PenunPENUNTUN PERSENTASE ASKEP LIMFOMA.docxtun Persentase Askep Limfoma
askep GOR
-
Upload
arief-refan -
Category
Documents
-
view
110 -
download
2
Transcript of askep GOR
GANGGUAN ORIENTASI REALITAS ( GOR )Psychiatric Nursing Department Nursing Programme Medical Faculty Hasanuddin University
Definisi Ketidakmampuan klien menilai dan berespon terhadap realitas Ketidakmampuan membedakan rangsangan internal dan eksternal Ketidamampuan membedakan lamunan dan kenyaataan
Muncul perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan
Rentang Respon
Respons Adaptif
Respons Maladaptif
-Pikiran logis
- Kadang-kadang -Gangguan Proses proses pikir terganggu pikir / waham Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi Emosi konsisten - Emosi berlebihan/ - Tidak mampu dengan pengalaman kurang. mengalami emosi -Perilaku cocok -Perilaku yang - Perilaku tidak tidak biasa terorganisir -Hubungan sosial - Menarik diri - Isolasi sosial positif
Rentang Respons Neurobiologik (dikutip dari stuart dan sundeen 1995, h. 477).
Pengkajian Faktor predisposisi Faktor presipitasi Mekanisme koping Respons koping - Fungsi kognitif / proses pikir - Fungsi persepsi - Fungsi emosi - Fungsi motorik - Fungsi sosial
Faktor Predisposisi1. Biologis Gangguan perkembangan otak frontal dan temporal Lesi pada korteks frontal, temporal, dan limbik Gangguan tumbang pada prenatal, perinatal, neonatal, dan anak-anak. Psikologis. Ibu/pengaruh yang cemas/overprotektif, dingin, tidak sensisitif Hubungan dengan ayah yang tidak dekat/perhatian yang berlebihan. Konflik pernikahan Koping dalam menghadapi stres tidak konstruktif atau tidak adaptif Gangguan identitas Ketidakmampuan menggapai cinta.
2.
lanjutan.FAKTOR PREDISPOSISI3. Sosial budaya - Kemiskinan - Ketidakharmonisan sosial budaya - Hidup terisolasi - Stres yang menumpuk - Tinggal di ibu kota
Faktor PresipitasiStress : Sumber Asal (original) Waktu Jumlah : Biologi, psikologis, sosial budaya : Diri klien atau lingkungan eksternal : Lama dan frekuansi stimulus : Stimulus yang dialami
Mekanisme KopingRegresi supresi
Respon Koping Fungsi Fungsi Fungsi Fungsi Fungsi
Gangguan fungsi otak : kognitif / proses pikir persepsi emosi motorik sosial
Muncul respons neurologik yang maladaptif
I. FUNGSI KOGNITIFAdaptif - Cara berpikir logis - Cara berpikir koheren Maladaptif - Perendaran neurotransmiter terlalu cepat - Perendaran neurotransmiter terlalu lambat - Perendaran neurotransmiter terhalang. Dikaji melalui : - Daya ingat - Perhatian - Bentuk dan pengorganisasian bicara - Isi pikir
II. FUNGSI PERSEPSIAdaptif Persepsi adalah respons dari respons sensoris Terhadap stimulasi eksternal juga pengenalan dan pemahaman terhadap sensasi sehingga individu dapat mengindentifikasi dan menginterpretasikan stimulus yang diterima. Maladaptif Ilusi Halusinasi
III. FUNGSI EMOSIMasalah emosi pada klien skizofrenia Alexithemia : Keselitan menentukan dan menjelaskan emosi Apatis : Kurangnya perasaan, emosi, minat, dan perhatian Anhedonia :Ketidakmampuan kurangnya kemampuan mengalami perasaan puas, senang, intim, dan akrab.
