ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT INTEGUMENGAWAT DARURAT INTEGUMEN

( CEDERA JARINGAN LUNAK & LUKA BAKAR )( CEDERA JARINGAN LUNAK & LUKA BAKAR )

CEDERA CEDERA JARINGAN LUNAKJARINGAN LUNAK

A.A. Anatomi Fisiologi:Anatomi Fisiologi:

B.B. Pengkajian kulit dan cedera Pengkajian kulit dan cedera jaringan lunak :jaringan lunak :

1.1. Anamnesa (wawancara).Anamnesa (wawancara).

2.2. Inspeksi (pengamatan) : Inspeksi (pengamatan) :

Perubahan warna (kemerahan, anemis, Perubahan warna (kemerahan, anemis, pucat, ikterus), pucat, ikterus),

Perubahan bentuk (bengkak, robek, luka,) Perubahan bentuk (bengkak, robek, luka,) PerdarahanPerdarahan

3.3. Palpasi (perabaan). Palpasi (perabaan). demam/panas local, demam/panas local, adanya benjolan, tekstur, krepitasi, edema, adanya benjolan, tekstur, krepitasi, edema, turgor.turgor.

C. Cedera jaringan lunak tertutup C. Cedera jaringan lunak tertutup

1.1. Sprain : cedera ligament (jaringan penghubung Sprain : cedera ligament (jaringan penghubung tulang dan tulang akibat pereganganan berlebihan tulang dan tulang akibat pereganganan berlebihan sehingga jaringan lunak yang mengikat rusaksehingga jaringan lunak yang mengikat rusak

Pengkajian.Pengkajian.

a.a. Nyeri / tidak berfungsi bagian tubuh (betis)Nyeri / tidak berfungsi bagian tubuh (betis)

b.b. Klien merasa spt ada yang retak, letupan atau robekan Klien merasa spt ada yang retak, letupan atau robekan cedera berat.cedera berat.

c.c. Pembengkakan (grade 1) Pembengkakan (grade 1) robekan ligamen. robekan ligamen.

d.d. Pembengkakan + perdarahan jaringan (grade 3)Pembengkakan + perdarahan jaringan (grade 3)

e.e. Ketidakmampuan bergerak 2 – 3 jam.Ketidakmampuan bergerak 2 – 3 jam.

f.f. Rongent Rongent kerusakan tulang dan jaringan penghubung. kerusakan tulang dan jaringan penghubung.

IntervensiIntervensi

Tinggikan bagian yang cederaTinggikan bagian yang cedera Kompres esKompres es Pasang bidai, gips atau elastis verbandPasang bidai, gips atau elastis verband Pembidaian Pembidaian Kolaborasi pemberian analgetikKolaborasi pemberian analgetik

2.2. Strain : peregangan tendon atau otot Strain : peregangan tendon atau otot yang berlebihan karena terkilir.yang berlebihan karena terkilir.

PenPenyebab : Akutyebab : Akut KronikKronik

Tanda dan gejala :Tanda dan gejala :a.a. Nyeri yang sangat berat, rasa perih Nyeri yang sangat berat, rasa perih

lokal.lokal.b.b. Luka akibat efek bagian yang pasif.Luka akibat efek bagian yang pasif.c.c. Pembengkakan.Pembengkakan.d.d. Ekimosis sesudah beberapa hari.Ekimosis sesudah beberapa hari.e.e. Rongent Rongent Fr. Fr.

Tindakan :Tindakan :

Istirahat dan bidaiIstirahat dan bidai Tinggikan bagian yang cederaTinggikan bagian yang cedera Kompres es 24 -48 jam pertama sesudah Kompres es 24 -48 jam pertama sesudah

pembengkakan menurun.pembengkakan menurun. Penghangatan setelah 48 jam.Penghangatan setelah 48 jam. Pembedahan bila ada rupture.Pembedahan bila ada rupture. Hindari pergerakan bila timbul nyeri dan Hindari pergerakan bila timbul nyeri dan

bengkak.bengkak.

