BAB III

TINJAUAN KASUS

A. BIODATA

Pengkajian dilakukan pada tanggal 12 april 2010 pada Ny. U. Klien

berumur 66 tahun, perempuan, dengan alamat Jl. Mugas Barat XI/2,

Semarang. Klien bersuku bangsa jawa dan beragama Islam. Klien adalah

seorang pensiunan PNS, berstatus kawin. Klien masuk ke RSUP dr. Kariadi

pada tanggal 10 April 2010, No. Register 6290901 dengan diagosa medis ICH

dan SAH + hipertensi grade II dan DM. Selama dirawat yang menanggung

biaya perawatan klien adalah Tn. H, 43 tahun, pekerjaan PNS. Tn.H adalah

anak dari Ny. U.

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama klien adalah pusing. Dua jam sebelum masuk rumah

sakit klien ditemukan terjatuh di kamar mandi, saat ditanya klien dapat

dijawab. Lalu klien dibawa ke UGD RSUP dr. Kariadi Semarang kemudian

dirawat di ruang B1 saraf. Pada malam sebelumnya klien mengeluh nyeri

kepala tetapi tidak mual dan muntah. Klien belum pernah dirawat di rumah

sakit karena penyakit seperti sekarang ini. Tetapi klien mempunyai riwayat

hipertensi dan diabetes mellitus. Sedangkan dalam keluarga tidak ada yang

mengalami penyakit stroke seperti yang klien alami. Hanya saja dalam

keluarga ada yang mengalami DM yaitu ayah dan kakak laki-laki klien.

1

D. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengetahui bahwa dirinya menderita hipertensi dan DM. tetapi

klien tidak memahami bahwa otaknya mengalami perdarahan. Klien

tidak memiliki riwayat merokok.

2. Pola Nutrisi Dan Metabolik

Sebelum sakit klien biasanya makan teratur 3 kali sehari dengan menu

yang sesuai dengan selera klien. Saat dirawat kini klien terpasang NGT

dengan diet susu putih telur 3 x 300 cc per hari. Klien mengalami

kesulitan dalam menelan, nafsu makan menurun.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit klien BAK ± 4x/hari untuk BAB klien juga tidak

mengalami masalah ± sehari sekali dengan konsistensi lembek. Setelah

dirawat klien terpasang kateter, setiap hari ± 2000 cc urin yang

dikeluarkan. BAB klien cair ± 300 cc satu kali.

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

Sebelum sakit aktivitas yang dilakukan klien hanyalah aktivitas rumah.

Klien adalah seorang pensiunan. Biasanya klien mengisi waktu dengan

berkebun atau memasak dan melakukan pekerjaan rumah yang disukai.

Klien lemah, segala aktivitas dibantu keluarga dan dilakukan diatas

tempat tidur.

5. Pola Tidur Dan Istirahat

2

Sebelum sakit biasanya klien tidur ± 8 jam per hari dari jam 21.00 hingga

05.00. Saat ini klien mengeluh susah tidur karena klien merasa nyeri di

kepala.

6. Pola Hubungan Dengan Orang Lain

Adanya perubahan hubungan dengan orang lain karena klien mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi.

7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Klien merasa tidak berdaya, mudah marah dan kurang kooperatif.

8. Pola Sensori Dan Kognitif

Klien mengeluh nyeri kepala dengan karakteristik, P: Nyeri meningkat

saat klien bergerak dan nyeri mereda setelah klien minum obat, Q: Nyeri

seperti ditusuk-tusuk, R: Nyeri terasa di kepala bagian parietal dan

menjalar ke oksipital, S: skala 5, T: nyeri terasa terus menerus.

9. Pola Mekanisme Koping

Klien terasa stress dan mudah marah karena keadaannya yang lemah.

Klien ingin cepat sembuh dan dapat bekerja seperti biasa lagi. Klien juga

bosan harus makan lewat selang.

