ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

A. PENGKAJIAN1. DATA BIOGRAFI

Nama : ny. gTempat dan tanggal lahir :20 -03-1936 Pendidikan terahir : tidak bekerjaAgama : IslamStatus perkawinan : jandaAlamat : Glenmore

Orang/ keluarga yang dapat di hubungi : tn. rendyHubungan dengan klien : anak klienAlamat : glenmore

2. RIWAYAT KELUARGAGENOGRAM

Keterangan :

: Laki – laki : Klien

: Perempuan : Garis keturunan

: Laki – laki meninggal

: Perempuan meninggal

3. RIWAYAT PEKERJAANPekerjaan saat ini : -Pekerjaan sebelumnya : petaniJarak dari rumah : 4 kiloAlat transportasi : sepeda motorSosial ekonomi : menengah kebawah

4. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP : 5. RIWAYAT REKREASI : klien mengunjungi cucu nya6. DESKRIPSI KEKHUSUSAN : Menggunakan gigi palsu7. SUMBER SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN:8. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. KELUHAN UTAMA : sulit barnafas2. PENATALAKSANAAN MASALAH KESEHATAN

a. NUTRISI : BB: b. STATUS IMUNISASI : -c. ALERGI : -d. PENYAKIT YANG DIDERITA : BATUK BERDAHKe. STATUS PENGOBATAN : diberikan oksigen, antibiotik, dan terapi

cairan9. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :

Sebelumnya, lansia ini tidak pernah sakit10. STATUS AKTIVITAS HIDUP SEHARI HARI :

aktifitas hidup sehari – hari pada lansia ini dilihat dari indek katz lansia ini mempunyai kriteria G : karena lansia ini tidak dapat melakukan aktifitasnya sendiri karena klien slama 2 minggu hanya tiduran

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR

1 Tanggal, Bulan dan Tahun berapa hari ini?

Klien tidak tahu -

2 Hari apa sekarang Klien mengatakan lupa

_

3 Apa nama tempat ini ? klien tidak tahu _

4 Apa nama jalan rumah dan nomor rumah Anda ?

Klien mengungkapkan lupa

_

5 Berapa umur Anda ? Klien mengatakan tidak tahu

_

6 Kapan Anda lahir ? Klien mengungkapkan lupa

_

7 Siapa kepala desa di kampung ibu sekarang ?

Klien tidak tahu _

8 Siapa kepala desa sebelumnya ? Klien mengungkapkan lupa

_

9 Siapa nama kecil ibu Anda ? Klien mengungkapkan tidak tahu

_

10 Sebutkan angka dengan kurangi 3 dari angka 20 ?

Klien dapat menjawab +

Kesimpulannya : klien mengalami kerusakan intelektual BERAT karena klien tidak bisa menjawab pertanyaan – pertanyaan yang tercantum SPMSQ

11. STATUS MENTAL : Kesimpulan : Anamnesis di dapatkan pasien tidak dapat menyebutkan nama

ibunya dan alamat dia tinggal serta nama hari karena lupa12. STATUS SOSIAL :

Kesimpulannya : status klien pada criteria sedang13. ASPEK SPIRITUAL :

pasien tidak bisa melakukan aktivitas keagamaan karena pasien tidak mampu beraktivitas

14. STATUS PSIKOLOGIS :

NO PERTANYAAN JAWABAN SKOR1 Apakah ibu merasa sedih dengan

keadaan ibu sekarang ini ?Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya.

3

2 Kegiatan apa yang ibu lakukan sehari – hari selama sakit ?

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

3

3 Apakah alsan ibu tidak melakukan sesuatu?

Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu

3

4 Bagimana dengan pola makan ibu? Napsu makan saya tidak 1

sebaik sebelumnya

klien mengalami depresi sedang karena lansia ini merasa sedih erhadap keadaannya sekarang yang sulit beraktifitas dan nafsu makan yang tidak sebaik sebelum nya.

