ASKEP Fraktur Post Orif Ok

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN POST OP DEBRIDEMENT ORIF + K WIRE RUPTUR TENDON H + 1DI RUANG YUDISTIRA RSUD KOTA SEMARANGDisusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Medical BedahDisusun Oleh:Garendra Graha Swandana 22020110141019PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013TINJAUAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST DEBRIDEMENT DAN TINDAKAN ORIF

I. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk: Januari 2013 Pukul 10.00 WIB

Tanggal Pengkajian: 27 Maret 2013 Pukul 17.30 WIBA. IdentitasKlien

a. Nama

: Tn. Sb. No. Register: c. Umur

: 41 tahund. Jenis kelamin: Laki-lakie. Agama

: Islamf. Pendidikan

: SMPg. Pekerjaan

: -h. Alamat

: Sendang Mulyo Semarangi. Suku bang

: Jawaj. Dx. Medik

: Post Op Debridement, Orif + K-Wire H + 1Penanggung Jawab

a. Nama

: Ny.Db. Umur

: 39 tahunc. Jenis kelamin: Perempuand. Agama

: Islame. Pekerjaan

: Swastaf. Alamat

: Sendang mulyo, Semarangg. Hubungan

: IbuB. Keluhan UtamaKlien mengeluh kakinya sakit post op debridement dan tindakan orif.C. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dan keluarga menyampaikan satu minggu sebelim masuk rumah sakit yaitu tanggal 22 Januari 2013 klien mengalami kecelakaan ketika mengendarai sepeda motor, karena terdapat luka robek klien dibawa ke dokter umum dan dilakukan penjahitan. Tiga hari setelah kejadian luka membengkak dan mengeluarkan nanah sampai akhirnya pada tanggal 26 Januari klien dibawa ke RSUD Kota Semarang untuk menjalani perawatan lebih lanjut. Hasil rongent kaki pada tanggal 26 Januari 2013 didapatkan hasil bahwa klien mengalami Open Fraktur Digiti II Pedis Dextra dan dijadwalkan menjalani oprasi tanggal 28 Januari 2013.Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Januari 2013 didapatkan hasil bahwa klien masih mengeluh nyeri pada kaki post op dengan skala 6. Pemeriksaan fisik didapatkan TD : 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 18 x/menit dan Suhu 36 0C, terdapat luka post tindakan debridement dan tindakan orif pada pedis dextra dengan panjang luka 3 xm, lebar 2 cm dan kedalaman 1 cm. Warna luka merah bersih dan tidak terdapat adanya tanda infeksi.D. Riwayat Penyakit DahuluKeluarga dank lien menyampaikan bahwa klien baru pertama klai ini mengalami fraktur (patah tulang), tetapi klien mngetakan mempunyai riwatat thypoid dan menjalani perawtan di rumah sakit saat kelas 2 SD dan 4 SD.E. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien yaitu patah tulang. Keluarga hanya menymapiakan bahwa ayah dan ibu klien pernah mengalami kecelakaan tetapi tidak sampai menderita patah tulang. Keluarga juga menyampaikan tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi asma maupun penyakit kencing manis.

F. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : klien : perempuan : tinggal dalam serumah

: meninggalG. Pemeriksan Fisik

a. Keadaan Umum: BaikKesadaran: ComposmentisGCS: E4M6V5b. Pemeriksaan tanda-tanda vitalTanggal/

JamTD (mmHg)N (x/menit)RR (x/menit)

28 Maret 2013

11.30 WIB120/808020

29 Maret 2013

11.30 WIB120/807220

30 Maret 2013

16.00 WIB120/709222

c. KepalaTanggal

28/03/2013

BentukMesocephal

Kulit kepalaBersih, tidak ada lesi

Keadaan RambutWarna: hitam penyebaran merata

MataKonjungtiva anemis, sklera mata tidak ikterik, Pupil isokor, reflek cahaya +/+

HidungTidak ada sekret, bersih, tidak ada luka

TelingaSimetris telinga kanan kiri, tidak ada serumen, tidak ada luka,

MulutGigi bersih mukosa bibir lembab, tidak pecah-pecah, tidak keluar darah

d. Leher

Tanggal28/03/2013

Bentuk leherNormal

Kelenjar tiroidTidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

TrakeaTidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan thyroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan JVP

e. Dada dan paru

Tanggal28/03/2013

InspeksiNormal, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada tarikan otot-otot bantu pernapasan

PalpasiPengembangan paru kanan dan kiri sama

PerkusiSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiTidak ada Wheezing dan ronkhi

f. Jantung

Tanggal28/03/2013

InspeksiIctus cordis tidak tampak

PalpasiIctus cordis teraba di IC 5

PerkusiPekak

AuskultasiBunyi jantung I II murni

g. Abdomen

Tanggal28/03/2013

InspeksiDatar, Ascites (-)

