ASKEP GANGGUAN PERNAFASAN.docx
Transcript of ASKEP GANGGUAN PERNAFASAN.docx
A. PENDAHULUAN
Respirasi merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas di dalam jaringan
(penafasan dalam) dan yang terjadi di dalam paru-paru (pernafasan luar). Dengan bernafas
setiap sel dalam tubuh menerima persediaan oksigennya dan pada saat yang sama
melepaskan produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan karbon dan hidrogen
dari jaringan, memungkinkan setiap sel sendiri-sendiri melangsungkan proses
metabolismenya, yang berarti pekerjaan selesai dan hasil buangan dalam bentuk karbon
dioksida dan air dihilangkan (Pearce, 2008).
Sistem respirasi pada manusia terdiri dari jaringan dan organ tubuh yang merupakan
parameter kesehatan manusia. Jika salah satu system respirasi terganggu maka secara
system lain yang bekerja dalam tubuh akan terganggu. Hal ini dapat menimbulkan
terganggunya proses homeostasis tubuh dan dalam jangka panjang dapat menimbulkan
berbagai macam penyakit.
KONSEP-KONSEP KUNCI
Sistem Pernafasan
Mekanisme Pernafasan
Proses Asuhan Keperawatan pada Gangguan Pernafasan
PETUNJUK
Pelajarai materi BAB V mengenai Pengertian Metode dengan tekun dan disiplin!
Penyajian setiap bab meliputi: judul bab dan konsep-konsep kunci, petunjuk, kerangka isi, tujuan
pembelajaran umum, tujuan pembelajaran khusus, paparan materi, tugas dan latihan, rangkuman
dan soal-soal akhir bab yang disertai dengan kunci jawaban.
Dalam uraian materi terdapat test sambil jalan. Test ini dapat menjadi tuntunan pembaca dalam
memahami uraian bahan ajar bagian demi bagian.
Kerjakan soal-soal latihan dan soal akhir bab dngan tekun dan disiplin!
Bacalah sumber-sumber pendukung untuk memperoleh pengetahuan dan wawasan anda.
Ikuti turutan penyajian setiap bab tahap demi tahap.
Selamat belajar, semoga sukses.
B. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah proses pembelajaran ini diharapkan mahasiswa mampu memberikan
asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system respirasi secara benar.
2. Tujuaan Pembelajaran Khusus
a. Memahami pengakajian pada klien dengan gangguan sistem respirasi.
b. Memahami diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem respirasi.
c. Memahami intervensi dan implementasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi.
d. Memahami evaluasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi.
C. PENYAJIAN MATERI
1. Sistem Pernafasan
Secara garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut:
a. Pernapasan dalam (internal)
Pertukaran gas antara organel sel (mitokondria) dan medium cairnya. Hal
tersebut menggambarkan proses metabolism intraseluler yang meliputi konsumsi O2
(digunakan untuk oksidasi bahan nutrisi) dan pengeluaran CO2 (terdapat dalam
sitoplasma) sampai menghasilkan energy.
b. Pernapasan luar (eksternal)
Absorpsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke lingkungan
luar. Urutan proses pernapasan eksternal adalah:
1) Pertukaran udara luar ke dalam alveoli melalui aksi mekanik pernapasan yaitu
melalui proses ventilasi.
2) Pertukaran O2 dan CO2 yang terjadi di antara alveolus dan darah pada
pembuluh kapiler paru-paru melalui proses difusi.
3) Pengangkutan O2 dan CO2 oleh system peredaran darah dari paru-paru ke
jaringan dan sebaliknya yang disebut proses transportasi.
4) Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh darah kapilerjaringan dengan
sel-sel jaringan melalui proses difusi.
Saluran pernapasan digolongkan menjadi dua berdasarkan letaknya, yaitu :
a. Saluran nafas bagian atas
Pada bagian ini memiliki fungsi utama yaitu :
1) Air conduction (penyalur udara) sebagai saluran yang meneruskan udara
menuju saluran napas bagian bawah untuk pertukaran gas.
2) Protection (perlindungan) sebagai pelindung saluran napas bagian bawah agar
terhindar dari masuknya benda asing.
3) Warming, filtrasi,dan humidifikasi sebagai bagian yang menghangatkan,
manyaring, dan member kelembapan udara yang dihirup.
b. Saluran nafas bagian bawah
1. Secara umum terbagi menjadi dua komponen ditinjau dari fungsinya yaitu:
2. Saluran udara konduktif, yang biasa disebut sebagai percabangan
trakheobronkhialis yang terdiri atas trakea, bronkus, dan bronkiolus.
