askep gigitan ular

BAB IKONSEP MEDISA. DefinisiGigitan ular adalah suatu keadan yang disebabkan oleh gigitan ular berbisa.Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler, dan sistem pernapasan.(Suzanne Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2001: 2490)

Ular berbisa dapat dibagi menurut reaksi bisanya yaitu:1. Neurotoksik2. Hemolitik3. Neurotoksik dan hemolitikBisaadalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik.

B. Macam-Macam Ular1. Ular jenis NeurotoksikUlar yang tergolong berbisa neurotoksik ialah keluarga Epiladae yaitu: ular kobra, ular kraits, dan ular karang.Gejala yang ditimbulkan :1. Jantung berdenyut tak teratur, diikuti dengan kelemahan seluruh badan dan berakhir dengan syok2. Sakit kepala hebat, pusing, mengigau, pikiran terganggu sehingga tidak sadar3. Otot tidak terkordinasi, sehingga tidak dapat mengambil atau memindahkan benda kecil4. Sesak nafas karena terjadi kelumpuhan pernapasan5. Mual, muntah dan mencret

2. Ular jenis HemolitikUlar jenis hemolitik termasuk dalam keluarga Krotaluidae, sering disebut juga keluarga pit viper yaitu Rattelesnaker (crotalus), ular Copperhead (Angkis-Trodon)Gejala yang ditimbulkan1. Daerah yang digigit dalam waktu 3-5 menit akan membengkak hebat dan terjadi ganggren. Hal ini disebabkan ular itu selalu mengeluarkan racun dan enzim proteolitik.2. sakit yang hebat di daerah gigitan3. daerah yang dihancurkan menembus dinding pembuluh lalu berkumpul di jaringan sekitarnya4. Sakit kepala hebat dan haus5. Terjadinya perdarahan dalam usus dan ginjal sehingga terjadi melena dan hematuria.

3. Ular Jenis Neurotoksik dan HemolitikUlar laut tergolong pada jenis neurotoksik dan hemolitik. Tanda-tanda ular beracun:1. diantara mata dan hidungnya terdapat cekungan.2. Mempunyai 2 taring.3. Pupil lonjong.4. Dibawah ekornya terdapat sebaris lempengan.

Tanda-tanda Ular tidak Beracun:1. pupilnya bundar.2. Tidak mempunyai taring atau cekungan antara mata dan hidung.3. Dibawah ekornya terdapat 2 baris lempengan.

C. EtiologiSecara garis besar ular berbisa dapat dikelompokkan dalam 3 kelompok: Colubridae (Mangroce cat snake,Boiga dendrophilia, dan lain-lain) Elapidae (King cobra,Blue coral snake, Sumatran spitting cobra, dll) Viperidae (Borneo green pit viper, Sumatran pit viper, dan lain-lain).

Bisa ular dapat menyebabkan perubahan local, seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan local, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam . Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada 2 macam :a. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic) Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine ( dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.b.Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan- jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan- jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limphe.D. PatofisiologiBisa ular mengandung toksin dan enzim yang berasal dari air liur. Bisa tersebut bersifat: Neurotoksin: berakibat pada saraf perifer atau sentral. Berakibat fatal karena paralise otot-otot lurik. Manifestasi klinis: kelumpuhan otot pernafasan, kardiovaskuler yang terganggu, derajat kesadaran menurun sampai dengan koma. Haemotoksin: bersifat hemolitik dengan zat antara fosfolipase dan enzim lainnya atau menyebabkan koagulasi dengan mengaktifkan protrombin. Perdarahan itu sendiri sebagai akibat lisisnya sel darah merah karena toksin. Manifestasi klinis: luka bekas gigitan yang terus berdarah, haematom pada tiap suntikan IM, hematuria, hemoptisis, hematemesis, gagal ginjal. Myotoksin: mengakibatkan rhabdomiolisis yang sering berhubungan dengan mhaemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot. Kardiotoksin: merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung. Cytotoksin: dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler. Cytolitik: zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat patukan Enzim-enzim: termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa

E. PathwayBisa ular masuk ke dalam tubuhDaya toksik menyebar melalui peredaran darah

Gangguan sistin neurologiGangguan pernafasan Gangguan pd sistem Mengenai saraf yg b.d kardiovaskulersyok hipofolemik Sistem pernafasanKoagulapati hebat Oedem saluran pernapasantoksik masuk kepmbuluh darahGagal NapasSukar bernafas hipotensi

F. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang umum ditemukan pada pasien bekas gigitan ular adalah : Tanda-tanda bekas taring, laserasi Bengkak dan kemerahan, kadang-kadang bulae atau vasikular Sakit kepala, mual, muntah Rasa sakit pada otot-otot, dinding perut Demam Keringat dingin

Bisa Neuro Toksik : Kelumpuhan otot pernafasan Kardiovaskuler terganggu Kesadaran menurun sampai komaBisa Haemolytik : Luka bekas patukan yang terus berdarah Haematoma pada tiap suntikan IM Haematuria Haemoptisis/haematemesis Kegagalan ginjal

Efek yang ditimbulkan akibat gigitan ular dapat dibagi tiga :1. Efek lokalBeberapa spesies seperti coral snakes, kraitakan memberikan efek yang agaksulit di deteksi dan hanya bersifat minor tetapi beberapa spesies, gigitannyadapat menghasilkan efek yang cukup besar seperti: bengkak, melepuh,perdarahan, memar sampai dengan nekrosis. Yang mesti diwaspadai adalahterjadinya syok hipovolemik sekunder yang diakibatkan oleh berpindahnyacairan vaskuler ke jaringan akibat efek sistemik bisa ular tersebut.2. Efek sistemik

Gigitan ular ini akan menghasilkan efek yang non-spesifik seperti: nyeri kepala,mual dan muntah, nyeri perut, diare sampai pasien menjadi kolaps. Gejalayang ditemukan seperti ini sebagai tanda bahaya bagi petugas kesehatan untuk memberipetolongan segera.3. Efek sistemik spesifikEfek sistemik spesifik dapat dibagi berdasarkan: KoagulopatiBeberapa spesies ular dapat menyebabkan terjadinya koagulopati. Tanda tanda klinis yang dapat ditemukan adalah keluarnya darah terus menerusdari tempat gigitan, venipuncture dari gusi dan bila berkembang akan menimbulkan hematuria, haematomesis, melena dan batuk darah. NeurotoksikGigitan ular ini dapat menyebabkan terjadinya flaccid paralysis. Ini biasanyaberbahaya bila terjadi paralisis pada pernafasan. Biasanya tanda-tandayang pertama kali dijumpai adalah pada saraf kranial seperti ptosis,oftalmoplegia progresif bila tidak mendapat anti venom akan terjadikelemahan anggota tubuh dan paralisis pernafasan. Biasanyafull paralysis akan memakan waktu + 12 jam, pada beberapa kasus biasanya menjadilebih cepat, 3 jam setelah gigitan. MiotoksisitasMiotoksisitas hanya akan ditemukan bila seseorang diserang atau digigitoleh ular laut. Ular yang berada didaratan biasanya tidak ada yang menyebabkan terjadinya miotoksisitas berat. Gejala dan tanda adalah :nyeri otot, tenderness, mioglobinuria dan berpotensi untuk terjadinya gagalginjal, hiperkalemia dan kardiotoksisitasG. Derajat Gigitan Ular1. Derajat 0 Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam Pembengkakan minimal, diameter 1 cm2. Derajat I Bekas gigitan 2 taring Bengkak dengan diameter 1 5 cm Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam3. Derajat II Sama dengan derajat I Petechie, echimosis Nyeri hebat dalam 12 jam4. Derajat III Sama dengan derajat I dan II Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh 5. Derajat IV Sangat cepat memburuk

H. Pengelolaan Dan PenangananPrinsip Pengelolaan : 1. Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa2. Membuang toksin3. Menetralkan bisa4. Mengobati komplikasi

Penatalaksanaan:1. Pertama kali yang ditangani adalah kondisi gawat yang mengancam nyawa ( prinsip ABC) kesulitan bernafas memerlukan ETT (endo tracheal tube) dan ventilator. Gangguan sirkulasi darah memerlukan cairan intra vena dan mungkin berbagai obat untuk menanggulangi gejala yang timbul : nyeri, kesemutan, pembengkakan.2. Monitor tanda tanda kegawatan pernafasan dan kardiovaskuler.3. Siapkan ICU /ventilator bila sewaktu waktu terjadi gangguan pernafasan.4. Pasang intra venous line dengan jarum besar, berikan SABU 2 ampul / dalam 500 cc Dextrose 5% / NaCL fisiologis, minimal 2000 cc per 24 jam. Maksimum pemberian SABU 20 ampul per 24 jam. Bila jenis ular yang mengigit diketahui dan ada SABU yang sesuai berarti SABU monovalen diberikan, atau alternatif bila ular penggigit tidak diketahui dapat diberikan bisa polivalen.5. Rawat /tutup luka dengan balutan steril dan salep / kasa antibiotic /antiseptic.6. Waspadai terjadi kompartemen sindrom : 5P (pain, pallor, pulselessness, paralysis, pale)7. Berikan terapi suportif : tetanus toxoid, antibiotik

Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. selanjutnya lakukan prinsip : R = Reassure yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. terkadang pasien pingsan / panik karena kaget. I = Immobilisation jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang: lakukan tehnik balut tekan ( pressure-immoblisation ) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan) G = Get bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin. T =Tell the Doctor informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul pada korban.

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GIGITAN ULAR

A. Pengkajian

1. Primary survey Nilai tingkat kesadaran Lakukan penilaian ABC : A airway: kaji apakah ada muntah, perdarahan B breathing: kaji kemampuan bernafas akibat kelumpuhan otot-otot pernafasan C circulation: nilai denyut nadi dan perdarahan pada bekas patukan, Hematuria, Hematemesis /hemoptisis

Intervensi primer Bebaskan jalan nafas bila ada sumbatan, suction kalau perlu Beri O2, bila perlu Intubasi Kontrol perdarahan, toniquet dengan pita lebar untuk mencegah aliran getah bening (Pita dilepaskan bila anti bisa telah diberikan). Bila tidak ada anti bisa, transportasi secepatnya ke tempat diberikannya anti bisa.Catatan : tidak dianjurkan memasang tourniquet untuk arteriel dan insisi luka Pasang infus

2. Secondary survey dan Penanganan Lanjutan : Penting menentukan diagnosa patukan ular berbisa Bila ragu, observasi 24 jam. Kalau gejala keracunan bisa nyata, perlu pemberian anti bisa Kolaborasi pemberian serum antibisa. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein, maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Di Indonesia, antibisa bersifat polivalen, yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. Serum antibisa ini hanya diindikasikan bila terdapat kerusakan jaringan lokal yang luas.Bila alergi serum kuda : - Adrenalin 0,5 mg/SC - ABU IV pelan-pelan Bila tanda-tanda laringospasme, bronchospasme, urtikaria hypotensi : adrenalin 0,5 mg/IM, hydrokortison 100 mg/IV Anti bisa diulang pemberiannya bila gejala-gejala tak menghilang atau berkurang. Jangan terlambat dalam pemberian ABU, karena manfaat akan berkurang. Kaji Tingkat kesadaranNilai dengan Glasgow Coma Scale (GCS) Ukur tanda-tanda vital

B. Diagnosa Keperawatana. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin b. Hipertermia berhubungan dengan efek langsung endotoksin pada hipotalamus c.Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh tak adekuatd. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan.C. Intervensi Keperawatan1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksinIntervensi : Auskultasi bunyi nafas Rasional: Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmonal/edema interstisial, atelektasis. Pantau frekuensi pernapasan Rasional: Pernapasan cepat/dangkal terjadi karena hipoksemia, stres, dan sirkulasi endotoksin. Atur posisi klien dengan nyaman dan atur posisi kepala lebih tinggi Motivasi / Bantu klien latihan nafas dalam Observasi warna kulit dan adanya sianosis Kaji adanya distensi abdomen dan spasme otot Batasi pengunjung klien Pantau seri GDA Bantu pengobatan pernapasan (fisioterapi dada) Beri O2 sesuai indikasi (menggunakan ventilator) (Nanda, 2005: 4)

2. Hipertermia berhubungan dengan efek langsung endotoksin pada hipotalamus Intervensi :

Pantau suhu klien, perhatikan menggigil atau diaforesis Rasional: Suhu 38,9-41,1oC menunjukkan proses penyakit infeksi akut. Pantau suhu lingkungan, batasi linen tempat tidur Rasional: Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. Beri kompres mandi hangat Rasional: Dapat membantu mengurangi demam, karena alkohol dapat membuat kulit kering. Beri antipiretik Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus. Berikan selimut pendingin Rasional: Digunakanuntuk mengurangi demam.