PalpasiTidak ada nyeri tekan

PerkusiTympani

Auskultasi BU : 11 kali per menit

h. Ekstremitas

a) Ekstremitas atas

Kiri dan Kanan: tidak ada edema, tidak ada nyeriMotorikKananKiri

Pergerakan++

Kekuatan5.5.5.55.5.5.5

TonusNN

TrofikEE

b) Ekstremitas bawah

Kiri: tidak nyeri, tidak ada edemaKanan: tidak nyeri, tidak ada edema, dan mengalami kelemahan MotorikKananKiri

Pergerakan++

Kekuatan5.5.0.25.5.5.5

TonusNN

TrofikEE

i. Sistem persyarafan

a) Tingkat kesadaran dan GCS

TglTingkat kesadaranGCS

28/3/13ComposmentisE4M6V5



b) Saraf kranial

Hasil pemeriksaan

Fungsi cranial

I OlfaktoriusKedua hidung dapat mencium bau minyak kayu dengan baik.

II OptikusKetajaman penglihatan baik. Lapang pandang normal. Mampu membedakan warna dengan baik.

III OkulomotoriusReaksi pupil terhadap cahaya (+).

Klien dapat menggerakkan mata ke kiri, kanan, atas, bawah dan lateral.

Diplopia (-).

IV Troklearis

VI Abdusens

V TrigeminalisTidak ada nyeri pada zona oftalmik, maksila dan mandibula.

Klien dapat membuka mulut, mengunyah dan menggigit.

VII FasialisParalisis (-). Klien dapat berekspresi seperti tersenyum, mengangkat alis, mengernyitkan dahi, memperlihatkan gigi dan mengembungkan pipi.

VIII AkustikusTidak ada gangguan pendengaran. Klien mampu mendengarkan detikan arloji.

IX GlosofaringGangguan menelan (-).

X Vagus

XI Aksesoris spinalGerakan involunter (-), Klien dapat memalingkan kepala kearah yang berlawanan.

Bahu kiri dan kanan dapat melawan tahanan.

XII HipoglosusDeviasi lidah (-). Klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri. Tremor (-).

Fungsi motorikI: atrofi (-) spasme (-)Kekuatan otot:

Fungsi sensorik

Klien dapat merasakan nyeri, perubahan temperatur

H. Pengkajian berdasarkan Handerson

a. Kebutuhan OksigenasiSebelum sakit: Keluarga menyampaikan bahwa klien tidak mengalami gangguan dalam pernafasan. Klien dan keluarga juga mengatakan klien tidak mempunyai penyakit pada paru-paru maupun jantung.Saat pengkajian :Tanggal/

JamTD (mmHg)N (x/menit)RR (x/menit)

28 Maret 2013

11.30 WIB120/808020

29 Maret 2013

11.30 WIB120/807220

30 Maret 2013

16.00 WIB120/709222

Sesak nafas: (-); Cuping hidung: (-); Sianosis: (-) b. Kebutuhan Nutrisi-CairanSebelum sakit :

Keluarga dan klien menyampaikan bahwa sebelum sakit klien makan 3 kali dalam satu hari dengan nasi sayur dan lauk dan minum + 4 sampai 5 gelas air putih dalam satu hari dan mengkonsumsi es the ketika di sekolah.Saat pengkajian:a) Klien mengatakan makan 3 kali dalam satu hari makanan dari rumah sakit selalu habis dan minum air putih + 800 cc b) Indeks Massa Tubuh (IMT) klien

: 55

(167)2

: 19.7 (Normal)c) LILA: 21 cm

d) Balance Cairan

IWL: 15 cc/kgBB

24

: 15 x 55

24

: 825 cc/24 : 34.37 cc /jam

TglIntakeOutput

28/3/131. Air minum : 600 cc

2. Infuse RL : 1900 cc

3. Air makanan : 100 cc Total : 2600 cc 1. Urine : 1500 cc

2. IWL : 825 cc

3. Feses : 0 cc

Total :2325 cc (+275cc)

29/3/131. Air minum : 500 cc



2. IWL : 825 cc

3. Feses : 100 cc

Total : 2325 cc (+250 cc)

30/3/131. Air minum : 600 cc



2. IWL : 825 cc

3. Feses : 100 cc

Total : 2325 cc (+275 cc)

c. Kebutuhan EliminasiSebelum sakit

BAKBAB

CaraSpontan (Toilet)Spontan (Toilet)

Frekuensi4-5 kali. 1 sehari.

KonsistensiKuning. Hematuria (-)Tidak terkaji.

