PENGKAJIAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN JIWA

TRIGER CASE

Ny.J usia 30 tahun di rawta di ruang Arimbi tembat Anda bekerja satu hari yang lalu.

Klien diantar oleh ibunya Ny.M usia 59 tahun karena mengamuk dan berkelahi dengan

tetangganya setelah berebut tempat menjemur pakaiandi halaman samping rumah. 5 bulan

yang lalu Klien sempat bekerja menjadi pembantu rumah tangga namun hanya bertahan 1

bulan dan diberhentikan oleh majikanya karena sering merussak barang-barang. 2 bulan yang

lalu anak klien dibawa oleh mantan suami klien.

Klien merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara dan semuanya perempuan.

Kedua orang tua klien masih lengkap dan tinggal serumah dengan klien dan adik klien di

rumah milik pribadi orang tua klien. Pengambil keputusan dikeluarga adalah ayah klien.

Klien pernah tidak naik kelas saat 3 SD sehingga memutuskan untuk berhenti sekolah. Klien

menikah pada usia 17 tahun dan memiliki satu orang putri yang sekarang berusia 2 tahun.

Menurut pengakuan ibu klien, Ny.J pernah dirawat di RSJ 2 tahun yang lalu karena mencoba

bunuh diri setelah bercerai dengan suaminya dan sepulang dari RSJ obat jarang diminum.

Menurut pengakuan klien, selama berumah tangga dirinya sering, mendapatkan perlakuan

kasar jika mengerjakan pekerjaan rumah kurang rapih. Dikeluarga diketahui ada yang

mengalami gangguan jiwa juga yaitu adiknya ibu klien. Ibu klien adalah anak pertama dari 3

bersaudara. Adik ibu klien yang pertama laki-laki dan telah meniggal dunia, sedangkan adik

keduanya perempuan dan mengalami gangguan jiwa ( merasa dirinya Nyi Roro Kidul ) tetapi

tidak diobati.

Hasil pengukuran TTV : TD 120/70 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, S 36 derajat

C. Keluhan fisik saat ini yaitu sering merasa pusing dan sakit gigi.

Klien mengatakan tidak menyukai wajahnya karena merasa jelek dan kusam. Klien

menyadari bahwa dirinya merupakan seorang ibu dan harus mendidik anaknya. Menurut

klien, ibu yang baik adalah ibu yang bisa menyiapkan segala keperluan anaknya dan

membiayai segala kebutuhannya, sementara dirinya tidak bisa melakukan hal tersebut. Klien

mengatakan dirinya tidak memiliki kemampuan apa-apa dan tidak ada gunanya. Klien

mengatakan bahwa anaknya adalah ornag yang paling berarti dalam hidupnya. Selama ini

klien tidak terliabat dalam kegiatan kemasyarakatan. Klien mengalami kesulitan dalam

menjalin hubungan sosial dengan masyarakat sekitar. Klien beragama islam, tetapi klien

mengakui jarang melakukan ibadah.

Saat ini klien menggunakan pakaina seragam RSJ denga terbalik. Klien berbiacara

cepat dan volume suara keras. Wajah klien tampak tegang dan sesekali menatap lawan bicara

dengan tajam. Klien mengatakan merasa sedih karen berpisah dengan anaknya. Klien tidak

pernah tertawa, walaupun diberikan stimulasi hal-hal secara kuat. Selama wawancar klien

memperihatkan perilaku bermusuhan dan sering membentak lawan bicara. Klien menatakan

mendengar suara-suara yang gemerisik tetapi kurang jelas dan hasil pemeriksaan telinga

menunjukan hasil bahwa telinga klien normal. Saat menjawab pertanyaan, klien sering

berbelit-belit dan tidak sampai pada jawaban yang diharapkan. Klien mengatakan seperti

melayang-melayang anatara sadar dan tidak sadar. Klien sulit mengingat kejadian yang baru

saja terjadi. Perhatiah mudah beralih. Klien sering merasa bingung saat memutuskan sesuatu

dan harus dibantu perawat unruk menentukan pilihan klienmengatakan dirinya tidak sakit.

A. Identitas Klien

Nama : Ny. J

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl. Masuk : 05 Mei 2015

Identitas penanggungjawab :

Nama : Ny M

Umur : 59 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

B. Alasan masuk

Mengamuk dan berkelahi

C. Faktor Presipitasi

1. Nature : -

2. Origin : akibat dari perceaian

3. Number: mengamuk dan berkelahi dengan tetangga, kehilangan soerang anak sekitar 2

bulan yang lalu

4. Timing : 2 hari yang lalu

D. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?

( * ) Ya ( )Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

( )Berhasil ( * )Kurang Berhasil ( )Tidak Berhasil

3. Trauma

Usia / Tahun Pelaku Korban Saksi Aniaya Fisik - - * -Aniaya Seksual -Penolakan -Kekerasan dalam keluarga

- - * -

Tindakan Kriminal

-

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa : ( * )Ya ( ) Tidak

Jika ada :

Hubungan keluarga : bibi

Gejala : waham tokoh

Riwayat pengobatan : -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak meyenangkan?

