Askep Klien Dengan Ventilasi Mekanik - Copy

Askep klien dengan ventilasi mekanik

BAB I. TINJAUAN TEORI

VENTILASI MEKANIK

A. PENDAHULUAN

Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada klien kritis yang mengalami

hipoksemia dan hiperkapnia. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan ventilasi

mekanik dilakukan antara lain pada unit perawatan kritis, medikal bedah umum, bahkan di

rumah.

Perawat, dokter dan ahli terapi pernafasan harus mengerti kabutuhan pernafasan

spesifik klien. Rumusan penting untuk hasil klien yang positif termasuk memahami prinsip-

prinsip ventilasi mekanik dan perawatan yang dibutuhkan klien, komunikasi terbuka antara

tim kesehatan, rencana penyapihan dan toleransi klien terhadap perubahan pengaturan

ventilasi mekanik.

B. PENGERTIAN

Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat

mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. (Brunner dan

Suddarth, 1996).

C. FISIOLOGI PERNAPASAN VENTILASI MEKANIK

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis

berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara

masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.

Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan

memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan

menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga

thorax paling positif.

D. KLASIFIKASI

Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung

ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan ventilator tekanan

positif.

1. Ventilator Tekanan Negatif

Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan

mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam

paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal

nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi

muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk

pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi

sering.

2. Ventilator Tekanan Positif

Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan

positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama

inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi.

Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer.

Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus (Pressure Cycled

Ventilator), waktu bersiklus (Time Cycled Ventilator), dan volume bersiklus (Volume

Cycled Ventilator).

a. Volume Cycled Ventilator.

Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja

dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled

ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang

konsisten.

b. Pressure Cycled Ventilator

Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti

bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik

tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini

bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah.

Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak

dianjurkan.

c. Time Cycled Ventilator

Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi atau waktu

inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan

inspirasi (jumlah napas permenit)

Normal ratio => I (Inspirasi) : E (Ekspirasi ) = 1 : 2

E. MODE OPERASIONAL VENTILATOR

Mode operasional ventilator, yaitu:

- Mode Control

- Mode Alarm

1. Mode Control.

Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Ini

diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan

apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada

frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya

pasien untuk mengawali inspirasi.

Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan

dan bila pasien berusaha nafas sendiri, bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi

dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi

pneumothorax.

Contoh mode control adalah:

a. CR (Controlled Respiration / Controlled Ventilation),

b. CMV (Controlled Mandatory Ventilation),

c. IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation),

d. PEEP (Positive End-Expiratory pressure)

Mode yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan

untuk mencegah Atelektasis. Sewaktu akhir expiratory, airway pressure tidak kembali ke titik

nol. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat

dihindari. PEEP biasanya digunakan bersamaan dengan mode lain seperti SIMV, ACV atau

PS. Indikasi pada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan

pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan

penurunan curah jantung.

e. Mode IMV (Intermitten Mandatory Ventilation) dan SIMV (Sincronized Intermitten

Mandatory Ventilation)

Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas

pasien itu sendiri. Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model

kontrol, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin

dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilador. Pada mode IMV pernafasan mandatory

diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi

atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya.

Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV).

Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV

diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih

memerlukan bantuan. SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah,

otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan

biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume

dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat

f. Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport)

Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih

bisa bernafas tetapi tidal volumnenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini

pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu

trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.

g. CPAP : (Continous Positive Air Pressure)

Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang

sudah bisa bernafas dengan adekuat. Ventilator ini berkemampuan untuk meningkatakan

FRC. Biasanya digunakan untuk penyapihan ventilator. Tujuan pemberian mode ini adalah

untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari

ventilator.

2. Sistem Alarm

Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk

mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya

pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi

menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi

fighting, dll. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan

tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.

F. PELEMBABAN DAN SUHU

Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme

pertahanan tubuh untuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan

dengan suatu alat yang disebut humidifier.

Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan

dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus

hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat

menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan

kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.

G. INDIKASI PEMASANGAN VENTILASI MEKANIK

1. Kegagalan Ventilasi

Neuromuscular Disease

Central Nervous System disease

Depresi system saraf pusat

Musculosceletal disease

Ketidakmampuan thoraks untuk ventilasi

2. Kegagalan pertukaran gas

Gagal napas / Respiratory failure akut maupun kronik

Penyakit paru-gangguan difusi

Penyakit paru-ventilasi / perfusi mismatch

Penyebab Gagal Napas

Penyebab sentral;

Trauma kepala : Contusio cerebri.

Radang otak : Encepalitis.

Gangguan vaskuler : Perdarahan otak, infark otak.

Obat-obatan : Narkotika, Obat anestesi.

Penyebab perifer;

1. Kelainan Neuromuskuler:

2. Guillian Bare syndrom

3. Tetanus

4. Trauma servikal.

5. Obat pelemas otot.

6. Kelainan jalan napas.

7. Obstruksi jalan napas.

8. Asma broncheal.

9. Kelainan di paru.

10. Edema paru, atelektasis, ARDS

11. Kelainan tulang iga / thorak.

12. Fraktur costae, pneumothorak, haemathorak.

13. Kelainan jantung.

14. Kegagalan jantung kiri.

KRITERIA PEMASANGAN VENTILATOR

Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit.

Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari 70 mmHg.

PaCO2 lebih dari 60 mmHg

AaDO2 dengan O2 100 % hasilnya lebih dari 350 mmHg.

Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB.

H. VARIABEL DALAM VENTILASI MEKANIK

Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat empat parameter yang

diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, 4 variabel penting

dalam ventilasi mekanik tersebut yaitu :

Frekuensi pernafasan permenit, yaitu jumlah berapa kali inspirasi di berikan ventilator dalam

1 menit (10 – 12 bpm)

Tidal volume, yaitu jumlah gas/udara yang di berikan ventilator selama inspirasi dalam satuan

ml/cc atau liter (5-10cc/kgbb)

Konsentrasi oksigen (FiO2) yang diberikan pada inspirasi (21-100%)

Positive end respiratory pressure / flow rate, yaitu kecepatan aliran gas atau voleme gas yang

dihantarkan permenit (liter/menit)

Pada klien dewasa, frekuensi ventilator diatur antara 12-15 x / menit. Tidal volume

istirahat 7 ml / kg BB, dengan ventilasi mekanik tidal volume yang digunakan adalah 10-15

ml / kg BB. Untuk mengkompensasi dead space dan untuk meminimalkan atelektase (Way,

1994 dikutip dari LeMone and Burke, 1996).

Jumlah oksigen ditentukan berdasarkan perubahan persentasi oksigen dalam gas.

Karena resiko keracunan oksigen dan fibrosis pulmonal maka FiO2 diatur dengan level

rendah. PO2 dan saturasi oksigen arteri digunakan untuk menentukan konsentrasi oksigen.

PEEP digunakan untuk mencegah kolaps alveoli dan untuk meningkatkan difusi

alveolikapiler.

I. EFEK VENTILASI MEKANIK

Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung

terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi

penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa

mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi

microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang,

akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan

oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan

tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah

jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax.

Efek pada organ lain: Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun

menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga

thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.

J. KOMPLIKASI VENTILASI MEKANIK

Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila perawatannya

tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti:

Pada paru

Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara vaskuler. Atelektasis/

kolaps alveoli diffuse

Infeksi paru

Keracunan oksigen

Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat.

Aspirasi cairan lambung

Tidak berfungsinya penggunaan ventilator

Kerusakan jalan nafas bagian atas

Pada sistem kardiovaskuler

Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik vena

akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian ventilasi mekanik dengan tekanan

tinggi.

Pada sistem saraf pusat

Vasokonstriksi cerebral

Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2) dibawah normal akibat dari

hiperventilasi.

Oedema cerebral

Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat dari hipoventilasi.

Peningkatan tekanan intra kranial

Gangguan kesadaran

Gangguan tidur.

Pada sistem gastrointestinal

Distensi lambung dan illeus

Perdarahan lambung.

K. PROSEDUR PEMBERIAN VENTILATOR

Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator untuk

memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal adalah sebagai

berikut:

Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%

Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB

Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit

Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik

PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5 Cm, ini

diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis.

Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan

oleh respon pasien yang ditujunkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas)

.

KRITERIA PENYAPIHAN

Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan penyapihan bila

memenuhi kriteria sebagai berikut:

Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB

Volume tidal 4-5 ml/kg BB

Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar

Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.

BAB II.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK

1. Pengkajian

Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator.

Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut :

Tanda-tanda vital

Bukti adanya hipoksia

Frekuensi dan pola pernafasan

Bunyi nafas

Status neurologis

Volume tidal, ventilasi semenit , kapasitas vital kuat

Kebutuhan pengisapan

Upaya ventilasi spontan klien

Status nutrisi

Status psikologis

Pengkajian Kardiovaskuler

Perubahan dalam curah jantung dapat terjadi sebagai akibat ventilator tekanan positif.

Tekanan intratoraks positif selama inspirasi menekan jantung dan pembuluh darah besar

dengan demikian mengurangi arus balik vena dan curah jantung. Tekanan positif yang

berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks spontan akibat trauma pada alveoli. Kondisi ini

dapat cepat berkembang menjadi pneumotoraks tension, yang lebih jauh lagi mengganggu

arus balik vena, curah jantung dan tekanan darah.

Untuk mengevaluasi fungsi jantung perawat terutama harus memperhatikan tanda dan

gejala hipoksemia dan hipoksia (gelisah,gugup, kelam fakir, takikardi, takipnoe, pucat yang

berkembang menjadi sianosis, berkeringat dan penurunan haluaran urin).

Pengkajian Peralatan

Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator pengaturannya telah

dibuat dengan tepat. Dalam memantau ventilator, perawat harus memperhatikan hal-hal

berikut :

Jenis ventilator

Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll)

Pengaturan volume tidal dan frekunsi

Pengaturan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi)

Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan.

Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya selang.

Humidifikasi

Alarm

PEEP

Catatan:

Jika terjadi malfungsi system ventilator, dan jika masalah tidak dapat diidentifikasi dan

diperbaiki dengan cepat, perawat harus siap memberikan ventilasi kepada klien dengan

menggunakan Bag Resuscitation Manual.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik

yaitu :

1. Pemeriksaan fungsi paru

2. Analisa gas darah arteri

3. Kapasitas vital paru

4. Kapasitas vital kuat

5. Volume tidal

6. Inspirasi negative kuat

7. Ventilasi semenit

8. Tekanan inspirasi

9. Volume ekspirasi kuat

10. Aliran-volume

11. Sinar X dada

12. Status nutrisi / elaktrolit.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan mayor klien dapat mencakup :

1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari, atau

penyesuaian pengaturan ventilator selama stabilisasi atau penyapihan (pengesetan

ventilator tak tepat) .

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan pembentukan lendir

yang berkaitan dengan ventilasi mekanik tekanan positif .

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

kebutuhan metabolisme tubuh berkaitan dengan penyakit kritis, kurang kemampuan

untuk makan peroral.

4. Risiko terhadap trauma dan infeksi yang berhubungan dengan intubasi endotrakea dan

trakeostomi.

5. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan ketergantungan ventilator.

6. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan tekanan selang endotrakea

dan pemasangan pada ventilator.

7. Koping individu tidak efektif dan ketidakberdayaan yang berhubungan dengan

ketergantungan pada ventilator.

Masalah kolaboratif /Komplikasi Potensial

Melawan kerja ventilator

Masalah-masalah ventilator – peningkatan dalam tekanan jalan nafas nafas puncak ;

penurunan tekanan ; kehilangan volume

Gangguan kardiovaskuler

Barotrauma dan pneumothoraks

Infeksi paru

3. Penatalaksanaan

1). Meningkatkan pertukaran gas

Tujuan menyeluruh ventilasi mekanik adalah untuk mengoptimalkan pertukaran gas

dengan mempertahankan ventilasi alveolar dan pengiriman oksigen.

Perubahan dalam pertukaran gas dapat dikarenakan penyakit yang mendasari atau

factor mekanis yang berhubungan dengan penyesuaian dari mesin dengan pasien. Tim

perawatan kesehatan, termasuk perawat , dokter, dan ahli terapi pernafasan , secara kontinu

mengkaji pasien terhadap pertukaran gas yang adekuat , tanda dan gejala hipoksia, dan

respon terhadap tindakan .

Pertukaran gas yang tidak adekuat dapat berhubungan dengan faktor-faktor yang

sangat beragam; tingkat kesadaran, atelektasis, kelebihan cairan, nyeri insisi, atau penyakit

primer seperti pneumonia. Pengisapan jalan nafas bawah disertai fisioterapi dada (perkusi,

fibrasi) adalah strategi lain untuk membersihkan jalan nafas dari kelebihan sekresi karena

cukup bukti tentang kerusakan intima pohon trakeobronkial.

Intervensi keperawatan yang penting pada klien yang mendapat ventilasi mekanik

yaitu auskultasi paru dan interpretasi gas darah arteri. Perawat sering menjadi orang pertama

yang mengetahui perubahan dalam temuan pengkajian fisik atau kecenderungan signifikan

dalam gas darah yang menandakan terjadinya masalah (pneumotoraks, perubahan letak

selang, emboli pulmonal).

2). Penatalaksanaan jalan nafas

Ventilasi tekanan positif yang kontinyu dapat meningkatkan pembentukan sekresi,

dengan apapun kondisi pasien yang mendasari. Perawat harus mengidentifikasi adanya

sekresi dengan auskultasi paru sedikitnya 2-4 jam. Tindakan untuk membersihakan jalan

nafas termasuk pengisapan, fisioterapi dada, perubahan posisi yang sering, dan peningkatan

mobilitas secepat mungkin.

Humidifikasi dengan cara ventilator dipertahankan untuk membantu pengenceran

sekresi sehingga sekresi lebih mudah dikeluarkan. Bronkodilator baik intravena maupun

inhalasi, diberikan sesuai dengan resep untuk mendilatasi bronkiolus.

3). Mencegah trauma dan infeksi

Penatalaksanaan jalan nafas harus mencakup pemeliharaan selang endotrakea atau

trakeostomi. Selang ventilator diposisikan sedemikian rupa sehingga hanya sedikit

kemungkinan tertarik atau penyimpangan selang dalam trakea.

Perawatan trakeostomi dilakukan sedikitnya setiap 8 jam jika diindikasikan karena

peningkatan resiko infeksi. Higiene oral sering dilakukan karena rongga oral merupakan

sumber utama kontaminasi paru-paru pada pasien yang diintubasi pada pasien lemah. Adanya

selang nasogastrik dan penggunaan antasida pada pasien dengan ventilasi mekanik juga telah

mempredisposisikan pasien pada pneumonia nosokomial akibat aspirasi. Pasien juga

diposisikan dengan kepala dinaikkan lebih tinggi dari perut sedapat mungkin untuk

mengurangi potensial aspirasi isi lambung.

4). Peningkatan tingkat mobilitas optimal

Mobilitas pasien terbatas karena dihubungkan dengan ventilator. Mobilitas dan

aktivitas otot sangat bermanfaat karena menstimuli pernafasan dan memperbaiki mental.

Latihan rentang gerak pasif/aktif dilakukan tiap 8 jam untuk mencegah atrofi otot, kontraktur

dan statis vena.

5). Meningkatkan komunikasi optimal

Metode komunikasi alternatif harus dikembangkan untuk pasien dengan ventilasi

mekanik. Bila keterbatasan pasien diketahui, perawat menggunakan pendekatan komunikasi;

membaca gerak bibir, menggunakan kertas dan pensil, bahasa gerak tubuh, papan

komunikasi, papan pengumuman. Ahli terapi bahasa dapat membantu dalam menentuka

metode yang paling sesuai untuk pasien.

6). Meningkatkan kemampuan koping.

Dengan memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaan mengenai

ventilator, kondisi pasien dan lingkungan secara umum sangat bermanfaat. Memberikan

penjelasan prosedur setiap kali dilakukan untuk mengurangi ansietas dan membiasakan klien

dengan rutinitas rumah sakit.

Klien mungkin menjadi menarik diri atau depresi selama ventilasi mekanik terutama

jika berkepanjangan akibatnya perawat harus menginformasikan tentang kemajuannya pada

klien, bila memungkinkan pengalihan perhatian seperti menonton TV, bermain musik atau

berjalan-jalan jika sesuai dan memungkinkan dilakukan. Teknik penurunan stress (pijatan

punggung, tindakan relaksasi) membantu melepaskan ketegangan dan memampukan klien

untuk menghadapi ansietas dan ketakutan akan kondisi dan ketergantungan pada ventilator.

4. Evaluasi

Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan antara lain :

1. Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal dan

tanda-tanda vital yang adekuat.

2. Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal.

3. Bebas dari cedera atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah sel

darah putih.

4. Dapat aktif dalam keterbatasan kemampuan.

5. Berkomunikasi secara efektif melalui pesan tertulis, gerak tubuh atau alat komunikasi

lainnya.