Penggunaan obat-obatanTidak adaTidak ada

Saat PengkajianBAKBAB

CaraSpontan (toilet)Spontan (toilet)

Frekuensi4-5 kali1 sehari.

KonsistensiKuning. Hematuria (-)Tidak terkaji.

Penggunaan obat-obatanTidak adaTidak ada

d. Kebutuhan Aktivitas-Latihan

Sebelum sakit: Klien beraktivitas sebagai seorang belajar, kegiatan sehari-hari adalah sekolah belajar dan bermain.Saat dikaji :Klien hanya melakukan aktivitas tidur- tiduran dan terkadang jalan di teras rumah sakit dengan menggunakan kursi roda.

Indeks KATZTanggalBathingDressingToiletingTransferingContinenceFeeding

28/03/13dibantudibantumandiriMandirimandirimandiri



Indeks KATZ : C (semuanya mandiri kecuali mandi dan berpaikan)e. Kebutuhan Tidur-Istirahat

Sebeum sakit : Keluarga mengatakan klien terbiasa tidur dari jam 22.00 wib sampai dengan pukul 05.00 wib dan tidak mengalami gangguan selama tidur.

Saat dikaji : Keluarga dan klien menyampaikan selama di rumah sakit klien lebih banyak tidur. f. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum sakitHospitalisasi

Mandi2 kali sehari secara mandiriDi sibin

Gosok gigi2 kali sehari2 kali sehari

Cuci rambut2 hari sekali baik di rumah Belum dilakukan

g. Pola Persepsi dan Sensori

Selama sakit : Klien mengatakan sakit pada kaki post oprasih. Kebutuhan Komunikasi dan Mental

Sebelum sakit: Klien mampu berkomunikasi ddan berbicara dengan baik, klien tidak memiliki masalah dalam berkomunikasi baik dengan keluarga maupun dengan orang lain.

Selama sakit : Klien mampu berkomunikasi dengan baik tanpa ada masalah.i. Kebutuhan KenyamananKlien menyampaikan sakit pada panggul bagian kanan dengan pengkajian PQRST :Provokatif: Nyeri bertambah berat saat bagian kaki digerakkan dan dilakukan ganti balut Quality: Nyeri seperti di hantam benda tumpul Regio: Ruas telapak kaki kananScale: skala nyeri 6Time: nyeri dirasakan secara terus menerus dan menetapj. Kebutuhan Seksualitas

Klien merupakan siswa SMP yang menyadari identitasnya sebagai seorang laki-laki dan mempunyai pacar.k. Kebutuhan Stress dan Koping

Klien menyampaikan terkadang bosan berada dirumah sakit tetapi dia menghilangkan rasa bosan dengan bermain game di handphone dan bercanda dengan adik-adiknya.l. Pola Konsep Diri

a) Citra tubuhKlien menyampaikan mencintai seluruh anggota badanya meskipun kaki kanan mengalami patah tulang pada ruas telapak kaki.b) IdentitasKlien menyadari bahwa dia merupakan seorang laki-laki dan merasa puas dan senang sebagai seorang laki-laki.c) Harga diriKlien menympaikan sedikit malu karena telapak kakinya patah sehingga membuatnya tidak bisa berjalan, tetapi tidak terlalu menjadi masalah dikarenakan dia tau hal itu akan sembuh dalam waktu singkat.d) PeranKlien menyadari perannya sebagai anak pertama dan pelajar dan klien mampu menjalankan tugasnya sebagai pelajar dan contoh bagi adik-adiknya.e) Ideal diriKlien menyampaikan ingin cepat sembuh dan beraktivitas sepertei sebelum sakitm. Kebutuhan Rekreasi

Sebelum sakit : Keluarga menyampaikan bahwa keluarga jarang sekali menyiapkan waktu untuk berlibur bersama, tetapi klien sering pergi jalan-jalan bersama teman-teman sebayanya dalam berekreasi.Selama sakit : klien menggunakan waktunya untuk bermain game di handphone, mendengarkan musik dan bercanda bersama adik-adiknya.n. Terapi Modalitas dan Spiritual

Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa klien beragama islam dan selalu melakukan aktivitas beribadah sholat lema waktu.Selama sakit : Klien mengatakan tidak sholat selama di rumah sakit.I. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil laboratorium

JenisNilai normalSatuanKet.