D. Cedera jaringan lunak terbuka.D. Cedera jaringan lunak terbuka.

Luka serut : akibat gesekan atau terkelupasnya Luka serut : akibat gesekan atau terkelupasnya bagian terluar kulit, sangat sakit, perdarahan bagian terluar kulit, sangat sakit, perdarahan ringan.ringan.

Laserasi : luka cukup dalam, pinggir luka bergerigi Laserasi : luka cukup dalam, pinggir luka bergerigi tidak teratur, penyembuhan lama.tidak teratur, penyembuhan lama.

Luka sayat : luka cukup dalam disebebkan oleh Luka sayat : luka cukup dalam disebebkan oleh benda tajam, tepi luka rata.benda tajam, tepi luka rata.

Luka tusuk dan luka tembus : benda tajam atau Luka tusuk dan luka tembus : benda tajam atau tembakan.tembakan.

Luka tusuk dengan benda tertancap.Luka tusuk dengan benda tertancap.

Merupakan suatu keadaan luka tusuk dimana Merupakan suatu keadaan luka tusuk dimana benda masih tertancap pada luka.benda masih tertancap pada luka.

Penatalaksanaan :Penatalaksanaan :a.a. Amankan benda secara manual agar tidak Amankan benda secara manual agar tidak

bergerak.bergerak.b.b. Buka daerah luka, singkirkan pakaian, ttp jangan Buka daerah luka, singkirkan pakaian, ttp jangan

sampai benda yang tertancap bergerak.sampai benda yang tertancap bergerak.c.c. Kontrol perdarahan.Kontrol perdarahan.d.d. Gunakan pembalut besar untuk menstabilkan Gunakan pembalut besar untuk menstabilkan

benda.benda.

Hal-hal yang perlu diperhatikanHal-hal yang perlu diperhatikan1.1. Luka tertutupLuka tertutup

a.a. Bila memar cukup luas kompres dingin.Bila memar cukup luas kompres dingin.

b.b. Perubahan warna yang luas curigai perdarahan.Perubahan warna yang luas curigai perdarahan.

c.c. Memar sekepalan tangan Memar sekepalan tangan darah hilang 10 %. darah hilang 10 %.

d.d. Memar besar di kepala, dada, perutMemar besar di kepala, dada, perut perdarahan dalam.perdarahan dalam.

e.e. Memar besar anggota gerak Memar besar anggota gerak kemungkinan kemungkinan Fraktur.Fraktur.

2.2. Luka terbukaLuka terbukaa.a. Buka pakaian penderita hingga luka terlihat.Buka pakaian penderita hingga luka terlihat.

b.b. Kontrol perdarahan, dgn tekanan langsung Kontrol perdarahan, dgn tekanan langsung dan peninggiandan peninggian

c.c. Cegah kontaminasi, jaga luka tetap bersih.Cegah kontaminasi, jaga luka tetap bersih.

d.d. Jangan pernah mencabut benda tertancap.Jangan pernah mencabut benda tertancap.

e.e. Balut luka dengan kasa steril dan kering.Balut luka dengan kasa steril dan kering.

f.f. Periksa nadi distal sebelum dan sesudah Periksa nadi distal sebelum dan sesudah pembalutan.pembalutan.

Pencucian lukaPencucian luka

Tehnik showering (irigasi) :Tehnik showering (irigasi) :1.1. Dpt mengangkat bakteri dan kotoran.Dpt mengangkat bakteri dan kotoran.

2.2. Mengurang trauma.Mengurang trauma.

3.3. Mencegah infeksi silang.Mencegah infeksi silang.

4.4. Jarum yang digunakan sebaiknya No 18.Jarum yang digunakan sebaiknya No 18.

5.5. Menggunakan cairan normal saline / NaCl Menggunakan cairan normal saline / NaCl 0,9%.0,9%.

Tehnik debridement.Tehnik debridement.

1.1. Membantu proses penyembuhan luka, Membantu proses penyembuhan luka, menghilangkan jaringan nekrotik.menghilangkan jaringan nekrotik.