B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK1. K eadaan umum :2. Pemeriksaan fisik :

a. Sistem pernafasan : RR 30x/menitI : bntuk dada simetrisP: fremitus dada meningkatP: normal A, :suara tmbahan ronkhiMasalh : ketidak efektifan jalan nafas

b. Sistem kardiovaskuler : hertrefe ( HR ) 108x/menitc. Sistem persyarafan : agak terganggud. Sistem gastrointestinal : normale. Sistem reproduksi : -f. Sistem genitourinaris : normalg. Sistem integumen : terdapat luka pada punggung bawahh. Sistem moskuloskeletal : normali. Sistem pendengaran : normalj. Sistem penglihatan : normal

I : presmiopiP : Tidak ada nyeri tekan pada mataP : normalA : normal

k. Sistem imun : normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG TERAHIR DI ALAMI :

Paru paru sebelah kanan terdapat ronkhi basah kasar, suara dasar bronkial, dan fremitus raba meningkat

D. TERAPI YANG SEDANG DIJALANI KLIEN : Terapi cairan

1. ANALISIS DATA

Nama Klien :

No.Reg :

Rawat Hari ke :

No Kelompok Data Etiologi Masalah

1 DS: keluarga klien mengatakan klien batuk 3 minggu yang lalu

DO: didapat ronki basah kasar, terdengar suara bronchial, RR 30x/mnit, lab: lekosit 7500 foto thoraks menunjukkan kesuraman homogeny pd paru sebelah kanan.

sekresi yang tertahan↓

Terdapat ronkhi basah↓

Terdengar suara bronchial↓

Bersihan jalan tidak efektif

Bersihan jalan napas tidak efektif

2 DS: keluarga klien mengatakan klien tidak beraktifitas ( tidur-tiduran) slam 2 mggu

DO: tedapat luka pada punggung bawah berukuran 4x5cm, dengan dasar luka kemerahan

imobilitas fisik↓

Menurunnya mobilitas fisik↓

Mobilitas d tempat tidur↓

Kulit tertekan↓

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

3 DS: keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menyebutkan nama ibunya dan alamat dia tinggal serta nama hari

DO: dari pemeriksaan SPMSQ terdapat kesalahan 8-10 digolongkan kerusakan intelektual berat

Proses menua

Degenerasi primersel sel neuron di otak

Gangguan kognitif

Gangguan kognitif

4 DS: klg klien mengatakan klien makan hanya sedikit

DO: klien tampak tidak tertarik untuk makan, kurangnya minat pada makan

Hilangnya nafsu makan

Kurangnnya intake dlm tbh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :

No. Reg :

Rawat Hari ke :

Tanggal muncul Diagnosa keperawatan Tgl teratasi TTd

14-03-2011 Bersihan jalan napas tidak efektif berhungan dengan sekresi yang tertahan yang ditandai dengan batuk 3 minggu yang lalu

14-03-2011 Kerusakan integritas kulit berhubugan dengan imobilitas fisik yang ditandai dengan klien tidak beraktifitas ( tidur-tiduran) slam 2 mggu

Gangguan kognitif berhubungan dengan proses penuaan ditandai dengan pasien tidak bisa menyebutkan nama ibunya dan alamat rumah serta nama hari dan dari pemeriksaan SPMSQ terdapat kesalahan 8-10 digolongkan kerusakan intelektual beratNutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Hilangnya nafsu makan yang di tandai dengan klien makan hanya sedikit, klien tampak tidak tertarik untuk makan, kurangnya minat pada makan.

III. NURSING CARE PALAN

Nama klien :An.Rb

No. Reg :

Rawat Hari ke :

No. Dx

Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan askep 2x60 mnt dharapkan klien bisa bnafas secara efektif dan setelah di lakukan askep 7x24jam klien bernafas dengan efektif denan criteria hasil ; tidak terdapat ronki basah kasar,tidak terdengar suara bronchial, RR normal,

