ASUHAN KEPERAWATAN PADA An

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R

DENGAN KEJANG DEMAM

DI IRNA C1 INFEKSI RSDK SEMARANG

Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 November 2004.

I. IDENTITAS DATA

Nama :An. R

TTL:Semarang, 25 November 2002

Umur :1 tahun 11 bulan

Nama Ayah :Tn. N

Nama Ibu :Ny. T

Pekerjaan Ayah:Swasta

Pekerjaan Ibu :Tidak Bekerja

Agama :Islam

Suku Bangsa :Jawa

Pendidikan Ayah :SMP

Pendidikan Ibu :SMP

Alamat :Semarang

II. KELUHAN UTAMA

Selama 14 hari An. R panas tinggi, kejang (+), batuk (+), pilek (-).

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit waktu kecil

An. R belum pernah sakit yang serius sampai harus dirawat di rumah sakit. An. R hanya sakit batuk dan pilek biasa dan hanya diberikan obat diwarung (Bodrexin).

Pernah dirawat di rumah sakit

Sebelum masuk dan dirawat di RSDK, An. R pernah dirawat di rumah sakit Tugurejo selama 1 minggu dengan keluhan yang sama.

Obat-obatan yang digunakan

An. R tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, An. R minum Bodrexin bila batuk dan pilek.

Tindakan operasi

An. R belum pernah dilakukan tindakan operasi.

Kecelakaan

An. R tidak pernah mengalami kecelakaan.

Imunisasi

An. R sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar

Usia 1 bulan :BCG

Usia 2-3 bulan :Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II

Usia 4 bulan :DPT III dan Polio III

Usia 9 bulan :Polio IV dan Campak

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Pre Natal

Selama kehamilan Ny. T rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas terdekat setiap 1 bulan sekali, Ny. T mendapatkan imunisasi TT 1x. Ny. T tidak pernah menderita sakit selama hamil, gizi Ny. T saat hamil baik, Ny. T mendapatkan tablet tambah darah dan selalu diminum.

Intra Natal

An. T lahir ditolong bidan di puskesmas, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.

Post Natal

An. R diasuh sendiri oleh orang tuanya, An. R mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula (Dancow) diberikan makanan tambahan bubur susu.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: An. R

A: Ny. T

B: Tn. N

--------: Tinggal serumah

VI. RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh

An. R diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, apabila ditinggal oleh orang tuanya An. R dititipkan pada neneknya. Orang tuanya sangat menyayangi An. R.

Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan akrab dengan anggota keluarga yang lain, An. R mau bergaul dengan siapa saja dirumah.

Hubungan dengan teman sebaya

An. R sering bermain dengan teman sebayanya, akrab bermain dengan teman-teman sekolah dirumah.

Pembawaan secara umum

An. R tampak sakit berat, kesadaran somnolen, berbaring lemah diatas tempat tidur.

Sebelum sakit An. R aktif bermain dengan teman sebayanya.

Lingkungan rumah

An. R tinggal dipinggiran kota, dekat dengan fasilitas kesehatan (Puskesmas).

VII. PENGKAJIAN NUTRISI

Berat badan :10 kg

Tinggi badan :80 cm

Kebiasaan pemberian makanan

Sebelum sakit, An. R biasa makan 3 x/hari (pagi, siang, malam) dengan menu lengkap (nasi, lauk pauk dan sayur). An. R terbiasa minum susu Bendera di rumah.

Setelah sakit, anak R tidak makan dengan menu nasi tetapi diet cair dan susu. An. R tidak bisa makan seperti biasa, tetapi harus memerlukan bantuan perawat.

Diet khusus

Sebelum sakit, An. R tidak sedang menjalani diet khusus.

Saat sakit, An. R harus diberikan diet cair dan susu melalui sendok.

VIII. POLA SEHARI-HARI

Pola istirahat atau tidur

An. R mempunyai kebiasaan tidur siang setelah pulang sekolah sekitar jam 14.00 WIB, kebiasaan tidur malam jam 21.00 WIB.

Saat ini An. R dalam keadaan somnolen dan tidak bisa dimonitor jam berapa An. R tidur siang dan malam.

Pola kebersihan

An. R biasa mandi 2 x dalam sehari, gosok gigi 2 x dalam sehari dilakukan dengan bantuan.

