Askep Lansia (Repaired)

7/29/2019 Askep Lansia (Repaired)

1/11

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN POST STROKE DI RT 02 RW X,

DUSUN BARATAN TIMUR KECAMATAN PATRANG, KABUPATENJEMBER

oleh:

Nur Afifah

NIM 1023101010193

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2012


2/11

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN RI

UNIVERSITAS JEMBER

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Jalan Kalimantan 37 Jember, Jawa Timur

Telp. (0331) 323450

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN POST

STROKE PADA LANSIA Ny. S

A.Pengkajian1. Data Biografi

Nama : Ny. SUmur : 70 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Suku : Madura

Tempat, tanggal lahir : jember

Pendidikan terakhir : tidak sekolah

Agama : Islam

Status perkawinan : janda

Pekerjaan lalu : ibu rumah tangga

Pekerjaan sekarang : -

Alamat : Baratan Timur RW. 10 /RT 2, Patrang

Hobby : memasak (pekerjaan ibu rumah tangga)Orang yang mudah dihubungi : Ny. M

Alamat dan telepon : 085259217073

2. Riwayat Kesehatana. Penyakit yang pernah diderita (kapan, sebab kambuh)

Ny. S pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu, keluarga mengatakan

bahwa beliau terkena stroke karena kecapekan sehabis membantu hajatan

dirumah saudaranya, dan pada malam hari wajah beliau asimetris.

b. Status kesehatan setahun laluNy. S mengalami post stroke saat setahun yang lalu.

c. Status kesehatan 5 tahun yang laluNy. S lima tahun yang lalu tidak mengalami masalah kesehatan.

3. Status Kesehatana. Keluhan/ masalah kesehatan saat ini

Ny. S mengeluh bahwa kakinya terasa lemas dan kaku, beliau sedikit

kesulitan dalam berjalan.

b. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannyaNy. S kurang mengetahui masalah kesehatan yang dideritanya, beliau hanya

mengatahui bahwa stroke yang dialaminya menyebabkan beliau mengalami

keterbatasan dalam bergerak dan dulu sempat lumpuh selama 1 bulan yang


3/11

mengharuskan Ny. S bed rest dan aktivitas kehidupan sehari-harinya

bergantung pada anggota keluarga. Keluarga Ny. S mengatakan saat Ny. S

mengalami stroke, waktu pagi hari sesudah dimandikan beliau dihangatkan diluar rumah, sekitar jam 11.00 Ny. S dimasukkan kembali kedalam rumahnya.

Untuk sekarang, jika beliau merasa kaku dan lemas pada kakinya, beliau

hanya memberikan minyak kayu putih pada kakinya.

4. Riwayat KeluargaGenogram

Keterangan Genogram:

: laki-laki : garis pernikahan

: perempuan : garis keturunan

: meninggal : tinggal serumah

: klien

X X

X XX


4/11

5. Kebiasaan Sehari-haria. Istirahat tidur

Ny. S tidak mengalami gangguan dalam pola tidurnya, beliau mengatakantidurnya nyenyak dan tidak pernah terbangun pada malam hari. Ny. S

mengatakan, biasanya beliau tidur habis sholat isya mungkin sekitar jam 20.00

dan bangun pada waktu adzan subuh berkumandang sekitar jam 04.00.

b. Nutrisi (makan dan minum)Makan : Ny. S mengatakan bahwa beliau makan 2-3 kali sehari dengan

porsi yang sedikit, dengan porsi yang sedikit tersebut Ny. S mengatakan sudah

merasa kenyang, keluarga juga mengatakan terkadang Ny. S makan sayur, Ny

S tidak mempunyai masalah dalam makanannya seperti alergi terhadap

makanan tertentu.

Minum : Ny. S minum jika beliau merasa haus.

c. Kebersihan diriNy. S melakukan perawatan terhadap dirinya secara mandiri, beliau

mengatakan bahwa mandi setiap pagi dan sore hari dengan mandiri tanpa

bantuan dari anggota keluarganya.

6. Kebiasaan Sehari-hariKegiatan:

Pada waktu pagi hari beliau bangun sekitar jam 04.00 dan menunaikan sholat

subuh, sekitar jam 07.00 beliau mandi dan sehabis mandi beliau sarapan pagi.Sesudah sarapan pagi beliau berjalan-jalan di depan rumahnya untuk

menghangatkan tubuhnya, terkadang beliau bertemu dengan Mbah M digang

rumahnya dan saling mengobrol. Sekitar jam 10.30 beliau masuk rumah, Ny.

