*Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem Muskuloskletal

*Tujuan BelajarMenjelaskan patofisiologi, manifestasi klinik, dan komplikasi berbagai gangguan muskuloskletal; metabolik, trauma dan degeneratif.Menyebutkan tindakan kolaboratif ; tes diagnostik/ medikasi berbagai gangguan muskuloskletal.Menjelaskan implikasi keperawatan bagi pasien dengan berbagai tindakan/ pembedahan berhubungan dengan gangguan muskuloskletalMemahami asuhan keperawatan pasien dengan berbagai gangguan muskuloskletal.

*The Artery

*The Nerve

*Dissections

*DeepDissection

*

*

*Osteocyte and Haversian canal:Osteocyte "bone cells", are embedded within the solid calcium phosphate matrix of solid bone.To sustain life and perform their functions, need access to blood vessels to obtain nutrients and excrete waste. Access to nutrients is provided by microscopic channels called Haversian Canals.Each canal contains blood vessels and a nerve

*Neuromuscular junction

*OsteoporosisOsteoporosis adalah gangguan metabolisme tulang dengan karakteristik berkurangnya massa tulang

Osteoporosis lebih sering disebabkan oleh proses penuaan

*Faktor risiko:

UnmodifiableUmurWanita, RasGenetikGangguan endokrin

ModifiableDefisiensi kalsiumDefisiensi estrogenMerokokkonsumsi alkoholmedikasi

*PatofisiologiKetidakseimbangan aktivitas osteoblast/ osteoclastHingga usia 35 tahun merupakan peak bone mass setelah itu terjadi penyusutan tulang (0,3-0,5%/ tahun)Penyusutan tulang diperparah oleh diet rendah kalsium dan vitamin DOsteoporosis menyebabkan penipisan bagian korteks tulang fraktur

*Manifestasi klinikBerat badan menurunKurva tulang belakang meningkatLow back painFraktur; forearm, hip dan spineVertebral body colaps nyeri, dorsal kyposis, cervical lordosis

*KomplikasiFraktur merupakan komplikasi utamaFraktur terjadi spontan atau saat melakukan aktivitasNyeri persisten & perubahan postur mengakibatkan hambatan melakukan aktivitas (ADLs)

*Tes diagnostikX-ray gambaran struktur tulang (tidak tampak jika penyusutan massa tulang < 30%)Dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) akurat untuk mengukur kepadatan tulang; spine dan hip.Ultrasound untuk screeningAlkaline phospatase (AST) meningkat jika terjadi frakturSerum bone Gla-protein (osteocalcin) aktivitas osteoclast untuk evaluasi tindakan

*MedikasiEstrogen replacement therapy mengurangi penyusutan tulang, meningkatkan kepadatan tulang, menurunkan risiko fraktur pada post menopauseAlendronate (fosamax), risedronate (actonel), dan etidronate (didronel) merupakan golongan biphosponate menghambat resorbsi tulangImplikasi bagi perawat:Larutkan pramidonate dalam 1000ml D5W/ normal saline; infus > 4jam, Tidak dianjurkan bagi pasien dengan insufisiensi ginjal, Monitor tanda thrombophlebitis

*Medikasi Calcitonin (Miacalcin) hormon untuk meningkatkan pembentukan tulang dan mengurangi resorbsi tulang. Diberikan mlli nasal spray/ parenteral. Implikasi bagi perawat:Dapat menyebabkan reaksi anafilaktik observasi kondisi pasien setelah 20 menit pemberian. Efek samping; mual, muntah, anoreksia, sering kencing.Sodium fluoride stimulasi aktivitas osteoblast

*Nursing careHealth-seeking behaviorsKaji kebiasaan pasien; diet, latihan, merokok, minum alkoholAjarkan pentingnya mengkonsumsi kalsium yang adekuat19-50 tahun = 1000mg/ hari51-64 tahun = 1200mg/ hari 65 tahun = 1500 mg/ hariDiskusikan pentingnya weight bearing exercise, menghindari merokok/ alkoholEvaluasi nilai kepadatan tulang secara teratur

*Nursing careRisiko cederaUpayakan tindakan keselamatan bagi pasien seperti; tempat tidur yang rendah, pegangan di tangga, cahaya yang cukup di kamar mandi.Anjurkan pasien lansia menggunakan alat bantu berjalan, sepertI; stik, canesAjarkan pasien tentang keselamatan, menghindari risiko terjatuhMonitor obat-obatan pasien

*Fraktur Kerusakan kontinuitas struktur tulang yang terjadi akibat ketidakmampuan untuk menahan energi kinetik yang berlebihan.

Terdiri dari: Traumatik/ patologis Terbuka/ tertutup Stabil/ tidak stabil Komplit/ tidak komplit

*

*

*Klasifikasi fraktur terbuka (Gustilo)TIPE I Ukuran luka < 1 cmInjuri kecepatan/energi rendah Jaringan lunak kerusakan jaringan lunak minimalCrush (remuk,hancur) tak adaFraktur biasanya simpel, transverse, atau oblique pendek dengan sedikit kominutiKontaminasi sedikit

*Klasifikasi fraktur terbuka (Gustilo)TIPE II1 - 10 cm kecepatan/energi tinggi kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap, atau avulsi tanda-tanda crush sedikit hingga sedang fraktur kominuti sedang kontaminasi sedang

*Klasifikasi fraktur terbuka (Gustilo)TIPE III AUkuran luka > 10 CM kecepatan/energi tinggi laserasi jaringan lunak luas, cakupan tulang adekuat setelah debridemen.Tdk perlu free flap utk menutup tulang. Fraktur segmentalkerusakan vaskular tidak signifikan kontaminasi tinggi

*Klasifikasi fraktur terbuka (Gustilo)TIPE III B ukuran luka > 10 cm kecepatan/energi tinggi jaringan lunak :injuri jaringan luas, tulang terexpose stl debridemen, memerlukan lokal atau free flap untuk menutup tulang. kerusakan vaskuler: tidak signifikan kontaminasi: massive (sangat besar)

*Klasifikasi fraktur terbuka (Gustillo)TIPE III C Ukuran luka >10 cm kecepatan/energi tinggi Jaringan lunak sama dengan tipe B cedera vaskuler : memerlukan perbaikan untuk limb salvage Kontaminasi :massive

*Gustilo type IIIC open fracture

*Manifestasi klinikEdema dan bengkakNyeriSpasme ototDeformitasEchymosisTidak dapat berfungsiKrepitasi

*Oedema and SwellingDisruption of soft tissues or bleeding into surrounding tissues. Unchecked oedema in closed space can occlude circulation and damage nerves (i.e. there is a risk of compartment syndrome).

*Pain and TendernessMuscle spasm as a result of involuntary reflex action of muscle, direct tissue trauma, increased pressure on sensory nerve, movement of fracture partsPain and tenderness encourage splinting of fracture with reduction in motion of injured area.

*Muscle spasm:Protective response to injury and fractureMuscle spasms may displace/ non- displaced fracture or prevent it from reducing spontaneously

*Deformity:Abnormal position of bone as a result of original forces of injury and action of muscles pulling fragment into abnormal position; seen as a loss of normal bony contoursDeformity is cardinal sign of fracture; if uncorrected, it may result in problems with bony union and restoration of function of injured part.

*Echymosis Discolouration of skin as a result of extravasation of blood in subcutaneous tissues.Ecchymosis may appear immediately after injury and may appear distal to injury. The nurse should reassure patient that this process is normal.

*Loss of function Disruption of bone, preventing functional useFracture must be managed property to ensure restoration of function.

*Crepitation Grating or crunching together of bony fragments, producing palpable or audible crunching sensationCrepitation may increase chance for non-union if bone ends are allowed to move excessively.

*Proses penyembuhan tulangBleeding at broken ends of the bone with subsequent haematoma formation (72 hrs). Organization of haematoma into fibrous network and granulation (3-14 d)Invasion of osteoblasts, lengthening of collagen strands and deposition of calcium (2nd wk). Callus formation: new bone is built up as osteoclasts destroy dead bone (3wk - 6mn). Allow limited mobilityRemodeling is accomplished as excess callus is reabsorbed and trabecular bone is laid down (up to 1 yr).

*Proses penyembuhan tulang

*Tindakan kolaboratifStabilisasi frakturImobilisasi tulangMencegah komplikasiPemulihan

*Tindakan daruratKesejajaran tubuh normal dipertahankanDeformitas/ tulang tidak stabil imobilisasi -- splintingLuka terbuka tutup dengan kasa sterilPerdarahan kontrol dengan balut tekanKaji neurovaskular perifer

*Tes DiagnostikX-ray menunjukkan deskripsi fraktur yang terjadiBone scan Kimia darah, CBC, koagulasi mengkaji perdarahan

*MedikasiNSAIDs menurunkan reaksi inflamasiAntibiotik profilaksis pada fraktur terbukaAntikoagulan mencegah DVTAntasida antiulcer

*Treatments:Eksternal fiksasiInternal fiksasi TraksiCast

*Fiksasi eksternal Kerangka yang berhubungan dengan pin yang dimasukkan sepanjang axis tulang imobilisasiFiksasi eksternal memungkinkan pasien untuk mandiri melakukan aktivitas.