Saat ini An. R dalam keadaan lemah dan harus dibantu dalam kebersihan tubuhnya.

Pola aktivitas bermain

An. R sering dan senang bermain dengan teman sebayanya dirumah. Saat ini dirumah sakit An. R hanya berbaring di tempat tidur karena kondisi sedang sakit.

Pola eliminasi

An. R BAK (5-6/hari) dirumah, sekarang An. R sakit dan menggunakan katheter foley, volume urine setiap 7 jam ( 500 cc.

IX. DATA PENUNJANG

Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2004

Glukosa sewaktu :129 mg/dl

Protein total :7,9 gr/dl (6,4-8,2)

Albumin :3,4 gr/dl (3,4-5,0)

Globulin :4,50 gr/dl (2,30-3,50)

Bilirubin total :0,45 mg/dl (0,00-1,00)

Bilirubin direct:0,05 mg/dl (0,00-0,30)

Bilirubin indiret:0,40 mg/dl (0,10-0,50)

SGPT (AST):55 u/I (15-37) H

SGPT (ALT):44 u/I (30-65)

Alkali fosfatase:134,0 u/I (50,0-136,0)

Gamma GT:42 u/I (5-85)

Urine lengkap

Warna :Kuning jernih

BJ:1,05

Protein :7,00

Sedimen Epithel:1/2 Lpk

Lekosit :2/3 Lpb

Eritrosit:6/8 Lpb

Pemeriksaan LCS

Kultur :(+) sensitivitas

Hasil :Steril tidak ada pertumbuhan kuman

Feses

Konsistensi :Lunak

Makroskopis :Kuning

Telur cacing :-

Amoeba :-

Protein :(+)

Lemak :(++)

Karbohidrat :(+)

Feses konsentrasi tidak cukup, bakteri (++)

Pemeriksaan AGD, tanggal 2 November 2004

Hasil :suhu:39 oC

% F1O2:40,00

Hb:14,5

PH:7,373

PCO2:25,2

PO2:285

Foto Thorax : Tanggal 26 Oktober 2004

Bronkhopneumonia

X. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum

Klien tampak sakit berat, lemah, kesadaran, somnolen, tampak kurus terpasang infus ditangan kanan D5% untuk 8 tts/menit, cateter in, sonde in, O2 masker 4 lt/menit, turgor kulit kembali dengan cepat.

BB/TB/LL/LK/LD

10 kg, 80 cm, 13 cm, 46 cm, 45 cm.

Kepala

Mesosepal, rambut hitam, lurus, bersih

Mata

Anemis (-), sklera ikterik (-), keluar sekret, pupil isokhor 2 mm, reaksi pupil terhadap cahaya (-)

Hidung

Kotor, sekret (-), tidak ada deviasi septum

Telinga

Kotor, sekret (-), bentuk simetris

Dada

Bentuk normal, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

Jantung

Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada suara bising, gallop.

Paru-paru

Pengembangan paru kanan-kiri simetris, sonor seluruh lapang pandang, pernafasan vesikuler, terdapat suara tambahan ronchi

(penumpukan sekret).

Abdomen

Datar, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati, perkusi tympani, bising usus (+).

Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk, bersih tidak ada luka/lesi dekubitus.

Genetalia

Kotor, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

Ekstremitas

Akral hangat, tidak ada oedema, kelemahan otot (+), refleks fisiologis (-), patologis (+).

Kulit

Bersih, elastis, turgor kembali cepat, tampak pucat.

Tanda-tanda vital

Suhu : 39 oC/rectal

Nadi :100 x/menit, kuat, teratur

RR:30 x/menit, teratur

XI. TINGKAT PERKEMBANGAN

Personal Sosial

Mampu menggunakan sendok dan garpu

Mampu membuka pakaian

Mampu bermain menyuapi boneka

Mampu gosok gigi dengan bantuan

Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. R

Motorik Halus

Mampu mencorat coret

Mampu mengambil manik manik

Mampu menata menara dari 2 kubus

Mambu membuat menara dari 2 kubus

Belum mampu membuat menara dari 6 kubus

Belum mampu meniru garis vertikal

Kesimpulan : Motorik halus sesuai umur

Bahasa

Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata

Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata

Mampu menunjuk 2 gambar

Mampu mengkombinasi kata

Mampu menyebut 1 gambar

Mampu menyebut bagian dari badan

Belum mampu menunjuk 4 gambar

Kesimpulan : bahasa sesuai umur

Motorik kasar

Mampu berjalan mundur

Mampu untuk lari

Mampu berjalan naik tangga

Mampu menendang bola kedepan

Belum mampu melempar bola lengan ke atas

Belum mampu melompat.