10. Pola Nilai Dan Kepercayaan

Selama sakit klien tidak menjalankan kewajiban sholat 5 waktu karena

kelemahan yang dialami.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : tampak lemah

3

2. Kesadaran : composmentis GCS : E4M6V5

3. Tanda-tanda vital

TD : 160/90 mmHg RR : 20 x/mnt

Nadi : 80 x/mnt Suhu : 37ºC

4. Kepala

Rambut: bersih, beruban. Mata: pupil bulat isokor, reflek cahaya positif,

tidak ada secret. Hidung: bersih, secret minimalis, terpasang NGT,

terpasang O2 2 L/mnt, tidak ada nafas cupig hidung. Telinga: simetris,

tidak ada secret, pendengaran baik. Mulut: mukosa kering, keadaan gusi

dan gusi bersih, tidak ada bau mulut.

5. Leher dan tenggorokan

Reflek batuk ada, tidak ada obstruksi, tidak ada nyeri telan, penurunan

kemampuan menelan.

6. Dada dan thorax

a. Paru

Tidak ada luka, pergerakan simetris, tidak ada refraksi dada

(Inspeksi). Sonor di seluruh lapang paru (Perkusi). Vokal fremitus

positif, tidak ada penonjolan (Palpasi). Tidak ada suara nafas

tambahan (Auskultasi).

b. Jantung

Tidak ada luka, ictus cordis tidak terlihat (Inspeksi). Ada pembesaran

jantung pada apek ke arah medialis (Perkusi). Tidak ada benjolan

(Palpasi). Tidak ada suara gallop (Auskultasi).

4

7. Abdomen

Tidak ada luka, tidak ada penumpukan cairan (Inspeksi). Bising usus

dalam batas normal (Auskultasi). Tympani di seluruh lapang abdomen

(Perkusi). Supel, tidak ada pembesaran organ dalam (Palpasi).

8. Ekstremitas

Terjadi kelemahan di ekstremitas kanan kiri. Kekuatan otot 4

9. Integumen

Warna sawo matang, tidak ada dekubitus, CRT < 2 detik, turgor baik,

tidak ada edema, terpasang infuse di ekstremitas bawah sinistra.

10. Saraf Cranial

Terjadi parese pada nervus ke V, VII, IX, X dan XII

F. DATA PENUNJANG

1. Hematologi Paket tanggal 10 april 2010

Hb : 13, 10 g/dl (12-15)

Ht : 40,3 % (35-47)

Eritrosit : 4,74 juta/mm3 (3,9-5,6)

Leukosit : 15,4 ribu/mm3 (4-11)

Trombosit : 285 ribu/mm3 (150-400)

GDS : 281mg/dl (80-110)

2. RFT tanggal 10 april 2010

Ureum : 21 mg/dl (15-39)

5

Creatinin : 0,9 mg/dl (0,6-1,3)

3. Elektrolit tanggal 10 april 2010

Natrium : 128 mmol/l (136-145)

Chorida : 97 mmol/l (98-107)

Kalium : 3,2 mmol/l (3,5-5,1)

Calsium : 2,42 mmol/l (2,12-2,52)

4. CT-Scan tanggal 9 april 2010

Kesan :

a. Intracerebral hemorage pada hemispere cerebella kiri

b. Intraventrikuler hemorage pada ventrikel lateral kanan kiri

dan ventrikel IV

c. Subarachnoid hemorage pada sisterna basalis, sisterna

perimesenchepali dan peritentorium serebelli kanan-kiri

d. Gambaran hidrocepalus non komunikan

e. Peningkatan TIK

5. Foto thoraks tanggal 9 april 2010

Kesan : kardiomegali (suspek LV), pulmo tak tampak kelainan.

6. EKG tanggal 10 april 2010

Irama : sinus

HR : 80 x/mnt

Kesan : normal sinus Rythem

7. Terapi

Parenteral : RL 20 tpm

6

Injeksi : Ranitidin 2 x 1 amp

Asam tranexamat 4 x 1 gr

Diamox KCL 3 x 500 mg

Oral : Inpepsa 3 x 2 sendok makan

Amiodipin 1 x 10 mg

NaCl 3 x 1

8. Diet

Sonde putih telur 3 x 300 cc

G. ASUHAN KEPERAWATAN

Pada hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Ny. U pada

tanggal 12 April 2010 pukul 08.00, ditemukan keluhan utama yaitu pusing.