*Fiksasi eksternal

*Implikasi keperawatan fiksasi eksternalMonitoring terhadap risiko terjadinya infeksi.Lakukan pemeriksaan neurovaskular perifer.Perawatan area pin

*Fiksasi internalFiksasi internal = ORIF (open reduction and internal fixation)Fraktur direduksi (diposisikan pada kesejajaran anatomi yang benar) dengan menggunakan nails, plate, screw dan pins.

*

*

*Implikasi keperawatan fiksasi internalPeriksa neurovaskular perifer secara teratur.Kaji: drainase luka, peristaltik, suara paruBerikan analgesik dan antibiotik yang sesuai.Fraktur hip tempatkan bantal abduksi diantara kaki pasien untuk mencegah dislokasi.Fasilitasi terapi okupasi/ fisikBantu program weight bearingAnjurkan ambulasi dini, latihan batuk/ nafas dalam

*Terapi fisik/ ambulasi

*TraksiTindakan menarik tulang yang fraktur dengan menggunakan beban.Terdiri dari: 1. skin traction (6 lb),2. balanced suspension traction,3. skeletal traction.

*Traksi

*Implikasi keperawatan traksiHindari untuk melepaskan beban.Pertahankan countertraction dengan berat tubuh pasien, hindari kaki pasien menyentuh tempat tidur.Pertahankan tarikan beban, pastikan beban tergantung bebas tidak menyentuh lantai.Pastikan area fraktur stabil jika merubah posisi pasien. Pada skin traction Lindungi kulit dengan menggunakan alas/ balutan, kaji kerusakan kulit.

*Implikasi keperawatan traksi

Pada skeletal traction kaji integritas kulit area pin, pin site care sesuai protokol, beri analgesik jika pasien membutuhkan.Lakukan pemeriksaan neurovaskuler sesering mungkin.Kaji tanda-tanda komplikasi imobilisasi; luka tekan, DVT, pneumonia.

*CastTindakan yang digunakan untuk imobilisasi tulang dengan menggunakan bahan yang kaku; plaster atau fiberglassCast fraktur yang relatif stabilDapat dilakukan follow-up dengan menggunakan x-ray untuk melihat kesejajaran/ penyembuhan tulang

*Implikasi keperawatan castKaji neurovaskular perifer, laporkan jika ekstremitas teraba dingin, pucat, nyeri, bengkak, loss of function.Jika menggunakan kruk, ajarkan berjalan menggunakan kruk yang benarDeteksi cast sores; nyeri, hangat yang terlokalisir pada cast, bau yang khas (jaringan nekrotik)

*KomplikasiEmboli paru/ lemakCompartement syndromeDeep vein thrombosisLuka tekanInfeksi osteomyelitisDelayed union/ non union

*Pulmonary and Fat EmbolismPulmonary: (Risk)Local venous traumaVenous stasisHypercoagulability ImmobilityAge > 40MIObesityTraumaFat: Fat globulin release from long bone or multiplefracturesStress-related release of catecholamines that mobilize lipids from adipose tissuesHypovolemia/shockDelayed immobilization

*Pulmonary and Fat EmbolismPulmonary: (Clinical)DyspneaChest painApprehension/anxietyCough/hemoptysiaTachypneaTachycardiaLow-grade feverThrombophlebitisPO2 < 80 mm Hg) Fat: DyspneaRestless, agitated, confused, stuporousTachypnea > 30/minDiffuse rales (late)Tachycardia > 140/minFever > 103 FPetechial skin rashHypoxemia (PO2 < 60 mmHg)

*Pulmonary and Fat EmbolismPulmonary: (prev/treatment)Early ambulationLeg elevationElastic stockingsLeg exercisesIntermittent pneumatic compressionMedications: Anticoagulants, Anti platelet agents

Fat: Immobilize fracturesAdequate hydrationO2CorticosteroidsFluid replacementMechanical ventilation PEEPMaintain adequate hemoglobin

*Compartment syndrome..Actions should be taken:The limb should be elevated.The cast should be split right down to the skin as even a few threads of padding left uncut could impair circulation.If there is local pressure on a nerve, a window may be cut.Compartment syndrome may require immediate surgery - a fasciotomy - to relieve the pressure built up in the muscle compartment before irreversible damage occurs to the ischemic muscle

*Compartment syndromeCompartment consists of a muscle group surrounded by a tough inelastic fascial tissue. There is little room for swelling to occur and pressure quickly builds up, impeding circulation and compressing nerves. The muscle group then rapidly becomes ischemic. Medical staff should be informed immediately.