Kesimpulan : motorik kasar sesuai umur

XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Klien masuk tanggal 2 November 2004 dengan keluhan selama 14 hari panas tinggi, kejang (+), batuk (+), sebelumnya dirawat di RS Tugurejo tetapi tidak ada perubahan sehingga dirujuk ke RSDK.

Terapi yang diberikan di RSDK :

Infus D5% 720/ 30/ 8 tetes per menit

O2 40% masker 4 liter / menit

Obat Injeksi :

Cefotaxim 3 x 600 mg

Khloramfenikol 3 x 300 mg

Mersitrophil 3 x 150 mg

Nicholin 2 x 25 mg

Streptomicyn 1x 250 mg

Dexamethason 2x 3 mg

Diazepam 3 ampul k/p

Obat peroral :

Luminal 3 x 150 mg

Paracetamol 3 x 1 cth

Vitamin B compleks/C 3 x 1 tablet

Ibuprofen3 x 100 mg

Diet : 3 x 150 ml Susu + Vitaplus

3 x 150 ml Cair

ANALISA DATA

Nama :An. R

Umur :1 tahun 11 bulan

NoDataEtiologiMasalah

1.Selasa, 2 November 2004

Jam 08.00 WIB

Data Subyektif : --

Data Obyektif :

BB 10 kg

Kesadaran : somnolen

Refleks menelan (-)

Terpasang selang sonde untuk memasukkan makanan cair + susu

Lingkar lengan 13 cm

Albumin 3,4 gr/dl

Hb 14,5

Diet : 3 x 150 susu

3 x 150 cair Penurunan kesadaran, tidak adanya refleks menelan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2.

3.

Data Subyektif : --

Data Obyektif :

Perubahan tingkat kesadaran An. R kesadaran : somnolen

Perubahan respon motorik dan sensorik, kelemahan otot, refleks pupil cahaya (-), refleks fisiologis (-), refleks patologis (+)

Perubahan tanda-tanda

vital :

Suhu :39 oC/rectal

Nadi :100x/menit

RR:30 x/menit

Data Subyektif : --

Data Obyektif :

Suhu tubuh 39oC/rectal

Tubuh teraba panas

Nadi : 100 x/menit

RR : 30 x/menitGanggauan aliran darah ke otak (hemoragie, hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada perubahan metabolik

Reaksi infeksiPerubahan perfusi jaringan serebral

Peningkatan suhu tubuh

4.Data Subyektif : --

Data Obyektif :

RR:30 x/menit

Nadi :100 x/menit

O2 masker 4 ltr/menit

An. R tampak sesak nafas

Hasil Rontgen, tanggal 26-10- 2004 Bronkopnemonia

Hasil AGD, tanggal 2 November 2004

% FiO2:40,0

PCO2:25,2

PO2:285

pH:7,373

Auskultasi paru : ronchi

Isap lendir setiap 30 menit, sekret keluar kental Peningkatan produksi sputum yang berlebihan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

5.Data Subyektif :

Data Obyektif

An. R tampak lemah

An. R mengalami penurunan kesadaran

Kesadaran : somolen

An. R bed rest total Immobilitas Resti kerusakan integritas kulit

PRIORITAS MASALAH

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah ke otak (hemoragie, hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada perubahan metabolik)

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sputum yang berlebihan

3. Peningkatan suhu tubuh b.d reaksi infeksi

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan kesadaran, tidak adanya refleks menelan

5. Resti kerusakan integritas kulit b.d immobilitas

RENCANA KEPERAWATAN

Nama

: An. R

Umur

: 1 tahun 11 bulan

No

DPTujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, perfusi jaringan serebral adekuat.