6. Dapat mengatasi masalah secara efektif.

5. Penyapihan dari ventilasi mekanik

Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik :

1. Tes penyapihan

Kapasitas vital 10-15 cc / kg

Volume tidal 4-5 cc / kg

Ventilasi menit 6-10 l

Frekuensi permenit < 20 permenit

2. Pengaturan ventilator

FiO2 < 50%

Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0

3. Gas darah arteri

PaCO2 normal (< 60 mmHg)

PaO2 60-70 mmHg (normal PaO2 > 70 mmHg)

PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki

4. Selang Endotrakeal

Posisi diatas karina pada foto Rontgen

Ukuran : diameter 8.5 mm

5. Nutrisi

Kalori perhari 2000-2500 kal

Waktu : 1 jam sebelum makan

6. Jalan nafas

Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning)

Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid

Posisi : duduk, semi fowler

7. Obat-obatan

Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam

Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam

8. Emosi

Persiapan psikologis terhadap penyapihan

9. Fisik

Stabil, istirahat terpenuhi

BAB III.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN VENTILASI

MEKANIK

Dx.1 : Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari, atau

penyesuaian pengaturan ventilator selama stabilisasi atau penyapihan (pengesetan ventilator

tak tepat) .

Tujuan; GDA / gas darah arteri dalam batas normal

Nilai normal dalam analisa gas darah pada arteri;

- pH : 7,35 - 7,45

- TCO2 : 23-27 mmol/L

- PaCO2 : 35-45 mmHg

- BE : 0 ± 2 mEq/L

- PaO2 : 80-100 mmHg

- Saturasi O2 : 95 % atau lebih

Intervensi;

Observasi warna kulit dan tanda-tanda sianosis lain pada akral, cuping telinga dan bibir.

Ambil GDA 10-30 menit setelah perubahan ventilator terjadi

Monitor GDA atau oksimetri (mengukur kadar oksigen di darah arteri) selama periode

penyapihan

Kaji Posisi yang dapat menyebabkan penurunan PaO2 atau menimbulkan ketidak nyamanan

pernapasan klien

Monitor tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

Dx.2 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan pembentukan secret/

lendir yang berkaitan dengan ventilasi mekanik tekanan positif .

Tujuan; Jalan napas klien dapat dipertahankan

Intervensi;

Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam

Lakukan penghisapan secret dengan tekanan 100-200 mmHg jika di tandai dengan adanya

ronki.

Beri fisioterapi dada sesuai indikasi

Bantu klien untuk melakukan perubahan posisi (diafragma yg lebih rendah akan membantu

ekspansi dada dan ekspektorasi dari sekresi)

Monitor humidifer dan suhu ventilator (35 – 37 0C). Humidifikasi dengan cara ventilator

dipertahankan untuk membantu pengenceran sekresi sehingga sekresi lebih mudah

dikeluarkan.

Monitor status dehidrasi klien untuk mencegah sekresi kental

Monitor ventilator tekanan dinamis untuk mencegah terjadinya perlengketan pada jalan napas

Beri Bronkodilator baik intravena maupun inhalasi, diberikan sesuai dengan resep untuk

mendilatasi bronkiolus.

Dx.3 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

kebutuhan metabolisme tubuh berkaitan dengan penyakit kritis, kurang kemampuan untuk

makan peroral.

Tujuan; Berat badan klien dapat dipertahankan dan mendekati berat badan normal

Intervensi;

Ukur berat badan klien tiap hari (dengan menimbang klien/ mengukur LLA)

Pertahankan asupan nutrisi parenteral secara total dengan diit TKTP (tinggi kalori tinggi

protein), hindari kelebihan karbohidrat tinggi yang dapat meningkatkan kadar PaCO2 selama

penyapihan.

Monitor dan evalusi keadaan trakeostomi bila terpasang

DAFTAR PUSTAKA

Doenges ME, Moorhouse MF, and Geissler AC. (1999). Nursing care plans. Guidelines for planning and documenting patient care. (3rd ed). Philadelphia: F.A Davis Company.Gallo dan Hudak (1997). Keperawatan Kritis, ed.6 vol.1 Jakarta: EGC. Buku asli; Critical Care Nursing: A Holistic Approach. Philadelphia: Lippincott.LeMone P and Burke KM. (1996). Medical-surgical nursing : critical thinking in client care. Canada: Cummings Publishing Company Inc.Nasution AH. (2002). Intubasi, Extubasi dan Mekanik ventilasi.Makalah pada Workshop Asuhan Keparawatan Kritis; Asean Conference on Medical Sciences. Medan, 20-21 Agustus 2002.Nettina SM. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.Smeltzer SC, Bare BG. (1996). Brunner & Suddart’s textbook of medical-surgical nursing. (8th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers.Rab T. (1998). Agenda Gawat Darurat. (ed 1). Bandung: Penerbit Alumni.Wirjoatmodjo K. (2000). Anestesiologi dan Reanimasi: Modul dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta: DIKTI.

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR TEORI

1. Pengertian

Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat

mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. (Brunner dan

Suddarth, 1996).

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh

proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi. (Carpenito, Lynda Juall 2000)

Ventilasi mekanik dengan alatnya yang disebut ventilator mekanik adalah suatu

alat bantu mekanik yang berfungsi memberikan bantuan nafas pasien dengan cara

memberikan tekanan udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan.

Ventilator mekanik merupakan peralatan “wajib” pada unit perawatan intensif atau

ICU. ( Corwin, Elizabeth J, 2001)

Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang untuk menggantikan

atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama pemberian dukungan

ventilator mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan

memperbaiki fungsi pernapasan kembali ke keadaan normal. (Bambang Setiyohadi, 2006)

Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan positif atau negative

yang menghasilkan aliran udara terkontrol pada jalan napas pasien sehingga mampu

mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam jangka waktu lama. Tujuan

pemasangan ventilator mekanik adalah untuk mempertahankan ventilasi alveolar secara

optimal dalam rangka memenuhi kebutuhan metabolic pasien, memperbaiki hipoksemia, dan

memaksimalkan transport oksigen. ( Iwan Purnawan, 2010).

2. Indikasi Ventilasi Mekanik

1) Gagal Napas

Pasien dengan distres pernapasan gagal napas (apnoe) maupun hipoksemia yang

tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik. Idealnya

pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum terjadi gagal

napas yang sebenarnya. Distress pernapasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau

oksigenisasi. Prosesnya dapat berupa kerusakan (seperti pada pneumonia) maupun karena

kelemahan otot pernapasan dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot).

2) Insufisiensi Jantung

Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernapasan primer.

Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah pada

system pernapasan (system pernapasan sebagai akibat peningkatana kerja napas dan

konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan kolaps. Pemberian ventilator untuk mengurangi

beban kerja system pernapasan sehingga beban kerja jantung juga berkurang.

3) Disfungsi Neurologis

Pasien dengan GCS 8 atau kurang, beresiko mengalami apnoe berulang juga

mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik berfungsi untuk menjaga jalan

napas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian hiperventilasi pada klien

dengan peningkatan tekanan intra cranial.

4) Tindakan operasi

Tindakan operasi yang membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative sangat

terbantu dengan keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama operasi akibat

pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan ventilator mekanik.

3. Klasifikasi

Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi,

dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif.

a. Ventilator Tekanan Negatif

Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan

mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam

paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal

nafas kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi

muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk

pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi

sering.

b. Ventilator Tekanan Positif

Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan

positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama

inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi.

Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga

jenis ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus.

Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi

ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan

aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian

siklus mati.

Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang

pemulihan. Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau mengendalikan

inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima klien diatur oleh

kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara .Ventilator ini digunakan pada neonatus dan

bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap

inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien siklus

ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini

adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.

Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah :

1) Sederhana, mudah dan murah

2) Dapat memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga 60X/menit

dan dapat diatur ratio I/E.

3) Dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang pernafasan yang lain.

4) Dapat dirangkai dengan PEEP

5) Dapat memonitor tekanan , volume inhalasi, volume ekshalasi, volume tidal, frekuensi nafas,

dan konsentrasi oksigen inhalasi

6) Mempunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya

7) Mempunyai fasilitas untuk SIMV, CPAP, Pressure Support

8) Mudah membersihkan dan mensterilkannya.

Berdasarkan mekanisme kerjanya ventilator mekanik tekanan positif dapat dibagi menjadi

tiga jenis yaitu : Volume Cycled, Pressure Cycled, Time Cycled.

1) Volume Cycled Ventilator.

Volume cycled merupakan jenis ventilator yang paling sering digunakan di

ruangan unit perawatan kritis. Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan

volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang

ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru

pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.