*Luka tekan

*Risk of peripheral neurovascular dysfunction related to vascular insufficiency and nerve compression secondary to oedema Acute pain related to tissue trauma, disruption of skin integrity and oedema secondary to hip fracture as manifested by reluctance to move, guarding of affected area, persistent score of >8 on 10-point pain scale, and facial grimacing

Diagnosa keperawatan

*Diagnosa keperawatanRisk of impaired skin integrity related to immobility and shearing forces Impaired physical mobility related to decreased muscle strength, pain, presence of immobilization device as manifested by inability to purposefully move, limited joint ROM, inability to bear weight

*Nursing careNyeri akutKaji skala nyeri (0-10) sebelum dan sesudah manajemen nyeriLakukan pemasangan skin traction pada fraktur hip sesuai permintaan.Setiap menggerakkan pasien, lakukan dengan lembut dan perlahan.Tinggikan ekstremitas di atas batas letak jantung.Anjurkan distraksi (latihan nafas dalam, relaksasi)Berikan analgesik sesuai permintaan

*Nursing careRisiko gangguan neurovaskular periferKaji 5P (pain, pallor, diminished pulses, paresthesia, paresis) setiap 1-2 jam.Kaji CRT Monitor edema/ bengkak pada tungkaiKaji the tightness of the cast be prepare to assist the physician with bivalvingBerikan antikoagulan menurunkan risiko pembekuan darah

*Nursing careRisiko terjadinya infeksiGunakan teknik steril saat perawan lukaMonitor tanda vital & WBCsKaji luka; ukuran, warna, eksudatBerikan antibiotik sesuai permintaan

*Nursing careGangguan mobilisasi fisikAjarkan/ bantu pasien melakukan latihan rentang pergerakan sendiAjarkan latihan isometrik, anjurkan pasien melakukannya setiap 4 jamDukung pasien melakukan ambulasi sesuai toleransiAjarkan dan observasi pasien menggunakan alat bantu (kruk, walker, sling)

*OsteoartritisMerupakan penyakit degeneratif dengan karakteristik hilangnya kartilago pada sendi dan hipertropi tulang.

Jenis: OA primer/ Idiopatik OA sekunder

*Faktor risikoOA idiopatik Berhubungan dengan peningkatan usia; 90% pada usia 40 tahun .kelainan genetik kerusakan kartilago sendiOA sekunder Berhubungan dengan trauma, stres mekanik, inflamasi sendi, gangguan neurologi, gangguan endokrin.Repetitive exercise OA

*PathophysiologyProteoglikan & kolagen hilang akibat degradasi enzimKartilago sendi menjadi kuning & opaqueLuka pada permukaan fisura lapisan kartilagoInflamasi membran sinovial

*Manifestasi klinikNyeri/ kaku sendi (weight bearing)Biasanya nyeri hilang saat istirahatRentang pergerakan sendi menurun

*Diagnostic Tests:X-rays of joints indicates narrowing of joint spacesCT Scan & MRI of spineBone Scan

*Medical Management

Drug therapy for pain (NSAIDs), muscle relaxants(Flexeril), injection of cortisoneRest immobilization with splint, brace, sleep (>8 hours/night)Position of joints to maintain alignment & avoid contracturesHeat hot packsExercise walking, water aerobics

*PembedahanTotal hip replacementTotal knee replacement

*Nursing careMemberi kenyamananMempertahankan mobilitasMemenuhi ADLsMembantu adaptasi terhadap peran

*NANDA, NIC, AND NOC LINGKAGEThe Client with Osteoarthritis

Nursing diagnosesNursing interventionNursing outcomeChronic pain Medication administration pain management heat/ cold applicationComfort levelPain: disruptive levelImpaired physical mobilitymobility levelexercise therapy; joint mobilityExercise therapy; ambulationAmbulation walkingJoint movement active

Knowledge deficitTeaching; prescribed dietNutrition managementWeight management knowledge: diet

*Pascaoperasi THRPain controlWound & drain assessmentNeurovascular AssessmentActivity bed rest with abduction splint or pillow, (NO hip flexion > 90) weight bearing dependent on type of prosthesisUse of walker crutches - cane

*Pascaoperasi THR

*Pascaoperasi TKR- Pain control - Wound & drain assessment- Neurovascular Assessment- Elevate leg on Pillow for comfort - Head of bed elevated for comfort - Continuous Passive Motion Machine

*Continous passive motion