2.2. Jaringan nekrotikJaringan nekrotik adanya sel mati adanya sel mati

3.3. Tehnik debridement : autolytic, enzymativ, Tehnik debridement : autolytic, enzymativ, mechanical, surgical.mechanical, surgical.

Balutan dan topikal terapi.Balutan dan topikal terapi.

Keberhasilan tindakan perawatan luka tergantung Keberhasilan tindakan perawatan luka tergantung kemampuan perawat memilih balutan secara kemampuan perawat memilih balutan secara tepat, efektif dan efisien.tepat, efektif dan efisien.

Dasar pemilihan balutan : Dasar pemilihan balutan : Mengontrol kejadian infeksi.Mengontrol kejadian infeksi. Mempertahankan kelembaban, mempercepat Mempertahankan kelembaban, mempercepat

penyembuhan.penyembuhan. Mengabsorsi cairan luka yang berlebihan.Mengabsorsi cairan luka yang berlebihan. Support autolisis debridement.Support autolisis debridement. Nyaman digunakan.Nyaman digunakan. Cost efektif.Cost efektif.

Jenis bahan topikal terapiJenis bahan topikal terapi

Calsium algigat.Calsium algigat. Hidrokoloid.Hidrokoloid. Gamgee.Gamgee. Nystatin powder.Nystatin powder. AguacelAguacel

Pencucian luka scr konvensional :Pencucian luka scr konvensional :

Penggunaan H2O2 3%.Penggunaan H2O2 3%. Digunakan pada luka kotor, mengangkat benda Digunakan pada luka kotor, mengangkat benda

asing pasa jaringan luka. Ekplorasi luka tusuk asing pasa jaringan luka. Ekplorasi luka tusuk pada telapak kaki.pada telapak kaki.

Iodine 0,1%Iodine 0,1% Digunakan pada luka eskoriasi, yang telah Digunakan pada luka eskoriasi, yang telah

diberisihkan sebelumnya.diberisihkan sebelumnya. NaCl 0,9%.NaCl 0,9%.

Digunakan untuk membilas luka setelah dicuci Digunakan untuk membilas luka setelah dicuci dgn cairan lain, serta untuk kompres luka.dgn cairan lain, serta untuk kompres luka.

Masalah keperawatanMasalah keperawatan

Nyeri berhubungan dengan adanya luka / Nyeri berhubungan dengan adanya luka / cedera jaringan.cedera jaringan.

Resiko infeksi berhubungan dengan luka.Resiko infeksi berhubungan dengan luka.

NYERINYERI

adalah : Pengalaman sensorik dan adalah : Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan serta emosional yang tidak menyenangkan serta dihubungkan dengan kerusakan jaringan dihubungkan dengan kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan atau potensial akan menyebabkan kerusakan jaringan kerusakan jaringan

KRITERIA NYERIKRITERIA NYERI

1. Nyeri Akut1. Nyeri Akut

Karakteristik : sumbernya internal atau Karakteristik : sumbernya internal atau eksternal, tiba-tiba, areanya jelas, eksternal, tiba-tiba, areanya jelas, responnya langsung terlihatresponnya langsung terlihat..

2. Nyeri Kronis2. Nyeri Kronis

Karakteristik : Prosesnya lama, areanya Karakteristik : Prosesnya lama, areanya sulit untuk dievaluasi, pasien biasanya sulit untuk dievaluasi, pasien biasanya sudah beradaptasisudah beradaptasi..

Respon Tingkah Laku Terhadap NyeriRespon Tingkah Laku Terhadap Nyeri 1. Infant 1. Infant : : Menangis, rewel, iritable, ekspresi Menangis, rewel, iritable, ekspresi

wajah matanya tertutupwajah matanya tertutup..

2. Toddlers2. Toddlers : : Menangis, diam bila di stop Menangis, diam bila di stop stimulus nyerinya, menangis sampai tertidur.stimulus nyerinya, menangis sampai tertidur.

3. Usia Sekolah3. Usia Sekolah : : Menangis, mengucapkan Menangis, mengucapkan kualitas nyerinya, lokasi dan lamakualitas nyerinya, lokasi dan lama..

4. Remaja4. Remaja : : Menangis, gerakan tubuh tidak Menangis, gerakan tubuh tidak terkontrol,terkontrol, KopingKopingnya nya tidur, berespon bila tidur, berespon bila terasa nyeriterasa nyeri..

5. Dewasa5. Dewasa : : Berdoa, merintih, ekspresi wajahnya Berdoa, merintih, ekspresi wajahnya

menggigit, kopingnya membatasimenggigit, kopingnya membatasi aktifitasaktifitas..

6. Tua6. Tua : : Berdoa, menangis minta tolong, ekspresi Berdoa, menangis minta tolong, ekspresi

wajah mengeluarkan air Mata, mata tertutup, wajah mengeluarkan air Mata, mata tertutup,

gerakan tubuhnya otot-otot kaku, kopinggerakan tubuhnya otot-otot kaku, koping

mminta perlindunganinta perlindungan

PENGKAJIANPENGKAJIAN

PQRSTPQRSTScala nyeriScala nyeriRespon fisikRespon fisik

SKALA NYERISKALA NYERI

RAUT WAJAH NYERIRAUT WAJAH NYERI

INTERVENSI NON FARMAKOLOGIINTERVENSI NON FARMAKOLOGI

1. Stimulasi Perkutan1. Stimulasi PerkutanTeknik ini dilakukan dengan cara Teknik ini dilakukan dengan cara menstimulasi kulit pada daerah nyeri, menstimulasi kulit pada daerah nyeri, contohnya dengan fibrasi, rangsang dingin contohnya dengan fibrasi, rangsang dingin atau panas, masase.atau panas, masase.

2. Distraksi2. DistraksiMengalihkan perhatian ke objek yang lain, Mengalihkan perhatian ke objek yang lain, misalnya dengan cara mendengarkan misalnya dengan cara mendengarkan musik, mengajak ngobrol.musik, mengajak ngobrol.

3. 3. IImagery, dan relaksasimagery, dan relaksasi

Imagery dengan cara mengalihkan pikiran pasien Imagery dengan cara mengalihkan pikiran pasien ke hal-hal yang menyenangkan, misalnya ke hal-hal yang menyenangkan, misalnya menceritakan suatu keadaan yang indahmenceritakan suatu keadaan yang indahRelaksasi dengan cara menarik nafas dalam lewat Relaksasi dengan cara menarik nafas dalam lewat hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut diulangi secara terus menerus dan teratur.mulut diulangi secara terus menerus dan teratur.

AnalgetikaAnalgetika 1. Opioid1. Opioid

          Misalnya golongan narkotikMisalnya golongan narkotik

  2. Non opioid2. Non opioid

Misalnya : asetaminophen, aspirin, Misalnya : asetaminophen, aspirin,

ketoprofen, naproxen, ketorolac, piroxicam, dllketoprofen, naproxen, ketorolac, piroxicam, dll

3. Adjuvants3. Adjuvants

          Misalnya : antidepresant, kortikosteroid,Misalnya : antidepresant, kortikosteroid,

psysikostimulantpsysikostimulant

INTERVENSI FARMAKOLOGI

Keuntungan dan kerugian Keuntungan dan kerugian

1. Opioid : diberikan untuk nyeri yang akut 1. Opioid : diberikan untuk nyeri yang akut yang berat dan sebagai pain control, yang berat dan sebagai pain control, efeknya menimbulkan sedasi, somnolen, efeknya menimbulkan sedasi, somnolen, eforia, gerakan yang tidak terkontrol, eforia, gerakan yang tidak terkontrol, hipotensi, bradikardi, syok, nausea, vomitus, hipotensi, bradikardi, syok, nausea, vomitus, konstipasi, trombositopenia, depresi pusat konstipasi, trombositopenia, depresi pusat nafas, pruritus, kulit seperti terbakarnafas, pruritus, kulit seperti terbakar

2. Asetaminophen : memblok nyeri ke pusat nyeri, 2. Asetaminophen : memblok nyeri ke pusat nyeri, efektif untuk inflamasi, baik untuk pasien yang efektif untuk inflamasi, baik untuk pasien yang alergi terhadap aspirin dan yang mengalami alergi terhadap aspirin dan yang mengalami masalah gastro intestinal, biasa diberikan untuk masalah gastro intestinal, biasa diberikan untuk star dosis ringan (nyeri ringan)star dosis ringan (nyeri ringan)

3. Adjuvant3. Adjuvant

Digunakan untuk menseleksi tipe nyeri, diberikan Digunakan untuk menseleksi tipe nyeri, diberikan pada pasien yang telah diberikan analgetika lainpada pasien yang telah diberikan analgetika lain

LUKA BAKARLUKA BAKAR

A.A. Anatomi Fisiologi:Anatomi Fisiologi:

Luka BakarLuka Bakar

Jenis luka yang disebabkan oleh kontak Jenis luka yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas kering, panas basah, dengan sumber panas kering, panas basah, tersengat listrik, bahan kimia, radiasi, suhu tersengat listrik, bahan kimia, radiasi, suhu terlalu rendah (frostbite).terlalu rendah (frostbite).

A.A. Klasifikasi luka bakar :Klasifikasi luka bakar :

Panas kering.Panas kering. Panas basah.Panas basah. Tersengat listrik.Tersengat listrik. Bahan kimia.Bahan kimia. Radiasi.Radiasi. Frostbite.Frostbite.

B.B. Derajat Luka bakar, persentase dan tk keparahanDerajat Luka bakar, persentase dan tk keparahan..Derajat Jaringan

terkenaPenyebab Karakteristik Nyeri

Derajat 1

Kerusakan epitel minimal

Sinar matahari

Kering; tidak lepuh; merah-pink; memutih dgn tekanan

Nyeri

Derajat IIA

Epidermis, dermis minimal

Cahaya, cairan hangat

Basah; pink atau merah; lepuh; sebagian memutih

Nyeri ; hiperestetik

Derajat IIB

Keseluruhan epidermis, sebagian dermis

Benda panas, nyala api, cedera radiasi

Kering ; pucat ; berlilin ; tidak memutih

Sensitif terhadap tekanan

Derajat III

Semua yang diatas & bagian lemak subkutan ; dpt mengenai jaringan ikat otot, tulang

Nyala api yang berkepanjangan, listrik, kimia dan uap panas

Kulit terkelupas, avaskular, pucat, kuning sampai coklat

Sedikit nyeri

Persentase luas luka bakarPersentase luas luka bakar

C.C. Resiko KomplikasiResiko Komplikasi

Syok hipovolemik/neurogenikSyok hipovolemik/neurogenik Distres pernafasanDistres pernafasan Gangguan kardiovaskuler: gangguan irama Gangguan kardiovaskuler: gangguan irama

(pada luka bakar listrik) dan gagal jantung(pada luka bakar listrik) dan gagal jantung Gagal ginjal akutGagal ginjal akut Compartmen syndrome (pada LB derajat III Compartmen syndrome (pada LB derajat III

daerah ekstremitas)daerah ekstremitas)

D.D. Resusitasi cairan, hipothermi, dan Resusitasi cairan, hipothermi, dan infeksi.infeksi.

Resusitasi cairan : (Form Baxer atau Resusitasi cairan : (Form Baxer atau Parkland)Parkland)

4 ml RL x BB kg x % PLTT4 ml RL x BB kg x % PLTT Pemberian : Pemberian :

8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan.8 jam I diberikan ½ dari kebutuhan cairan.

8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan.8 jam II diberikan ¼ dari kebutuhan cairan.

8 jam III diberikan sisanya.8 jam III diberikan sisanya.