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh tak adekuatIntervensi :

Berikan isolasi atau pantau pengunjung sesuai indikasi Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas terhadap klien Ubah posisi klien sesering mungkim minimal 2 jam sekali Batasi penggunaan alat atau prosedur infasive jika memungkinkan Lakukan insfeksi terhadap luka alat infasif setiap hari Lakukan tehnik steril pada waktu penggantian balutan Gunakan sarung tangan pada waktu merawat luka yang terbuaka atau antisipasi dari kontak langsung dengan ekskresi atau sekresi Pantau kecenderungan suhu mengigil dan diaforesis Inspeksi flak putih atau sariawan pada mulut Berikan obat antiinfeksi (antibiotic)

4. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan.

Intervensi: Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan.Rasional: Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama. Tunjukkan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri.Rasional: Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa dukungan tersedia dan bahwa pembrian asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka. Kaji status mental, termasuk suasana hati/afek.Rasional: Pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menunjukkan tenang dan status mental waspada, menunjukkan disosiasi kenyataan, yang juga merupakan mekanisme perlindungan. Dorong pasien untuk bicara tentang luka setiap hari.Rasional: Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan. Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban terbuka/jujur.Rasional: Pernyataan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi.

D. EvaluasiEvaluasi merupakanlangkahterakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak kesalahannya, dicari jalan keluarnya, kemudian catat apa yang ditemukan, serta apakah perlu dilakukan perubahan intervensi.a. Menunjukan GDA dan frekuensi dalam batas normal dengan bunyi nafas vesikulerb. Tidak mengalami dispnea atau sianosisc. Mendemontrasikan suhu dalam batas normald. Tidak mengalami komplikasi yang berhubungane. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

BAB IIIPENUTUPA. Kesimpulan

Prinsip Pertolongan Pertama pada korban gigitan ular adalah, meringankan sakit, menenangkan pasien dan berusaha agar bisa ular tidak terlalu cepat menyebar ke seluruh tubuh sebelum dibawa ke rumah sakit. Pada beberapa tahun yang lalu penggunaan torniket dianjurkan. Seiring berkembangannya ilmu pengetahuan kini dikembangkan metode penanganan yang lebih baik yakni metode pembalut dengan penyangga. Idealnya digunakan pembalut dari kain tebal, akan tetapi jika tidak ada dapat juga digunakan sobekan pakaian atau baju yang disobek menyerupai pembalut. Metode ini dikembangkan setelah dipahami bahwa bisa menyebar melalui pembuluh limfa dari korban. Diharapkan dengan membalut bagian yang tergigit maka produksi getah bening dapat berkurang sehingga menghambat penyebaran bisa sebelum korban mendapat ditangani secara lebih baik di rumah sakit

B. Saran

Segera bawa ke rumah sakit atau puskesmas terdekat. Informasikan kepada dokter mengenai penyakit yang diderita pasien seperti asma dan alergi pada obat obatan tertentu, atau pemberian antivenom sebelumnya. Ini penting agar dokter dapat memperkirakan kemungkinan adanya reaksi dari pemberian antivenom selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

Hugh A. F. Dudley (Ed), Hamilto Bailey, Ilmu Bedah, Edisi XI, Gajah Mada University Press, 1992

Diane C. Baugman, Joann C. Hackley, Medical Surgical Nursing, Lippincott, 1996

Donna D. Ignatavicius, at al., Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach, 2nd Edition, WB. Saunders Company, Philadelphia, 1991.

Susan Martin Tucker, at al., Standar Perawatan Pasien : Proses keperawatan, Diagnosis dan Evaluasi, Edisi V, Volume 2, EGC, Jakarta, 1998.

Joice M. Black, Esther Matassarin Jacobs, Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Contuinity of Care, 5th Edition, WB. Saunders Company, Philadelphia, 1997.

Soeparman, Sarwono Waspadji, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1990

(Zulfikar. 2012. Askep Gigitan Ular, (Online) http://zulfikar.blogspot.com/2012/12/askep-gigitan-ular.html,diakses27November 2012).

http://yafet-geu.blogspot.com .kumpulan askep gawat darurat.diakses 27November 2012