3. Saluran respiratorius terminal, yang biasa disebut dengan acini yang berfungsi
sebagai penyalur (konduksi) gas masuk dan keluar dari saluran respiratorius
terminal yang merupakan tempat pertukaran gas yang sesungguhnya.
2. Mekanisme Pernafasan
Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha
keras pernafasan yang tergantung pada:
a. Tekanan intrapleural
Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalam
keadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karenaada
perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan
intrapleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi, volume rongga
dada meningkat, tekanan intra pleural dan intra alveolar turun dibawah tekanan
atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada
mengecil mengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat
diatas atmosfir sehingga udara mengalir keluar.
1. Compliance
Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran
dikenal sebagai compliance. Ada dua bentuk compliance yaitu:
a) Static compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan tekanan
saluran nafas (airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orang
dewasa muda normal : 100 ml/cm H2O
b) Effective Compliance: (tidal volume/peak pressure) selama fase pernafasan.
Normal ±50 ml/cm H2O
Penurunan compliance akan mengakibatkan meningkatnya usaha nafas.
Compliance dapat menurun disebabkan oleh:
1. Pulmonary stiffes : atelektasis, pneumonia, edema paru, fibrosis paru
2. Space occupying prosess: effuse pleura, pneumothorak
3. Chestwall undistensibility: kifoskoliosis, obesitas, distensi abdomen
2. Airway resistance (tahanan saluran nafas)
Resistensi saluran napas adalah oposisi terhadap mengalir disebabkan oleh
kekuatan gesekan. Hal ini didefinisikan sebagai rasio dari tekanan mengemudi
dengan laju aliran udara. Perlawanan mengalir di saluran udara tergantung pada
apakah aliran adalah laminar atau turbulen, pada dimensi jalan napas, dan pada
viskositas gas.
Untuk aliran laminar, resistensi cukup rendah. Artinya, tekanan
mengemudi relatif kecil dibutuhkan untuk menghasilkan laju aliran tertentu.
Perlawanan selama arus laminer dapat dihitung melalui penataan ulang Hukum
Poiseuille ini:
Variabel yang paling penting di sini adalah jari-jari, yang, berdasarkan
elevasi dengan kekuatan keempat, memiliki dampak luar biasa pada
perlawanan.Jadi, jika diameter tabung adalah dua kali lipat, ketahanan akan turun
dengan faktor enam belas.
Untuk aliran turbulen, resistensi relatif besar. Artinya, dibandingkan
dengan aliran laminar, tekanan mengemudi jauh lebih besar akan diperlukan
untuk menghasilkan laju alir yang sama. Karena hubungan tekanan-aliran berhenti
menjadi linier selama aliran turbulen, tidak ada persamaan untuk menghitung rapi
ada hambatannya.
3. Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang
memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan (Potter &
Perry, 2005). Bandman dan Bandman (1995) menguraikan seluruh proses keperawatan
sebagai suatu rangkai hubungan cara-hasil (means-ends). Cara adalah keakuratan perawat
dalam mengkaji, mendiagnosis, menangani klien, dan hasil adalah peningkatan fungsi
dan kesejahteraan klien.
Dalam proses keperawatan terdapat 5 tahapan yaitu:
4. Pengkajian
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan
subjektif dari klien.Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat,
lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
a. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan
cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, social kultural, dan spiritual
yang bisa mempengaruhi status kesehatannya.
b. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini
bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna
membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-
klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1994)
c. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.
d. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan
penting dan catatan kesehatan klien.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi,
dan komunikasi data tentang klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah
yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga,
tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Bandman
dan Bandman, 1995). Metode pengumpulan data meliputi berikut ini :
a) Melakukan wawancara.
b) Riwayat kesehatan/keperawatan.
c) Pemeriksaan fisik.
d) Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta
catatan kesehatan (rekam medik).
Secara umum pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan gangguan
pernafasan dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
1. Biodata Pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan).
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik
maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui
hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat
pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang
masalahnya/penyakitnya.
2. Riwayat Kesehatan
Meliputi :
a. Keluhan Utama
Keluhan Utama meliputi keluhan saat masuk rumah sakit dan keluhan saat
pengkajian. Keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Pain,
Quality, Regio, Skala, dan Time)
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang perlu diketahui untuk menegakan diagnose.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Yang sering ditanyakan disini antara lain adalah apakah pasien pernah mengalami
penyakit yang sama sebelumnya. Dan khusus untuk gangguan pernafasan dapat
ditanyakan kebiasaan merokok pasien.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru ada
tiga hal yaitu:
1. Penyakit infeksi
Khususnya tuberkulosis paru ditularkan melalui satu orang ke
orang lain. Manfaat menanyakan riwayat kontak dengan orang
terinfeksi akan dapat diketahui sumber penularannya.
