askep kejang demam

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN KEJANG DEMAM PADA An. E DI RUANG MELATI RSUD

dr. KOESNADI BONDOWOSO

Aditya Wahyu KurniawanNim. 112310101042

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER

2014

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan anak kejang demam telah dilaksanakan pada tanggal 12 Mei sampai dengan Mei 2014 di Ruang Melati Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Koesnadi Bondowoso.

Bondowoso, 6 Mei 2014 Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Ns. Martiana, S.Kep. Ns. Lantin S., S.Kep., M.KesNIP. 19690705 198903 1 006 NIP.

Kepala Ruangan,

Ns. Sunardi, S.KepNIP. 19800302 200701 2 009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan : Melati Tgl. / Jam MRS : 10 Mei 2014 / jam 08.47 WIBDx. Medis : Kejang DemamNo. Reg. : 649682TGL/Jam Pengkajian : 12 Mei 2014, 16.30 WIB

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : An. E

2. Tempat tgl lahir/usia : 1 tahun

3. Jenis kelamin : laki-laki

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : -

6. Alamat : Sukorejo 24/09 Sumber Wringin - Bondowoso

7. Tgl masuk : 10 Mei 2014 (jam 08.47 WIB)

8. Tgl pengkajian : 12 Mei 2014 (16.30 WIB)

9. Diagnosa medik : Kejang Demam

10. Rencana terapi : - Infus ¼ NS 750

- Injeksi Cefotaxime 2 x 250 mg

- Injeksi k/p diazepam 2,5 g

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn. R

b. U s i a : 29 Tahun

c. Pendidikan : SD

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Tani

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Sukorejo 24/09 Sumber Wringin - Bondowoso

2. Ibu

a. N a m a : Ny. R

b. U s i a : 27 tahun

c. Pendidikan : SD

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Ibu rumah tangga/tidak bekerja

e. Agama : Islam

f. Alamat : Sukorejo 24/09 Sumber Wringin - Bondowoso

C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN1. An. S 09 Saudara kandung Sehat

2. An. S 04 Saudara kandung Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluhan Utama : Kejang Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Ibu pasien mengatakan anaknya kejang kurang lebih 4 kali sejak kemarin,

tiap kejang lamanya kurang lebih 5-10 menit. Ibu pasien mengatakan

setelah kejang anaknya menangis dan sesak napas.

- Ibu pasien mengatakan anaknya badanya panas, batuk pilek sejak kurang

lebih 3 hari yang lalu dan kadang-kadang sesak napas.

Ayah pasien mengatakan bahwa anaknya tidak tidur karena rewel. Pasien

selalu tampak menangis dan sagat rewel. Maka dari itu dibawalah pasien ke

puskesmas dekat rumahnya karena tidak ada perkembangan pasien di bawa

ke UGD RS dr. Koesnadi Bondowoso. Lalu kiriman hasil perawat UGD ke

ruang rawat inap anak melati.

Keluhan Pada Saat Pengkajian :

- Pasien tampak rewel dan menagis lemah terus.

- Ibu pasien berkata “anak saya badannya terasa panas“

- Bapak pasien berkata “anak saya tidak pernah seperti ini sebelumnya saya

tidak tahu kenapa kok bisa kejang”

- Ibu pasien mengatakan, “anak saya kemarin kejang kurang lebih 4 kali”

- Ibu pasien berkata “anak saya batuk dan pilek dan kadang-kadang sesak

napas”

- Saat dilakukan pemeriksaan suhu tubuh pasien adalah 37,7 0c, turgor kulit

menurun RR 32 x/menit.

- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak bisa tidur.

Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan ke bidan. Keluhan

selama hamil yang dirasakan oleh ibu hanya mual dan muntah.

b. Riwayat terkena radiasi : tidak terpapar

c. Riwayat berat badan selama hamil : normal

e. Riwayat Imunisasi TT : sudah dilakukan, namun tidak terkaji kapan

dilakukan karena ibu lupa.

f. Golongan darah ibu tidak terkaji karena ibu tidak tahu, Golongan darah

ayah tidak terkaji karena ayah tidak tahu.