Kekuatan otot: 4, Td: 160/90 mmHg, S: 37O C, N: 80 kali/menit, RR: 20 kali/

menit. GCS E4M6V5, hasil dari pemeriksaan CT Scan pada tanggal 9 April

2010 adalah ICH pada hemisphere cerebelli kiri, peningkatan TIK, IVH pada

ventrikel lateral

Dari data hasil pengkajian di atas maka penulis memunculkan

diagnosa keperawatan yaitu gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan

dengan perdarahan intracerebral.

Berdasarkan diagnosa yang muncul maka intervensi keperawatan

yang direncanankan dengan tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan klien dapat tercapai secara

optimal dengan KH: Tidak ada keluhan nyeri kepala, pupil isokor, reflek

7

cahaya positif, Klien tidak gelisah. Rencana keperawatan meliputi observasi

TTV tiap 2 jam dengan rasional mengetahui perubahan kondisi klien secara

kontinyu. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan rasional

mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan vena return. Anjurkan klien

bedrest total dengan rasional mencegah peningkatan TIK. Kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat neuroprotektor dengan rasional melindungi sel

otak yang masih baik.

Dari rencana keperawatan, maka penulis memberikan tindakan

keperawatan yaitu: pada tanggal 12 April 2010 yang dilakukan pukul 09.00

menganjurkan klien bedrest total, pukul 09.15 memberikan posisi semi

fowler,pukul 10.00 injeki Ranitidin 1 ampul dan asam tranexamat 1 gr, pukul

11.30 mengukur TTV. Lalu pada tanggal 13 April 2010 mengoptimalkan

intervensi yang sudah diberikan. Pada tanggal 14 April 2010 keadaan klien

menurun, kesadaran koma, GCS E1M2V2 sehingga mucullah permasalahan

lain yang akan dibahas di diagnose ke tiga.

Setelah tindakan keperawatan diberikan, maka dapat dievaluasi

pada tanggal 15 April 2010 pukul 07.00, O: TD 160/90 mmHg, Nadi

88x/menit, suhu 37,8oC, RR 36x/menit, kesadaran koma. Masalah gangguan

perfusi jaringan cerebral ini belum teratasi dan rencana tindak lanjutnya

konsulkan dengan dokter keadaan klien untuk mendapat tindakan medis.

Diagnosa berikutnya adalah kerusakan mobilitas fisik berhubungan

dengan kerusakan neuromuskuler, kelemahan parestesia ditandai dengan data

8

yang ditemukan saat pengkajian yaitu kelemahan pada seluruh ekstremitas,

kekuatan otot 4 klien bedrest total, seluruh aktivitas klien dibantu.

Usaha untuk mengatasi diagnosa kerusakan mobilitas fisik dibuat

intervensi dengan tujuan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai

dengan kemampuannya. Kriteria hasilnya adalah tidak terjadi kontraktur

sendi, bertambahnya kekuatan otot, klien menunjukkan tindakan untuk

meningkatkan mobilitas. Rencana keperawatan meliputi monitor TTV dengan

rasional mengetahui perkembangan kondisi klien. Lakukan gerak pasif pada

ekstremitas yang sakit dengan rasional otot volunteer akan kehilangan tonus

dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan. Ajarkan klien untuk

melakukan latihan gerak aktif pada eksremitas yang tidak sakit dengan

rasional gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik klien dengan rasional mempertahankan otot

tonus. Berikan obat sesuai advis dokter dengan rasional membantu proses

penyembuhan.

Implementasi yang diberikan adalah pada tanggal 13 April 2010

pukul 08.15 melatih ROM aktif pada klien dan memotivasinya. Pada tanggal

15 April pukul 07.00 kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan gerak

pasif.

