PENGKAJIAN DATA

1. Biodata

Nama : Ny. Sri Harijani

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 42 tahun

Pekerjaan : PNS

Pendidikan terakhir : SMA

Status : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Tlumpu RT 02 / RW 01, Sukorejo Blitar

2. Dagnosa medis : PAI ( Peri Apendik Intraventrati)

3. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka abdomen

bagian kanan

4. Riwayat penyakit sekarang

2 minggu sebelumnya pasien sudah masuk rumah sakit dengan diagnosa pertama

yaitu gangguan rasa nyaman (nyeri akut) b/d adanya proses infeksi pada usus

buntu. Setelah dirawat beberapa hari, keluhan utama yaitu nyeri sudah hilang,

dan pasien diijinkan pulang. Tetapi satu minggu kemudian pasien masuk rumah

sakit lagi dengan diagnosa medis PAI (Peri Apendiks Intraventrati). Dan pada

tanggal 12 April 2004 dilakukan tindakan operasi.

5. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien tidak pernah mengalami opersi apapun sebelumnya.

6. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit PAI seperti klien.

7. Pola aktivitas sehari-hari

A. Makan dan minum

Sebelum MRS : Makan 3x dalam sehari dengan komposisi, nasi, lauk,

kadang-kadang sayur, minum 5-6 gelas dalam sehari..

5

Sesudah MRS : Nafsu makan normal, makan cukup (2 sendok),

minum cukup (air putih). Diet cair (makan jenang dan

air, encer, disedot). Diet khusus tidak ada.

B. Pola eliminasi

Sebelum MRS : Klien BAB 1x dalam sehari

Klien BAK 2-3x sehari

Sesudah MRS : Klien pasca operasi belum BAB

Klien BAK menggunakan keteter

C. Pola istirahat dan tidur

Sebelum MRS : Klien tidur 8-9 jam dalam sehari

Sesudah MRS : Klien tidur 8-9 jam dalam sehari

D. Pola kebersihan diri

Sebelum MRS : Mandi 2x dalam sehari, ganti pakaian setiap hari

Sesudah MRS : Hanya diseka 2x dalam sehari, ganti pakaian setiap

hari

8. Riwayat psikososial

Keadaan emosi klien kooperatif

Hubungan kerja sama klien dengan perawat kooperatif

Hubungan keluarga klien baik

9. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : baik

B. Tanda vital

Suhu 360 C

Nadi 84 x/mnt

RR 24 x/mnt

TD 120/80 mmHg

C. Pmeriksaan kepala dan leher

6

Kepala : wajah simetris, rambut hitam

Mata : bentuk mata simetris, pupil isokor, gerak bola mata normal

Hidung : simetris, tidak ada nyeri tekan

Mulut : bentuk lidah simetris, tidak terdapat gangguan perasa

Leher : normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

D. Pemeriksaan integumen

Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit normal

E. Dada dan thorak

Inspeksi : dada simetris

Palpasi : terdapat nyeri tekan

Auskultasi : bunyi napas normal

F. Payudara

Inspeksi : kedua payudara simetris

Palpasi : tidak terdapat benjolan pada payudara

G. Abdomen

Inspeksi : abdomen datar, terdapat luka bekas operasi

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada luka bekas operasi

Perkusi : timpani

H. Genetalia

Inspeksi : terpasang kateter

I. Ekstremitas

Tepasang infus pada ekstremitas atas

Kekuatan otot 5 5

5 5

10. Pemeriksaan neurologis

GCS : 456

Kesadaran: composmentis

7

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. Sri Harijani

Umur : 42 tahun

NO Data Penunjang Masalah Etiologi

1. DS : Pasien mengatakan masih

nyeri pada perut kanan

DO : Keadaan umum cukup,

bedrest, wajah grimace,

nyeri +, skala nyeri 4-6

Gangguan rasa

nyaman (nyeri)