Kriteria Hasil :

Tanda-tanda vital dalam keadaan stabil

Suhu :36 o-37 oC

Nadi :85-95 x/menit

RR:17-22 x/menit

Tekanan darah :110/60 mmHg

Tidak terjadi PTIK (edema pupil, muntah proyektil, sakit/nyeri kepala)

Kesadaran membaik Observasi dan catat tingkat kesadaran

Pantau dan catat status neurologi setiap 1-2 jam (respon pupil, kejang, gerakan mata, respon verbal, gerakan infantil)

Monitor adanya peningkatan tekanan intracramial (menignkatnya lingkar kepala, fentanel menonjol, meningkatnya tekanan darah, menurunnya nadi, pernapasan tidak beraturan, perubahan pupil, kejang)

Pertahankan kepala dan leher dalam satu garis lurus, sokong dengan gulungan handuk kecil atau bantal kecil, hindari pemakaian bantal besar pada kepala

Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi

Pantau pemasukan dan pengeluaran, ukur berat badan sesuai indikasi dan catat turgor kulit dan keadaan membran mukosa

Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang

Anjurkan orang terdekat (keluarga untuk berbicara dengan klien)

2.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien menunjukkan pola pernapasan efektif

Kriteria hasil :

Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal

Bunyi paru jelas

AGD dalam batas normal Kaji sekresi, catat kualitas, warna dan konsistensinya

Kaji frekwensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada

Auskultasi bunyi dada untuk mendengarkan adanya suara tambahan (renchi, krekels, frictron rub)

Lakukan penghisapan nasofaringeal atau nasotrakeal

Perbanyak cairan sesuai indikasi untuk membantu mengencerkan sekresi

Baringkan pasien untuk mendapatkan pernapasan yang optimal dan batuk optimal

Berikan oksigen humidifikasi sesuai kebutuhan

Pantau hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen dada

3.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi peningkatan suhu tubuh (normotermil)

Kriteria hasil :

Suhu tubuh normal 36o-37oC

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Kulit hangat dan kering Pantau suhu tubuh setiap 4-8 atau sesuai indikasi

Pantau tanda-tanda vital setiap jam

Lakukan "tepid sponge" (seka) dengan air biasa

Pertahankan cairan parentera sesuai indikasi

Pertahankan suhu ruangan tetap stabil (20 oC)

Singkirkan peralatan tenun tempat tidur yang berlebihan

Ganti alat tenun yang basah dan pertahankan tetap bersih dan kering

Berikan antibiotik dan antipiret yang telah diresepkan

4.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nutrisi klien adekuat.

Kriteria hasil :

Penambahan berat badan sesuai kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan tubuh

Nilai laboratorium dalam batas normal (Hb, Ht, albumin)

Tidak menunjukkan adanya tanda-tanda malnutrisi

Menunjukkan adanya peningkatan kemampuan menelan Tentukan kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat

Timbang berat badan bila memungkinkan

Konsultasi dengan ahli gizi

Pertahankan kebersihan mulut yang baik

Pantau hasil laboratorium

Bila klien mengalami gangguan kesadaran berikan diet cair melalui selang sonde

Posisikan dengan benar, fleksik kepala ke depan pada garis tengah untuk mencegah kemungkinan aspirasi dan menjaga kepatenan esofagus

Ganti sonde setiap 3 hari bila memungkinkan

5.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, integritas kulit klien dapat dipertahankan.

Kriteria hasil :

Tidak terjadi luka/lecet dikulit

Tidak timbul adanya luka dekubitus

Kulit terbebas dari luka tekan Kaji derajat immobilisasi klien

Kaji kulit akan danya kemerahan, lesi, melepuh, bengkak atau drainase

Letakkan klien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan jaringan karena tekanan

Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional

Program alih baring setiap 2 jam

Berikan perawatan kulit dengan cermat, masage dengan pelembab

Berikan lotion/bedak pada daerah yang sering terkena tekanan

Ganti alat tenun yang basah dan pertahankan alat tenun dalam keadaan kering dan bersih

IMPLEMENTASI

Nama

: An. R

Umur

: 1 tahun 11 bulan

WaktuNo

DPImplementasiRespon KlienTtd

Selasa

2-11-041- Memonitor keadaan umum klien Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolen.