IV. Fungsi MotorikAktivitas motorik merupakan manifestasi fungsi kognitif, persepsi, dan afektif secara simultan. Aktivitas motorik dapat terlihat melalui aktivitas fisik klien Perubahan motorik yang maladaptif dimanifestasikan dalam : Peningkatan / penurunan tingkat aktivitas motorik Impulsif Stereotipi Kataton Parkinson (Gejala-grjala ekstrapiramidal) Gerakan mata abnormal Grimasen Cara berjalan abnormal
V. Fungsi SosialAdaptif Sosialisasi merupakan kemampuan untuk membentuk hubungan kerjasama dan saling ketergantungan. Maladaptif dimanifestasikan berupa perilaku : Tidak ada motivasi Isolasi sosial Harga diri rendah Ketidakmampuan berkomunikasi secara koheren Kemunduran keterampilan sosial Defisit perawatan diri paranoid
Asuhan Keperawatan Pada Klien Halusinasi
PENGERTIAN Pencerapan panca indra tanpa rangsang dari luar(Maramis, 1998). Penghayatan yang dialami seperti suatu persepsi melalui panca indera tanpa stimulus eksternal; persepsi palsu (Lubis, 1993). Distorsi persepsi yang muncul dari berbagai indera (Stuart & Laraia, 2001) Persepsi yg salah tanpa dijumpai
Jenis Halusinasi Halusinasi pendengaran (70%) Halusinasi penglihatan (20%) Halusinasi penghidu Halusinasi pengecapan Halusinasi perabaan 10%
UraianHalusinasi Pendengaaran Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya. Halusinasi Penglihatan Klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar tanpa stimulasi yang nyata dan orang lain tidak melihatnya. Halusinasi Penghidu / penciuman Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.
lanjutanHalusinasi Pengecapan Klien merasakan makan sesuatu yang tidak nyata. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak. Halusinasi Perabaan Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulasi yang nyata
Tanda & GejalaJenis halusinasiHalusinasi Dengar
Data ObyektifBicara atau tertawa sendiri Marah-marah tanpa sebab Menyedengkan telinga ke arah tertentu Menutup telinga
Data SubyektifMendengar suara-suara atau kegaduhan. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
Halusinasi Penglihatan
Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar, tertentu bentuk geometris, bentuk Ketakutan dengan pada kartoon, melihat hantu atau sesuatu yang tidak jelas. monster Mengisap-isap seperti sedang Membaui bau-bauan seperti membaui bau-bauan tertentu. bau darah, urin, feses, Menutup hidung. kadang-kadang bau itu menyenangkan. Sering meludah Muntah Menggaruk-garuk permukaan kulit Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses Mengatakan ada serangga di permukaan kulit Merasa seperti tersengat listrik
Halusinasi Penghidu
Halusinasi Pengecapan Halusinasi Perabaan
Intensitas dan Proses Terjadinya Halusinasi Level Karakteristik Perilaku Klien Tersenyum/tertawa sendiri. Menggerakkan bibir tanpa suara Pergerakan mata yang cepat Respon verbal yang lambat Diam dan berkonsentrasi.
Tahap I Memberi rasa Mengalami ansietas, nyaman kesepian, rasa Tingkat Ansietas bersalah, dan ketakutan sedang berfokus Secara umum Mencoba pada pikiran yang halusinasi/pengalam an sensori dapat menghilangkan merupakan suatu ansietas kesenangan Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran. NON PSIKOTIK
Tahap II Menyalahkan Tingkat ansietas berat Secara umum halusinasi/ pengalaman sensori menyebabkan rasa antipati.
Pengalaman sensori menakutkan Mulai rasa kehilangan kontrol Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut Menarik diri dari orang lain NON PSIKOTIK
Peningkatan SSO; tanda-tanda ansietas peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah. Rentang perhatian menyempit Konsentrasi dengan pengalaman sensori Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dari realita .