2. Natal

a, Tempat melahirkan : di rumah kediaman bu Lulu

b. Jenis persalinan : persalinan normal

c. Penolong persalinan : bidan

e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah

melahirkan : Tidak ada

3. Post natal

a. Kondisi bayi : lahir dengan berat badan 2,5 kg APGAR: tidak dikaji

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : -

(Untuk semua Usia)

o Klien pernah mengalami penyakit : pernah kejang 1 kali

pada umur : bapak pasien mengatakan bahwa anaknya semenjak baru

lahir pernah kejang 1 kali pada umur 5 bulan.

o Riwayat kecelakaan : tidak pernah

o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter

dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak pernah

o Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : -

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Genogram

Ket :

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= tinggal serumah

= pasien

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasiWaktu

pemberianFrekuensi

Reaksi setelah

pemberianFrekuensi

1. BCG Saat baru lahir 1 Indurasi dan

kemerahan di

tempat

suntikan dan

1

Pasien (An. E)

bila sembuh

meninggalkan

bekas.

2.DPT (I,II,III) DPT I :

2 bulan

1 Lemas,

demam,

kemerahan

pada tempat

suntikan.

24 jam

setelah

suntikan

3. Polio (I,II,III,IV) Baru lahir 1 Lemas,

demam,

demam tinggi.

jarang

4. Campak 9 bulan - -

5. Hepatitis Hepatitis B :

I : baru lahir

II : 1 bulan

1 kali Terjadi reaksi

local seperti

masa sakit,

kemerahan,

dan

pembengkakan

disekitar

tempat

penyuntikan.

2 hari

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : 8 kg

2. Tinggi badan : 73 cm.

3. Waktu tumbuh gigi: belum tumbuh gigi.

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : 9 bulan

2. Duduk : -

3. Merangkak : 11 bulan

4. Berdiri : -

5. Berjalan : -

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : - tahun

7. Bicara pertama kali : - tahun dengan menyebutkan: -

8. Berpakaian tanpa bantuan : -

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

Diberi asi mulai lahir hingga sekarang, namun lebih sering meminum susu

formula dengan Merk dagang SGM.

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : ibu mengatakan bahwa An. E sering diberikan susu

formula karena sudah kebiasaan dan An. E akan diam bila mendapatkan

susu tersebut.

2. Jumlah pemberian : ibu mengatakan memberikannya dalam sehari sekitar

4 sendok takar dalam bungkus susu formula.

3. Cara pemberian : menggunakan dot

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

03-12 bulan ASI dan Susu Formula 10 bulan

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : orang tua di : rumah

¤ Lingkungan berada di : pedesaan

¤ Rumah dekat dengan : puskesmas, tempat bermain : halaman rumah

kamar klien : bersama dengan orang tua.

¤ Rumah ada tangga : -

¤ Hubungan antar anggota keluarga : harmonis terjalin baik

¤ Pengasuh anak : kedua orang tua.

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga: pasien diasuh oleh kedua oarangtua, selama di

rumah sakit ibu dan ayah pasien yang menjaga pasien di rumah sakit. Saudara

kandung di bondowoso selalu menjenguk.

¤ Kegiatan keagamaan :-.

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena : Ibu pasien mengatakan anaknya

kejang kurang lebih 4 kali sejak kemarin, tiap kejang lamanya kurang lebih

5-10 menit. Ibu pasien mengatakan setelah kejang anaknya menangis dan

sesak napas. Ibu pasien mengatakan anaknya badanya panas, batuk pilek

sejak kurang lebih 3 hari yang lalu dan kadang-kadang sesak napas.

Ayah pasien mengatakan bahwa anaknya tidak tidur karena rewel. Pasien

selalu tampak menangis dan sagat rewel. Maka dari itu dibawalah pasien ke

puskesmas dekat rumahnya karena tidak ada perkembangan pasien di bawa

ke RS dr. Koesnadi Bondowoso.

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya, dokter menceritakan

semua kondisi pasien ke orang tua pasien. Namun dokter belum

memberikan kepastian yang pasti karena hasil Lab belum keluar.

- Perasaan orang tua saat ini : merasa cemas akan keadaan pasien

- Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya, selalu mendampingi anaknya ketika

sakit

- Yang akan tinggal dengan anak : ibu dan ayah pasien

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap: -

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Selera makan baik, Pasien tidak makan

kurang lebih 2 kali

sehari

sama sekali, hanya

minum ASI

B. Cairan


1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

ASI

Diberikan setiap 3 jam

sekali

1 liter/hari

Banyak minum asi

infus ¼ NS 750 (1/2

darrow dan glukosa 2,5

% 300cc/6 jam

lalu dilanjutkan

1100cc/11 jam, 11 tpm

1,1 liter/hari

Melalui infus,

C. Eliminasi (BAB&BAK)


1. Tempat

pembuangan

2. Frekuensi

(waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

Pampers, Kamar mandi

BAK > 4 kali, BAB 1 kali sehari

BAK kuning jernih, BAB padat

-

Tidak menggunakan

Tempat tidur dengan

pampers

BAK kurang lebih 3 kali sehari, ganti pampers 3x/hari 1 popok daya tampung 70ml) BAB : 2 kali sehari