M mengatakan biasanya sekitar jam segitu beliau tidur dan bangun pada waktu

dzuhur untuk menunaikan sholat dzuhur. Setelah sholat dzuhur terkadang

beliau makan siang dan pada sore hari sekitar jam 16.00 beliau mandi lalu

sholat ashar. Sekitar jam 17.30 beliau sholat magrib, sesudah sholat maghrib

beliau sering berkumpul dengan anggota keluarganya hanya sekedar

mengobrol atau menonton TV bersama. Jika beliau merasa mulai ngantuk

beliau sholat isya dulu lalu tidur.

7. PsikososialNy. S masih sering berinteraksi dengan warga disekitar rumahnya, sesudah

beliau mandi dan sarapan, beliau jalan-jalan disekitar lingkungan rumahnya,

walaupun tidak terlalu jauh jalan-jalannya. Ny. S tidak mengikuti kegiatan

dilingkungan rumahnya (missal. Pengajian) karena keterbatasan dalam

bergerak.


5/11

8. SpiritualNy. S menganut agama islam, beliau menjalankan sholat lima waktu, dan

terkadang beliau juga menunaikan sholat sunah, beliau sholat dengan berdiri.Dulu saat beliau sakit Ny. S saat menunaikan sholat dengan duduk.

9. Pemeriksaan FisikKeadaan umum :

Ny. S saat berjalan agak sulit dan berjalan dengan berhati-hati dan pelan hal ini

dipengaruhi oleh factor usia. Saat duduk Ny. S memijat kakinya dan

mengatakan bahwa kakinya terasa kaku dan lemas.

Tingkat kesadaran : composmentis

GCS : 4-5-6

Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg RR: 21 x/menit

Nadi : 66 x/menit suhu: 36.8 C

a. Kepala :bentuk kepala : lonjong, simetrisKulit kepala : bersih, kuning

Rambut : beruban

b. Mata-Telinga-Hidung:Penglihatan : tidak ada gangguan penglihatan, tetapi saat malam hari

Ny. S mengatakan agak buram penglihatannya.

Pendengaran : pendengaran Ny. S tidak ada gangguan, tetapi jika

berbicara terlalu jauh dengan beliau 2 meter beliau butuh suara yang

lebih nyaring/ keras.

Hidung, pembau : saat pengkajian, beliau terkena flu, sehingga Ny. Smengalami gangguan pada pola pembaunya, tetapi jika beliau tidak

terkena flu pola pembaunya tidak mengalami gangguan.

c. Leher: deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran venajugularis (-), trakea lurus, nyeri tekan (-), nadi karotis: ada, lemah.

d. Dada dan punggung:Paru-paru: suara nafas: vesikuler, suara nafas tambahan: -, suara fokal

fremitus: sama, ekspansi paru: sama, retraksi intercosta (-)

Jantung: pulsasi (-), palpitsi (-), suara jantung: normal

Abdomen: bentuk simetris, benjolan (-), asites (-), pembesaran organ (-),

nyeri tekan (-)

pinggang: pasien mengatakan bahwa pinggangnya terasa sakit.e. Sistem pencernaan: pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam

system pencernaannya, makan 2-3 kali sehari dengan porsi yang sedikit.

f. Sistem Genitourinaria: tidak terkaji.g. Ekstremitas atas dan bawah: Ekstremitas bawah terasa lemas dan kaku.

ka ki

4 4

4 3


6/11

Keterangan:

Nilai 0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak, tidak tampak

berkonstraksi. Bila lengan atau tungkai dilepaskan akan jatuh100% pasif

Nilai 1 : tampak berkontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada

tahanan sewaktu jatuh.

Nilai 2 : mampu menahan tegak/menahan gravitasi, tetapi dengan

sentuhan akan jatuh

Nilai 3 : mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong, tetapi

tidak mampu melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa.

Nilai 4 : seluruh gerakan otot dapat dilakukan melalui gaya berat dan

juga melawan tahanan ringan dan sedang.

Nilai 5 : seluruh gerakan dapat dilakukan otot tersebut dengan

tahanan maksimal dari pemeriksa tanpa adanya kelelahan.(Robert Priharjo, 2006).

