LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus (Masalah Utama)

Perubahan sensori perseptual : halusinasi.

II. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian Halusinasi

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya

rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi

pada saat kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).

Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera

seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119)

Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa

adanya rangsangan dari luar pada pasien dalam keadaan sadar.

Tanda dan gejala :

Bicara, senyum dan tertawa sendiri

Menarik diri dan menghindar dari orang lain

Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata

Tidak dapat memusatkan perhatian

Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut

Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung

(Budi Anna Keliat, 1999)

2. Penyebab dari Halusinasi

Salah satu penyebab dari Perubahan sensori perseptual : halusinasi yaitu

isolasi social : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari

interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain

(Rawlins,1993).

Tanda dan Gejala :

Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul

Menghindar dari orang lain (menyendiri)

Komunikasi kurang/ tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap

dengan klien lain/ perawat

Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk

Berdiam diri di kamar/ klien kurang mobilitas

Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan

percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap

Tidak/ jarang melakukan kegiatan sehari-hari.

(Budi Anna Keliat, 1998)

3. Akibat dari Halusinasi

Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko

mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai merupakan

suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan

lingkungan.

Tanda dan Gejala :

Memperlihatkan permusuhan

Mendekati orang lain dengan ancaman

Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai

Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan

Mempunyai rencana untuk melukai

III. Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

IV. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

1. Masalah keperawatan

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

3. Isolasi sosial : menarik diri

2. Data yang perlu dikaji

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1. Data subjektif

Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh,

ingin membakar atau mengacak-acak lingkungannya.

2. Data objektif

Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan

tindakan kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

Perubahan sensori perseptual : halusinasi

1. Data Subjektif

Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata.

Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata.

Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus.

Klien merasa makan sesuatu.

Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya.

Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar.

Klien ingin memukul/ melempar barang-barang.

2. Data Objektif

Klien berbicar dan tertawa sendiri.

Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu.

Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.

Disorientasi.

Isolasi sosial : menarik diri

1. Data Subjektif

Klien mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi

Klien mengungkapkan enggan berbicara dengan orang lain

Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain.

2. Data Objektif

Klien terlihat lebih suka sendiri

Bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan

Ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup

V. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan

sensori perseptual : halusinasi.

2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

VI. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa 1: Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan

dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi.

1. Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

2. Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Tindakan :

1. Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan

yang tenang – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik).

2. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.

3. Empati.

4. Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan.

2. Klien dapat mengenal halusinasinya.

Tindakan :

1. Kontak sering dan singkat.

2. Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal).

3. Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang

didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat

percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak. Katakan perawat akan

membantu.

4. Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi

terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi.

5. Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi.

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya.

Tindakan :

1. Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi.

2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk

mengontrol halusinasinya.

3. Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang

lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara

tersebut “saya tidak mau dengar.”

4. Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan.

5. Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika

berhasil.

6. Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi.

4. Klien dapat dukungan dari keluarga.

Tindakan :

1. Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara,

memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan

perlu mendapat bantuan.

2. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar.

Tindakan :

1. Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum

obat.

2. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis,

cara, waktu).

3. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

4. Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa 2: Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan

menarik diri.

1. Tujuan Umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal

2. Tujuan Khusus:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran

hubungan interaksi selanjutnya

Tindakan :

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi

terapetutik

2. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

3. Perkenalkan diri dengan sopan

4. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien

5. Jelaskan tujuan pertemuan

6. Jujur dan menepati janji

7. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

8. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Rasional :

Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau

integritas ego diperlakukan sebagai dasar asuhan keperawatannya.

Reinforcement positif akan meningkatkan harga diri klien

Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena

ingin mendapatkan pujian

Tindakan:

1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

2. Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif

3. Utamakan memberikan pujian yang realistik

3. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

Rasional :

Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasyarat untuk

berubah.

Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap

mempertahankan penggunaannya

Tindakan:

1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama

sakit

2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.

4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan

yang dimiliki

Rasional :

Membentuk individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri

Klien perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya.

Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan

Tindakan:

1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai

kemampuan

Kegiatan mandiri

Kegiatan dengan bantuan sebagian

Kegiatan yang membutuhkan bantuan total

2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien

3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya

Rasional :

Memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan

motivasi dan harga diri klien

Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien

Memberikan kesempatan kepada klien ntk tetap melakukan kegiatan

yang bisa dilakukan

Tindakan:

1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan

2. Beri pujian atas keberhasilan klien

3. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Rasional:

Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah

Support sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat proses

penyembuhan klien.

Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.

Tindakan:

1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan

harga diri rendah

2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat

3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 19952. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 19993. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino

Gonohutomo, 20034. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP

Bandung, 2000