08.002 Menjaga kepatenan O2 masker 4 ltr/menit

Memonitor tetesan infus

Memonitor kelancaran kateter Oksigen lancar

Tetesan infus lancar

Kateter lancar

3 Mengukur suhu Suhu 39 oC/rectal

2 Melakukan suction (isap lendir)Suara nafas terdengar ronchi, sekret banyak kental

08.304 Memasukkan susu lewat selang sende 150 ccSusu masuk, klien tidak muntah

3 Memberikan obat penurun panas per sonde Paracetamol 1 cth

Mengganti cairan infus D5% 8 tts/menit

09.003 Memberikan kompres air biasa Kompres didada, kening dan sela ketiak

5 Mengganti alat tenun yang basah dengan yang kering dan bersih Alat tenun bersih da~ kering

5 Mengkaji adanya kemerahan di sekitar kulit terutama pada daerah yang tertekan Kulit tidak terjadi kemerahan

5 Memberikan posisi miring kanan dengan diganjal bantal An. R terlihat nyaman

09.301 Memberikan suntikan/injeksi per IV infus Cefotaxim 600 mg

Kloramfenikol 300 mg

Mersitrophil 150 mg

Dexamethason 3 mg

Obat masuk infus lancar

10.001

Membantu mengambil darah untuk pemeriksaan AGD

Darah dapat keluar dengan lancar (pembuluh darah arteri

2 Melakukan isap lendir (suction) didaerah hidung dan mulut Sekret keluar dengan lancar, kental dan banyak

3 Memberikan kompres air biasa Tubuh masih teraba panas

10.501 Mengobservasi hasil pemeriksaan laboratorium AGDHasil laboratorium :

% FiO2:40,0

Hb:14,5

pH:7,373

PCO2:25,2

PO2:285

Memberikan posisi telentang An. R tenang dan tidur

11.001 Mengobservasi keadaan umum klien An. R tidur, masih teraba hangat, suhu 38 8 oC/rectal

3 Memberikan kompres disekitar dada An. R tenang

2 Menjaga kepatenan O2 masker 4 ltr/menit

2 Melakukan isap lendir (suction) didaerah hidung dan mulut Sekret keluar kental dan banyak

12.004 Memberikan susu lewat selang sonde 150 ccSusu masuk, An. R tenang tidak muntah

3 Mengukur suhu tubuh Suhu : 38 oC/rectal

3 Memberikan kompres air biasa An. R tenang

3 Memberikan obat turun panas Paracetamol 1 cth

13.005 Mengganti alat tenun yang basah Alat tenun kering dan bersih

5 Memberikan posisi miring kiri dengan diganjal bantal An. R tampak nyaman

2 Melakukan isap lendir (suction) didaerah mulut dan hidung An. R tampak sesak nafas, lendir keluar banyak

13.301,3 Memonitor tanda-tanda vital (suhu, nadi, RR dan tekanan darah) Suhu :378 oC/rectal

Nadi :105 x/menit

Cepat, teratur

RR:26 x/menit

Cepat, dalam

WaktuNo

DPImplementasiRespon KlienTtd

Rabu

3-11-041 Mengobservasi keadaan umum klien An. R tampak sakit berat

Kesadaran : somnolent

08.001,3 Mengukur tanda-tanda vital Suhu :375 oC/recatal

Nadi :98 x/menit

RR:25 x/menit

2 Mendengarkan bunyi nafasTerdengar ronchi di seluruh lapang paru

2 Melakukan isap lendir (suction) di daerah hidung dan mulut Nafas tampak dalam, sekret keluar kental, warna kekuningan

5 Memberikan posisi telentang pada klien An. R tenang tampak nyaman

2 Mempertahankan kepala dan leher dalam satu garis lurus dan mengganjal dibawah leher dengan gulungan kain Kepala sedikit ekstensi

2 Mempertahankan kepatenan O2 masker 4 lt/menit O2 konsentrasi penuh 40%

1 Memonitor tetesan infus, kelancaran selang kateter Infus dan kateter lancar tidak bocor

Merapikan tempat tidur dan menyingkirkan barang-barang di sekitar klien yang tidak diperlukan Sekitar tempat tidur tampak rapi

09.004 Memberikan makanan cair lewat selang sonde 150 cc residu (+) 1 ccCairan masuk tidak muntah

1,3 Memberikan obat per oral : Luminal 150 mg, Vit. B C/C 1 tabletObat masuk, klien tidak muntah