BAK warna kuning

jernih, berbau khas

BAB : padat

-

Tidak menggunakan

D. Istirahat tidur


1. Jam tidur

- Siang

- Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum

tidur

4. Kesulitan tidur

12.00 WIB-14.00 WIB

20.00 WIB-06.00 WIB

Minum ASI, dikeloni

-

12.00 WIB-13.00 WIB

21.00 WIB-03.00 WIB

Waktu tidur menurun

Minum ASI, dikeloni

Kesulitan

E. Olah Raga


1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah

olah raga

-

-

-

Bedrest

Bedrest

-

F. Personal Hygiene


1. Mandi

- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

2. Cuci rambut

- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku

- Frekuensi

- Cara

Dimandikan orang tua

menggunakan air hangat

3 kali sehari

Sabun, shampo

Setiap hari

Dikeramasi orang tua

menggunakan air

6 hari sekali

Kuku dipotong orang tua

menggunakan gunting

kuku

Diseka orang tua

menggunakan air hangat

2 kali

Air dan handuk

Pasien diseka

Diseka oleh orang tua

Tidak potong kuku

-

4. Gosok gigi

- Frekuensi

- Cara

-

-

-

-

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik


1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal

harian

3. Penggunaan alat

Bantu aktifitas

4. Kesulitan pergerakan

tubuh

Bermain di rumah

bersama orang tua dan

saudara

Pagi digunakan untuk

bermain, makan, mandi.

Siang digunakan untuk

tidur siang, sore

digunakan untuk mandi

dan makan, malam

digunakan untuk tidur.

Tidak menggunakan alat

bantu

Tidak ada kesulitan

menggerakkan tubuh

Hanya bisa bedrest

Setiap hari bedrest

Tidak menggunakan

alat bantu

Kesulitan

menggerakkan tubuh

karena lemah.

H. Rekreasi


1. Perasaan saat

sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah

-

-

-

-

-

-

rekreasi

4. Waktu senggang

klg

5. Kegiatan hari libur

-

-

-

-

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : lemah2. Kesadaran : compos mentis E=4, M=5, V=63. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : b. Denyut nadi : 116x / menitc. Suhu : 37,7o Cd. Pernapasan : 32 x/ menit (normal 24-30 x/menit)

4. Berat Badan : 8 kg5. Tinggi Badan : 73 cm6. Bising usus : 25 X/menit ((normal 5-30x/menit)7. Status Nutrisi : Berat Badan bayi kurang ideal (8 kg)

Berat Badan Ideal (BBI) Bayi usia 0-12 bulan:= (umur (bulan)/2)+4)= (12/2)+4)= 10 kgBallance Cairan = Intake-Output = (Makan Minum+Tx Inf+Tx Inj+AM)-(Urine+IWL) = 509,55-548 = -38,55

8. KepalaInspeksiKeadaan rambut & Hygiene kepala : kepala bersih,a. Warna rambut : hitamb. Penyebaran : merata di seluruh kepalac. Mudah rontok : tidakd. Kebersihan rambut : bersihPalpasiBenjolan : ada / tidak ada : tidak ada benjolanNyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada nyeri tekanTekstur rambut : kasar/halus : halus

9. MukaInspeksia. Simetris / tidak : simetrisb. Bentuk wajah : ovalc. Gerakan abnormal : tidak ada gerakan abnormald. Ekspresi wajah : terlihat sayuPalpasiNyeri tekan / tidak : tidak ada nyeri tekan

10. Mata

Inspeksia. Pelpebra : Edema / tidak

Radang / tidak b. Sclera : Icterus / tidakc. Conjungtiva : Radang / tidak

Anemis / tidakd. Pupil : - Isokor / anisokor

- Myosis / midriasis - Refleks pupil terhadap cahaya : sama besar,

miosise. Posisi mata : Simetris / tidak : simetrisf. Gerakan bola mata : dapat bergerak ke kanan-kirig. Penutupan kelopak mata : menutup seluruhnyah. Keadaan bulu mata : posisi di sekitar kelopak mata, menyebar

ratai. Keadaan visus : tidak dikajij. Penglihatan : - Kabur : tidak

- Diplopia : tidakPalpasiTekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan

11. Hidung & SinusInspeksia. Posisi hidung : simetrisb. Bentuk hidung : normalc. Keadaan septum : tidak ada perfusid. Secret / cairan : ada sekretData lain : tidak ada nyeri tekan