Tahap III Mengontrol Tingkat ansietas berat Halusinasi tidak dapat ditolak lagi Menyerah dan menerima halusinasi/ pengalaman sensorisnya. Isi halusinasi menjadi atraktif Kesepian bila halusinasi / pengalaman sensorisnya berakhir PSIKOTIK Perintah halusinasi ditaati Sulit berhubungan dengan orang lain Rentang perhatian hanya beberapa detik/menit Gejala fisik ansietas: berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti perintah.
Tahap IV. Menguasai Tingkat ansietas panik Secara umum diatur dan dipengaruhi oleh halusinasi /pengalaman sensorinya
Halusinasi / Pengalaman sensori menjadi ancaman Halusinasi/ Pengalaman sensori dapat berlangsung selama beberapa jam / hari (jika tidak diintervensi) PSIKOTIK
Perilaku panik Resiko tinggi untuk bunuh diri atau membunuh orang lain Tidak kekerasan, agitasi, menarik diri atau ketakutan Tidak mampu berespons terhadap perintah yang kompleks. Tidak mampu berespons terhadap lebih dari satu orang
Proses Keperawatan HalusinasiPengkajian
Implementasi/ evaluasi
Dx Keperawatan
Perencanaan
Isi halusinasi: Mendengar atau melihat apa? Suaranya berkata apa?
Pengkajian
Waktu terjadinya halusinasi: Kapan halusinasi terjadi?
Frekuensi halusinasi: Seberapa sering halusinasi muncul? Berapa kali dalam sehari?
Situasi pencetus:Respon thd halusinasi: Bgm perasaan pasien kalau ada halusinasi? Apa yg dilakukan jika halusinasi muncul? Dalam
situasi seperti apa halusinasi muncul?
7. Persepsi Halusinasi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu Jelaskan: Isi halusinasi : . Waktu terjadinya: . Frekuensi halusinasi: Respon pasien: . Masalah keperawatan: .
Pohon masalahR.Perilaku kekerasan
Ggn sensori persepsi :Halusinasi.
Isolasi sosial
Diagnosa keperawatanGangguan sensori persepsi: halusinasi ........
TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATANUntuk pasien: Pasien mengenali halusinasinya Pasien dapat mengontrol halusinasi Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK PASIEN Bina hubungan saling percaya Bantu pasien mengenali halusinasi Latih klien mengontrol halusinasi. Fasilitasi klien menggunakan obat
Membina Hubungan saling Percaya Mengucap salam Berkenalan dg klien Buat kontrak asuhan yang jelas Dengarkan ungkapan klien dg empati Mendengar keluhan Tdk membantah atau menyokong Segera menolong jika pasien membutuhkan
Bantu mengenal halusinasi Jika klien tdk sedang mengalami halusinasi: Diskusikan isi, waktu, frekuensi Diskusikan hal yg menimbulkan atau tdk menimbulkan halusinasi Jika pasien sedang halusinasi: Tanyakan apa yg didengar atau dilihat Katakan perawat tdk dengar atau lihat hal serupa Diskusikan apa yg dilakukan jika halusinasi timbul Diskusikan dampak jika klien menikmati halusinasi Diskusikan perasaan klien saat mengalami halusinasi
Melatih klien mengontrol halusinasi Identifikasi cara yg dilakukan klien untuk mengendalikan halusinasi Diskusikan cara yg digunakan, bila adaptif berikan pujian Diskusikan cara mengendalikan halusinasi Menghardik halusinasi Berbincang dg orang lain Mengatur jadwal aktivitas Menggunakan obat secara teratur
Menghardik halusinasi Dilakukan saat sedang mengalami halusinasi. Katakan pada diri Saya tak mau dengar/ lihat kamu Untuk meningkatkan kendali diri; tidak mengikuti isi halusinasi
Tindakan: Jelaskan cara menghardik Memperagakan cara menghardik Meminta pasien memperagakan ulang Memantau penerapan cara ini
Berbincang dg orang lain Dilakukan menjelang halusinasi muncul (tanda-tanda awal halusinasi) Berbicara dg org lain memaparkan pada stimulus eksternal. Menurunkan fokus perhatian pada stimulus internal (halusinasi)
Mengatur jadwal aktivitas Halusinasi terjadi karena banyak waktu luang. Mengatur jadwal aktivitas; meminimalisasi waktu luang Membuat jadwal harian, menepati jadwal.
