Protokol Penanganan Gigitan Ular

Protokol Penanganan Gigitan UlarGaluh A.SeptianiPenatalaksanaan Gigitan UlarPenanganan pertamaTransportasi ke RSPemeriksaan Cepat dan ResusitasiPemeriksaan Detail dan identifikasi spesiesTes laboratoriumPemberian antivenomRespon terhadap antivenomTerapi tambahanTerapi dibekas gigitanRehabilitasiTerapi ke komplikasi klinisPenanganan PertamaSegera setelah gigitanJangan membuat insisi lokal atau tusukan pada lokasi gigitan, berusaha, atau menghisap venom, menggunakan black snake stones, mengikat dengan kuat (tourniquets) pada ekstremitas, pemberian terapi listrik atau aplikasi herb/ zat kimiaTenangkan penderitaImmobilisasi seluruh badan penderita, pada posisi aman dan nyaman, terutama daerah gigitan (dengan splint/sling), tiap gerakan >>> absorbsi venom ke pembuluh darah/limfe [level of evidence E].Jika alat memadai, lakukan pressure-immobilization atau pressure pad (kecuali elapid bite) [level of evidence O].Hindari intervensi pada bekas gigitan (insisi, gesekan, pemberian herbs/zat kimia) >> infeksi, absorbsii venom dan perdarahan lokal [level of evidence O].Terapi pada RS periferPemeriksaan Cepat dan Resusitasi ABCDEKeadaan yang membutuhkan terapi segeraShock & hipotensi langsung (kardiovaskular efek dari venom) atau sekunder efek hipovolemia, shok perdarahan atau anafilaktik shock Gagal nafas ( neurotoksisk paralisis otot nafas).Penurunan kesadaran atau envenoming sistemik setelah pelepasan torniquete atau ikatan Cardiac arrest hiperkalemia kerusakan otot(rhabdomiolisis).Jika penderita datang terlambat gagal ginjal & sepsis.Pemeriksaan Lengkap4 pertanyaan klinik yang penting

In what part of your body have you been bitten?When and under what circumstances were you bitten?Where is the snake that bit you?How are you feeling now?Pemeriksaan FisikPemeriksaan Daerah Gigitan: Inspeksi: pucat, ukuran edema, ekimosis, petekie, garis limfangitis, bula, kehitaman (demarkasi), bekas gigitan, tanda tanda perdarahan spontanPalpasi: dingin, nyeri, pembesaran limfonodi, aliran dan patensi arteri, tekanan intra kompartemenROM: berkurangPemeriksaan UmumTD (saat duduk dan berdiri) dan nadi.Tanda perdarahan spontan kulit ( petekie, purpura, perdarahan, ekimosis, perdarahan konjungtiva); Sulcus ginggiva ; hidung (epitaxis); abdomen (nyeri abdomen e.c perdarahan retroperitoneal); pinggang (nyeri e.c iskemia ginjal )Neurologi lateralisasi, pupil asimetri, kejang atau gangguan kesadaran (perdarahan intrakranial)NeurotoksinBulbar paralysis ptosisRespiratory paralysis dispneaCranial nerve paralysis trismus, facial muscle, gag reflex?

fe9Pemeriksaan LaboratoriumWaktu pembekuanHematokrit: >>Trombosit >>Lain - lain

AntivenomIgG purified dari plasma kuda, keledai atau domba yang from telah diimunisasi oleh venom dari 1/lebih spesies ular.Mono/polyvalent

SABUSABU (Serum Anti Bisa Ular) polivalen 1 ml berisi:1. 10-50 LD50 bisa Ankystrodon2. 25-50 LD50 bisa Bungarus3. 25-50 LD50 bisa Naya sputarix4. Fenol 0,25% v/v.

Dosis ~ tingkat keparahan.Dosis inisial = 2 vial @ 5 mL ~ 2 % v/v infus, kecepatan 40-80 tpm, diulang 6 jam kemudian.SABU dapat terus diberikan setiap 24 jam sampai maksimum 80 100 mL.SABU yang tidak diencerkan iv, pelan.Dosis anak = dewasaIndication (benefit >>risk)SISTEMIKGangguan hemostatik Perdarahan spontan (klinis),Koagulopati (waktu pembekuan, PT) atau trombositopenia (> (laboratorium).(Haemoglobin-/myoglobin-uria:) urin kecoklatan (klinis), urine dipsticks, bukti adanya hemolisis intravaskular atau rhabdomiolisi lain (nyeri otot dan pegal) (klinis, laboratorium).Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung intoksikasi sistemikLokalPembengkakan lokal melibatkan lebih dari separuh ekstremitas yang tergigit (tanpa torniquet) 48 jamBengkak setelah gigitan pada jari (kaki, t/u tangan).Pembengkakan cepat (melebihi pergelangan tangan/kaki setelah beberapa jam gigitan).Pembengkakan pembuluh limfe diarea drainasi gigitan

14

Tanda awal intoksikasi beratUlar diidentifikasi sebagai ular berbisaPembengkakan lokal yang cepat dari tempat gigitan.Pembesaran dan nyeri awal dari limfo nodi penyebaran venom ke pembuluh limfe.Gejala sistemik awal: kollaps (hippotensi, shock), nausea, muntah, diare, nyeri kepala berat, ptosis/ophtalmoplegia, gangguan kesadaran, Perdarahan sistemik spontan Urin kecoklatan / kehitaman.Observasi ResponUmum: penderita merasa lebih baik, nausea, nyeri kepala, nyeri badan 6.0 mmol/l atau gangguan EKG 10 ml of 10% calcium glukonas i.v 2mnt, ulang sampai 3x, beri 50 ml of 50% dextrose dengan insulin 10U i.vAsidosis berat: sodium bikarbonat (hipotensi, nafas kussmaul, pH4 mg/dl (500 mol/l), ureum >130 mg/dl (27 mmol/l), kalium >7 mmol/l (atau menurut EKG) or hyperkalaemic ECG changes)symptomaticGangguan HemostatikGangguan hemostatik biasanya berespon baik dengan terapi anti venom, tetapi dosis mungkin harus diulang berkali kali Heparin tidak efektif terhadap trombus akiba ineffective aga venom dan mungkin dapat berakibinst venom-induced thrdt perdarahan Agen Antifibrinolisis tidak efektif dan tidak boleh digunakan pada penderitaTerapi Daerah GigitanDaerah yang tergigit (mungkin nyeri dan bengkak) diposisikan dengan nyaman, tapi jangan terlalu tinggi. Bulla mungkin besar dan tegang tetapi hanya diaspirasi jika kemungkinan akan ruptur.Infeksi Bakteri Antibiotik profilaksis tidak efektif. Insisi pada gigitan menyebabkan risiko infeksi bakterial sekunder dan dapat digunakan antibiotik spektrum luas (mis. amoxycillin atau sephalosporin + dosis tunggal gentamisin + metronidazol) profilaksis tetanus

Sindrom KompartemenKriteria FasciotomiGangguan Hemostatis telah diperbaik Adanya bukti sindrom kompartemen pada ekstremitas tergigitTekanan intra kompartemen >40 mmHg (pada dewasa)