10. Pengkajian Secara Umuma. Short Portable Mental Status Qustionare (SPSMQ)=Jumlah kesalahan total adalah 7 sehingga Ny. S tergolong pada kerusakan

intelektual sedang.

b. Mini-Mental State Exam (MMSE)=Nilai total Ny. S adalah 25 sehingga pasien tidak mengalami kerusakan

kognitif yang butuh pemeriksaan lebih lanjut.

c. Inventaris Depresi Beck=Nilai total Ny. S adalah 9 sehingga pasien tergolong dalam depresi ringan.

d. APGAR Keluarga=Jumlah nilai total adalah 8 sehingga Ny. S termasuk dalam kategori sedang

yang artinya beliau masih berinteraksi dengan baik pada semua anggota

keluarganya.

11. Data PenunjangLaboratorium : tidak terkaji

Radiologi : tidak terkaji

EKG : tidak terkaji

USG : tidak terkajiCT-Scan : tidak terkaji

Obat-obatan : sekarang Ny. S tidak mengkonsumsi obat, saat beliau

mengalami stroke dia mengkonsumsi obat.

B.Analisis DataNO DATA

(SIGN/SYMPTOM)

INTERPRETASI

(ETIOLOGI)

MASALAH

(PROBLEM)

1 Ds :Ny. S mengatakan bahwakakinya terasa lemah dan

kaku.

Penurunan kekuatan,kendali dan masa otot.

Hambatan mobilitasfisik.


7/11

Do:Ny. S terlihat kesulitas saat

berjalan, berjalan denganhati-hati dan sangat lambat.Perubahan cara berjalan.Keterbatasan kemampuanmelakukan ketrampilanmotorik kasar.Keterbatasan rentangpergerakan.Nilai kekuatan otot.

ka ki4 4

4 3

C.Diagnosis KeperawatanHambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan, kendali, dan

masa otot yang ditandai dengan DS: Ny. S mengatakan bahwa kakinya terasa

lemah dan kaku. DO: Ny. S terlihat kesulitan saat berjalan, berjalan dengan hati-

hati dan sangat lambat; Perubahan cara berjalan; Keterbatasan kemampuan

melakukan ketrampilan motorik kasar; Keterbatasan rentang pergerakan.

D.Prioritas masalah keperawatanHambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan, kendali, dan

masa otot yang ditandai dengan DS: Ny. S mengatakan bahwa kakinya terasa

lemah dan kaku. DO: Ny. S terlihat kesulitan saat berjalan, berjalan dengan hati-

hati dan sangat lambat; Perubahan cara berjalan; Keterbatasan kemampuan

melakukan ketrampilan motorik kasar; Keterbatasan rentang pergerakan.

kriteria Perhitungan Skor PembenaranSifat masalah:ancaman

2/3 x 1 2/3 Masalah merupakan ancaman.Ny. S mengatakan bahwakakinya terasa lemas dan kaku.

Kemungkinanmasalah dapatdiubah: mudah

2/2 x 2 2 Ny. S masih dapat melakukanaktivitas sehari-harinya denganmandiri walaupun dengan gerak

yang sangat lemah, beliau masihdapat berjalan walaupun sangatlambat.

Potensial masalahdapat dicegah:rendah

1/3 x 1 1/3 Melihat dari factor usia makauntuk mengembalikan gerakyang normal sedikit sulit.

Menonjolnya

masalah: ada

x 1 Ny. S memang mengalami

keterbatasan gerak karena


8/11

masalah tetapi tidakperlu segera

ditangani

penyakit yang pernahdialaminya dan factor usia, Ny.

S masih dapat melakukanaktivitas sehari-harinya denganmandiri walaupun sangatlambat.

Total 3 1/2


9/11

E. Intervensi KeperawatanNo Diagnose keperawatan Tujuan Criteria hasil Intervensi Rasional

1 Hambatan mobilitasfisik berhubungan

dengan penurunan

kekuatan, kendali, dan

masa otot yang ditandai

dengan.Ds :

Ny. S mengatakan

bahwa kakinya terasa

lemah dan kaku.Do:

Ny. S terlihat kesulitas

saat berjalan, berjalan

dengan hati-hati dan

sangat lambat.Perubahan cara berjalan.

Keterbatasan

kemampuan melakukanketrampilan motorik

kasar.Keterbatasan rentang

pergerakan.