Klien mengatakan selama berumah tangga menglami perlakuan kasar jika tidak

mengerjakan pekerjaan rumah dengan rapi.

6. Keterangan lanjutan

2 tahun yang lalu perah dirawat di RSJ karena mencoba bunuh diri setelah

bercerai dengan suaminya. Klien selama berumah tangga dirinya sering, mendapatkan

perlakuan kasar jika mengerjakan pekerjaan rumah kurang rapih.

E. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital : TD :120 / 70 mmHg

S : 36 °C

HR : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

2. Ukur : BB : - TB : -

3. Keluhan fisik : pusing dan sakit gigi

F. Psikososial

1. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : perempuan

: meninggal : saudara gangguan jiwa

: bercerai : pasien

: tinggal satu rumah

Deskripsi :

a. Pengambil keputusan di keluarga : Ayah klien

b. Pola komunikasi dalam keluarga : -

c. Pola hubungan : -

d. Orang yang biasa merawat : Ibu klien

Konsepsi diri :

a) Citra tubuh : klien mengatakan wajahnya jelek dan kusam

b) Identitas : klien adalah seorang ibu

c) Peran :

Klien mengatakan tidak bisa melakukan apa – apa, tidak memiliki kemampuan apa

– apa, dan tidak ada gunanya

d) Ideal diri :

Klien mengatakan seorang ibu yang baik adalah ibu yang bisa menyiapkan segala

keperluan anaknya dan membiayai segala kebutuhannya

e) Harga diri : Klien mengatakan dirinya tidak berguna

2. Hubungan sosial

a) Orang yang berarti : Anak

b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : tidak ikut serta dalam

kegiatan apapun dalam kegiatan masyarakat

c) Hambatan dalam b.d dengan orang lain : mengalami kesulitan

dalam bersosialisasi

3. Spiritual

a) Nilai dan keyakinan : Islam

b) Kegiatan ibadah : Klien mengatakan jarang melakukan ibadah

G. Satus Mental

1. Penampilan

( * ) Tidak rapi

( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai

( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :

Klien menggunakan pakaian seragam RSJ dengan terbalik/

2. Pembicaraan

( * ) Cepat ( ) Apatis ( *) Keras ( ) Lambat

( ) Gagap ( ) Membisu ( ) Inkoherensi

( ) Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :

Klien berbicara dengan cepat dan volume suara keras

3. Aktivitas Motorik

( ) Lesu ( ) TIK ( * ) Tegang ( ) Grimasem

( ) Gelisah ( ) Tremor ( ) Agitasi ( ) Kompulsif

Jelaskan :

Wajah klien tampak tegang dan sesekali menatap lawan dengan tajam.

4. Alam Perasaan

( *) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Gmbira berlebihan

Jelaskan :

Klien mengatakan merasa sedih karena berpisah dengan anaknya.

5. Afek

( *) datar ( )Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai

Jelaskan :

Klien tidak pernah tertawa walaupun diberikan stimulus hal – hal lucu secara kuat.

6. Interaksi dalam wawancara

( * ) bermusuhan ( ) tidak kooperatif ( ) defensif

( ) mudah tersinggung ( ) kontak mata kurang ( ) curiga

Jelaskan :

Klien memperlihatkan perilaku bermusuhan dan sering membntak lawan bicara

7. Persepsi

Halusinasi pendengaran

Jelaskan :.

Klien mengatakan mendengar suara yang gemrisik tapi kurang jelas dan hasil

pemeriksaan telinga menunjukkan bahwa telinga klien normal.

8. Isi Pikir

-

9. Tingkat kesadaran : Sedasi

Klien mengatakan seperti melayang – layang antara sadar dan tidak sadar

10. Memori : Saat ini

Jelaskan : Klien mengatakan sulit mengingat kejadian yang baru saja terjadi.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung : mudah dialihkan

Jelaskan : -

12. Kemampuan penilaian : Gangguan penilaian ringan

Jelasskan : Klien sering merass bingung saat memutuskan sesuatu dan harus dibantu

perawat untuk menentukan pilihan.

13. Daya tilik Diri : mengingkari penyakit yang diderita

Jelaskan : Klien mengatakan dirinya tidak sakit

ANALISA DATA

Nama :

Umur :

No.Rem :

Ruang :

Tgl/jam Data fokus Diagnosa Keperawatan

Paraf

20/05/2015 DS : - Klien mengatakan dirinya

tidak memiliki kemampuan apa – apa dan tidak berguna

- Klien mengatakan tidak menyukai wajahnya krn merasa jelek dan kusam

DO :- Perhatian mudah beralih /

konsentrasi berkurang

Harga Diri Rendah

DS : -

DO :- Klien berbicara cepat dan

volume suara keras- Wajah klien tampak tegang

dan sesekali menatap lawan bicara dengan tajam

- Perilaku bermusuhan dan sering membentak lawan bicara

Resiko Perilaku Kekerasan

DS : - Klien mengatakan mendengar

suara – suara gemrisik tetapi kurang jelas.