Jenis ventilator ini banyak digunakan bagi pasien dewasa dengan gangguan

paru secara umum. Akan tetapi jenis ini tidak dianjurkan bagi pasien dengan gangguan

pernapasan yang diakibatkan penyempitan lapang paru (atelektasis, edema paru). Hal ini

dikarenakan pada volume cycled pemberian tekanan pada paru-paru tidak terkontrol,

sehingga dikhawatirkan jika tekanannya berlebih maka akan terjadi volutrauma. Sedangkan

penggunaan pada bayi tidak dianjurkan, karena alveoli bayi masih sangat rentan terhadap

tekanan, sehingga memiliki resiko tinggi untuk terjadinya volutrauma.

2) Pressure Cycled Ventilator

Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan.

Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah

ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif.

Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan

juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator

tipe ini tidak dianjurkan, sedangkan pada pasien anak-anak atau dewasa mengalami gangguan

pada luas lapang paru (atelektasis, edema paru) jenis ini sangat dianjurkan.

3) Time Cycled Ventilator

Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan waktu

ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu

dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit). Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 :

2.

4. Intubasi

Intubasi adalah tindakan invasive untuk memasukkan ETT ke dalam trakea dengan

menggunakan alat laryngoskopy. Diperlukan seperangkat peralatan penunjang dan tenaga

ahli karena kejadian hipoksia, aritmia, dan bahkan henti jantung dapat terjadi dalam beberapa

kasus. Untuk mengantisipasinya diperlukan tenaga yang bersertifikasi PPGD dan ACLS.

Alat-alat penunjang diantaranya troli emergency yang dilengkapi obat-obat resusitasi seperti

adrenalin (untuk asistole), sulfas atrophin (untuk bradikardia), amiodarone (anti aritmia),

inotropik jenis dobutamine atau dopamine untuk meningkatkan afterload – preload –

kontraktifitas ventrikel jika terjadi gangguan hemodinamik saat intubasi.

Peralatan lain seperti defibrillator diperlukan untuk mengantisipasi aritmia ventrikel

yang dapat mengancam jiwa (Ventrycular Tachycardia dan Ventrycular Fibrilasi). Peralatan

suction diperlukan untuk membebaskan jalan nafas dari kemungkinan penumpukan lendir

(slym) saat intubasi.

Sebelum tindakan dimulai, premedikasi diberikan untuk memberikan efek sedasi dari

yang memiliki efek cepat seperti golongan opioid atau lambat seperti benzodiazepine.

Paralise otot nafas dapat dipertimbangkan jika proses intubasi masih sulit dilakukan. Jenis

premedikasi dipilih yang memiliki resiko minimal terhadap organ yang sedang mengalami

gangguan.

Sebelum intubasi dimulai, hiperoksigenasi dilakukan melalui ambubag dengan

kecepatan aliran 12 – 15 liter/menit, sampai saturasi oksigen meningkat > 95%. Tujuan dari

intubasi yaitu : mengembalikan asam basa dan kadar PO2 dalam batas normal, dan memenuhi

kebutuhan tidal volume ( TV ) atau menit volume ( MV ) dengan tekanan puncak ( PIP )

dalam batas normal.

Indikasi untuk dilakukan intubasi adalah

a. Henti jantung ( cardiac arrest )

b. Henti nafas ( Respiratory arrest )

c. Hipoksemia yang tidak teatasi dengan pemberian oksigen non invasive

d. Asidosis respiratory yang tidak teratasi dengan obat-obatan dan pemberian oksigen non

invasive

e. Kelelahan pernafasan yang tidak responsive dengan obat-obatan dan penberian oksigen non

invasive.

f. Gagal nafas dengan manifestasi klinis : takhipneu, penggunaan otot pernafasan tambahan

(scalene, sternokleidomastoid,intercosta , abdomen)

g. Penurunan kesadaran

h. Saturasi oksigen menurun drastic

i. Tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi umum

5. Indikasi Klinik untuk pemasangan ventilasi mekanik :

a. Kegagalan Ventilasi

1) Neuromuscular Disease

2) Central Nervous System disease

3) Depresi system saraf pusat

4) Musculosceletal disease

5) Ketidakmampuan thoraks untuk ventilasi

b. Kegagalan pertukaran gas

1) Gagal nafas akut

2) Gagal nafas kronik

3) Gagal jantung kiri

4) Penyakit paru-gangguan difusi

5) Penyakit paru-ventilasi / perfusi mismatch

6. Modus Operasional

Untuk menentukan modus operasional ventilator terdapat sepuluh parameter yang diperlukan

untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator, yaitu :

a. Frekuensi pernafasan permenit

Frekwensi napas adalah jumlah pernapasan yang dilakukan ventilator dalam satu menit.

Penyetingan RR ini tergantung volume tidal, jenis kelainan paru pasien, target PO2 yang

ingin dicapai. Parameter alarm RR diseting diatas dan dibawah nilai RR yang diset. Misalnya

set RR sebesar 10x/menit, maka setingan alarm sebaliknya diatas 12x/menit dan dibawah

8x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi.

b. Tidal volume

Volume tidal merupakan jumlah gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap kali

bernapas. Umumnya disetting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance,

dan jenis kelainan paru. Pasien dengan paru normal mampu mentolerir volume tidal 10-15

cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Parameter alarm tidsl

volume diseting diatas dan dibawah nilai yang kita seting. Monitoring volume tidal sangat

perlu jika pasien menggunakan time cycled.

c. Konsentrasi oksigen (FiO2)

FiO2 adalah jumlah kandungan oksigen dalam udara inspirasi yang diberikan oleh ventilator

ke pasien. Konsentrasinya berkisar 21-100%. Settingan FiO2 pada awal pemasangan

ventilator direkomendasikan sebesar 100%. Untuk memenuhi kebutuhan FiO2 yang

sebenarnya, 15 menit pertama setelah pemasangan ventilator dilakukan pemeriksaan analisa

gas darah. Berdasarkan pemeriksaan AGD tersebut maka dapat dilakukan penghitungan FiO2

yang tepat bagi pasien.

d. Rasio inspirasi : ekspirasi

Rumus Rasio inspirasi : Ekspirasi

Waktu inspirasi + waktu istirahat

Waktu ekspirasi

Keterangan :

1) Waktu inspirasi merupakan waktu yang diperlukan untuk memberikan volume tidal atau

mempertahankan tekanan.

2) Waktu istirahat merupakan periode diantara waktu inspirasi dengan ekspirasi

3) Waktu ekspirasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk mengeluarkan udara pernapasan.

Rasio inspirasi : ekspirasi biasanya disetiing 1:2 yang merupakan nilai normal fisiologis

inspirasi dan ekspirasi. Akan tetapi terkadang diperlukan fase inspirasi yang sama atau lebih

lama dibandingkan ekspirasi untuk menaikan PaO2.

e. Limit pressure / inspiration pressure

Pressure limit berfungsi untuk mengatur jumlah tekanan dari ventilator volume cycled.

Tekanan terlalu tinggi dapat menyebabkan barotrauma.

f. Flow rate/peak flow

Flow rate merupakan kecepatan ventilator dalam memberikan volume tidal pernapasan yang

telah disetting permenitnya. Biasanya flow rate disetting antara 40-100 L/menit.

g. Sensitifity/trigger

Sensitifity berfungsi untuk menentukan seberapa besar usaha yang diperlukan pasien dalam

memulai inspirasi dai ventilator. Pressure sensitivity memiliki nilai sensivitas antara 2 sampai

-20 cmH2O, sedangkan untuk flow sensitivity adalah antara 2-20 L/menit. Semakin tinggi

nilai pressure sentivity maka semakin mudah seseorang melakukan pernapasan. Kondisi ini

biasanya digunakan pada pasien yang diharapkan untuk memulai bernapas spontan, dimana

sensitivitas ventilator disetting -2 cmH2O. Sebaliknya semakin rendah pressure sensitivity

maka semakin susah atau berat pasien untuk bernapas spontan. Settingan ini biasanya

diterapkan pada pasien yang tidak diharapkan untuk bernaps spontan.

h. Alarm

Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan

perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari

pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya

peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dan lain-lain.

Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak

dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.

i. Kelembaban dan suhu

Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan

tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu

alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam

humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu

tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang

terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa

mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan

penghisapan.

j. Positive end respiratory pressure (PEEP)

PEEP bekerja dengan cara mempertahankan tekanan positif pada alveoli diakhir ekspirasi.

PEEP mampu meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk

meningkatkan penyerapan O2 oleh kapiler paru.

Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari :

a. Controlled Ventilation

Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian ventilator

meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif

atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang

lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien.

b. Assist/Control

Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien gagal

untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan atas

frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap pertama

pemakaian ventilator.

c. Intermitten Mandatory Ventilation

Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien

dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-

waktu diambil alih oleh ventilator.

d. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)

SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah

dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada

aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas

kurang adekuat.

e. Positive End-Expiratory pressure

Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk

mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi,

atelektasis akan dapat dihindari. Indikasipada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung

kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return

menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung.

f. Continious Positive Airway Pressure. (CPAP)

Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang

sudah bisa bernafas dengan adekuat.

Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot

pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.

7. Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis

berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara

masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.

Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan

memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan

menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga

thorax paling positif.

Efek Ventilasi mekanik

Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung terhambat,

venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi penurunan respon

simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan

hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat

tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output

juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila

volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40

CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko

terjadinya pneumothorax.

Efek pada organ lain:Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun

menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga

thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.

8. Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul dari penggunaan ventilasi mekanik, yaitu :

a. Obstruksi jalan nafas

b. Hipertensi

c. Tension pneumotoraks

d. Atelektase

e. Infeksi pulmonal

f. Kelainan fungsi gastrointestinal ; dilatasi lambung, perdarahan

g. Gastrointestinal.

h. Kelainan fungsi ginjal

i. Kelainan fungsi susunan saraf pusat

9. Penyapihan dari ventilasi mekanik

Kriteria dari penyapihan ventilasi mekanik :

a. Tes penyapihan

1) Kapasitas vital 10-15 cc / kg

2) Volume tidal 4-5 cc / kg

3) Ventilasi menit 6-10 l

4) Frekuensi permenit < 20 permenit

b. Pengaturan ventilator

1) FiO2 < 50%

2) Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) : 0

c. Gas darah arteri

1) PaCO2 normal

2) PaO2 60-70 mmHg

3) PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki

d. Selang Endotrakeal

1) Posisi diatas karina pada foto Rontgen

2) Ukuran : diameter 8.5 mm

e. Nutrisi

1) Kalori perhari 2000-2500 kal

2) Waktu : 1 jam sebelum makan

f. Jalan nafas

1) Sekresi : antibiotik bila terjadi perubahan warna, penghisapan (suctioning)

2) Bronkospasme : kontrol dengan Beta Adrenergik, Tiofilin atau Steroid

3) Posisi : duduk, semi fowler

g. Obat-obatan

1) Agen sedative : dihentikan lebih dari 24 jam

2) Agen paralise : dihentikan lebih dari 24 jam

h. Emosi

Persiapan psikologis terhadap penyapihan

i. Fisik : Stabil, istirahat terpenuhi.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1) Raut Muka

1)) Bentuk muka : bulat, lonjong, dan lain-lain

2)) Ekspresi muka : tampak sesak, gelisah, kesakitan

3)) Tes syaraf : menyeringai, mengerutkan dahi, untuk memeriksa nervus V, VII.

2) Bibir

a) Biru ( sianosis )

b) Pucat ( anemia )

3) Mata

a) Konjungtiva : Pucat (anemia), Ptechiae (perdarahan bawah kulit/ selaput lendir) pada

endokarditis bacterial

b) Skela

Kuning ( ikterus ) pada gagal jantung kanan, penyakit hati, dan lain-lain

c) Kornea

Arkus senilis ( garis melingkar putih/abu-abu di tepi kornea ) berhubungan dengan

peningkatan kolesterol/ penyakit jantung koroner.

d) Eksopthalmus

Berhubungan dengan tirotoksikosis

e) Gerakan bola mata

Lateral ( N.VII ), medial ( N.III ), bawah nasal ( N.IV ), atas ( N.III ), dan lain-lain.

f) Reflek kornea

Menilai fungsi N.V

g) Funduskopi

Pemeriksaan fundus mata dengan opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina

pada penderita hipertensi

4) Tekanan Vena Jugularis

Untuk menilai gagal jantung tingkat moderate-severe dengan memperhatikan :

a) Denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba tetapi bisa dilihat, akan tampak

gelombang a ( kontraksi atrium ), gelombang c ( awal kontraksi ventrikel ), gelombang v

( pengisian atrium-katub tricuspid masih menutup ).

b) Penggembungan vena, normal setinggi manubrium sterni, bila lebih tinggi daripada itu maka

tekanan hidrostatik atrium kanan meningkat, misalnya pada gagal jantung kanan.

5) Arteri Karotis

1) Palpasi

a) Berdenyut keras seperti berdansa ( pada insufisiensi katub aorta )

b) Paling tepat untuk memeriksa sirkulasi pada henti jantung

c) Perlu dibandingkan kiri dan kanan untuk mengetahui penyempitan pembuluh darah di daerah

itu.

2) Auskultasi

Bising ( bruit ) pada penyempitan arteri karotis, penyempitan katub aorta.

6) Kelenjar Tiroid

a) Inspeksi

Untuk menilai kesimetrisan kedua kelenjar tiroid

b) Palpasi

Untuk menilai bentuk, konsistensi, dan ukurannya.

c) Auskultasi

Bising pada kelenjar tiroid menunjukkan vaskularisasi yang meningkat, yang disebabkan oleh

adanya hiperfungsi.

7) Trakhea

Bila pada tiap denyut jantung trachea terasa tertarik ke bawah ( tanda oliver, kemungkinan

ada aneurisma aorta atau tumor mediastinum

b. Pemeriksaan Toraks dan Sistem Respirasi

1) Inspeksi

a) Bentuk :

1)) Toraks phtisis ( panjang dan gepeng )

2)) Toraks en bateau ( toraks dada burung )

3)) Toraks rakhitis ( benjolan rakhitis seperti rosario pada persambungan tulang dan tulang

rawan ).

4)) Asimetris ( satu sisi cembung atau satu sisi cekung )

b) Gerakan pernafasan :

Teratur atau tidak teratur normal pada dewasa 12-20x/menit.

c) Pola pernafasan :

1)) Takipnu : pernafasan cepat

2)) Bradipnu : pernafasan lambat

3)) Cheyne Stokes : berulang-ulang pernafasan sangat dalam, berangsur-angsur dengkal,

berhenti sama sekali ( apnu ) beberapa detik, kemudian nafas dalam lagi.

4)) Biot : pernafasan dalam dan dangkal disertai apnu yang tidak teratur

5)) Kusmaul : inspirasi dan ekspirasi sama panjang dan dalamny, sehingga keseluruhan

pernafasan menjadi lambat dan dalam

6)) Hyperpnoea : pernafasan lebih dalam tetapi kecepatannya normal

7)) Apneustik : inspirasi megap-megap ( gasping ) diikuti ekspirasi yang sangat pendek dan

tidak efisien

2) Palpasi

a) Menilai kelainan pada dinding toraks

1)) Nyeri tekan

2)) Bengkak

3)) Menonjol lepas atau dekat dengan dasar

b) Menilai adanya tanda-tanda penyakit paru

1)) Gerakan dinding toraks : simetris / asimetris

2)) Getaran suara ( Fremitus Vokal ) : merasakan getaran pada saat pasien mengucapkan kata

secara berulang

3) Perkusi

a) Normal : suara resonan

b) Suara timpani : menggendang karena adanya timbunan udara

c) Suara sub timpani : udara dalam rongga paru sedang

d) Hiper-resonan : adanya cairan

e) Redup : paru padat

f) Pekak : rongga pleura penuh dengan cairan

4) Auskultasi

a) Trakheo bronchial

Suara normal yang terdengar pada trakea

b) Bronkovesikuler

Suara normal yang terdengar di daerah bronchial yakni pada sternum atas

c) Vesikuler

Suara normal pada jaringan paru, inspirasi dan ekspirasi tidak tertutup

c. Pemeriksaan Sistem Kardiovaskuler

1) Pemeriksaan Pembuluh Darah Perifer

Yaitu dengan cara palpasi pada arteri radialis untuk menilai :

a) Frekuensi : normal 60 -100x/menit, meningkat pada anak-anak.

b) Irama : teratur / tidak teratur

c) Ciri denyutan :

1)) Pulsus anarkot yaitu : denyut nadi yang lemah

2)) Pulsus seler yaitu : denyut nadi yang solah-olah meloncat tinggi, meningkat tinggi, dan

menurun cepat sekali

3)) Pulsus paradoks yaitu : denyut nadi yang semakin lemah selama inspirasi sampai menghilang

pada bagian inspirasi untuk timbul kembali pada ekspirasi

4)) Pulsus alternans yaitu : nadi yang kuat dan lemah bergantian.

d) Isi nadi :