Setelah dilakukankunjungan rumah

selama 4 kali

pertemuan Ny. S

mampu melakukan

pergerakan yangbermanfaat

Ny. S akan dapat:1. Mempertahankan

posisi yang optimal/

seimbang.

2. Meningkatkankekuatan dan fungsi

bagian tubuh yang

lemah dan kaku.

3. Mempertahankanpergerakan sendidan otot secara

optimal.

1. Kaji tanda-tanda vitalpasien sebelum dan

sesudah tindakan.

2. Kaji kebutuhan pasienakan bantuan pelayanan

kesehatan.3. Pantau dan dokumentasi

perubahan status

neurologis pasien.

4. Pantau perubahan fungsikognitif atau fisik pasien

yang dapat mengarah

pada perilaku yang tidak

aman.

5. Pantau adanya barang-barang yang

membahayakan di

lingkungan.6. Orientasikan pada orang,

tempat, waktu dan situasidalam setiap interaksi

7.

Ajarkan dan dukungpasien dalam latihanROM aktif untuk

mempertahankan ataumeningkatkan kekuatanotot.

8. Libatkan dan ajarkan

1. Membandingkananatara sebelum

tindakan dan sesudah

dilakukan tindakan

ROM pasief..

2. Kontraktur fleksidapat terjadi akibat

dari otot fleksor lebih

kuat dibandingkan

dengan otot ekstensor.3. Mengetahui adanya

penurunan fungsi

neurologis.

4. Mencegah terjadinyabahaya yang terjadiakibat penurunan

fungsi kognitif.

5. Mencegah lansiauntuk terjadi/ enjaga

keamanan lansia.6. Mengetahui fungsi

kognitif klien.7. Meminimalkan atrofiotot, meningkatkan

sirkulasi, membantumencegah kontraktur.

8. Keluarga dapatmembantu melakukan


10/11

Nilai kekuatan otot.

ka ki4 4

4 3

pada keluarga dalam

latihan ROM aktif.

9. Ajarkan teknik ambulasidan perpindahan yang

aman.

10.Instruksikan pasien untukmemerhatikan postur

tubuh yang benar.11.Awasi seluruh kegiatan

mobilitas dan bantu

pasien, jika diperlukan.

12.Bantu dalammengidentifikasi konsep

pemikiran-perasaan, dan

perilaku.13.Beri kesempatan untuk

mengekspresikan secaraverbal perasaan dan

pikiran klien.

14.Kaji aktivitas yangdisenangi oleh klien.

15.Bantu/ vasilitasi kliendalam melakukan

tindakan yang disukai.16.Berikan penguatan

positif selama aktivitas.

latihan ROM pasif

pada pasien.

9. Meminimalkanterjadinya cedera pada

pasien.

10.Mempertahankanposisi fungsional.

11.Menghindariterjadinya kerusakanpada rentan geraknya

12.Mengetahui penyebabterjadinya depresi

pada klien.

13.Mengetahui apa yangdiinginkan oleh kliensehingga

menyebabkan klienmenjadi depresi.

14.Membantu klien untukmengurangi stress,atau menghilangkan

rasa depresi.

15.Membantu klien untukmenghilangkandepresi yang

dirasakan.

16.Memberikan semangatpada pasien untuk

segera sembuh.


11/11

E.Tindakan Keperawatan1. Telah dikaji tanda-tanda vital pasien sebelum dan sesudah tindakan.2. Telah diajarkan dan diberikan dukungan kepada pasien dalam latihan

ROM aktif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot.

3. Telah dilibatkan dan diajarkan pada keluarga dalam latihan ROM aktif4. Telah diberikan penguatan positif selama aktivitas.

F. Catatan KeperawatanNo Tanggal Diagnosis

KePelaksanaan Evaluasi Tanda

tangan

1 10/12/12 Diagnoseke 1

Pemberianlatihan ROMaktif

S: pasien mengatakan,nak, setelah sayamelakukan latihan ini,kaki saya masih belumada perubahan, tetaplemah dan kakuO: saat pasien berjalantelihat masih berhati-hati dan pelan.Kaki kiri pasien lemahA: pasien mulai dapatmenggerakkan kakikirinya walaupun

dengan lemah dandengan bantuan daritangannya.P: masalah pasien

teratasi sebagian.Rencana tindakandilanjutkan dengan terusmelatih rentan gerakpasien setiap pagi hari.

I:

E:

R:

Askep Lansia (Repaired)

Documents

Transcript of Askep Lansia (Repaired)