10.051 Memberikan suntikan/injeksi cefotaxim 600 mg, kloramfenikol 300 mg, mersitrophil 150 mg, Nicholin 25 mg, Dexamethason 3 mgObat injeksi masuk per IV infus, An. R tidak kesakitan

2 Melakukan isap lendir (suction) di daerah hidung dan mulut An. R tampak tenang sekret keluar kental

10.453 Mengukur suhu tubuh Suhu 38oC/rectal

3 Memberikan obat penurun panas Paracetamol 1 cth Obat masuk per selang sonde, tidak muntah

3 Memberikan kompres air biasa di daerah dahi, dada dan sela ketiak Tubuh teraba hangat

3 Mempertahankan lingkungan tetap tenagn

Memberitahukan pada keluarga untuk bergantian berada didalam kamar, jangan terlalu banyak orang didalam kamar Suasana ruang kamar tenang, sebagian keluarga menunggu di luar kamar

11.155 Memberikan posisi miring kanan dengan diganjal bantal Klien tampak nyaman

5 Mengganti alat tenun yang basah dan kotor Alat tenun bersih dan kering

12.004 Memberikan susu lewat selang sonde, residu (+) 2 ccSusu masuk 150 cc tidak muntah

4 Memberikan/menjelaskan madu disekitar mukosa mulut Mulut tampak lembab yang sebelumnya kering

2 Menjaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit O2 masker konsentrasi penuh 40%

2 Memberikan humidifikasi

12.152 Melakukan isap lendir (suction) di daerah mulut dan hidung Sekret keluar, An. R tampak tenang

3 Mengukur suhu tubuh + nadi Suhu : 38oC/rectal

3 Memberikan kompres air biasa di dada dan sela ketiak An. R tampak tenang

3 Memberikan obat penurun panas Paracetamol 1 cthObat masuk, An. R tidak muntah

13.005 Memberikan posisi klien telentang An. R tampak tenang dan lemah

2 Mempertahankan posisi kepala dan leher dalam satu garis lurus dan mengganjal kepala dengan gulungan kain An. R tampak tenang dan lemah

13.151 Mengukur tanda-tanda vital

Suhu :378oC/rectal

Nadi :98 x/menit

RR:25 x/menit

Kamis

4-11-045 Memandikan klien diatas tempat tidur An. R tampak bersih dan segar

07.305 Mengganti alat tenun yang basah dan kotor Alat tenun tampak bersih dan kering

4 Melakukan oral hygiene Mulut tampak bersih

4 Memberikan/mengoleskan madu disekitar mukosa mulut Mulut tampak lembab

5 Mengoleskan lotion di sebagian tubuh, terutama pada bagian yang tertekan Kulit tampak lembut

1,5 Memberikan posisi yang nyaman pada klien dengan posisi telentang dengan kepala sedikit okstensi An. R tampak tenang dan nyaman

2 Melakukan isap lendir (suction) didaerah mulut dan hidung Lendir keluar, An. R tenang

08.003 Mengukur suhu Suhu : 382oC/rectal

3 Memberikan kompres air biasa pada daerah dada dan sela ketiak Tubuh teraba hangat

3 Memberikan obat penurun panas Paracetamol 1 cthObat masuk per sonde tidak muntah

4 Memasukkan makanan cair 150 cc residu 5 ccCairan masuk per sonde tidak muntah 150 cc

09.002 Memonitor kepatenan O2 masker 4 lt/menit O2 masker konsentrasi penuh 40%

Memonitor kelancaran kateter Katheter lancar

1 Memonitor tetesan infus + melepas infus Infus macet, tangan kiri bengkak

Mempersiapkan alat-alat untuk pemasangan infus

1 Membantu memasang infus kembali Infus dipasang ditangan kanan vena metacarpal, infus kembali lancar

09.301 Memberikan obat per oral Vit B Complex I tabletObat masuk per sonde tidak muntah

1 Memberikan suntikan/injeksi Cefotaxim 600 mg, Kloramfenikol 300 mg, Mesinthrophil 150 mg, Dexamethason 3 mg Obat masuk per IV infus, infus lancar