1))Pulsus magnus yaitu: denyutan terasa mendorong jari saat melakukan palpasi

2))Pulsus varvus yaitu: denyutan terasa lemah

2) Pemeriksaan Jantung dan Aorta

a) Inspeksi

Menentukan : bentuk prekordium, denyut pada apex jantung, denyut nadi pada dada, denyut

vena

b) Palpasi

Bertujuan untuk mendeteksi kelainan yang tampak pada inspeksi. : menilai denyutan dan

getaran di prekordium, dan pergerakan trakea.

c) Perkusi

Mengkaji area jantung dan paru pada toraks

d) Auskultasi

1)) Katub pulmonal

2)) Katub aorta

3)) Katub mitral

4)) Katub tricuspid

5)) Diagframa

2. Diagnosa keperawatan

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasan

c. Tidak efekti bersihan jalan napas berhubungan dengan benda asing pada trakea

d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler

e. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian

f. Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan air.

g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan

metabolic

h. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatan pertahanan utama

i. Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan gangguan tidur

j. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3. Intervensi

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, ditandai

dengan :

1) Perubahan dalam frekwensi dan kedalaman pernapasan

2) Dyspneu atau peningkatan kerja pernapasan, otot aksesori

3) Sianosis

4) Penurunan PO2, Saturasi Oksigen, dan peningkatan PCO2.

kriteria hasil:

1) Kemudahan bernafas

2) Terbebas dari dyspneu

3) Terbebas dari kegelisahan

4) AGD dan saturasi oksigen dalam rentang normal.

Intervensi keperawatan:

1) Monitoring tanda-tanda vital meliputi:

a) monitoring tekanan darah, nadi , suhu tubuh, dan status pernafasan

b) monitoring dan laporkan jika ada hipotermi dan hipertermia

c) monitor keberadaan pulsus paradoksus atau alternans

d) monitoring irama dan kecepatan denyut jantung

e) monitoring adanya kemungkinan cianosis

f) monitor warna, temperature, dan kelembaban kulit

2) Monitoring respirasi

a) monitor irama, kecepatan, kedalaman, dan usaha pernafasan

b) auskultasi bunyi paru

c) monitor kelelahan otot diafragma ( pergerakan paradoksal )

d) monitor nilai PFT, kapasitas vital, maximal inspiratory force, forced expiratory volume

e) monitor tanda-tanda kelelahan, cemas, dam air hunger

f) monitor kesiapan ventilator mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi, dan penurunan

tidal volume.

g) Monitor kemampuan batuk efektif pasien

h) Monitor sekresi pernapasan pasien

i) Lakukan resusitasi jika diperlukan

3) Terapi oksigen

a) Pertahankan kepatenan jalan nafas

b) Berikan suplemen oksigen sesuai order

c) Monitor aliran oksigen

d) Lakukan pengecekan secara periodic peralatan oksigen untuk memastikan oksigen sesuai

dengna yang dibutuhkan

e) Monitor efektifitas pemberian oksigen ( missal: pulse oxymetry, AGD )

f) Monitor kemampuan toleransi pasien tanpa bantuan oksigen ketika makan

g) Observasi tanda-tanda hipntilasi yang diinduksi oksigen

h) Monitor tanda – tanda keracunan oksigen dan atelektasis absorbs

i) Monitor kecemasa pasien akibat kebutuhan oksigen

4) Manajemen asam basa

a) Pertahankan kepatenan akses iv

b) Pertahankan kepatenan jalan nafas

c) Monitor gas darahdan serum artery, dan kadar elektrolit urin

d) Monitor status hemodinamik, meliputi nilai CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika ada

e) Monitor kemungkinan kehilangan asam (misalnya muntah, diare, keluaran nasogastrik, dan

dieresis)

f) Monitor kemungkinan hilangnya bikarbonat (misalnya drainase fistula, dan diare)

g) Monitor gejala gagal nafas ( missal; PaO2 rendah dan peningkatan PcO2, serta kelelahan

otot pernafasan

h) Berikan oksigen secara adekuat

i) Berikan dukungan ventilator mekanik jika perlu

j) Monitor tanda – tanda memburuknya ketidakseimbangan elektrolit

k) Monitor status neurilois pasien

b. Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deprei pusat pernafasan

Ditandai dengan:

1) Perubahan dakam frekuensi dan kedalaman pernafasan

2) Dispnea/ peningkatan kerja pernafasan, penggunaan otot-otot aksesori

3) Penurunan kapasitas vital/ volume paru total

4) Takipnea/ bradipnea atau henti nafas bila dilepaskan dari ventilator

5) Sianosis

6) Penurunan PO2 dan SaO2, peningkatan PCO2

7) Peningkatan kegelisahan, ketakutan, dan laju metabolic

Kriteria Hasil:

1) Membuat/mempertahankan pola pernafasan efektif melalui vetiltor dengan tidak ada

retraksi/penggunaan otot aksesori, sianosis, atau tanda lain hipoksia.

2) AGD/ saturasi oksigen dalam rentang normal

3) Berpartisipasi dalam upaya penyapihan (dengan tepat) dalam kemampuan individu

4) Menunjukkan perilaku untuk mempertahankan fungsi pernafasan


1) Observasi pola nafas. Catat frekuensi pernafasan, jarak antara pernafasan spontan dan nafas

ventilator

Rasional: Pasien pada ventilator dapat mengalami hiperventilasi/ hipoventilasi, dispnea dan

berupaya memperbaiki kekurangan dengan bernafas berlebihan

2) Auskultasi dada secara periodik, catat ada/tidak dan kualitas bunyi nafas, bunyi nafas

tambahan, juga kesimetrisan gerakan dada.

Rasional : Memberikan informasi tentang aliran udara melaui trakeobronkial dan ada/

tidaknya cairan.

3) Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan pada kursi ortopedik bila mungkin

Rasional : Peninggian kepala pasien atau turun dari tempat tidur sementara masih pada

ventilator secara fisik dan psikologi menguntungkan

4) Jumlahkan pernafasan pasien 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun frekuensi yang

diinginkan/ventilator

Rasional : Pernafasan sangat bergantung pada masalah yang memerlukan bantuan ventilator.

Pernafasan yang cepat dapat menghasilkan alkalosis respiratori sedangkan pernafasan yang

lambat (Hipoventilasi) menghasilkan asidosis respiratorik.

5) Periksa selang terhadap obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan selang sesuai

indikasi, hindari aliran ke pasien atau kembali ke wadah

Rasional : Lipatan selnag mrncegah pengiriman volume adekuat dan meningkatkan tekanan

jalan nafas. Air mencegah distribusi gas dan pencetus pertumbuhan bakteri

6) Pertahankan perlengkapan resusitasi di samping tempat tidur dan ventilasi manual kapanpun

diindikasikan

Rasional : Memberikan/menyediakan ventilasi yang adekuat bila pasien atau alat menuntut

pasien sementara dilepas dari ventilator

7) Bantu pasien dalam control pernafasan bila penyapihan diupayakan /dukungan ventilator

dihentikan selamaprosedur/aktivitas

Rasional : Meltih pasien untuk bernafas lambat, lebih dalam, praktik nafas dalam, praktik

nafas abdomen/nafas bibir, member posisi yang nyaman dan penggunaan teknik relaksasi,

dapat membantu memaksimalkan fungsi pernafasan

c. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

ketidakmampuan batuk

Ditandai dengan :

1) Perubahan frekuensi atau kedalaman pernafasan

2) Sianosis

3) Bunyi nafas tak normal

4) Ansietas/gelisah

Kriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas jelas dan aspirasi

dicegah


1) Kaji kepatenan jalan nafas

Rasional : Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengkatan mukosa,

perdarahan, spasme bronkus dan masalah dengan posisi trakeostomi/ selang endotrakeal

2) Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi nafas bilateral

Rasional : Gerakan dada simetri dengan bunyi nafas melalui area paru menunjukkan letak

selang tepat / tak menutup jalan nafas. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan perubahan

bunyi nafas seperti ronki, mengi.

3) Anjurkan pasien untuk melakukan teknik batukselama penghisapan.

Rasional: meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan secret

4) Ubah posisi tubuh dan berikan cairan sesuai dengan kemampuan pasien

Rasional: meningkatkan drainase secret dan ventilasi pada semua segmen paru, menurunkan

resiko atelektasis

5) Kolaborasi dengan fisioterapis dalam melakukan postural drainase dan perkusi

Rasional: meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase secret.

6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodilator IV dan aerosol sesuai indikasi

Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan relaksasi otot halus/ spasme

bronkus

d. Diagnosa keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan

/paralisis neuromuscular

Ditandai dengan: Ketidakmampuan untuk berbicara

Kriteria hasil: Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat dipahami


1) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi dengan pilihan arti

Rasional : alasan untuk dukungan ventilator jangka panjang bermacam-macam, pasien dapat

sadar atau mungkin letargik, koma atau paralisis. Metode komunikasi pasien sangat

individual.