1. Jelaskan tindakan yang akan kita lakukan kpd klien/ kluarganya.

2. Auskulturasi paru sebelum dan sesudah klien batuk

3. Observasi kedalaman inspirasi kedalaman bernafas

4. Kolaburasi dengan dokter dalam pemberian obat

1. Agar keluarga klien bisa membantu dalam proses penyembuhan

2. Membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien

3. Memastikan bunyi tambahan

4. Mempermudah pernafasan

2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x60 mnt diharapkan luka pada punggung klien tidak terasa

Jelaskan pada keluarga dan klien tentang tindakan yang akan dilakukan

Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

Tingkatkan pengungkapan kenangan dan tinjauan ulang kehidupan

Keluarga dan klien mengetahui tindakan yang akan dilakukan

Agar konsentrasi klien dapat mudah terfokus

Agar klien mampu mengingat kembali masa lalu dan hal penting dalam hidupnya

3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam klien mampu mempertahankan konsentrasi dan menunjukkan penurunan minimal dalam orentasi kognitif dengan criteria klien mampu mengidentifikasi orang,tempat,tanggal dan waktu

1. Tanya keadaan

tubuh klien

2. Kaji status nutrisi

secara kontinu

3. Dokumentasikan

masukan oral

4. Jadwalkan aktivitas

dengan istirahat

5. Kolaborasi dengan

ahli gizi

1. Mengetahui status

kesehatan klien

2. Mengetahui

penyimpangan dari

normal

3. Mengidentifikasi

ketidak

seimbangan antara

output dan input

4. Mengubah

energy/menurunka

n kebutuhan kalori

5. Membantu dalam

identifikasi deficit

nutrisi dan

kebutuhan nutrisi

IV. IMPLEMETASI

Nama Klien : An. Rb

No.Reg :

Rawat hari ke :

No. dX/ tanggal Tin,dakan keperawatan TTD

114-03-2011

1. Menjelaskan tindakan yang akan kita lakukan kpd klien/ kluarganya.R= klien/klg memahami penjelasan kami

2. Melakukan Auskulturasi paru sebelum dan sesudah klien batukR= klien mengikuti instruksi kita

3. Mengobservasi kedalaman inspirasi kedalaman bernafasR= klien mengikuti instruksi kita

4. Melaksanakan instruksi dokter dalam pemberian ogsigen, R= klien mengikuti instruksi kita

2 Memberi penjelasan pada keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan

Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

Meningkatkan pengungkapan ulang kenangan dan kehidupan

3 Menanyakan keadaan klien

Respon: klien masih merasa lemas

mengkaji status nutrisi secara kontinu

Respon: belum ada penyimpangan ditandai berat

badan klien tidak menurun drastis

Dokumentasikan masukan oral

Respon: tidak ada masukan oral

Jadwalkan aktivitas dengan istirahat

Respon klien istirahat cukup

Kolaborasikan dengan ahli gizi

Respon: ahli gizi menyarankan asupan nutrisi klien

ditambah supaya tidak kekurangan nutrisi

V. EVALUASI

Nama klien : An.Rb

No.reg :

Rawat hari ke :

NO.DX TANGGAL JAM EVALUASI

1 20/03/11 08.00wib S : keluarga klien mengatakan klien sudah bisa bernafas dengan normalO : klien terlihat bernafas dengan efektif tanpa ada secret yang menyumbat A : tujuan TercapaiP: interervensi di intervensi dihentikan, persiapan pulang jam 09.30

2 S : keluarga klien mengatakan klien sudah tidak merasakan sakit di punggungnya lagiO : luka yang ada di punggung sudah tidak Nampak lagiA : tujuan tercapaiP : intervensi di hentikan

3 S : keluarga klien mengatakan klien hanya bisa mengingat nama ibunya,dan selain itu klien belum bisa mengingat yang lainnyaO: klien mampu mempertahankan konsentrasinya, saat ditanya nama ibunya klien bisa menjawab tetapi saat ditanya yang lainnya klien tidak bisa menjawab dan bingungA:tujuan tercapai sebagianP : intervensi dilanjutkan

4 S: klien mengatakan sudah mau makan

O: klien tampak tidak lemas, dan bisa BAB

A: tjuan tercapai

P: intervensi dihentikan