75

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN INFEKSI JANTUNG (PERIKARDITIS, ENDOKARDITIS DAN MIOKARDITIS)

By. HASRAT JAYA ZILIWU, S.Kep PERIKADITIS Perikarditis adalah peradangan perikardium parietal, perikardium viseral atau kedua-duanya. Terbagi atas perikarditis akut dan kronik. Perikarditis Akut Etiologi Infeksi virus, infeksi bakteri spesifik atau non-spesifik, uremia, trauma, sindrom pasca infark miokard, sindrom pasca perikardiotomi, neoplasma dan idiopatik. Manifestasi klinis Trias klasiknya adalah nyeri dada substernal atau parasternal yang kadang-kadang menjalar ke bahu, pericardial friction rub dan kelainan EKG yang khas. Dari pemeriksaan fisik juga dapat ditemukan pembesaran jantung, peningkatan tekanan vena, hepatomegali, edema kaki dan mungkin tanda-tanda tamponade. Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan EKG ditemukan elevasi segmen ST, depresi segmen PR dan sinus takikardia. Setelah beberapa waktu dapat ditemukan inversi gelombang T. sebagai komplikasi dapat ditemukan aritmia supraventrikular, termasuk vibrilasi atrium. Foto thoraks tampak normal bila efusi perikard hanya sedikit, tetapi bila banyak dapat terlihat bayangan jantung membesar seperti botol air. Adanya inflamasi dapat diketahui dari peningkatan LED dan leukositosis. Pemeriksaan lain dilakukan atas dasar indikasi bila terdapat kecurigaan mengenai etiologinya, misalnya test tuberkulin. Komplikasi efusi perikardial Penatalaksanaan Terapi bergantung dari penyebabnya. Misalnya diberikan salisilat atau obat anti-inflamasi non-steroid lain bila penyebabnya virus atau idiopatik. Bila gejala tidak membaik, dapat diberikan kortikosteroid. Sebagian besar kasus sembuh sendiri dalam beberapa minggu. Sebagian kambuh kembali, hanya sedikit yang menjadi kronik dan jarang yang menjadi perikarditis konstriktif bila berasal dari virus atau idiopatik.

76

Perikarditis Kronik Konstriktif Terjadi penebalan difus perikardium akibat inflamasi yang terjadi sebelumnya sehingga luas ruangan jantung berkurang. Akibatnya curah jantung berkurang dan tekanan pengisian berkurang. Etiologi Merupakan kelanjutan dari perikarditis akut Manifestasi klinis Keluhan berupa rasa lelah, lemah, dispnea saat bekerja, orptopnea dan keluhan gagal jantung lainnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan peningkatan tekanan vena jugularis, bunyi jantung melemah, dapat terdengar perikardial knock, pulsus paradoksus, hepatosplenomegali, ikterus, ascites dan edema. Pemeriksaan penunjang EKG memperlihatkan penurunan voltase pada lead di ektremitas. Foto thoraks menunjukkan klasifikasi perikardium, kadang dapat terlihat kardiomegali. Dengan Ekokardigrafi dapat dideteksi penebalan yang terjadi namun sulit. Untuk memastikan diagnosis dapat dilakukan kateterisasi jantung kiri dan kanan. Penatalaksanaan Perikardioektomi adalah satu-satunya pengobatan yang dapat dilakukan. ENDOKARDITIS Endokarditis infektif atau endokarditis bakterial adalah penyakit infeksi oleh mikroorganisme pada endokard atau katub jantung. Etiologi Mikroorganisme yang dapat menimbulkan penyakit ini paling banyak adalah streptococcus viridans untuk endokarditis subakut dan stapilococcus aureus untuk endokarditis infektif akut. Etiologi lain adalah streptococcus faecalis, streptokok dan stafilokok lain, bakteri gram negatif aerob dan anaerob, jamur, virus dan kandida. Faktor predisposisi adalah kelainan katub jantung, terutama penyakit jantung rematik, katub aorta bikuspid, prolaps kartu mitral dengan regurgitas, katub buatan, katub yang floppy pada sindrom marfan, tindakan bedah gigi atau orofaring yang baru, tindakan pembedahan pada saluran urogenital atau saluran nafas, pecandu narkotik intravena, kelainan katub bawaan, luka bakar, hemodialisa, penggunaan kateter vena sentral dan pemberian nutrisi parenteral yang lama. Manifestasi klinis Endokarditis infektif akut lebih sering terjadi pada jantung normal. Penyakit timbul mendadak. Tanda-tanda infeksi lebih menonjol seperti panas yang tinggi dan menggigil, jarang ditemukan jari tabuh dan janeway lesions (bercak kemerahan pada telapak tangan dan kaki). Terdapat tanda-tanda pada mata berupa ptekia kanjungtiva, perdarahan retina,