- Klien mengatakan seperti melayang-layang antara sadar dan tidak sadar

DO :- Perhatian mudah beralih /

konsentrasi berkurang- Klien sering berbelit – belit

Halusinasi

dan tidak sampai pada jawaban yang diharapkan

- Klien sering merasa bingung saat memutuskan sesuatu

- Wajah klien tampak tegang

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Harga Diri Rendah

2. Halusinasi

3. Resiko Perilaku Kekerasan

INTERVENSI

Tgl / jam Diagnosa Rencana KeperawatanTujuan Intervensi Rasional

20/05/2015

Harga Diri Rendah

1. Ps dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.

2. Ps dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan

3. Ps dapat memilih kegiatan

- Diskusikan tentang sejumlah kemampuan dan aspek positif yang dimiliki ps spt kegiatan ps dirumah sakit, dan dirumah, adanya keluarga dan ling. terdekat ps.

- Beri pujian yang realistik dan hindarkan penilaian negatif

- Diskusikan dg ps mengenai kemampuannya yang masih dapat digunakan saat ini

- Bantu ps menyebutkannya dan beri penguatan terhadap kemampuan diri yang diungkapkan ps

- Perlihatkan respon yg kondusif dan upayakan menjadi pendengar yang aktif

- Diskusikan dengan ps kegiatan yang akan dipilih

- Untuk mengetahui kemampuan positif yang dimiliki oleh ps.

- Untuk meningkatkan kepercayaan diri ps

- Diskusikan tingkat kemampun klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas ego diperlukan sbg dasar asuhan keperawatan

- Untuk mengetahui kemampuan diri pasien dalam mengungkapkan sesuatu hal.

- Untuk mengetahui kefokusan ps.

- Contoh peran yang dilihat ps akan

4. Ps dapat melatih kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan

5. Ps dapat melakukan kegiatan yang sudah dilatih sesuai jadwal

sebagai kegiatan yang akan lakukan sehari – hari

- Bantu ps untuk memilih kegiatan yang ps dapat lakukan dg mandiri atau dg bantuan minimal

- Diskusikan dengan ps langkah – langkah pelaksanaan kegiatan

- Bersama ps, peragakan kegiatan yang ditetapkan

- Berikan dukungan dan pujian pada setiap kegiatan yang dapat dilakukan ps

- Beri kesempatan pd ps untuk mencoba kegiatan yang telah dilatihkan

- Beri pujian atas kegiatan yang dapat dilakukan ps setiap hari

- Tingkatkan kegiatan sesuai dg tingkat toleransi dan perubahan stp kegiatan

- Susun jadwal untuk

memotivasi ps untuk melaksanakan kegiatan

- Meningkatkan kemandirian ps

- Memudahkan ps untuk meningkatkan kemampuan jenis kegiatan.

- bantu kegiatan untuk meningkatkan harga diri ps

- untuk meningkatkan harga diri ps

- untuk meningkatkan kemandirian dan harga diri ps

- untuk meningkatkan harga diri ps.

- Meningkatkan kegiatan positif

- Ps dapat

melaksanakan kegiatan yang telah dilatih

- Berikan ps kesempatan mengungkapkan perasaan ya setelah pelaksanaan kegiatan

bertindak secara realistis dalam kegiatanya

- Untuk mengtahui bagaimana perasaan ps setelah dapat melakuan kegiatan yang telah dilatih

Halusinasi 1. Ps dapat mengenali halusinansi yang dialaminya

2. Ps dapat mengontrol halusinasinya

3. Ps mengikuti program pengobatan secara optimal

- Bantu ps mengenali halusinasi

- Menghardik halusinasi

- Bercakap-cakap dengan orang lain

- Melakukan aktivitas yang terjadwal

- Minum obat secara teratur

- Untuk dapat mengenal halusinasi

- Untuk menghiraukan suara yang tidak realistis

- Untuk memfokuskan sesuatu hal yang realistis

- Untuk mengurangi tingkat halusinasi

Resiko perilaku kekerasan

1. Ps dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

2. Ps dapat mengidentifikasi tanda perilaku kekerasan

- Bina hubungan saling percaya

- Diskusikan bersam ps penyebab perilaku kekerasan sekarang dan yang lalu

- Hubungan saling percaya merupakan dasar hubungan untuk kelancaran interaksinya

- Mendorong ps untuk mengungkapkan penyebab terjadinya perilaku kekerasan

3. Ps dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukanya

4. Ps dapat menyebutkan cara mencegah atau mengendalikan perilaku kekerasanya

- Diskusikan bersama ps akibat perilaku kekerasan yang ia lakukan

- Bantu ps latihan mengendalikan perilaku kekerasan secara fisik

- Bantu ps mengendalikan perilaku kekerasan scr sosial atau verbal

- Bantu ps mengendalikan perilaku kekerasan scr spiritual

- Dengan patuh minum obat

- Untuk mengetahui resiko perilaku kekerasan

- Untuk mengurangi perilaku kekerasan

- Untuk mengurangi perilaku kekerasan secara sosial dan verbal

- Untuk mengurangi perilaku kekerasan secara spiritual

- Untuk mengendaikan, mengurangi perilaku kekerasan