12. TelingaInspeksia. Posisi telinga : simetrisb. Ukuran / bentuk telinga : normalc. Aurikel : bersihd. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanahe. Pemakaian alat bantu : tidak menggunakan alat bantu

pendengaranPalpasiNyeri tekan : tidak Pemeriksaan uji pendengarana. Rinne : tidak terkajib. Weber : tidak terkajic. Swabach : tidak terkajiPemeriksaan vestibuler : tidak terkajiData lain : -

13. MulutInspeksi a. Gigi

- Keadaan gigi : belum tumbuh- Karang gigi / karies : tidak ada karang atau karies- Pemakaian gigi palsu : tidak menggunakan gigi palsu

b. GusiMerah / radang / tidak : merah

c. LidahKotor / tidak : tidak

d. Bibir- Cianosis / pucat / tidak : pucat- Basah / kering / pecah : kering- Mulut berbau / tidak : tidak berbau- Kemampuan bicara : tidak bisa berbicara karena masih

dalam 12 bulan14. Tenggorokan

a. Warna mukosa : merah mudab. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekanc. Nyeri menelan : tidak ada nyeri menelan

15. LeherInspeksiKelenjar thyroid : Membesar / tidakPalpasia. Kelenjar thyroid : Teraba / tidakb. Kaku kuduk / tidak : tidak mengalami kaku kudukc. Kelenjar limfe : Membesar atau tidakData lain : -

16. Thorax dan pernapasana. Bentuk dada : simetrisb. Irama pernafasan : teraturc. Pengembangan di waktu bernapas : dada membusungd. Tipe pernapasan : bronchialData lain : -Palpasia. Vokal fremitus : terasab. Massa / nyeri : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekanAuskultasia. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikulerb. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / RalesPerkusiRedup / pekak / hypersonor / tympaniData lain : sonor

17. JantungPalpasiIctus cordis : teraba, ics 4PerkusiPembesaran jantung : tidak ada

Auskultasia. BJ I : bunyi tunggal

b. BJ II : bunyi tunggalc. BJ III : tidak adad. Bunyi jantung tambahan : tidak adaData lain : -

18. AbdomenInspeksia. Membuncit : agak membuncitb. Ada luka / tidak : tidak ada lukaPalpasia. Hepar : tidak terabab. Lien : tidak terabac. Nyeri tekan : tidak adaAuskultasiPeristaltik : 25x/menitPerkusia. Tympani : semua lapang abdomenb. Redup : daerah sekitar hati (hipokondrium kanan)Data lain : -

19. Genitalia dan Anus : nampak kotor karena menggunakan pampers, anus berwarna kemerahan

20. EkstremitasEkstremitas atasa. Motorik

- Pergerakan kanan / kiri : simetris, sama- Pergerakan abnormal : tidak ada - Kekuatan otot kanan / kiri : tidak terkaji- Tonus otot kanan / kiri : tidak terkaji- Koordinasi gerak : dapat berkoordinasi dengan

baikb. Refleks

- Biceps kanan / kiri : tidak terkaji- Triceps kanan / kiri : tidak terkaji

c. Sensori- Nyeri : menghindari sumber cahaya- Rangsang suhu : menghindari suhu tinggi- Rasa raba : merasa geli

Ekstremitas bawaha. Motorik

- Gaya berjalan : pasien belum bisa berjalan- Kekuatan kanan / kiri : tidak dapat menahan tahanan- Tonus otot kanan / kiri : merasa geli

b. Refleks- KPR kanan / kiri : tidak terkaji- APR kanan / kiri : tidak terkaji- Babinsky kanan / kiri : tidak terkaji

c. Sensori- Nyeri : menghindari sumber nyeri- Rangsang suhu : menghindari suhu tinggi- Rasa raba : merasa geli

Data lain : -21. Status Neurologi.

Saraf – saraf craniala. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : tidak terkajib. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : lapang pandang luasc. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

- Konstriksi pupil : mengecil bila ada cahaya- Gerakan kelopak mata : dapat bergerak bebas- Pergerakan bola mata : dapat bergerak ke segala

arah- Pergerakan mata ke bawah & dalam : dapat bergerak bebas

d. Nervus V (Trigeminus)- Sensibilitas / sensori : kulit dapat merasakan

sensasi geli- Refleks dagu : dapat bergerak bebas- Refleks cornea : tidak terkaji

e. Nervus VII (Facialis)- Gerakan mimik : memperlihatkan mimik sayu- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : tidak terkaji

f. Nervus VIII (Acusticus)Fungsi pendengaran : baik, dapat mendengar

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)- Refleks menelan : tidak terkaji - Refleks muntah : tidak terkaji- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : tidak terkaji- Suara : lemah

h. Nervus XI (Assesorius)- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : dapat melakukan dengan

bebas- Mengangkat bahu : tidak bisa

i. Nervus XII (Hypoglossus)- Deviasi lidah : tidak terkaji

Tanda – tanda perangsangan selaput otaka. Kaku kuduk : tidak ada kaku kudukb. Kernig Sign : normalc. Refleks Brudzinski : normald. Refleks Lasegu : normalData lainpemeriksaan reflek : -

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST ( tidak dikaji karena anak bedrest)

XII. Test Diagnostik

Laboratorium pada tanggal 10 Mei 2014

a. Darah lengkap:

LED 1 jam 23 mm (p: 0-10 w: 0-20)

HB 11,5 g% (p: 14-18 w: 12-15)

Leukosit 13.100/mm (4000-10.000)

b. Urine Lengkap : Negatif

c. Sedimen

Eritrosit 0-1

Leukosit 0-1

Ephitel + (positif)

Kristal + (positif)

Selinder – (negativ)

Lain-lain – (negative)

d. Feses lengkap

Eritrosit 0-1/LP

Leukosit 0-1/LP

Telur cacing - (negative)

Darah - (negative)

Lendir - (negative)

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

a. Infus ¼ NS 750

b. Injeksi Cefotaxime 2 x 250 mg

c. Injeksi k/p diazepam 2,5 g

Mahasiswa,

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH1. Ds:

Ibu pasien mengatakan Kejang Hipertermi

Bondowoso, 13 Mei 2014

Aditya Wahyu KurniawanNIM. 112310101049

anaknya badanya panas, batuk pilek sejak kurang lebih 3 hari yang lalu dan kadang-kadang sesak napas.

Do: Saat pengkajian mukosa bibir pasien kering, kulit teraba hangat. RR= 32 x/menit Nadi 116 x/menit Suhu 37,7 0 C

Peningkatan kontraksi/aktivitas otot

Peningkatan metabolisme

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi

2. Ds: Ibu pasien mengatakan

anaknya kejang kurang lebih 4 kali sejak kemarin, tiap kejang lamanya kurang lebih 5-10 menit. Ibu pasien mengatakan setelah kejang anaknya menangis dan sesak napas.

Ibu pasien mengatakan anaknya badanya panas, batuk pilek sejak kurang lebih 3 hari yang lalu dan kadang-kadang sesak napas

Do: RR= 32x/menit Nadi 116 x/menit Suhu 37, 7 0 C

Kejang demam

Kerusakan neuron otak

Gangguan saraf otonom

Menurunkan kerja otot pernapasan

Ketidak efektifan pola napas

Ketidak efektifan

pola napas

3. Ds: Ibu pasien mengatakan jika

pasien kejang ibu sangat cemas dan takut dengan penyakit anaknya.

Bapak pasien berkata “anak saya tidak pernah seperti ini sebelumnya saya tidak tahu kenapa kok bisa kejang-kejang”

Do: Orang tua mengatkan tidak

Kejang demam

Pengobatan dan perawatan

Kurang informasi kodisi, prognosis dan

pengobatan

kurang pengetahuan

tahu tentang penyakit anaknya.

Orang tua kelihatan cemas dan bingung

kurang pengetahuan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANTanggal Muncul

No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang dan Tanda Tangan

12 Mei 2014

1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuhDs: Ibu pasien mengatakan anaknya badanya

panas, batuk pilek sejak kurang lebih 3 hari yang lalu dan kadang-kadang sesak napas.

Do: Saat pengkajian mukosa bibir pasien kering, kulit teraba hangat. RR= 32 x/menit Nadi 116 x/menit Suhu 37,7 0 C

Adit

12 Mei 2014

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan menurunnya kerja otot pernapasan akibat gangguan saraf otonomDs: Ibu pasien mengatakan anaknya kejang

kurang lebih 4 kali sejak kemarin, tiap kejang lamanya kurang lebih 5-10 menit. Ibu pasien mengatakan setelah kejang anaknya menangis dan sesak napas.

Ibu pasien mengatakan anaknya badanya panas, batuk pilek sejak kurang lebih 3 hari yang lalu dan kadang-kadang sesak napas

Do: RR= 32x/menit Nadi 116 x/menit Suhu 37, 7 0 C

Adit

12 Mei 2014

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Ds: Ibu pasien mengatakan jika pasien kejang

ibu sangat cemas dan takut dengan penyakit anaknya.