Contoh :Contoh : –BB pasien 50 Kg, luas luka bakar 40 BB pasien 50 Kg, luas luka bakar 40

%, maka kebutuhan cairan pasien %, maka kebutuhan cairan pasien adalah 4 x 50 x 40 = 8.000 ml. adalah 4 x 50 x 40 = 8.000 ml.

–Diberikan :Diberikan :

8 jam I diberikan8 jam I diberikan : 4.000 ml: 4.000 ml

8 jam II diberikan8 jam II diberikan : 2.000 ml: 2.000 ml

8 jam III diberikan8 jam III diberikan : 2.000 ml: 2.000 ml

Pencegahan hipothermi : suhu kamar Pencegahan hipothermi : suhu kamar disesuaikan agar suhu tubuh pasien disesuaikan agar suhu tubuh pasien 36 – 37 OC36 – 37 OC

Pengendalian infeksi : Pengendalian infeksi : – Pencucian luka. Pencucian luka.

– Pembalutan.Pembalutan.

– Tehnik aseptik. Tehnik aseptik.

– Pemberian salep luka bakar. Pemberian salep luka bakar.

– Pembalutan serta pemberian tetanus Pembalutan serta pemberian tetanus toxoid dan ATS.toxoid dan ATS.

E.E. Penatalaksanan perawatan luka Penatalaksanan perawatan luka dan therapidan therapi

Perawatan lukaPerawatan luka– Cuci luka dengan cairan deterjen yang Cuci luka dengan cairan deterjen yang

menandung desinfektan (cairan deterjen menandung desinfektan (cairan deterjen yang menandung desinfektan : NaCl = 1 : yang menandung desinfektan : NaCl = 1 : 100) kemudian dicuci ulang dengan NaCl 100) kemudian dicuci ulang dengan NaCl 0,9% agar tidak tersisa residu antiseptik 0,9% agar tidak tersisa residu antiseptik

– Biarkan bullae (lepuh) utuh (jangan dipecah Biarkan bullae (lepuh) utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada daerah sendi yang kecuali terdapat pada daerah sendi yang dapat mengganggu gerakan)dapat mengganggu gerakan)

– Selimuti pasien dengan selimut steril Selimuti pasien dengan selimut steril (usahakan pasien tidak kedinginan sampai (usahakan pasien tidak kedinginan sampai siap dipindah ke ruang rawat khusus)siap dipindah ke ruang rawat khusus)

Pemberian obat – obatan (kolaborasi Pemberian obat – obatan (kolaborasi dokter)dokter)

– Antasida Antasida – Roborantia (vitamin C, vitamin A)Roborantia (vitamin C, vitamin A)– AnalgetikAnalgetik– AntibiotikaAntibiotika– Terapi cairanTerapi cairan

F.F. Masalah keperawatanMasalah keperawatanGangguan volume cairan: kurang berhubungan Gangguan volume cairan: kurang berhubungan

dengan peningkatan evaporasi, permeabilitas dengan peningkatan evaporasi, permeabilitas kapiler.kapiler.

Monitor tanda-tanda vital (tensi, nadi,pernafasan) Monitor tanda-tanda vital (tensi, nadi,pernafasan) setiap jam (pada kasus parah setiap 30 menit)setiap jam (pada kasus parah setiap 30 menit)

Pasang infus dan berikan cairan sesuai dengan Pasang infus dan berikan cairan sesuai dengan indikasiindikasi

Monitor tetesan infus sesuai dengan indikasi Monitor tetesan infus sesuai dengan indikasi Pasang kateter jika luka bakar > 30% derajat II Pasang kateter jika luka bakar > 30% derajat II

dan IIIdan III Monitor masukan dan keluaran setiap1 jam. Monitor masukan dan keluaran setiap1 jam.

Evaluasi kecenderungan. Evaluasi kecenderungan. Laporkan bila jumlah urin < 30 atau > 70 ml Laporkan bila jumlah urin < 30 atau > 70 ml

perjamperjam