77

kebutaan, tanda-tanda endoftalmitis dan panoftalmitis. Emboli biasanya lebih sering terjadi dan umumnya menyangkut pada arteri yang lebih besar sehingga menimbulkan infark atau abses paru dan sebagainya. Bising jantung baru atau perubahan bising jantung dapat terjadi. Endokarditis infektif subakut hampir selalu mengenai jantung abnormal. Gejala timbul lebih kurang 2 minggu setelah masa inkubasi. Keluhan umum yang sering dirasa adalah demam tidak terlalu tinggi, letih, lesu, banyak keringat malam, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, sakit kepala dan sakit sendi. Bila terjadi emboli akan timbul keluhan seperti paralisis, sakit dada, hematuria, sakit perut, buta mendadak, sakit pada jari tangan dan sakit pada kulit. Demam berlangsung terus-menerus, remiten, intemiten atau sama sekali tidak teratur, dengan puncak panas 38 – 40 oC dan terjadi pada sore atau malam hari. Sering disertai menggigil pada suhu badan yang tinggi, diikuti keringat banyak. Anemia, pembesaran hati dan limfa dapat terjadi. Gejala emboli dan vaskuler dapat terjadi berupa ptekia pada mukusa tenggorokan, mata dan juga pada semua bagian kulit, terutama pada dada. Bagian tengah ptekia biasanya lebih pucat dan dapat terjadi pada retina yang disebut Roth’s spot. Emboli yang timbul di bawah kuku jari tangan dan kaki berbentuk linear berupa bercak kemerahan, disebut splinter hemorrhage. Lesi yang lebih spesifik (ada yang mengatakan patognomonik) adalah Osler’s nodes, yaitu penonjolan kulit berwarna kebiruan/kemerahan yang memiliki sifat khas berupa rasa nyeri, terdapat pada kulit tangan (tenar dan hipotenar) dan kaki, terutama pada ujung jari. Emboli besar dapat menimbulkan gangguan syaraf sentral dan psikiatri, IMA, aneurisma mikotik, sesak nafas, glomerulonefritis, gagal ginjal, serta infark ginjal. Tanda-tanda kelainan jantung penting untuk menentukan adanya kelainan katub dan kelainan bawaan. Tanda yang lain adalah sesak nafas, takikardi, aritmia, sianosis atau jari tabuh. Pada stadium akhir terjadi gagal jantung dan lebih sering terjadi pada insufisiensi mitral dan aorta. Komplikasi Pada semua organ adalah dapat terjadi komplikasi bila terjadi emboli yang infektif. Komplikasi gagal jantung yang sering ditemukan adalah gagal jantung sedang sampai berat, dan pada endokarditis akut sering disebabkan oleh ruptur aorta dan otot papilaris. Emboli arteri sering terjadi pada otak, paru, arteri koronaria, limfa, ginjal, anggota gerak, usus, mata dan lain-lain. Aneurisma nekrotik dapat terjadi pada endokarditis infektif. Gangguan neurologi yang terjadi dapat berupa gangguan kesadaran, gangguan jiwa (psikotik) dan meningoensefalitis steril. Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis (neutrofilia), anemia normositik normokrom, peningkatan LED, immunoglobulin serum meningkat, uji fraksi gamaglobulin positif, total hemolitik komplemen dan komplemen C3 dalam serum menurun, serta kadar bilirubin darah yang sedikit meningkat. Pada pemeriksaan urin di dapatkan proteinuria dan mikrohematuria. Pembiakan darah dilakukan 1 – 3 minggu untuk mencari mikroorganisme yang mungkin berkembang biak agak lama. Darah diambil tiap hari berturut-turut selama 2 – 5 hari

78

sebanyak 10 ml, sebelum diberikan aktibiotik. Bila antibiotik telah diberikan, hentikan selama 3 – 7 hari. Paling kurang 2 kali pembiakan harus memberikan hasil yang sama. Pada hasil yang positif dilakukan uji resistensi terhadap antibiotik. Foto thoraks dilakukan untuk mencari tanda-tanda gagal jantung kongestif sebagai komplikasi yang sering, adanya bercak infiltrat kecil multiple pada penyalahguna narkotik intravena dan kalsifikasi katub. EKG diperlukan untuk mencari infark tersembunyi yang disebabkan emboli atau vegetasi pada arteri koronaria dan gangguan hantaran yang disebabkan endokarditis. Ekokardiografi perlu untuk melihat vegetasi pada katub aorta, terutama vegetasi yang besar (> 5 mm), melihat dilatasi atau hipertropi atrium atau ventrikel yang progresif, mencari penyakit yang menjadi predisposisi endokarditis dan melihat penutupan katub mitral yang lebih dini. Penatalaksanaan Pengobatan akan berhasil baik bila dimulai sedini mungkin, obat tepat (terutama sesuai dengan uji resistensi) dan waktu yang cukup. Pengobatan empiris untuk endokarditis akut adalah dengan Nafsilin 2 g/4 jam, Ampisilin 2 g/4 jam dan Gentamisin 1,5 mg/kgBB/8 jam. Sedangkan untuk endokarditis sub akut cukup dengan Ampisilin dan Gentamisin. Resiko mortalitas dan morbiditas tinggi pada tindakan bedah yang terlalu awal, tetapi bila pembedahan terlambat dilakukan klien dapat meninggal karena hemodinamik yang buruk atau komplikasi berat. Indikasi bedah adalah gagal jantung yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan, septikemia yang tidak berespon dengan pengobatan antibiotik, emboli multipel, endokarditis relaps, endokarditis pada katub buatan, perluasan infeksi perikardial, endokarditis pada lesi jantung bawaan dan endokarditis karena jamur. Prognosis Klien tanpa komplikasi yang berat dengan pemakaian antibiotik yang adekuat, prognosis umumnya baik. Prognosis buruk bila ditemukan mikroorganisme yang resisten terhadap antibiotik, payah jantung, pengobatan terlambat, bakteremia, infeksi terjadi setelah pemasangan, klien geriatri tanpa disertai demam dan keadaan umum yang buruk. MIOKARDITIS Miokarditis adalah peradangan pada miokardium yang dapat disebabkan oleh virus atau infeksi bakteri, reaksi hipersensitifitas atau terjadi dengan endokarditis atau perikarditis. Gejala penyakit bersifat non-spesifik antara lain menggigil, demam, anoreksia, nyeri dada, dyspnea dan disritmia. Bila terjadi effusi perikardial akibat perikarditis maka dapat menimbulkan bahaya terjadinya tamponade perikardial (kompresi). Tindakan terapeutik menggunakan antibiotik dan tirah baring. Steroid digunakan untuk keadaan peradangan akut, sedangkan digitalis untuk mengatasi disritmia atau kegagalan jantung.

79

KONSEP DASAR KEPERAWATAN PENGKAJIAN Data subjektif, meliputi : Kelelahan, kelemahan, riwayat demam reumatik, penyakit jantung kongenital, IMA, bedah jantung, palpitasi, sinkop, riwayat penyakit penyakit/kegagalan ginjal, penurunan rekwensi atau jumlah urine, nyeri pada dada yang tidak hilang dengan nitrogliserin, nafas pendek dan memburuk pada malam hari, riwayat infeksi virus, dalam penanganan gigi, program terapi immunosupresi, SLE, dan lain sebagainya. Data objektif, meliputi : Takikardia, penurunan tekanan darah, dispnea dengan aktifitas, disritmia, pembesaran jantung, friction rub, murmur diastolik, mitral stenosis/insufisiensi, trikuspid stenosis/insufisiensi, gallop, edema, peningkatan tekanan vena jugularis, ptekia konjungtiva atau membran mukosa, hemorrhage splinter, nodus osler, lesi janeway, urine pekat gelap, perilaku distraksi, batuk, ronkhi, pernafasan dangkal, demam, dan lain sebagainya. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi miokardium atau perikardium ; efek-efek

sistemik dari infeksi ; iskemik jaringan (miokardium) ditandai dengan nyeri dada, penyebaran ke leher/punggung, nyeri sendi, nyeri meningkat dengan inspirasi dalam, gerakan/aktifitas, posisi, demam, menggigil Kriteria hasil : o Mengidentifikasi metode yang memberi penghilangan o Melaporkan nyeri hilang/terkontrol o Mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan relaksasi dan aktifitas pengalih sesuai

indikasi untuk situasi individual

Rencana tindakan : • Kaji keluhan nyeri dada, perhatikan awitan dan faktor pemberat atau penurun.

Perhatikan petunjuk non-verbal dari ketidaknyamanan • Berikan lingkungan yang tenang dan tindakan kenyamanan, misalnya perubahan

posisi, masase punggung, dukungan emosional • Berikan aktifitas hiburan yang tepat • Berikan obat-obatan sesuai indikasi • Berikan oksigen suplemen sesuai indikasi

2. Intolerasi aktifitas berhubungan dengan inflamasi dan degenerasi sel-sel otot miokard ;

pembatasan pengisian jantung/kontraksi ventrikel/penurunan curah jantung ; toksin dari organisme penginfeksi ditandai dengan keluhan kelemahan/keletihan/dispnea dengan aktifitas, perubahan dalam tanda vital karena aktifitas, adanya tanda-tanda gagal jantung kronik

80

Kriteria hasil : o Klien melaporkan/menunjukkan peningkatan yang dapat diukur dalam toleransi

aktifitas o Klien mendemonstrasikan penurunan tanda fisiologis intolerans o Klien mengungkapkan pemahaman tentang pembatasan terapeutik yang diperlukan

Rencana tindakan : • Kaji respon klien terhadap aktifitas • Pantau frekwensi/irama jantung, tekanan darah dan frekwensi pernafasan

sebelum/setelah aktifitas dan selama diperlukan • Pertahankan tirah baring selama periode demam dan sesuai indikasi • Rencanakan perawatan dengan periode istirahat/tidur tanpa gangguan • Bantu klien dalam program latihan progresif bertahap sesegera mungkin untuk

turun dari tempat tidur, mencatat respon dan tanda vital serta toleransi klien pada peningkatan aktifitas

• Evaluasi respon emosional terhadap situasi dan berikan dukungan • Berikan oksigen suplemen

3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengn akumulasi cairan dalam kantung perikardia (perikarditis) ; stenosis/insufisiensi katub ; degenerasi otot jantung (miokarditis) Kriteria hasil : o Klien melaporkan atau menunjukkan penurunan episode dispnea, angina dan

disritmia o Klien mengidentifikasi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung

Rencana tindakan : • Pantau frekwensi dan irama jantung • Dorong tirah baring dalam posisi semi fowler • Berikan tindakan kenyamanan • Anjurkan penggunaan teknik manajemen stress • Pantau vital sign • Evaluasi keluhan yang dialami klien • Berikan oksigenasi supplemen • Berikan obat-obatan sesuai dengan indikasi • Bantu dalam perikardiosentesis darurat • Siapkan klien untuk pembedahan, bila diindikasikan

4. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan embolisasi trombus/vegetasi katub sekunder terhadap endokarditis Kriteria hasil : o Klien mempertahankan/mendemonstrasikan perfusi jaringan adekuat secara

individual, misalnya mental normal, tanda vital stabil, kulit hangat dan kering, nadi perifer adekuat, masukan dan haluaran seimbang

81

Rencana tindakan : • Evaluasi status mental klien dan keluarga • Kaji nyeri dada yang timbul • Observasi ekstremitas terhadap edema, eritema, nyeri tekan • Observasi hematuria disertai dengan nyeri punggung/pinggang dan oliguria • Tingkatkan tirah baring • Anjurkan latihan aktif dan bantu dengan rentang gerak sesuai toleransi • Berikan/lepaskan stoking antiembolisme sesuai indikasi • Berikan antikoagulan