2. Kelainan alergi
Contohnya: Asma Bronkial
3. Pasien Bronkitis Kronis
3. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Pengkajian bio-psiko-sosial-spiritual meliputi kajian tentang aspek kebiasaan
hidup pasien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa
kondisi respiratori timbul akibat stres. Penyakit pernapasan kronis dapat
menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain,
isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan, atau ketidakmampuan. Dengan
mendiskusikan mekanisme pengobatan, perawat dapat mengkaji reaksi pasien
terhadap masalah stres bio-psiko-sosial-spiritual dan mencari jalan keluar.
Yang umum dikaji adalah empat belas kebutuhan menurut Virginia
Handerson, yaitu Bernafas, Makan dan Minum, Eliminasi, Gerak dan Aktifitas,
Istirahat Tidur, Kebersihan Diri,Pengaturan Suhu Tubuh, Rasa Aman, Rasa Nyaman,
Pengetahuan, Prestasi dan Produktifitas, Rekreasi, Sosialisasi dan Komunikasi, dan
Spiritual.
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara Inspeksi, Palpasi< Perkusi, dan Auskultasi.
a. Inspeksi
Prosedur inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah
Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam keadaan
duduk.
Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
Tindakan dilakukan dari atas sampai ke bawah.
Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi dan
massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis dan lordosis).
Catat jumlah (frekuensi napas), irama (reguler/irreguler), kedalaman
pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan
diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae.
Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase
ekspirasi (E). Rasio pada fase ini normalnya adalah 1 : 2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas dan sering
ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow Limititation (CAL) / Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan
diameter lateral/transversal (T). Rasio normal berkisar antara 1:2 sampai 5:7,
tergantung dari kondisi cairan tubuh pasien.
Kelainan pada bentuk dada adalah:
1. Barrel chest
Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat
peningkatan diameter AP:T (1:1), sering terjadi pada pasien
emfisemia.
2. Funnel chest (pectus excavatum)
Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. Hal ini
akan menekan jantung dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan
murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome
atau akibat kecelakaan kerja.
3. Pigeon chest (pectus carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang
mengakibatkan terjadi peningkatan diameter AP. Terjadi pada pasien
dengan kifoskoliosis berat.
4. Kyphoscoliosis (kifoskoliosis)
Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu
pergerakan paru-paru. Kelainan ini dapat timbul pada pasien dengan
osteoporosis dan kelainan musculoskeletal lain yang mempengaruhi
toraks. Kifosis adalah meningkatnya kelengkungan normal columna
vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak bongkok. Sedangkan
skoliosis adalah melengkungnya vertebrae thoracalis ke samping,
disertai rotasi vertebrae.
Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak
adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau
pleura.
Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan napas.
b. Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui
vocal/tactile premitus (vibrasi). Palpasi toraks berguna untuk mengetahui
abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti massa, lesi, dan bengak. Perlu
dikaji juga kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh nyeri.Perhatikan
adanya getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara (vocal premitus).
c. Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ
yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara
perkusi ada dua jenis yaitu:
Suara perkusi normal
Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya
bergaung dan bersuara rendah.
Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat
musical.
Suara perkusi abnormal
Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan
dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada
perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
d. Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup
mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas
normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke
alveoli dan bersifat bersih.
Jenis suara napas normal adalah:
Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di
antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea
atau daerah lekuk suprasternal.
Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di
daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.
Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi
lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).
Jenis suara napas tambahan adalah:
Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter
suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran
udara melalui jalan napas yang menyempit.
Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter
suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi
pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas
dalam.
Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
a) Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi.
Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati
daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti
rambut yang digesekkan.
b) Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara
lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya
cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan
berubah ketika pasien batuk.
5. Data Penunjang
Data Penunjang merupakan data tambahan yang di dapat dari hasil
pemeriksaan penunjang seperti:
a. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah
arteri, oksimetri serta pemeriksaan darah lengkap.
b. Tes struktur sistem pernafasan : sinar-x dada , bronkoskopi , scan paru
c. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur
kerongkongan, sputum , uji kulit, torakentesis.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk
membuat diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir
kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi
pelayanan kesehatan yang lain.
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan
keterampilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat
peringkat dalam urutan kepentingannya.Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi
urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple
(Carpenito, 1995).
Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin
keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa
keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat
membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa
keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah :
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Yaitu ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi
saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.