Bapak pasien berkata “anak saya tidak pernah seperti ini sebelumnya saya tidak tahu kenapa kok bisa kejang-kejang

Reza

Do: Orang tua mengatkan tidak tahu

tentang penyakit anaknya. Orang tua kelihatan cemas dan

bingung

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Perencanaan Rasional Nama Perawat/Mhs

12 Mei 2014/ dx 1

Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien menunjukkan termoregulasiKriteria Evaluasi:1. Suhu kulit dalam rentang

normal2. Suhu tubuh 36-370 C3. Tidak ada perubahan

warna kulit

1. Pantau TTV minimal dua jam sesuai dengan kebutuhan

2. Berikan kompres hangat3. Anjurkan asupan cairan

oral4. Pantau hidrasi5. kolaborasi dalam

pemberian obat antipiretik sesuai anjuran dokter

1. peningakatan suhu tubuh menyebabkan terjadinya kejang.

2. Kompres hangat digunakan sebagai stimulus penurunan set point dihipotalamus

3. Mencegah terjadinya dehidrasi

4. Peningkatan suhu tubuh meningkatkan status hidrasi

5. Membantu menurunkan panas memperlancar termoregulasi

adit

12 Mei 2014/ dx 2

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan menurunnya

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam pola napas pasien kembali efektifKriteria Evaluasi:1 Kedalaman ispirasi dan

1 Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

2 Beri posisi senyaman mungkin (semi fowler/ fowler)

1. memantau kegawat daruratan napas pasien

2. posisi semi fowler/fowler mampu membantu memperluas ekspansi paru

adit

kerja otot pernapasan akibat gangguan saraf otonom

kemudahan bernafas2 Ekspansi dada simetris3 RR 16-20 x/menit4 Tidak ada penggunaan

otot bantu pernapasan5 Bunyi napas vesikululer

3 Lepaskan pakaian pada daerah leher dan abdomen

4 Pantau perubahan SaO2,

SV O2, CO2 akhir tidal dan GDA.

5 Kolaborasikan dengan dokter terkait pemberian oksigen.

6 kolaborasi dalam pemberian nebulizer

3. untuk menfasilitasi usaha bernafas atau ekspansi dada

4. memantau dan mengantisipasi adanya hipoksia dan sianosis

5. Membantu masukan O2

adekuat6. Menlancarkan jalan

nafas

12 Mei 2014/ dx 2

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, keluarga mengerti tentang kondisi kesehatan pasienKriteria hasil:

1. Orang tua dan keluarga mengerti tentang penyakit yang di alami psien

2. Orang tua atau keluarga tidak cemas dan gelisah.

1. Menjelaskan mengenai penyakit dan perlunya pengobatan/ penanganan penyakit sesuai indikasi

2. Berikan informasi tentang penyebab/ timbulnya proses penyakit pada pasien

3. berikan penjelasan tentang keadaan pasien

4. berikan kesempatan orang tua atau keluarga untuk mengekspresikan perasaannya

5. berikan pendidikan kesehatan terkait penyakit yang di alami pasien

1. Memberikan kesempatan untuk mengklarifikasi kesalahan persepsi dan keadaan penyakit yang dialami klien

2. Memberikan kemudahan untuk mengidentifikasi terjadinya penyakit

3. Untuk mengurangi kecemasan keluarga

4. Mengetahui keluhan dan kecemasan yang sedang dihadapi

5. Menambah pengetahuan ibu dan keluarga

6. Mempercepat proses

adit

6. libatkan orang tua dalam proses keperawatan

penyembuhan

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan spasme otot pernapasan dan akumulasi sekretWAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASISelasa 6 Mei 2014 / pukul 20.00 WIB

1. mengkaji bersihan jalan nafas pasienResp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

2. memberikan posisi senyaman mungkin (semi fowler/ fowler)Resp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan, ibu sambil menggendong bayi dan terkadang menambah bantalnya dan jalan napas terbuka

3. membebaskan jalan napas dengan mengatur posisi kepala ekstensiResp: sulit diberikan karena bayi tidak bisa diam

4. mengkolaborasikan dalam pemberian obat pengencer sekret (mukolitik)Resp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

Reza JAM: 20.50 wibS: ibu mengatakan bahwa pasien sesak masih adaO: pasien tampak lemah, rewel, RR: 48x menitA: Masalah keperawatan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1,2, 3, 4

DIAGNOSA 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafasWAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASISelasa 6 Mei 2014 / pukul 20.00 WIB