Tindakan: Jelaskan pentingnya aktivitas teratur Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan Melatih pasien melakukan aktivitas Menyusun jadwal aktivitas Memantau pelaksanaan aktivitas
Melatih pasien menggunakan obat secara teratur Jelaskan pentingnya penggunaan obat. Jelaskan akibat bila tdk menggunakan obat sesuai program Jeaskan akibat putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat Jelaskan 5 benar cara menggunakan obat
Untuk keluarga: Keluarga dapat merawat di rumah dan menjadi sistem pendukung yg efektif
Tindakan Keperawatan: Tahap I: menjelaskan masalah Tahap II: melatih merawat Tahap III: melatih merawat langsung
Penkes Keluarga untuk Merawat Klien Halusinasi Buat kontrak Jelaskan: Pengertian halusinasi? Tanda dan gejala halusinasi Proses terjadinya Cara merawat pasien: Komunikasi Pemberian obat Aktivitas
Sumber-sumber pelayanan kesehatan
Psikofarmakoterapi Anti psikotik: Chlorpromazine (Promactile, Largactile) Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer) Stelazine Clozapine (Clozaril) Risperidone (Risperdal)
Anti parkinson: Trihexyphenidile Arthan
EVALUASI Untuk pasien: Percaya dengan perawat Menyadari halusinasinya Mampu mengontrol halusinasi
Untuk Keluarga: Menjelaskan masalah halusinasi Menjelaskan cara merawat Memperagakan cara merawat Menjelaskan fasilitas kesehatan Melaporkan keberhasilan merawat
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN WAHAMTim Keperawatan Jiwa
Tujuan Pembelajaran1. Mampu mengkaji data masalah waham 2. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan 3. Mampu melakukan tindakan keperawatan kepada pasien 4. Mampu melakukan tindakan keperawatan kepada keluarga 5. Mampu mengevaluasi kemampuan pasien dan keluarga 6. Mampu mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
WAHAMDefinisi Kepercayaan yang salah terhadap obyek dan tidak konsisten dengan latar belakang intelektual dan budaya (Rawli, 1993) Suatu sistem kepercayaan yang tidak dapat divalidasi/dipertemukan dengan realitas (Haber, 1982) Keyakinan yang salah yang tidak dapat diubah dengan alasan logis/kejadian nyata (Cook dan Fontaine, 1987).
WAHAMProses Terjadinya Perasaan diancam oleh lingkungan, sesuatu yang tidak menyenangkan cemas merasa
Mencoba mengingkari ancaman dari persepsi diri atau obyek realitas dengan menyalahartikan kesan terhadap kejadian
Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal pada lingkungan sehingga perasaan, pikiran, dan keinginan negatif/tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal.Individu mencoba memberi pembenaran/rasional/alasan interpretasi personal tentang realita pada diri sendiri atau orang lain.
PENGKAJIAN Faktor predisposisi Faktor Presipitasi Mekanisme Koping Perilaku
Faktor Predisposisi Genetis; diturunkan Neurobiologis; adanya gangguan pada korteks pre frontal dan kosteks limbik Neurotransmiter; abnormalitas pada dopamin, serotonin, dan glutamat Virus: paparan virus influenza pd trimester III Psikologis: ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tdk peduli
Faktor Presipitasi Proses pengolahan informasi yang berlebihan Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal Adanya gejala pemicu
PengkajianTanda dan Gejala waham:1. Meyakini memiliki kebesaran atau kekuasaan
khusus, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
2. Meyakini ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan
Pengkajian3. Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan4. Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang penyakit, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan. 5. Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengkaji waham : Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulangulang diungkapkan dan menetap? Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya? Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak nyata? Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya? Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain? Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh orang lain atau kekuatan dari luar? Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya?