Setelah dilakukan berbagai tindakan untuk mengatasi permasalahan

kerusakan mobilitas fisik, maka dapat dievaluasi pada tanggal 15 April 2010

9

bahwa diagnosa tersebut teratasi sebagian dengan data klien mengalami

penurunan kesadaran, kekuatan otot menjadi 2, tidak terjadi kontraktur sendi.

Diagnosa ketiga yang muncul adalah resiko gangguan integritas

kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama yang ditandai dengan data

klien mengatakan lemas, klien bedrest total hari ke tiga, kelemahan pada

ekstremitas kanan kiri dengan kekuatan otot 4. Dari diagnosa tersebut maka

intervensi dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam diharapkan keutuhan kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil: tidak

ada luka dekubitus, aliran darah lancar. Rencana keperawatannya adalah

observasi terhadap eritema dan kepucatan dengan rasional sebagai tanda

adanya kerusakan jaringan. Ubah posisi tiap 2 jam dengan rasional

menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah, libatkan keluarga dalam

intervensi ini. Lakukan masase pada daerah yang baru tertekan dengan

rasional menghindari kerusakan kapiler. Jaga kebersihan linen dari urine,

keringat/basah dengan rasional kelembaban dapat meningkatkan dekubitus.

Dari rencana keperawatan, maka penulis memberikan tindakan

keperawatan yaitu: pada tanggal 12 April pukul 09.30 alih baring klien yang

kemudian dilakukan tiap 2 jam, pukul 11.30 mengukur TTV. Pada tanggal 13

April 2010 08.00 mengganti linen tempat tidur klien, mengoptimalkan

intervensi yang sudah diberikan. Pada tanggal 14 April 2010 mengoptimalkan

intervensi yang sudah diberikan dan memberikan massase saat mengalih

baringkan klien.

10

Setelah tindakan keperawatan diberikan, maka dapat dievaluasi

pada tanggal 15 April 2010 pukul 05.00, dengan data objektif integument

utuh, tidak ada luka dekubitus, tidak ada kemerahan. Hal tersebut

menunjukkan bahwa masalah teratasi sebagian dan rencana tindak lanjutnya

adalah melanjutkan intervensi selama klien masih bedrest dan mengalami

kelumpuhan.

Lalu pada tanggal 14 April 2010 pukul 21.00 terdapat

permasalahan baru pada klien yaitu bersihan jalan napas tidak efektif

berhubungan dengan akumulasi secret yang ditandai dengan klien sesak RR

38x/menit, ada suara napas tambahan ronchi dan stridor, ada secret kental

warna putih agak kekuningan, reflek menelan klien tidak ada, GCS E1M2V2,

klien mengalami penurunan kesadaran menjadi koma.

Dari diagnosa tersebut maka intervensi dengan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan bersihan

jalan nafas klien kembali efektif dengan kriteria hasil: Suara stridor

hilang/berkurang, tidak ada secret, tidak ada sesak, RR 18-24 x/mnt. Rencana

keperawatannya adalah observasi pola dan frekuensi nafas. Auskultasi suara

nafas. Berikan suction sesuai kebutuhan. Ubah posisi tiap 2 jam. Lakukan

fisioterapi dada sesuai kebutuhan. Kolaborasi pemberian mukolitik.

Dari intervensi di atas, yang sudah diberikan antara lain pukul

22.00 melakukan suction dan dilanjutkan tiap jam, pukul 22.30 alih baring

klien,memberikan posisi semi fowler, melakukan postural drainage,

mengganti kanul oksigen dengan masker. Kemudian pukul 23.00 memberikan

11

obat ekspektoran. Setelah tindakan keperawatan diberikan, maka dapat

dievaluasi pada tanggal 15 April 2010 pukul 24.00 dengan data objektif klien

sesak, RR 36x/menit, secret keluar banyak,suara stridor berkurang. Hal

tersebut menunjukkan masalah bersihan jalan napas tidak efektif teratasi

sebagian dan rencana tindak lanjutnya adalah optimalkan intervensi, lakukan

suction sesuai kebutuhan.

12