1 Mngkaji TTV pasienResp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

2 mengkaji frekuensi pernafasan pasienResp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

3 memberi posisi senyaman mungkin (semi fowler/ fowler)Resp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

4 memberi O2 NasalResp: Pasien terpasang o2 nasal

5 nebulizer (Ventoline+pz)Resp: pasien mengikuti terapi

Reza JAM: 20.50 wibS: ibu mengatakan bahwa pasien sesak masih adaO: pasien tampak lemah, rewel, RR: 48x menitA: Masalah keperawatan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1,2, 3, 4, 5

nebulizer

DIAGNOSA 3: Gangguan eliminasi defekasi: diare b.d peningkatan frekuensi defekasi WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASISelasa 6 Mei 2014 / pukul 20.00 WIB

1. menggbservasi/mencatat frekuensi defekasi, karakteristik dan jumlahResep: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

2. mengobservasi tanda diare cepat, berkeringat, mual, dan kelemahan setelah makanresp: ibu menjawab semua pertanyaan yang diajukan

3. mengobservasi bising ususresp: anak menangis dan anak dipegangi oleh ibu

4. menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASIresp: ibu menerima saran perawat

5. menganjurkan ibu untuk membatasi pemasukan serat pada pasienresp: ibu menerima saran perawat

6. menginformasikan kepada ibu tentang kemungkinan penyebab diareresp: ibu antusias mendengarkan penjelasan perawat

7. memberikan Injeksi cefotaxime 3x300 mg/iv sesuai instruksi dokterresp: anak gelisah dan menangis

Reza JAM: 20.50 wibS: ibu mengatakan bahwa pasien BAB cair masih dan berlendir, berwarna kuning agak kehijauan dan berbau, namun sudah berkurang frekuensi sebelumnyaO: pasien tampak lemah, perut pasien kembung, peristaltik usus 25x/menit, pasien tampak berkeringatA: Masalah keperawatan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1,2, 3, 7

Diagnosa 4: Resiko kekurangan volume cairan b.d output cairan yang berlebihanWAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASISelasa 6 Mei 2014 / pukul 20.00 WIB

1. mengkaji status dehidrasi pasienResp: anak rewel dan menangis lemah

2. mengkaji pemasukan dan pengeluaran cairanResp: ibu kooperatif dengan tindakan perawat

Reza JAM: 20.50 wibS: ibu mengatakan bahwa pasien masih lemah, pasien masih belum ganti popok. O: pasien tampak

3. memonitor ttvresp: anak mrnangis

4. menimbang BBresp: anak menangis

5. menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI. resp: ibu menerima anjuran perawat dan tetap memberikan ASI

6. Memberikan terapi cairan infus ½ darrow dan glukosa 2,5 % 1100cc/11 jam, 11 tpm sesuai instruksi dokterResp: anak tertidur

lemah, berat badan pasien, 3,4 kg, mukosa bibir kering, turgor kulit menurun, mata cowong, TTV: ttv: N: 100X/menit, RR: 32 x/ menit, S: 37 0cA: Masalah keperawatan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 6

DIAGNOSA 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan spasme otot pernapasan dan akumulasi sekretWAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASIRabu 7 Mei 2014 / pukul 08.00 WIB

1 mengkaji bersihan jalan nafas pasienResp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

2 memberikan posisi senyaman mungkin (semi fowler/ fowler)Resp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan, ibu sambil menggendong bayi dan terkadang menambah bantalnya dan jalan napas terbuka

3 membebaskan jalan napas dengan mengatur posisi kepala ekstensiResp: sulit diberikan karena bayi tidak bisa diam

4 mengkolaborasikan dalam pemberian obat pengencer sekret (mukolitik)Resp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

Reza JAM: 10.00 wibS: ibu mengatakan bahwa pasien sesak masih adaO: pasien tampak lemah, rewel, RR: 48x menitA: Masalah keperawatan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1,2, 3, 4

DIAGNOSA 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafasWAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASIRabu 7 Mei 2014 / pukul 08.00 WIB





5 nebulizer (Ventoline+pz)Resp: pasien mengikuti terapi nebulizer


Diagnosa 3: Gangguan eliminasi defekasi: diare b.d peningkatan frekuensi defekasi Rabu 7 Mei 2014 / pukul 08.00 WIB

1. menggbservasi/mencatat frekuensi defekasi, karakteristik dan jumlahResp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

2. mengobservasi tanda diare cepat, berkeringat, mual, dan kelemahan setelah makanresp: ibu menjawab semua pertanyaan yang diajukan