Perhatian! Selama pengkajian saudara harus mendengarkan dan memperhatikan semua informasi yang diberikan oleh pasien tentang wahamnya, Untuk mempertahankan hubungan saling percaya yang telah terbina jangan menyangkal dan menolak keyakinan pasien.
Pohon masalahKerusakan komunikasi verbal
Ggn proses pikir: Waham
Ggn konsep diri: Harga diri rendah
Bila diperoleh salah satu data diatas maka diagnosa keperawatan yang dapat ditetapkan adalah:
GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM
TINDAKAN KEPERAWATAN Untuk pasien, bertujuan: 1. Pasien dapat berorientasi kpd realita secara bertahap 2. Pasien mampu berorientasi dengan orang lain dan lingkungan 3. Pasien dapat memenuhi kebutuhannya melalui aktifitas 4. Pasien dapat menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
TINDAKAN KEPERAWATAN
Untuk pasien1.Bina hubungan saling percaya a). Mengucapkan salam terapeutik b). Berjabat tangan c). Menjelaskan tujuan interaksi d). Membuat kontrak topik,waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien
TINDAKAN KEPERAWATAN2.Tidak mendukung dan membantah waham pasien 3.Yakinkan pasien dalam keadaan aman 4.Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari 5.Diskusikan kebutuhan psikologi/ emosional yg tdk terpenuhi 6.Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa memberikan dukungan dan menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya 7.Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas
lanjutan .8. Diskusikan kemampuan realistis yang dimiliki 9. Anjurkan melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang dimilikinya. 10.Tingkatkan aktifitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional 11.Berbicara dalam konteks realitas 12. Beri pujian bila mampu memperlihatkan kemampuan positifnya 13. Jelaskan pada pasien tentang program pengobatannya (manfaat, dosis obat, jenis, dan efek samping obat yang diminum serta cara meminum obat yang benar) 14. Diskusikan akibat bila berhenti minum obat
TINDAKAN KEPERAWATANUntuk Keluarga, bertujuan: 1. Keluarga dapat mengidentifikasi waham pasien 2. Keluarga dapat memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh wahamnya. 3. Keluarga dapat mempertahankan program pengobatan pasien secara optimal
TINDAKAN KEPERAWATAN UTK KELUARGA1. Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien 2. Diskusikan dengan keluarga tentang : a) Cara merawat pasien waham dirumah b) Follow up dan keteraturan pengobatan c) Lingkungan yang tepat untuk pasien. 3. Diskusikan ttg obat pasien 4. Diskusikan kondisi pasien yg perlu konsultasi segera
EVALUASIKemampuan yang diharapkan dari pasien : a. Pasien dapat mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan kenyataan b. Pasien dapat berkomunikasi sesuai kenyataan c. Pasien dapat menggunakan obat dengan benar
EVALUASIKemampuan yang diharapkan dari keluarga : a. Keluarga membantu pasien untuk mengungkapkan keyakinannya sesuai kenyataan b. Membantu pasien melakukan kegiatankegiatan sesuai dengan kemampuan dan kebutuhan pasien c. Keluarga membantu pasien menggunakan obat dengan benar
DOKUMENTASILatihan : Berikut ini adalah contoh pendokumentasian pasien waham. Coba saudara dokumentasikan pengkajian dan diagnosa keperawatan pasien waham menggunakan format yang sudah disediakan Proses pikir [ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Kehilangan assosiasi [ ] Pengulangan bicara Isi pikir [ ] Obsesi [ ] Fobia [ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Hipokondria [ ] Pikiran magis Waham [ ] Agama [ ] Somatic [ ] Kebesaran [ ] Curiga [ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir
Thank You & Good Luck