ASKEP Luka Kotor
-
Upload
aiiq-nto-andri -
Category
Documents
-
view
53 -
download
9
description
Transcript of ASKEP Luka Kotor
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA KOTOR DAN LUKA BERSIH
Disusun oleh :
Andri Rukmana
G2A011007
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
A. PENGERTIAN
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang
disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat
kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R. Sjamsu Hidayat,
1997).
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor,
1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan
tulang atau organ tubuh lain(Kozier, 1995).
Luka kotor atau luka terinfeksi adalah luka dimana organisme yang
menyebabkan infeksi pascaoperatif terdapat dalam lapang operatif sebelum
pembedahan. Hal ini mencakup luka traumatik yang sudah lama dengan
jaringan yang terkelupas tertahan dan luka yang melibatkan infeksi klinis
yang sudah ada atau visera yang mengalami perforasi. Kemungkinan relatif
infeksi luka adalah lebih dari 27 %. (Potter and Perry, 2005)
Luka bersih adalah luka tidak terinfeksi yang memiliki inflamasi
minimal dan tidak sampai mengenai saluran pernapasan, pencernaan, genital
atau perkemihan.
1. Perawatan Luka Bersih
Prosedur perawatan yang dilakukan pada luka bersih (tanpa ada pus
dan necrose), termasuk didalamnya mengganti balutan.
2. Perawatan Luka Kotor
Perawatan pada luka yang terjadi karena tekanan terus menerus pada
bagian tubuh tertentu sehingga sirkulasi darah ke daerah tersebut
terganggu.
B. TUJUAN
1. luka bersih
a. Mencegah timbulnya infeksi.
b. Observasi erkembangan luka.
c. Mengabsorbsi drainase.
d. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.
2. Luka kotor
a. Mempercepat penyembuhan luka.
b. Mencegah meluasnya infeksi.
c. Mengurangi gangguan rasa nyaman bagi pasien maupun orang lain.
C. INDIKASI
1. Luka bersih
a. bersih tak terkontaminasi dan luka steril.
b. Balutan kotor dan basah akibat eksternal ada rembesan/ eksudat.
c. Ingin mengkaji keadaan luka.
2. Luka kotor
a. Kotor terkontaminasi dan luka terbuka.
b. Ingin mengkaji keadaan luka.
D. PENGKAJIAN JENIS – JENIS LUKA
1. Berdasarkan tingkat kontaminasi
a) Clean Wounds (Luka bersih):
yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses
peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan,
pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya
menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan
drainase tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%
– 5%.
b) Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi):
merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi,
pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol,
kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi
luka adalah 3% – 11%.
c) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi):
termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi
dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi
dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut,
inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.
d) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi):
yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.
2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
a) Stadium I :
Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang
terjadi pada lapisan epidermis kulit.
b) Stadium II :
Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada
lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka
superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau
lubang yang dangkal.
c) Stadium III :
Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan
meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat
meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang
mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis
dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis
sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak
jaringan sekitarnya.
d) Stadium IV :
Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon
dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka
a) Luka akut
yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.
b) Luka kronis
yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses
penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.
4. Mekanisme terjadinya luka
a) Luka insisi (Incised wounds)
terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang
terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya
tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka
diikat (Ligasi).
b) Luka memar (Contusion Wound)
terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan
oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
c) Luka lecet (Abraded Wound)
terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya
dengan benda yang tidak tajam.
d) Luka tusuk (Punctured Wound)
terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk
kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
e) Luka gores (Lacerated Wound)
terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
f) Luka tembus (Penetrating Wound)
yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian
awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung
biasanya lukanya akan melebar.
g) Luka Bakar (Combustio)
Yaitu luka yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti
api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dalam diagnosis keperawatan, terdapat beberapa hal yang perlu di
perhatikan, yaitu:
1. Resiko terjadi infeksi akibat berhubungan dengan kurangnya perawatan
pada daerah luka.
2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.
F. TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Persiapan alat
1. Luka bersih
Alat steril
a. Pincet anatomi 1.
b. Pinchet chirurgie 1.
c. Gunting Luka (Lurus).
d. Kapas Lidi.
e. Kasa Steril.
f. Kasa Penekan (deppers).
g. Mangkok / kom Kecil
Alat tidak steril
a. Gunting pembalut.
b. Plaster.
c. Bengkok/ kantong plastik.
d. Pembalut.
e. Alkohol 70 %.
f. Betadine 10 %.
g. Bensin/ Aseton.
h. Obat antiseptic/ desinfektan.
i. NaCl 0,9 % .
2. Luka kotor
Alat steril
a. Pincet anatomi 1.
b. Pinchet chirurgie 2.
c. Gunting Luka (Lurus dan bengkok).
d. Kapas Lidi.
e. Kasa Steril.
f. Kasa Penekan (deppers).
g. Sarung Tangan.
h. Mangkok / kom Kecil 2
Alat tidak steril
a. Gunting pembalut.
b. Plaster.
c. Bengkok/ kantong plastic.
d. Pembalut.
e. Alkohol 70 %.
f. Betadine 2 %.
g. H2O2, savlon.
h. Bensin/ Aseton.
i. Obat antiseptic/ desinfektan.
j. NaCl 0,9 %
b. Persiapan pasien
1) Perkenalkan diri.
2) Jelaskan tujuan.
3) Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.
4) Persetujuan pasien.
c. Prosedur pelaksanaan
1. Luka bersih
Prosedur pelaksanaan:
a) Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.
b) Tempatkan alat yang sesuai.
c) Cuci tangan.
d) Buka pembalut dan buang pada tempatnya.
e) Bila balutan lengket pada bekas luka, lepas dengan larutan
steril atau NaCl.
f) Bersihkan bekas plester dengan wash bensin/aseton (bila tidak
kontra indikasi), dari arah dalam ke luar.
g) Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
h) Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor
tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan.
i) Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.
j) Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter) dan
tutup luka dengan kasa steril.
k) Plester perban atau kasa.
l) Rapikan pasien.
m) Alat bereskan dan cuci tangan.
n) Catat kondisi dan perkembangan luka.
2. Luka kotor
Prosedur pelaksanaan
a) Jelaskan prosedur perawatan pada pasien.
b) Tempatkan alat yang sesuai.
c) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan (mengurangi transmisi
pathogen yang berasal dari darah). Sarung tangan digunakan
saat memegang bahan berair dari cairan tubuh.
d) Buka pembalut dan buang pada tempatnya serta kajilah luka
becubitus yang ada.
e) Bersihkan bekas plester dengan wash bensin/aseton (bila tidak
kontra indikasi), dari arah dalam ke luar.
f) Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
g) Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor
tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan.
h) Bersihkan luka dengan H2O2 / savlon.
i) Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.
j) Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter) dan
tutup luka dengan kasa steril.
k) Plester perban atau kasa.
l) Rapikan pasien.
m) Alat bereskan dan cuci tangan.
n) Catat kondisi dan perkembangan luka
G. EVALUASI
1) Dimensi luka : ukuran, kedalaman, panjang, lebar.
2) Pengkajian luka.
3) Frekuensi pengkajian.
4) Rencana keperawatan.
H. DOKUMENTASI
1) Potential masalah.
2) Komunikasi yang adekuat.
3) Perawatan lanjut.
4) Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul.
5) Harus bersifat faktual, tidak subjektif.
6) Tabel pengkajian luka.
KESIMPULAN
Luka itu menurut salah satu ahli adalah terganggunya (disruption)
integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya yang terjadi secara tiba-tiba
atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau
dalam. Luka itu dapat dibagi berdasarkan:
1) Berdasarkan tingkat kontaminasi.
2) Berdasarkan ke dalaman dan luasnya luka.
3) Berdasarkan waktu penyembuhan luka.
Jadi, dalam melakukan perawatan luka bersih dan kotor harus menguasai
ilmu, pengetahuan juga keterampilan klinis sehingga bisa mencapai tujuan yang
diinginkan
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi
Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Kozier, Barbara, dkk. (2010). Buku Ajar Fundamental keperawatan: Konsep,
Proses, dan Praktik, Edisi 7, Volume 1. Jakarta: EGC
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC