ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. H G1 P0 A0 DI RUANG VK RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :

MASYKUR KHAIR309 014 01918

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H G1 P0 A0 DI RUANG VK

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

I. DATA UMUMNama : Ny. HUmur : 23 tahunAlamat : Morosari 6/V, DemakAgama : IslamSuku bangsa : JawaStatus Perkawinan : Sudah MenikahPendidikan Terakhir : SMA

Nama Suami : Tn. KUmur : 25 tahunPekerjaan : SwastaPendidikan Terakhir : SMA

II. DATA UMUM KESEHATAN1) Tinggi badab / berat badan : 153 cm/56 kg2) Berat badan sebelum hamil : 47 kg3) Masalah kesehatan khusus : tidak ada4) Obat-obatan : tidak ada5) Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada6) Diet khusus : tidak ada7) Lain-lain sebutkan : tidak ada8) Frekwensi BAK : 5-6 kali / 24 jam

Masalah : tidak ada9) Frekwensi BAB : 1 x/hari

Masalah : tidak ada10) Kebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-kadang (tidak rutin)

Malam jam 22.00-05.00

III. DATA UMUM KEBIDANAN1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya)2. Status obstetrikus :G1 P0 A0 Usia kehamilan : 42 minggu3. HPHT : 27 Mei 2015 taksiran partus : 4 Maret 20154. Jumlah anak dirumah :

No Jenis Kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur1 Hamil Sekarang

5. Mengikuti kelas prenatal : tidak6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 5 kali7. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada (klien hamil pertama)8. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada9. Rencana KB : klien mesih berencana untuk punya anak lagi10. Makanan bayi sebelumnya : klien belum punya bayi

11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan, relaksasi, nyeri dalam proses persalinan .

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) : tgl/jam : 18 Maret 2015/10.30

WIB2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 mnt, lamanya, kekuatan) : 2 x/10 menit

20” 3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : DJJ = 144/mnt, kualitas kuat.4. Pemeriksaan fisik (head to toe) :

Kenaikan bb selama kehamilan : 9 kgTanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/mnt, Suhu 36,70C, P 24 x/mnt Kepala dan leher : mesochepal, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid,

tidak ada nyeri telan.Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : teraba ictus cordis pada ICS ke VPerkusi : terdengar suara pekakAuskultasi : terdengar suara jantung I dan II

Paru-paruInspeksi : expansi paru simetrisPalpasi : tidak ada nyeri tekanPerkusi : sonorAuskultasi : terdengar bunyi vesikuler

PayudaraInspeksi : membesar, putting datar

Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :Inspeksi : membesarLeopold I : TFU 3 jari bawah pusatLeopold II : posisi puki.Leopold III : bagian terendah kepalaLeopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5)Kesan janin tunggal.

Ekstremitas : Tangan kiri terpasang infuse dengan cairan RL dengan tujuan untuk memenuhui kebutuhan cairan, kedua tangan tidak terdapat lecet/luka/tidak ada kelainan.Kaki kiri dan kanan tidak terdapat edema, Refleks patella positif

5. Pemeriksaan dalam pertama : Pemeriksaan dalam pertama tanggal 17 Maret 2015, jam 09.00. Hasil: portio tebal lembut, pembukaan 2 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi kepala, panggul dalam kesan normal.

6. Ketuban pecah jam 06.00, warna merah (bercampur darah)7. Hasil laboratorium : tanggal 16 Maret 2015.

Hb = 11, gr/dLHematokrit = 36,7 %Leukosit = 9,1 rb/LTrombosit = 260 rb/L

V. DATA PSIKOSOSIALPenghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 1.500.000,-Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena ini adalah kehamilan yang pertama. Keluarga juga senang terhadap kehamilan sekarang dan mengharap kelahiran bayi segera dengan selamat.

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL1. Tanggal 17 Maret 2015, jam 08.30 WIB2. Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmhg, N = 86 x/m, RR = 24 x/m, S = 36,80C.3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 31 cm, Presentasi Kepala, Puki4. Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan 2 jari sempit, ketuban belum pecah.5. Persiapan perineum : Membersihkan perenium6. Dilakukan klisma : Tidak7. Pengeluaran pervagina : Lender darah8. Perdarahan pervagina : -9. Kontraksi uterus : 10’ 3x lama 3010. Denyut jantung janin : 11-12-12 atau 140 x/menit11. Status janin : Sehat

II. KALA PERSALINANKALA I1. Mulai persalinan: tanggal 18 Maret 2015 jam 06.00 WIB2. Tanda dan gejala : kenceng-kenceng3. Tanda-tanda vital : TD = 120/70, N = 88 x/m, RR = 26x/m, S = 36,5 0 C4. Lama kala I : 5 jam (06.00-11.00 WIB)5. Keadaan psikososial : ekspresi wajah klien meringis menahan sakit, kadang-

kadang merintih kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin BAB saat his datang. Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya

6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada7. Tindakan : menganjurkan teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan

secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.

8. Pengobatan/Therapi : pemberian infus RL, 20 tetes/menit

Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINANTgl / jam Kontraksi Uterus DJJ Tek. Darah

18 Maret 201506.3007.0007.3008.0008.3009.0009.3010.0010.3011.00

2 x 10’ 25” – 30”2 x 10’ 40” – 45”3 x 10’ 40” – 50”4 x 10’ 45” – 55”4 x 10’ 50” – 55”

140 x/mnt140 x/mnt140 x/mnt140 x/mnt140 x/mnt140 x/mnt144 x/mnt144 x/mnt146 x/mnt146 x/mnt

120/70110/80120/80120/80120/80120/80120/80120/70120/70120/80

KALA II1. Kala II mulai : tanggal 18 Maret 2015 jam : 11.15 WIB2. Lama kala II : 15 menit3. Tanda dan gejala : Terasa dorongan anak, tekanan pada anus, his teratur, his

kuat, perenium menonjol, vulva dan anus membuka, ibu ingin mengejan, pembukaan lengkap, kepala berada di introitus vagina.

4. Jelaskan upaya mengeran : mengeran jika ada his5. Keadaan psikososial : Klien tenang dan dapat beradaptasi terhadap nyeri6. Tindakan : Persiapkan partus set yang telah berisi alat yang lengkap dan steril,

mengatur posisi dorsal rekumben pada bayi lahir spontan

CATATAN KELAHIRAN1. Bayi lahir jam : 11.30 WIB2. Nilai apgar : 8-9-103. Perineum : episiotomi4. Bonding ibu dan bayi : ya5. Tanda-tanda vital: TD 110/80 mmHg, nadi 84x/mnt, suhu 36,50C, P 24 x/mnt 6. Pengobatan : oxytoksin 1 Ampul pada ibu

KALA III1. Tanda dan Gejala : kontraksi uterus kuat2. Plasenta lahir jam : 11.45 WIB3. Cara lahir plasenta : Spontan4. Karakteristik plasenta

Ukuran P = 50 cm, L = 18 cm, T = 3 cmTidak ada kelainan

5. Perdarahan : 250 cc6. Keadaan Psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir7. Kebutuhan khusus klien : tidak ada8. Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan observasi perdarahan.9. Pengobatan : Oxytosin 1 Amp IM.

KALA IV

1. Mulai jam : 11.45-13.45 WIB2. Tanda-tanda vital: TD = 120/80 mmhg, N = 88 x/menit, RR = 26 x/menit, S =

36,50C.3. Keadaan uterus : kontraksi kuat, 1 jari dibawah pusat4. Perdarahan : merah segar5. Bonding ibu dan bayi : anak dipeluk ibu segera setelah lahir6. Tindakan : menyusukan bayi pada ibu

BAYI

1. Bayi lahir : tanggal 18 Maret 2015 jam : 11.30 WIB2. Jenis kelamin : Laki-laki3. Nilai APGAR : 8-9-104. BB/PB bayi : 3600 gram, PB : 50 cm5. Karakteristik bayi : aktif6. Lingkar kepala : 34 cm, lingkar dada : 33 cm7. Kaput Suksedenum : (-), cephalhematom (-)8. Suhu : 36,50C9. Anus : berlubang10. Perawatan tali pusat : ditutup dengan kasa steril11. Perawatan mata : dilap kassa kering

LAPORAN PARTUS NORMAL

“SYAIR OBSTETRI”

Nama Klien Ny. HStatus Obstetri  : G1 P0 A0

Tanggal/jam Keterangan

17 Maret 2015

15.30 WIB

11.15 WIB

11.30 WIB

11.45 WIB

Klien datang dengan G1 P0 A0, Hamil 42 Minggu.

TD = 120/80 mmhg, N = 86 x/m, RR = 24 x/m, S

= 36,80C. TFU 31 cm, letak kepala, puki, VT

pembukaan 2 jari sempit, kepala turun 2/5 bagian

Tanda kala II, dorongan anak, tekanan anus,

perineum menonjol, vulva membuka sempurna.

Implementasi : pimpin mengeran.

Telah lahir bayi laki-laki, segera menangis.

Implementasi : injeksi oksitosi 1 Aml pada ibu.

Plasenta lahir spontan, lengkap, TFU = 1 jari

dibawah pusat. TD = 120/80, N = 86x/m, RR =

24x/m, BB bayi = 3600 gram, PB = 50 cm, LK =

34 cm, Lingkar dada =33 cm.

ANALISA DATA KALA I

NO.DATA

SUBYEKTIF / OBYEKTIFE T I O L O G I M A S A L A H

1.

2.

3.

DS :Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.DO :Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya 40”-45”Ekspresi wajah meringis Klien tampak berkeringat banyakKlien nampak gelisah dan kadang-kadang merintih kesakitan.Abdomen tampak tegang saat his.Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat HisHasil pemeriksaan dalam : Portio lunak tebal, Pembukaan 2 cm, Ketuban (-), Penurunan HI, Pelepasan air + darah, Presentasi kepala UUK

DS : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum.DO :Klien tampak berkeringat banyakKeluar lender darahKlien tampak lemah

T : 120/80 mmHgN : 88 x/mntP : 24 x/mntS : 36,5 ºC

DS : Klien selalu menanyakan kapan anaknya akan lahir.DO :Klien tampak gelisahKlien tampak tidak mau diting galkan oleh keluarganyaVT pembukaan 2

Kontraksi uterus, dilatasi serviks

Kontraksi uterus, Metabolisme tubuh

meningkat

Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan

Nyeri

Risiko Defisit volume cairan

Cemas

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

NoHari

TanggalDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi

1.

2.

3.

Rabu 18-3-15

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

Nyeri b/d kontraksi uterus

Risiko defisit volume cairan b/d peningkatan metablisme tubuh,

Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan

Klien mampu ber adaptasi dgn nyeri dengan kriteria :

Keluhan secara verbal berkurangKlien dapat menahan nyerinyaKlien dapat mengontrol nyeri saat kontraksi muncul

Tidak terjadi defisit volume cairan dengan kriteria :

Klien mampu minum secara adekuat.Turgor kulit baik.Tidak ditemukan tanda-tanda defisit cairan tubuh.

Klien akan menun jukkan kecemasan berkurang dengan kriteria :

Kegelisahan klien berkurangKlien dapat meng ikuti proses persalinan dengan baik.Klien dapat beradaptasi dengan proses persalinan.

1. Kaji derajat ketidak nyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.

2. Observasi His, DJJ, VT, tanda-tanda vital dan palpasi

3. Hadirkan keluarga untuk mendampingi ibu4. Ajarkan keluarga melakukan massage pada daerah

bokong dan teknik relaksasi pada pasien5. Berikan HE pada klien bahwa nyeri merupakan

indikasi positif yang mutlak ada.6. Beritahu penyebab rasa nyeri dan jelaskan bahwa

rasa nyeri adalah hal yang normal.

1. Pertahankan kalori dan elektrolit 2. Anjurkan minum air putih selama proses

persalinan.3. Kolaborasi pemberikan cairan intra vena secara

rutin .

1. Kaji tingkat cemas klien melalui isyarat verbal dan non verbal

2. Beri dukungan moril3. Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan

persalinan.4. Pantau turunya janin, presentasi dan posisi

IMPLEMENTASI KALA I

Tanggal Kode DX J a m Tindakan KeperawatanRabu18-3-15

Rabu18-3-15

1

2

08.30

09.0009.3010.0010.3011.00

09.30

10.00

10.30

10.15

1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya, klien tampak semakin meringis kesakitan & gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.

2. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTVHasil :2 x 10’ 25” – 30” T : 120/80 mmHg2 x 10’ 40” – 45” T : 120/90 mmHg3 x 10’ 40” – 50” T : 120/80 mmHg4 x 10’ 45” – 55” T : 120/80 mmHg4 x 10’ 50” – 55” T : 120/80 mmHg = 10 cmDJJ : 144 x/mnt Hasil pemeriksaan dalam teraba UUK searah dengan pintu atas pangggul. Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-) Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka, nampak dorongan untuk meneran.TTV :T : 120/80 mmHgN : 86 x/IP : 24 x/IS : 36,50C

3. Menghadirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam proses persalinan.Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.

4. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur pada saat timbul his.Hasil : Klien mengikuti anjuran.Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokongHasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi

5. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal, yaitu dengan adanya kontraksi pada perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul peregangan, akibatnya timbul nyeri.Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah dijelasan.

1. Mempertahankan kalori dan elektrolitHasilnya : memberikan makananan dan snack serta memberikan minum susu sebelum masuk kala II.

Rabu18-3-15

3

12. 15

09.25

10.00

10.15

10.45

2. Menganjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak mual dan muntah.Hasilnya : jam 09. 00 150 ml. jam 10. 00 100 ml, jam 10. 30 120 ml jam 11. 30 150 ml.

3. Memberikan cairan intra vena.Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 500 ml ) 20 tetes /mnt.

1. Mengkaji tingkat cemas klienHasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien nampak selalu menatap pada keluarga yang mendampingi dan selalu bertanya tentang proses persalinannya kapan akan melahirkan

2. Memberi dukungan moril pada klien dengan penuh ramah dan bersahabat dengan menggunakan bahasa daerah klien serta mengajarkan klien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan YME.Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)

3. Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan majunya persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan menunjang dalam proses persalinan yang normal.Hasil klien mengerti

4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi :Hasil : Janin turun secara spontan

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s i1.

2.

3.

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

1

2

3

11.00

11.00

10.45

S : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya

O :Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbukaNampak dorongan untuk meneranHis : 4 x/10’mnt 50”– 55”DJJ : 144 x/mntHasil VT pembukaan lengkapKetuban -Portio tidak teraba, Penurunan H IVTTV : TD 120/ 80 mmHg, N : 86 x/mnt, P : 24 x/mnt,S : 36,5oC

A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering dirasakanP : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum..

O :Klien tampak berkeringat banyakKlien tampak lemahTidak ada tanda-tanda dehidrasiInfus terpasang Rl Kolf II 28 tts/m

A : peningkatan Asupan cairan P : -

S : -O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan proses

persalinan.A : Masalah teratasi P : -

ANALISA DATA KALA II

NO.DATA

SUBYEKTIF / OBYEKTIFE T I O L O G I M A S A L A H

1.

2.

DS :Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnyaDO :

Klien kadang mengeran kesakitanKlien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisahTampak perineum menonjol, anus & vulva terbukaNampak dorongan untuk meneranHis : 4 x/10’mnt 50”– 55”DJJ : 144 x/mntPembukaan lengkap 10 cmKetuban –Portio tidak teraba , Penurunan H IVTTV : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/mnt, P : 24 x/mnt, S : 36,5oC

DS : -DO :

Tampak perineum menonjol, tipis, anus dan vulva terbukaNampak dorongan untuk meneranG 1 P 0 A 0His : 4 x/10’mnt 50”– 55”

Kontraksi uterus , Bagian terendah turun dan masuk

PAP

Kontraksi uterus disertai tekanan intra abdominal dan

tekanan uterus meningkat

Nyeri

Resiko ruptur perineum

14

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II

NoHari

TanggalDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi

1.

2.

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

Nyeri b/d turunnya kepala janin, meregangnya perineum

Risiko ruptur perineum b/d proses kelahiran dan besarnya janin

Nyeri dapat teratasi dengan criteria : Ibu dpt mengontrol rasa

nyeri yang dihadapinya Ibu mengerti tentang proses

timbulnya nyeri. Ibu tidak terlalu kesakitan.

Jaringan perineum tetap utuh dengan kriteria : Ruptur perineum tidak

terjadi

1.Kaji tingkat nyeri2.Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan

atau relaksasi yang tepat3.Anjurkan klien utk menga tur upaya untuk

mengejan, selama kontraksi4.Bimbing klien saat mengedan5.Observasi DJJ dan pelepasan

1. Ajarkan posisi yang tepat pada saat akan partus2. Letakkan duk steril pada perineum3. Siapkan partus set4. Pakai handscoen pada kedua tangan5. Bantu melahirkan kepala bila sudah nampak

kurang lebih 1/3 pada vulva.6. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin 7. Tunggu hingga kepala janin selesai melakukan

putaran paksi luar secara spontan.8. Lahirkan bahu depan dan belakang. 9. Sangga kepala, leher dan bahu janin bagian

anterior dan posterior 10.Susuri punggung ke arah belakang dan tungkai 11.Potong dan rawat tali pusat12.Lakukan Bonding attecement13.Periksa keadaan bayi APGAR Skor secara

lengkap14.Periksa keadaan umum, perdarahan, TFU, tanda-

tanda vital. 15.Periksa kandung kemih dan keadaan perinium

15

IMPLEMENTASI KALA IITanggal Kode DX Jam Tindakan KeperawatanRabu18-3-15

Rabu18-3-15

1

2

10.05

11.15

1. Mengkaji tingkat nyeriHasil “ Nyeri bawah perut tembus ke belakang”

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yg tepat. Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.

3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama kontraksi Hasil : Klien mengejan bila ada his dan mengatur nafas bila tidak his

4. Mengajarkan cara mengejan kepada ibuHasil : Bila ada his ibu mengejan dengan mengangkat sedikit kepala, tangan memegang/menarik paha, bokong tidak diangkat.”

5. Mengobservasi DJJ dan pelepasan Hasil : DJJ 144 x/m, ada pelepasan lendir bercampur darah

1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat partus dan mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat Hasil : Klien melakukan anjuran.

2. Meletakkan duk steril di bokong ibu 3. Membuka tutup partus set yang telah disiapkan4. Memakai celemek dan sarung tangan 5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan

menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepalaHasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis

6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, hasil tdk ada lilitan.

7. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

8. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir “ lahir bahu depan dan belakang tarik sesuai dengan jalan lahir.

9. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

10. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) lahir

16

seorang bayi ♂ seluruhnya secara spontan LBK11. Memotong tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira

3cm dari pangkal tali pusat , melakukan pemijatan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem ke 2 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri dan dengan perlindungan jari-jari tangan kiri , memotong tali pusat diantara kedua klem.

12. Melakukan bonding attacement yaitu dengan membungkus bayi dengan kain /handuk lembut kemudian meletak bayi ditas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah selanjutnya merujuk bayi ke kamar bayi

13. Menilai APGAR SKOR: 8-9-1014. Ada perdarahan 200 cc, TFU masih setinggi pusat,

kandung kencing kosong, uterus terasa keras, ada robekan perineum Tkt. III. Dan ibu mengeluh nyeri pada daerah pertonium

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

No. Hari/TglDx. Kep

Jam E v a l u a s I

1.

2.

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

1

2

11.45

11.45

S : Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordinasi,

akhirnya lahirlah anak laki-laki dengan BB : 3600 gram, PB : 50 cm A/S : 8-9-10

A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu beradaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien sudah tidak merintih lagi karena kesakitan

P : Lanjutkan intervensi kela III

S : Klien mengeluh nyeri pada daerah periniumO : Ada robekan pada perineum

Bayi laki-laki telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL= 3600 gram Ada perdarahan : 100 cc, Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat, Kandung kencing kosong, Uterus bulat dan keras, Placenta belum lahir, adanya robekan perineumVS : TD 110/80 mmHg, N 86 x/m, P : 24 x/m, S : 36,50C

A : ruptur perinium P : Lanjutkan intervensi

17

ANALISA DATA KALA III

NO DATA ETIOLOGIMASALAH

1.

2.

DS :Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah Ibu mengeluh nyeri pada perineum DO :

Ada robekan perineumPlasenta belum lahirBBL : 3600 grPBL : 50 cmPerdarahan ± 100 ccTFU : Setinggi pusatUterus teraba bulat dan keras.Kontraksi uterus baikTanda-tanda Vital :T : 110/80 mmHgN : 86 x/menitP : 24 x/menitS : 36,5oC

DS :Ibu mengeluh nyeri pada jalan lahir DO :

Ada robekan perineumPlasenta belum lahirBBL : 3600 grPBL : 50 cmPerdarahan ± 100 ccTFU : Setinggi pusatUterus teraba bulat dan keras.Kontraksi uterus baikTanda-tanda Vital :T : 110/80 mmHgN : 88 x/menitP : 24 x/menitS : 36,5oC

Kontraksi uterus, Ruptur Perineum

Ruptur Perineum

Gangguan rasa nyaman (nyeri )

Resiko Perdarahan

18

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

No

Hari/Tgl

Dx Kep Tujuan Intervensi

1.