Tanda-tandanya :
Bunyi napas yang abnormal
Batuk produktif atau non produktif
Cianosis
Dispnea
Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan
Kemungkinan faktor penyebab :
Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi
Kecelakaan atau trauma (trakheostomi)
Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada
Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan
Hilangnya kesadaran akibat anasthesi
Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk
di expektoran
Immobilisasi
Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
Ketidakefektifan pola nafas merupakan kondisi ketika individu mengalami
penurunan ventilasi yang adekuat, actual atau potensial, karena perubahan pola
nafas.
Tanda-tandanya :
Dispnea
Peningkatan kecepatan pernapasan
Napas dangkal atau lambat
Retraksi dada
Pembesaran jari (clubbing finger)
Pernapasan melalui mulut
Penambahan diameter antero-posterior
Cianosis, flail chest, ortopnea
Vomitus
Ekspansi paru tidak simetris
Kemungkinan faktor penyebab :
Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, obesitas, nyeri
Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia, trauma kepala, keracunan
obat anasthesi
Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan
kolaps paru
CPPO seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli
Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi
Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan
spasme bronchial atau oedema
Penimbunan CO2 akibat penyakit paru
3. Gangguan Pertukaran Gas
Tanda-tandanya :
Dispnea,
Abnormal gas darah arteri
Hipoksia
Gelisah
Takikardia
Sianosis
Hipoksemia
Tingkat kedalaman irama pernafasan abnormal
Kemungkinan penyebab :
Penumpukan cairan dalam paru
Gangguan pasokan oksigen
Obstruksi saluran pernapasan
Bronkhospasme
Edema paru
Pembedahan paru
Intervensi
No Diagnosa
Keperawatan yang
mungkin muncul
Tujuan/ Kriteria
hasil
Intervensi Rasional
1 Kebersihan jalan
napas tidak efektif
berhubungan dengan
…….. ditandai
dengan ………….
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
……………x24
jam diharapkan
bersihan jalan napas
klien efektif dengan
kriteria hasil :
-Menunjukan
pembersihan jalan
napas yang efektif ,
yang dibuktikan
oleh pencegahan
aspirasi,; status
pernapasan :
kepatenan jalan
napas,; dan status
pernapasan:
ventilasi tidak
terganggu.
-Menunjukan status
pernapasan :
kepatenan jalan
napas , yang
dibuktikan oleh
indicator:
-Kemudahan berna
pas
Intervensi NIC
1).Pemantauan
pernapasan
pasien ,
mengumpulkan
dan
menganalisis
data pasien
( tanda vital )
2).Manajemen
jalan napas
3).Berikan
udara/oksigen
4).Pengaturan
posisi,
mengubah
posisi pasien
5).Lakukan dan
bantu dalam
terapi nebulizer
6).Instrusikan
1).Untuk
memastikan
kepatenan jalan
napas dan
pertukaran gas
yang adekuat
2).Memfasilitasi
kepatenan jalan
napas
3)Membantu jalan
napas
4).Untuk
memfasilitasi
kesejahteraan
fisiologis dan
psikososial, serta
memudahkan
mengeluarkan
skeret
5).Mengencerkan
secret ,
mempermudah
pernapasan
6).Memudahkan
pengeluaran sekret
-Frekuensi dan irama
pernapasan baik
-Pergerakan sputum
keluar dari jalan
napas
-Pergerakan
sumbatan
keluar dari jalan
napas
kepada pasien
tentang batuk
dan teknik nafas
dalam
7).Pengisapan
jalan napas
( suction )
8).Kolaborasi
pemberian obat
7).Untuk
menghilangkan
secret
8).Untuk
perawatan paru
2 Pola napas tidak
efektif berhubungan
dengan …………..
ditandai dengan
……….
Setelah diberikan
asuhan keperawatan
……………x24
jam diharapkan
pola napas klien
efektif dengan
kriteria hasil :
Hasil NOC
-Menunjukan pola
pernapasan efektif ,
yang dibuktikan
oleh status
pernapasan ; status
pentilasi
pernapasan tidak
terganggu ,
kepatenan jalan
napas, tidak ada
penyimpangan
tanda vital dari
Intervensi NIC
1).Manajemen jalan
napas
2).Pemantauan
tanda vital
3).Pantau pola
pernapasan ,
auskultasi suara
napas
4).Ajarkan teknik
relaksasi
5).Ajarkan
teknik batuk
efektif
1).memfasilitasi
kepatenan jalan
napas
2).Untuk
menentukan dan
mencegah
komplikasi
3).Mengetahui
tindakan
selanjutnya yang
akan dilakukan
serta mengetahui
adanya suara
tambahan
4).Untuk
memperbaiki pola
pernapasan
5).Mengeluarkan
sekret
6).Untuk
rentang normal.