11.001,4 Mengukur tanda-tanda vital Suhu :375oC/recatal

Nadi :96 x/menit

RR:23 x/menit

1,5 Memberikan posisi miring kanan dengan diganjal bantal An. R tampak tenang

5 Mengkaji adanya kemerahan pada daerah/bagian tubuh yang tertekan Tidak terdapat kemerahan ataupun luka lecet pada bagian tubuh

2 Melakukan isap lendir (suction) di daerah mulut dan hidung Sekret keluar, An. R tampak tenang

12.004 Memberikan susu 150 CCSusu masuk per sonde, tidak muntah

13.00 Mengukur tanda-tanda vital Suhu :38oC/rectal

Nadi :92 x/menit

RR:27 x/menit

Menjaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit + memberikan oksigen humidifikasi O2 masker konsentrasi 40%

EVALUASI

Nama :An. R

Umur :1 tahun 11 bulan

WaktuNo

DPEvaluasiTtd

Selasa

2-11-04

13.451S:-

O:Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolent, respon pupil (-) terhadap cahaya, refleks fisiologis (-). Suhu : 378oC/rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit.

A:An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan perfusi jaringan serebral

P:Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi setiap 4 jam

13.452S:-

O:An. R tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit, Auskultasi paru : ronchi, isap lendir setiap 30 menit sekret (+)

A:An. R masih menunjukkan ketidak efektifan jalan nafas

P:Lanjutkan intervensi, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan, jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit

13.503S:-

O:Suhu tubuh : 378oC /rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit, tubuh teraba hangat

A:An. R masih menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh

P:Lanjutkan intervensi, ukur suhu tubuh setiap 4 jam, berikan kompres air biasa

14.004S:-

O:Tidak terdapat refleks menelan lingkar lengan 16 cm, mukosa mulut kering, sariawan, klien tampak kurus, terpasang selang sende untuk memasukkan cairan

A:An. R masih menunjukkan tanda-tanda intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P:Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat

14.005S:-

O:An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran somnelent

A:An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit

P:Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam, hindari daerah penekanan

Rabu

3-11-04

13.051S:-

O:Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolen terpasang infus D5 % untuk 8 tetes, sonde fooding in, kateter in, O2 masker 4 lt/menit, suhu : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit.

A :An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan perfusi jaringan serebral

P:Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya PTIK

13.102S:-

O:Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit, sekret keluar kental, suction (+) setiap 30 menit

A:An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidakefektifan jalan napas

P:Lanjutkan intervensi, pertahankan kepatenan O2 masker 4 lt/menit, lakukan suction sesuai kebutuhan

13.153S:-

O:Suhu tubuh : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit, tubuh teraba hangat

A:An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu tubuh

P:Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam, berikan kompres air biasa, jaga lingkungan tetap stabil

13.204S:-

O:Kesadaran : Somnolent, mukosa mulut kering, terpasang sonde, diet cair + susu, tidak ada refleks menelan, BB : 10 kg

A:An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P:Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat, timbang BB bila memungkinkan

13.255S:-

O:An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran comnolent

A:An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit

P:Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam, berikan lotion pada daerah penekanan

Kamis

4-11-04

12.051S :-

O:Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolent refleks fisiologis (+), refleks patologis (+), refleks pupil terhadap cahaya (-), gerakan volunter (-), suhu : 38oC/rectal, Nadi : 92 x/menit, RR : 27 x/menit

A:An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan perfusi jaringan serebral

P:Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya PTIK

13.102S:-

O:Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 92 x/menit, RR : 27 x/menit, sekret keluar kental.

A:An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidak efektifan jalan nafas

P:Lanjutkan intervensi, jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan

13.153S:-

O:Suhu tubuh 38oC/rectal, Nadi : 92 x/menit, RR : 27 x/menit, tubuh teraba panas

A:An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu tubuh

P:Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam, berikan intake cairan yang adekuat

13.204S:-

O:Kesadaran somnolent, diet cair + susu, terpasang selang sonde, tidak ada refleks menelan, BB : 10 kg

A:An. R masih menunjukkan adanya intake nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh

P:Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat

13.255S:-

O:Kesadaran somnolen, lemah, immobilisasi

A:An. R masih beresiko mengalami gangguan integritas kulit

P:Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam, berikan lotion pada bagian tubuh yang tertekan

B

A

32 th

29 th

An. R

PAGE 2