2) Dorong keluarga atau orang terdekat bicara dengan pasien, berikan informasi tentang

keluarga dan kejadian sehari hari

Rasional: Orang terdekat dapat merasa sadar diri dalam perbincangan satu arah dan dapat

menurunkan rasa kaku.

3) Buat cara-cara komunikasi contoh memperhatikan kontak mata, tanyakan pertanyaan

ya/tidak, kertas/pensil, gambar/alphabet, gunakan tanda bahasa yang tepat.

Rasional: kontak mata menjamin komunikasi pasien

4) Pertimbangkan bentuk komunikasi bila IV terpasang

Rasional: posisi IV pda tangan/pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk menulis atau

membuat tanda.

e. Diagnosa keperawatan: ansietas berhubungan dengan ketergantungan pada dukungan

ventilator

Ditandai dengan :

1) Peningkatan otot/tegangan wajah

2) Insomnia/gelisah

3) Terlalu waspada

4) Ketakutan, penuh keragu-raguan

5) Focus pada diri/bicra negative tentang diri

6) Menyatakan masalah tentang perubahan kejadian hidup

Kriteria hasil:

1) Menyatakan kesadaran perasaan dan cara sehat untuk menerimanya

2) Menunjukkan keterampilan/ perilaku pemecahan masalah untuk mengatasi situasi yang ada

3) Melaporkan ansietas /takut menurun sampai tingkat dapat ditangani

4) Ampak rileks dan tidur/istirahat sesuai


1) Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman yang ada dari situasi

Rasional: mengidentifikasi lingkup masalah individu dan mempengaruhi pemilihan intervensi

2) Observasi respon fisik contoh: gelisah, perubahan tanda vital, gerakan berulang. Catat

kesesuaian data verbal dan non verbal

Rasional: berguna dalam mengevaluasi luas dan derajat masalah, khususnya bila

dibandingkan dengan pernyataan verbal

3) Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan rasa takut

Rasional: memberikan kesempatan untuk menerima masala, memperjelas kenyataan takut,

dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima

4) Akui ansietas dan takut terhadap situasi. Hindari pemberian keyakinan yang tak berarti

bahwa segalanya akan baik

Rasional: memvalidasi kenyataan situasi tanpa tanpa meminimalkan dampak emosi.

Memberikan kesempatan pada pasien/ orang terdekat menerima dan mulai menerima apa

yang terjadi, menurunkan anietas.

5) Identifikasi/kaji pasien/orang terdekat tentang pencegahan keamanan yang diambil. Contoh,

marah dan suplai oksigen, alat darurat pada tangan untuk menghisap. Diskusikan dan kaji

system alarm

Rasional: memberikan keyakinan untuk membantu mengatasi ansietas yang tidak perlu.

Menurunkan masalah ketidaktahuan dan perencanaan untuk respons dalam situasi darurat.

6) Catat reaksi orang terdekat . berikan kesempatan untuk diskusi perasaan pribadi/ masalah

dan harapan yang akan datang.

Rasional: anggota keluarga yang mempunyai respon individual terhadap apa yang terjadi ,

dan ansietas mereka dapat dikomunikasikan pada pasien .

7) Identifikasi kekuatan koping sebelumnya.

Rasional: memfokuskan perhatian pada kekuatan diri sendiri dan meningkatkan rasa control.

8) Berikan/dorong altivitas olahraga, waktu senggang dalam kemampuan individu, contoh

kerajinan tangan, menulis, menonton televisi.

Rasional: meskipun tidak mampu dan tergantung pada ventilator, aktivitas yang normal pada

individu harus tetap diertahankan untuk meningkatkan kualitas hidup.

f. Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa oral

berhubungan dengan ketikmmpuan menelan cairan oral

Criteria hasil: Menunjukkan penurunan gejala


1) Lihat secara rutin rongga mulut, gigi, gusi, terhdap adanya lesi, luka, perdarahan

Rasional: identifikasi dini masalah memberikan kesempatan untuk intervensi atau

pencegahan dengn tepat

2) Berikan perawatan mulut secara rutin dan s esuai kebutuhan, khususnya pada pasien dengan

intubasi oral.

Rasional: mencegah pengeringan/luka membrane mukosa dan menurunkan media

pertumbuhan bakteri. Meningktakan kenyamanan

3) Ubah posisi selang endotrakeal/ jalan nafas pada jadwal teratur.

Rasional: menurunkan resiko luka bibir dan membrane mukosa mulut

4) Berikan pelembab bibir

Rasional: mempertahankan kelembaban dan mencegah kekeringan mulut

g. Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

gangguan kemampuan mencerna dan peningkatan kebutuhan metabolic

Ditandai dengan :

1) Penurunan berat badan

2) Nafsu makan menurun

3) Melaporkan gangguan sensasi pengecap

4) Tonus otot buruk

5) Luka, inflamasi rongga mulut

6) Bunyi usus tidak ada/hiperaktif

Kriteria hasil:

1) Menunjukkan pemahaman kebuthan diet individu

2) Menunjukkan peningkatan berat badan sesuai tujuan dalam nilai laboratorium normal


1) Evaluasi kemampuan makan

Rasional: pasien dengan selang trakeostomi mampu makan, tetapi pasin dengan selang

endotrakeal harus makan melalui parenteral atau selang makanan

2) Observasi penurunan penurunan otot umum

Rasional: gejala ini indikasi penurunan energy otot dan dapat menurunkan fungsi otot

pernafasan.

3) Timbang berat badan sesuai indikasi

Rasional: kehilangan berat badan bermakna dan pada saat ini dan masukan makanan yang

buruk memberikan petunjuk tentang katabolisme.

4) Berikan makanan lembut sering dalam jumlah kecil/ mudah dicerna bila mampu menelan

Rasional: mencegah kelelahan berlebihan, meningkatkan pemasukan dan menurunkan resiko

distress gaster

5) Dorong/berikan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/ hari dalam toleransi jantung

Rasional: mencegah dehidrasi yang dapat meningkat dengan peningkkatan kehilangan cairan

yang tidak tampak

6) Kaji fungsi GI: adanya kualitas bunyi nafas, catat erubahan lingkar abdomen, mual, muntah.

Observasi perubahan gerakan usus.

Rasional: fungsi system GI penting untuk penggunaan makanan enteral. Secara mekanik

pasien dengan bantuan ventilasi berisiko mengalami distensi abdomen dan perdarahan gaster.

7) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhn nutrisi sesuai indikasi

Rasional: Tinggi karbohidrat, protein, dan kalori diperlukan selama ventilasi untuk

memperbaiki otot pernafasan.

8) kolaborasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi

Rasional: memberikan informasi tentang dukungan nutrisi yang adekuat.

h. Diagnosa keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penyakit kronis,

malutrisi

Criteria hasil:

1) Menunjukkan pemahaman factor risiko individu

2) Mengidentifikasi intervensiuntuk mencegah/menurunkan resiko infeksi

3) Menunjukkan tenik untuk meningkatkan lingkungan aman


1) Catat factor reiko terjadinya infeksi

Rasional : intubasi, ventilasi mekanik lama, ketidakmampuan umum , malnutrisi, usia, dan

prosedur invasive adalah factor dimana pasien potensial mengalami infeksi dan lama sembuh

2) Observasi warna, bau, karakteristik sputum

Rasional: sputum berbau purulent menunjukkan infeksi, sputum kental, lengket menunjukkan

dehidrasi.

3) Turunkan factor resiko nasokomial melalui cuci tangan yang tepat pada semua perawat,

mempertahankan teknik penghisapan steril

Rasional: factor yang paling penting untuk mencegah infeksi rumah sakit

4) Dorong nafas dalam, batuk dan sering mengubah posisi

Rasional: memaksmalkan ekspansi paru dan memobilisasi secret untuk mencegah/

menurunkan atelektasis dan akumulasi secret kental

5) Auskultasi bunyi nafas

Rasional: adanya ronki/mengi diduga ada tahanan secret yang perlu dikeluarkan

6) Batasi pengunjung

Rasional: individual telah dipengaruhi dan berada pada resiko tinggi mengalami infeksi.

7) Anjurkan pasien untuk menyiapkan wadah sekali pakai untuk sputum

Raional: menurunkan tranmisi organism melalui cairan.

8) Berikan isolasi pernafasan bila diindikasikan

Rasional: tergantung pada diagnosis khusus pasien memerlukan perlindungan dari orang lain

atau mencegah tranmisi infeksi ke orang lain.

9) Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi.

Rasional: membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan menurunkan resiko

infeksi dari stasis secret.

10) Dorong perawatn diri/ aktivitas sampai batasan toleransi

Rasional: memperbaiki kesehatan umum dan regangan otot dan dapat merangsang perbaikan

system imun.

11) Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obta anti microbial

Rasional: satu atau lebih agen dapat dipergunakan tergantung pada identifikasi pathogen bila

infeksi terjadi.

12) Kolaborasi mengenai pemeriksaan laboratorium sputum.

Rasional: diperlukan untuk mengidentifikasi pathogen dan anti microbial yang tepat.

i. Diagnosa keperawatan: resiko tinggi tinggi difungsi respons penyapihan ventilator

Criteria hasil:

1) Secara aktif berpartisipasi dalam proses penyapihan

2) Membuat pernafasan mandiri dengan AGD dalam rentang normal dan bebaas tanda gagal

pernafasan

3) Menunjukkan peningkatan toleransi untuk aktivitas/ berpartisipasi dalam perawatan diri

sesuai kemampuan


1) Kaji factor fisik dalam penyapihan (frekuensi jantung, irama stabil, TD, dan bunyi nafas

jelas, demam, status nutria dan kekuatan otot)

Rasional: Jantung harus bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan energy sehubungan

dengan penyapihan, peningkatan 1 derajat suhu tubuh

Meningkatkan laju dan kebutuhan oksigen7%,

2) Menentukan kesiapan psikologis

Rasional: penyapihan menimbulkan ansietas pada pasien sehubungan dengan masalah

tentang kemampuan untuk bernafas sendiri dan kebutuhan ventilator jangka panjang

3) Jelaskan teknik penyapihan

Rasional: membantu pasien untuk siap menghhadapi proses pennyapihan, membantu

membatasi takut akan ketidak tahuan

4) Berikan periode tidur/istirahat tanpa diganggu

Rasional: memmaksimalkan energy untuk proses penyapihan, membatasi kelelahan dan

konsumsi oksigen

5) Evaluasi/catat kemajuan pasien

Rasional: indicator bahwa pasien memerlukan kesempatan lebih lambat untuk stabil atau

perlu menghenntikan program .

6) Kenalkan/ berikan dorongan untuk upaya pasien

Rasional: umpan balik positif memberikan kkeyakinan dan dukungan untuk melanjutkan

proses penyapihan.

7) Awasi respon terhadap aktivitas

Rasional: konsumsi/kebutuhan oksigen berlebihan meningkkatkan kemungkinan kegagalan

8) Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai pemenuhan kebutuhan nutrisi

Rasional: penurunan karbohidrat/lemak membutuhkan pencegahan produksi CO2 berlebihan

dimana dapat mengganggu kemudi pernafasan.

9) Kolaborasi dengan dokter mengenai pemeriksaan laboratorim , foto dada dan AGD

Rasional: Meyakinkan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan energy untuk penyapihan.

Sinar X dada: harus menunjukkan paru bersih atau gambaran perbaikan kongesti paru atau

infiltrate. GDA harus mencatat oksigenasi memuaskan pada FiO2 49% atau kurang

j. Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis atau kebutuhan

therapy

Ditandai dengan:

1) Menolak untk belajar keterampilan baru

2) Tidak akurat mengikuti instruksi

3) Terjadi komplikasi yang dapat dicegah

Criteria hasil:

1) Berpartisipasi dalam proses belajar.

2) Menunjukkan peningkatan minat.

3) Menunjukkan tanggunga jawab untuk belajar sendiri dan mulai mencari informasi dan

mengajukan pertanyaan.

4) Menunjukkan pemahaman terapi venti;asi mekanis.

5) Menunjukkan perilaku/ keterampila\n baru untuk memnuhi kebutuhan individu/mencegah

komplikasi.

Intervensi:

1) Tentukan kemampuan dan keinginan untuk belajar

Rasional: kondisi fisik dapat mencegah pasien terlibat dalamperawat sebelum dan s esudah

pulang

2) Diskuskan kondisi khusus yang memerlukan dukungan ventilasi.

Rasional: memberikan pengetahuan dasar untk pasien dan orang terdekat membuat keputusan

berdasarkan informasi

3) Tingkatkan partisipasi pada perawatan diri/ aktivitas senggang dan sosialisai dengan tepat.

Rasional: memfokuskan perhatian kembali pada aktivitas hidup yang normal, meningkatkan

tahan, dan membantu mencegah depersonalisasi.

4) Kaji masalah umum kesehtan: peran nutrisi: bantuan makan/penyediaan makanan,

peningkatan aktivitas/pembatasan usus; periode istirahat sesuai dengan aktivitas.

Rasional: meningkatkan kesembuhan dan meyakinkan bahwa kebuthan individu akan

terpenuhi

5) Anjurkan orang terdekat/perawat unutk memperlajari RJP

Rasional: memberkan rasa aman tentang kemampuan untuk mengatasi situasi darurat yang

dapat meningkat sampai bantuan dapat diterima

6) Jadwalkan konferensi tim. Adakan pelatihan RS untuk perawat bila pasien akan dipulangkan

dengan ventilator.

Rasional: pendekatan tim diperlukan untuk mengkoordinasikan perawatn pasien dan program

pendidikan untuk memnuhi kebutuhan individual.

7) Anjurkan pasien dan perawat mencuci tangan, dan menggunkan teknik steril untuk

penghisapan, perawatn trakeostomi dan chest fisiotherapi dada

Rasional: menurunkan resiko infeksi dan meningkatkan fungsi pernafasan maksimal.

8) Berkan demonstrasi dan tes tertulis tentang tipe khusus ventilator yang digunakan, fungsi

dan perawatan alat tersebut.

Rasional: meningkatkan pengenalan, manurunkan ansietas dan meningkaktkan percaya diri

dalam melaksanakan tugas-keterampilan baru.

9) Diskusikan apa atau kapan melaporkan ke perawat kesehtaan, contoh ada distress pernafsan,

infeksi

Rasional: membantu unutk menurunkan ansietas, umum juga meningkatkan evaluasi sesuai –

tepat waktu dan intervensi unutk mencegah komplikasi.

10) Tegaskan bahwa semua kebutuhan alat ada ditempatnya dan bahwa masalah keamanan telah

ditunjukkan, contoh sumber kekuatan (geneato/baterai) : alat penunjang; pemanggil pasien-

sistem alarm.

Rasional: persipan sebelum pulang dapat mempermudah proses pemindahan.

11) Hubungi pelayanan masyarakat rumah sakit

Rasional : penyalur alat rumah, therapy fisik pemberi pelayanan darurat; pelayanan social;

bantuan keuangan alat dalam memperoleh alat dan fasilitas transisi rumah.

12) Rujuk ke therapi khusus-ahli

Rasional : beberapa pasien yang tergantunng pada ventilator mampu melakukan kembali

pekerjaan sementara pada ventilator atau selama harinya (sementara ketergantungan pada

malam hari).

4. Implementasi

Implementasi ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang dilaksanakan untuk

membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan yang telah disusun. Prinsip dalam

memberikan tindakan keperawatan menggunakan komunikasi terapeutik serta penjelasan

setiap tindakan yang diberikan kepada klien.

Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan keperawatan secara

independent, dependent, dan interdependent. Tindakan independent yaitu suatu kegiatan yang

dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

Tindakan dependent ialah tindakan yang berhubungan dengan tindakan medis atau dengan

perintah dokter atau tenaga kesehat lain. Tindakan interdependent ialah tindakan keperawatan

yang memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi,

radiologi,fisioterapi dan lain-lain.

Dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gagal napas perlu diperhatikan ialah

penanganan terhadap tidak efektifnya bersihan jalan napas, Kerusakan pertukaran gas, Resiko

tinggi kekurangan volume cairan, Ansietas/ketakutan, dan Kurangnya pengetahuan mengenai

kondisi.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat digunakan

sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat. Evaluasi berguna

untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur kemajuan klien dalam mencapai

tujuan akhir dan untuk mengevaluasi reaksi dalam menentukan keefektifan rencana atau

perubahan dalam membantu asuhan keperawatan.

Adapun evaluasi akhir dengan gagal napas adalah jalan napas efektif, tidak terjad

kerusakan pertukaran gas, status volume cairan tercukupi, kecemasan berkurang,dan

pengetahuan keluarga bertambah mengenai penyakit klien.

Askep Klien Dengan Ventilasi Mekanik - Copy

Documents

Transcript of Askep Klien Dengan Ventilasi Mekanik - Copy