2.

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d terlepasnya plasenta, rupture perineum

Resiko perdarahan b/d pelepasan plasenta, rupture perineum ditandai dengan :

Klien mampu beradaptasi ter-hadap nyeri / nyeri berkurang dengan criteria :

Klien akan menunjukkan sikap yang lebih tenangKlien dapat ber partisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta

Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria :

Perdarahan tidak lebih dari 500 ccPlasenta lahir secara spontan dan utuhWaktu melahirkan plasenta tidak lebih dari 30 menit

1. Kaji derajat ketidak nya-manan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri

2. Lakukan management kala III aktif3. Periksa kelengkapan pla-senta untuk memastikan

tidak ada fragmen plasenta yang tertahan.4. Observasi kandung kemih5. Observasi Tinggi Fundus Uteri6. Observasi kontraksi uterus7. Bersihkan ibu dan tempat tidur serta ganti pakaian

dan linen yang basah8. Observasi tanda-tanda vital

1. Observasi his dan pengeluaran plasenta2. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran

plasenta3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta 4. Periksa kelengkapan plasenta untuk memastikan

tidak ada fragmen plasenta yang tertahan5. Observasi dan catat jumlah perdarahan6. Obsevasi kontraksi dan tinggi fundus uteri 7. Observasi tanda-tanda vital

19

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

HARI/ TGL

NO

DX JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

1.

2.

1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.Hasil : ibu mengataka nyeri pada jalan lahir

2. Melakukan managemen kala III aktifa. Memberitahu ibu untuk disuntik.

Hasil : ibu mengatakan yab. Menyuntikan oxytocin 10 unit IM

Hasil : ibu disuntik pada bagian pahac. Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5-10 cm

dari vulvaHasil : klem dipindahkan ± 7 cm dari vulva

d. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial Hasil : ada kemajuan kelahiran placenta terlihat dari bertambah panjang tali pusat.

e. Meminta ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas hingga placenta tampak pada vulva.Hasil : ibu meneran, plasenta nampak di vulva

f. Saat placenta tampak pada vulva, pegang placenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta dan mencegah robeknya selaput ketubanHasil : Placenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm , 2 arteri 1 vena“

3. Mengobservasi tinggi fundus uteriHasil : 2 jari bawah pusat

4. Mengobservasi kontraksi uterusHasil : kontraksi uterus baik, teraba keras

5. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.Hasil : ibu melakukan tehnik pernafasan dengan benar

6. Membersihkan ibu dan tempat tidur dari darah dan mengganti pakaian serta linen yang basah.Hasil : ibu nampak bersih, baju dan sarung ibu diganti, tempat tidur bersih dan rapih.

7. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Hasil : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC

1. Mengobservasi His dan pengeluaran plasentaHasil : His kuat plasenta lahir

2. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasentaHasil : ibu merasa senang dan kontraksi uterus bai

3. Memperhatikan waktu dan mekanisme pelepasan plasenta

Hasil : Pelepasan plasenta ± 5 menit dengan cara dorso cranial4. Memriksa kelengkapan dan keutuhan plasenta.

Hasil : Plasenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali pusat ± 50 cm , 2 arteri 1 vena

5. Mengobservasi dan mencatat jumlah perdarahanHasil : perdarahan ± 200 cc

6. Mengobservasi kontraksi dan tinggi fundus uteriHasil : kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat.

7. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Hasil : TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 36,5oC

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IIIHARI/TGL

NO DX

J A M EVALUASI

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

1.

2.

S : Ibu mengatakan nyeri pada perineum

O : Ekspresi wajah meringisNampak rupture perineum derajat IIIPerdarahan ± 200 ccTanda-tanda vital : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC

A : Kemampuan klien beradaptasi terhadapa nyeri meningkat

P : Lanjutkan sesuai kebutuhan pada proses persalinan kala IV

S : -

O : Perdarahan ± 200 ccTFU : 2 jari bawah pusatKontraksi uterus baikUterus teraba kerasTanda-tanda vital : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC

A : Resiko perdarahan tidak terjadi

P : -

ANALISA DATA KALA IVNo Data Etiologi Masalah1

2.

3.

DS :Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan lahir DO :

Ekspresi wajah masih meringis Tampak robekan perineum djt IIUterus teraba keras

DS : -DO :

Perdarahan 100 ccKontraksi uterus baikTFU 2 jbpsTampak robekan peri neum derajat IIIbu nampak basah oleh darah

DS : -DO :

Perdarahan 100 ccKontraksi uterus baikTampak robekan peri neum derajat IIIbu nampak basah oleh darah

Terputusnya kontinuitas jaringan karena robekan

jalan lahir

Luka bekas implantasi plasenta dan luka perineum

Robekan pada perineum

Gangguan rasa Nyaman (Nyeri)

Risiko terjadinya komplikasi

Risiko terjadinya infeksi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IVNo Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Intervensi

1.

2.

3.

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d trauma (robekan) perineum

Risiko terjadi komplikasi b/d perdarahan

Risiko terjadinya Infeksi b/d Tindakan hecting akibat robekan perineum/jalan lahir

Setelah dilakukan tindakan Klien akan menunjuk kan rasa nyeri terkontrol dengan kriteria :- Ekspresi tenang- Klien dapat isti rahat dengan

tenang- Klien mengata kan rasa nyeri

berkurang

Tidak terjadinya komplikasi kala IV dgn criteria : Perdaharan < 500 cc Tanda-tanda vital normal Ibu istirahat yang baik

Infeksi tidak terjadi dgn kriteria: Tdk ditemu kan tanda-tanda

infeksi. Tanda-tanda vital dalam

batas normal.

1. Beritahu penyebab rasa nyeri 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam 3. Bersihkan daerah bokong dan sekitarnya 4. Kolaborasi untuk penja hitan perineum & obat

analgetik

1. Catat kehilangan darah pada kala IV2. Lakukan hecting secepat mungkin3. Periksa keadaan uterus 4. Observasi tanda-tanda vital5. Pantau isi vesika urinaria 6. Beri ibu minum susu

1. Gunakan sarung tangan steril2. Siapkan alas melahirkn yang bersih / steril.3. Angkat/ganti kain pengalas bila basah4. Kaji tanda – tanda infeksi5. Kolaborasi untuk meberian antibiotik spectrum luas

IMPLEMENTASI KALA IV

TanggalKode DX

Jam Tindakan Keperawatan

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

1

2

3

1. Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa nyeri karena adanya robekan pada perineum dan setelah dijahit akan berkurang. Klien memahami.

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur. Klien mau melakukan dan mengatakan rasa nyeri berkurang

3. Membersihkan daerah bokong, perineum dan sekitarnya dgn lap basah yang bersih dan ganti pakaian dgn linen. Klien merasa lebih nyaman

4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp dan bekerjasama dgn dokter untuk menghecting

1. Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil 50 cc2. Tindakan hecting dilakukan selama 20 menit.3. Memeriksa keadaan uterus dengan palpasi TFU = 2 jrbps, 4. Mengobservasi tanda-tanda vital

T = 120/70 mmHg, N = 86 x/I, S = 36,5 ºC, P = 24 x/i5. Memeriksa vesika urinaria “ vesika masih kosong “6. Menganjurkan keluarga untuk membuatkan susu pada klien

“ Keluarga membuatkan susu dan klien meminumnya “

1. Menggunakan sarung tangan steril pada saat melakukan tindakan pada klien ( menolong persalinan & hecting )

2. Menggunakan alas yang bersih, yang sudah disterilkan 3. Membersihakan klien dari bekas perdarahan selama proses

hecting, dan mengganti pakaian (sarung) klien dengan yang bersih / kering

4. Kaji tanda-tanda infeksi “tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti, hemato

5. Melakukan kolaborasi “pemberian obat antibiotik Tiwimox 3 x 500 mg.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IVTanggal Kode

DXJam Evaluasi / SOAP

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

Rabu18-3-15

1

2

3.

S : Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa nyaman setelah dibersihkan

O : Ibu nampak memahami penjelasan yg diberikan A : Klien dapat beradaptasi terhadap nyeriP : Intervensi di delegasikan kepada rekan sejawat.

S : -O :

Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar 150 ccKontraksi uterus baikTTV normal : T = 120/70 mmHg, N : 88 x/i, P : 20 x/i, S : 36,5ºCTFU = 2 jbps

A : Masalah risiko perdahan dapat dicegah / tidak terjadi.P : -

S : -O : tanda-tanda terjadinya infeksi belum dapat dinilaiA : Masalah risiko terjadinya infeksi belum dapat dinilaiP : Intervensi dikembangkan sesuai kebutuhan