-Perubahan status
pernapasan :
ventilasi tidak
terganggu yang
dibuktikan oleh :
a. kedalaman
inspirasi dan
kemudahan nafas
b. ekspansi dada
simetris
-Menunjukan tidak
ada gangguan status
pernapasan ;
a.penggunaan otot
aksesorius
b. suara napas
tambahan
c. pendek napas
6).Berikan
terapi nebulizer
ultrasonik dan
udara atau
oksigen
7).Atur posisi
pasien ( f
owler)
8).Kolaborasi
pemberian obat
membantu pola
pernapasan
7).Mengoptimalkan
pernapasan
8).Mengoptimalkan
pola pernapasan
3 Gangguan pertukaran
gas berhubungan
dengan…… ditandai
dengan ….
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
….x 24 jam
Gangguan
pertukaran
pasien teratasi
dengan
kriteria hasi:
NOC:
-
Intervensi NIC
1. Kaji pola
pernapasan
pasien Monitor
TTV.
2.Posisikan
pasien untuk
memaksimalkan
Ventilasi
1.Mengetahui
tindakan yang akan
dilakukan
selanjutnya
2.Memaksimalkan
ventilasi
3.Mengoptimalkan
pernapasan
4.Melakukan
Mendemonstrasikan
peningkatan
ventilasi dan
oksigenasi
yang adekuat
-Memelihara
kebersihan paru
paru
dan bebas dari
tanda
tanda distress
pernafasan
-
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursedlips)
-Tanda tanda vital
dalam rentang
normal
3.Keluarkan
sekret dengan
batuk atau
Suction
4.Auskultasi
suara nafas,
catat adanya
suara tambahan
5.Monitor
respirasi dan
status O2
6.Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot .
7.Monitor suara
nafas, seperti
dengkur,
Monitor pola
nafas
8.Auskultasi
suara nafas,
catat area
tindakan
selanjutnya
5.Mengoptimalkan
jalan napas
6.Mengetahui
adanya
keabnormalan pada
pernapasan untuk
mengoptimalkan
tindakan
7. Melakukan
tindakan
selanjutnya
8. Mendengarkan
bunyi pernapasan
9. Mengoptimalkan
pengobatan yang
diberikan
-AGD dalam batas
Normal
-Status neurologis
dalam batas normal
penurunan /
tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
9.Kolaborasi
pemberian obat
Implementasi
Dilaksanakan berdasarkan intervensi keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya.
Evaluasi
Evaluasi dilakukan berdasarkan tujian dan outcome
PENUTUP
RANGKUMAN
Secara garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu Pernapasan dalam (internal)
dan Pernapasan Luar (ekternal). Pernapasan Dalam (internal) yaitu Pertukaran gas antara
organel sel (mitokondria) dan medium cairnya, sedangkan Pernapasan luar (eksternal) yaitu
Absorpsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke lingkungan luar
Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha
keras Pernafasan yang tergantung pada Tekanan intrapleural. Namun dalam proses respirasi
pasti ada gangguan yang di sebabkan oleh berbagai faktor, sehingga pemenuhan oksigenasi
terganggu. Adapun beberapa gangguan sistem Respirasi diantaranya: Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas, gangguan pertukaran gas, dan ketidakefektifan pola nafas. Untuk
membantu pemenuhan kebutuhan oksigenasi tersebut perawat memberikan asuhan
keperawatan yang terdiri dari lima tahapan penting yaitu: Pengkajian, Diagnosa,
Intervensi, Implementasi dan Evaluasi.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim.2013.Askep Kebutuhan Oksigenasi.(online),
(http://macrofag.blogspot.com/2013/02/askep-kebutuhan-oksigenasi.html, diakses 6 September
2014)
Aprilia Cahyani, Rifa.2012. Asuhan Keperawatan pada Pasien Gangguan Sistem Pernapasan.
(Online),( http://rifaaprillia-fkp11.web.unair.ac.id/artikel_detail-49968-Umum-Asuhan
%20Keperawatan%20pada%20Pasien%20Gangguan%20Sistem%20Pernapasan.html, diakses 6
September 2014)
Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2013.Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta : EGC
Nanda.2012-2014.Panduan Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.Jakarta: EGC
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4. Jakarta : Buku
Kedokteran EGC
Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3.
Jakarta : Salemba Medika.
Wilkinson,Judith M.2011.Buku Saku Dignosis Keperawatan, Diagnosis NANDA,Intervensi
NIC ,Kreteria Hasil NOC Edisi 9.Jakarta: EGC