehamilan mendapatkan Imunisasi TT 2x

Intranatal

By. H lahir ditolong oleh bidan, spontan, BB : 2700 gram,

Panjang Badan 49 cm, laki-laki, menangis pelan saat lahir dan

sianosis, kehamilan 41 minggu 6 hari, ibu mengalami eklamsi

dan ketuban pecah dini.

Postnatal

Saat ini By. H dirawat di ruang PBRT karena mengalami asfiksia,

RR : 40 x/mnt, Nadi : 140 x/mnt, Suhu : 37 2 oC/rectal.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki

A B

By. H (Asfiksia Sedang)

: Perempuan

A : Tn. S

B : Ny. H

: Klien An. H

: Tinggal Serumah

Anggota keluerga tidak ada yang menderita penyakit keturunan

seperti hipertensi, DM, asma dan TBC.

VI. RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh

By. H diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya.

Hubungan dengan anggota keluarga

Antar anggota keluarga ada interaksi : terbuka dan saling

berkomunikasi.

Hubungan dengan teman sebaya : --

Pembawaan secara umum

By. H kesadaran compos mentis, menangis pelan, tampak sesak

nafas, tampak lemah, kurang aktif.

Lingkungan rumah

Keluarga mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggal bersih

di pinggiran kota dan dekat dengan fasilitas kesehatan : bidan

praktek dan puskesmas.

VII. PENGKAJIAN NUTRISI

Berat Badan : 2700 gram

Panjang Badan : 49 cm

Kebiasaan pemberian makanan

By. H untuk sementara tidak diberikan diet (minum susu) untuk

sementara tahan minum kurang lebih 3 hari.

Diit khusus : --

Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi : By. H cukup gizi

VIII. POLA SEHARI-HARI

Pola istirahat / tidur

By. H lebih banyak tidur dan terbangun saat haus, ngompol dan

BAB.

Pola kebersihan

Di rumah sakit By .H dimandikan 1x pagi hari dengan

menggunakan air hangat, kulit tipis, pucat dan keriput.

Pola aktifitas bermain : --

Pola eliminasi

By. H sering ngompol setiap 2 jam sekali, jumalah kurang lebih

10 cc warna kuning jernih, BAB sehari 3-4x, konsentrasi cair ada

sedikit ampas, BAB mekonium 2x.

IX. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 20 juni 2004

Hb : 15,3 gr %

Ht : 45,2 %

Leucosit : 17.100 I/U

Trombosit : 214.000 I/U

Glukosa : 84 mg/dl

BUN : 24 gr/dl

Urea : 1,19 mg/dl

Natrium : 138 mmol/I

Kalium : 4,0 mmol/I

Chlorida : 112 mmol/I

2. Pemeriksaan Analisa Gas Darah tanggal 20 Juni 2004

Ph : 7,312,

PCO2 : 13,4,

PO2 : 157

HCO3 : 6,8

3. Terapi

O2 masker 5 liter/menit

Infus D 5 % 216 / 9 / 5 tts/ menit mikro

Inj. Ampisilin 2x125 mg

Inj. Gentamisin 2x 7 mg

Inj. Vit. K 1x1 mg

Ca Cl2 0,8 cc + aqua IV pelan

4. Diet : Tunda Sementara

X. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

By. H tampak sakit sedang, lemah berbaring di tempat tidur,

kesadaran compos mentis

TB/BB/LK/LD

49 cm/2700 gram/28 cm/27cm

Mata

Konjungtiva tidak anemis, sklera icterus, refleks cahaya ada,

tidak ada odema pelpebra

Kepala

Mesosepal, ubun-ubun datar

Hidung

Tidak terdapat sekret, pernafasan cuping hidung, tidak ada

deviasi septum

Mulut

Bersih, mukosa bibir pucat, mukosa lembab, tidak ada stomatitis,

tidak ada perdarahan gusi.

Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, bentuk simetris.

Dada

Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi

dinding dada.

Jantung

Tidak tampak adanya ictus cordis, tidak teraba pembesaran

jantung, konfigurasi jantung dalam bats normal, bunyi jantung II

murni, tidak ada bising/gallop.

Paru-paru

Ekspansi dada simetris, terdapat suara wheezing/mengi, suara

nafas vesikuler.

Abdomen

Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan

limpa, perkusi tympani.

Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

Genetalia

Bersih, normal, jenis kelaimin perempuan

Ekstermitas

Tampak sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks

fisiologis ada, refleks patologis tidak ada, capilary refill < 3 dtk

Kulit

Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis,

turgor kulit kembali cepat, tampak pucat.

Tanda-tanda vital

Suhu : 372 o C/rectal

Nadi : 140 x/mnt, kuat, teratur

RR : 40 x/mnt, teratur

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Personal Sosial

Refleks menghisap kuat, refleks moro (ekstensi lateral dari

ekstremitas atas dengan membuka tangan)

b. Motorik Halus

Menoleh

c. Bahasa

Menangis pelan

d. Motorik Kasar

Fleksi anterior

XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Ibu datang ke UGD RSDK tanggal 20 juni 2004 rujukan dari bidan

praktek karena kehamilan serotonus, ibu mengalami preeklamsi dan

ketuban pecah dini. Atas indikasi tersebut ibu dilakukan operasi

caesaria ( SC ) di OK RSDK, kemudian bayi lahir laki-laki dengan

berat bayi lahir 2700 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 28

cm, lingkar dada 27 cm.