Luka bekas

operasi

2. DS : Pasien mengatakan masih

nyeri pada perut kanan

DO : Adanya luka berupa jahitan

pada abdomen atas

Kerusakan

integritas kulit

Luka bekas

operasi

3. DS : Pasien mengatakan masih

nyeri pada perut kanan

DO : - adanya luka jahitan yang

masih baru

- mengeluarkan pus

Resiko tinggi

terjadi infeksi

Luka bekas

operasi

8

DAFTAR MASALAH

Nama : Ny. Sri Harijani

Umur : 42 tahun

NO Diagnosa Keperawatan

1 Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d terputusnya kontinuitas jaringan kulit

sekunder terhadap tindak operasi.

2 Kerusakan integritas kulit b/d dilakukannya tindak operasi

3 Resiko tinggi terjadi infeksi b/d luka bekas operasi

9

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny Sri HarijaniUmur : 42 tahun

No Dx

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Kreteria Standar INTERVENSI RASIONAL TTD

1 Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d teputusnya jaringan kulit sekunder terhadap tindak operasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri dapat berkurang, pasien dapat tenang dan keadaan umum cukup baik

1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, itensitas nyeri, dan skala

2. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai

3. Pantau tanda-tanda vital

4. Kaji insisi bedah, perhatikan edema, perubahan kontur luka, dan mengeringnya tepi luka

5. Anjurkan istirahat selama fase akut

6. Anjurkan teknik distruksi dan relaksasi

7. Berikan situasi lingkungan yang kondusif

8. Ambulansikan pasien sesegera mungkin

9. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian tindakan

Nyeri insisi bermakna pada pasca operasi awal diperberat oleh gerakan

Intervensi dini pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot dengan menurunkan tegangan otot

Respon autonomik meliputi, perubahan pada TD, nadi, RR, yang berhubungan dengan penghilangan nyeri

Pendarahan pada jaringan bengkok atau terjadinya infeksi meningkatkan nyeri insisi

Mengurangi nyeri yang diperberat oleh gerakan

Menurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa kontrol dan kemampuan koping

Memberikan dukungan (fisik, emosional, meningkatkan rasa kontrol, dan kemampuan koping)

Menurunkan masalah yang terjadi karena imobilisasi

Masalah cepat teratasi

10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny Sri HarijaniUmur : 42 tahun No Dx

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Kreteria Standar INTERVENSI RASIONAL TTD

2 Kerusakan integritas kulit b/d dilakukannya tindak operasi

Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam nyeri dapat berkurangPasien dapat tenang dan keadaan umum cukup baik

1. Pantau TTV dan periksa luka dengan sering terhadap bengkok insisi berlebihan, inflamasi

2. Bebat insisi dan berikan pengikat

3. Gunakan plester kertas untuk balutan sesuai indikasi

4. Berikan situasi lingkuangn yang kondusif

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian tindakan

Terjadinya infeksi menunjang pemulihan luka

Pemindahan tegangan pada tepi luka yang sembuh. Jaringan lemak belum menyatu dan garis jaringan lebih mudah terganggu

Penggantian balutan sering mengakibatkan kerusakan pada kulit karena perlekatan yang kuat

Memeberikan dukungan (fisik, emosional, peningkatan rasa kontrol, dan kemampuan koping)

Masalah cepat teratasi

3 Resiko tinggi terjadi infeksi b/d adanya luka bekas tindak operasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah pasien dapat teratasi dalam waktu 2 x 24 jam Pasien dapat tenang dan keadaan umum cukup baik

1. Pantau tanda-tanda vital

2. Observasi penyatuan luka, karakter drainase, dan adanya inflamasi

3. Pertahankan perawatan luka aseptik, dan balutan kering

4. Pertahankan kondisi lingkungan tetap bersih

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian tindakan

Peningkatan suhu adalah karakteristik infeksi

Perkembangan dapat memperlambat pemulihan

Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan

Menghindarkan penyebab mikroorganisme yang menimbulkan infeksi

Masalah cepat teratasi

11