4. memberikan Injeksi cefotaxime 3x300 mg/iv sesuai instruksi dokterresp: anak menangis

Reza JAM: 10.00 wibS: ibu mengatakan bahwa pasien BAB cair masih dan berlendir, berwarna kuning agak kehijauan dan berbau, namun sudah berkurang frekuensi sebelumnyaO: pasien tampak lemah, perut pasien kembung, peristaltik usus 25x/menit, pasien tampak berkeringatA: Masalah keperawatan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1,2, 3, 7

Diagnosa 4: Resiko kekurangan volume cairan b.d output cairan yang berlebihanRabu 7 Mei 2014 / pukul 08.00 WIB

1. mengkaji status dehidrasi pasienresep: anak tidur

2. mengkaji pemasukan dan pengeluaran cairanresp: ibu dan ayah kooperatif dan menjawab semua pertanyaan perawat

3. memonitor ttvresp: anak gelisah

4. menimbang BBresp: anak meringis

5. Memberikan terapi cairan infus ½ darrow dan glukosa 2,5 % 1100cc/11 jam, 11 tpm sesuai instruksi dokterResp: anak kooperatif

Reza Jam 10:00 WIB S: ibu mengatakan bahwa pasien masih lemah, pasien sudah ganti popok 1x. O: pasien tampak lemah, berat badan pasien, 11. 3 kg, mukosa lembab, turgor kulit menurun, ttv: N: 100X/menit, RR: 28 x/ menit, S= 37,4 0c,A: teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

DIAGNOSA 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan spasme otot pernapasan dan akumulasi sekretWAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASIKamis 8 Mei 2014 / pukul 08.00 WIB

5. mengkaji bersihan jalan nafas pasienResp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

6. memberikan posisi senyaman mungkin (semi fowler/ fowler)Resp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan, ibu sambil menggendong bayi dan terkadang menambah bantalnya dan jalan napas terbuka

7. membebaskan jalan napas dengan mengatur posisi kepala ekstensiResp: sulit diberikan karena bayi tidak bisa diam

8. mengkolaborasikan dalam pemberian obat pengencer sekret (mukolitik)Resp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

Reza JAM: 10.00 wibS: ibu mengatakan bahwa pasien sesak berkurangO: pasien tampak lemah, rewel, RR: 36x menitA: Masalah keperawatan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1,2, 3, 4

DIAGNOSA 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafasWAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASIKamis 8 Mei 2014 / pukul 08.00 WIB





10 nebulizer (Ventoline+pz)Resp: pasien mengikuti terapi nebulizer


Diagnosa 3: Gangguan eliminasi defekasi: diare b.d peningkatan frekuensi defekasi Kamis 8 Mei 2014 / pukul 08.00 WIB

1. menggbservasi/mencatat frekuensi defekasi, karakteristik dan jumlahResp: keluarga kooperatif dengan tindakan yang dilakukan

2. mengobservasi tanda diare cepat, berkeringat, mual, dan kelemahan setelah makanresp: ibu menjawab semua pertanyaan yang diajukan, anak gelisah


4. memberikan Injeksi cefotaxime 3x300 mg/iv sesuai instruksi dokterresp: anak menangis dan anak dipegangi oleh ibu

Reza Jam 10.00 wibS: ibu mengatakan bahwa pasien BAB sebanyak 4x berampas, berlendir, dan berwarna kuning kehijauan dan berbauO: pasien tampak lemah, perut pasien kembung, peristaltik usus 32x/menit, pasien tampak berkeringatA: Masalah keperawatan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

Diagnosa 4: Resiko kekurangan volume cairan b.d output cairan yang berlebihanKamis 8 Mei 2014 / pukul 08.00 WIB

1. mengkaji status dehidrasi pasienresp: anak diam saja

2. mengkaji pemasukan dan pengeluaran cairanresp: ibu kooperatif dan menjawab semua pertanyaan perawat

3. memonitor ttvresp: anak gelisah

4. menimbang BBresp: anak gelisah

5. Memberikan terapi cairan infus ½ darrow dan glukosa 2,5 % 1100cc/11 jam, 11 tpm sesuai instruksi dokterResp: anak kooperatif

Reza JAM: 10.00 wibS: ibu mengatakan bahwa pasien masih lemah, pasien sudah ganti popok sebanyak 4x. O: pasien tampak lemah, berat badan pasien, 11. 3 kg, mukosa lembab, ttv: N: 100X/menit, RR: 28 x/ menit, S= 37,4 0c,A: teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

askep kejang demam

Documents

Transcript of askep kejang demam