NilaiL/H

Hematologi

Hemoglobin14.00-16.00Gr%13.6

Hematokrit40.0- 54.0%40.9

Lekosit4.00-11.00ribu/mmk9.7

Trombosit150-400ribu/mmk301

BT1-30.1 mnt 15 dtk

CT5-150.2 mnt 30 dtk

Glukosa sewaktu74-106mg/dl107

SGOT0-35gr/dl19

SGPT0-45gr/dl19

Ureum15-39mg/dl23.0

Creatinin0.60-1.30mg/dl0.9

Imunologi

HbsAg-

2. Hasil Foto Rongent Tanggal 27 Maret 2013

Hasil :Open Fraktur Digiti II Pedis Dextra Post Op dilakukan rongent ulang

J. TherapyTerapi28/03/1329/03/1330/03/1331/03/13

Infuse RL+ (20 tpm)+ (20 tpm)+ (20 tpm)+ (20 tpm)

Cefotaxime

3 x 1gr++++

Ketololac 3 x 30 mg+++ +

Gentamycin

2 x 80 mgt ++++

Methylpredison3 x 125 mg-+++

II. ANALISA DATA

Nama: Tn. N

No.RM : Umur: 41 th

Ruang

: Melati 3No.Data FokusMasalah KeperawatanEtiologiTtd

1.Data Subjektif:a. Klien menyampaikan nyeri

b. Pengkajian PQRST :

Provokatif: Nyeri bertambah berat bagian kaki digerakkan dan dilakukan ganti balut Quality: Nyeri seperti di hantam benda tumpul Regio: Ruas telapak kaki kananScale: skala nyeri 6Time: nyeri dirasakan terus menerus dan menetapData Objektif :a. Klien nampak tegang dan menahan sakit saat digerakkan dan diganti balutb. TD : 120/80 mmHg, RR : 20 x/menit, Nadi : 80 x/menit.

c. Hasil Rongent menunjukan adanya open fraktur digiti II pedis dextra post debridement dan orif

Nyeri Akut (00132)Agen cidera biologis: open fraktur digiti II pedis dextralubis

2.Data Subjektif:a. Klien mengatakan kesulitan dalam melakukan aktivitas.b. Klien mengatakan sakit pada kaki saat melakukan aktifitas fisik yang berhubungan dengan kaki.

c. Klien mengatakan takut untuk melakukan aktivitas yang berhubungan dengan kaki kananya.

Data Objektif:

a. Klien nampak kesakitan saat menggerakkan kaki untuk aktivitas seperti berpindah tempat ke kursi roda atau ke kamar mandi.b. Klien nampak lebih banyak beraktivitas diatas tempat tidur

c. Kekuatan otot: Ektremitas atas (5.5.5.5/5.5.5.5) dan ekstremitas bawah (5.5.0.2/5.5.5.5)d. Terdapat open fraktur digiti II pedis dextrae. Indeks KATZ : C

Hambatan mobilitas fisik (00085)Gangguan Muskoskeletallubis

3.Data subjektif :a. Klien mengatakan kakinya robek setelah kecelakaan.

Data Objektif :

a. Terdapat luka robek post debridement dengan panjang : 3 cm, lebar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan bersih.

b. Post tindakan orif open fraktur digiti II pedis dextra.

c. Kerusakan jaringan subkutan.

Kerusakan integritas Jaringan (00044)Faktor mekanik: robekan post debridementlubis

4.Data subjektif :a. Klien mengatakan post oprasi pembersihan luka dan tindakan pemasangan besi hari ke I

b. Klien mengatakan sebelum oprasi kakinya membengkak dan keluar sedikit nanah.

Data objektif :

a. Terdapat luka robek post debridement dan pemasangan orif H +1

b. Luka robek dengan panjang : 3 cm, lebar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan bersih.

c. Hasil lab : lekosit 9.7 ribu/mmk dan hb 13.6 g/dl

Resiko infeksi (00004) Luka post debridement dan tindakan orif.lubis

5. Data Subjektif

a. Klien menymapikan telapak kaki patah karena kecelakaan.

b. Klien mengatakan tidak bisa jalan

c. Klien mengatakan sedikit malu karena mengalami patah tulang.

Data Objektif :

a. Klien nampak menyesali kondisinya yang ditunjukkan raut muka kurang bahagia dan murung.

Harga diri rendah situasional (00120)Gangguan citra tubuhlubis

6.Data Subjektif :a. Klien menyampaikan selama di rumah sakit tidak menjalankan sholat.

b. Klien menyampaikan tidak bisa sholat dengan kondisi sakit dan kaki diperban.

Data Objektif :

a. Klien nampak tidak menjalankan ibadah sholat sebagai seorang muslim

Hambatan religiositas (00169)Sakitlubis

III. PRIORITAS MASALAH1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan adanya agen cidera biologis : Agen cidera biologis: open fraktur digiti II pedis dextra2. Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan Gangguan Muskoskeletal 3. Kerusakan integritas Jaringan (00044) berhubungan dengan factor mekanik: robekan post debridement4. Resiko infeksi (00004) berhubungan dengan Luka post debridement dan tindakan orif.5. Harga diri rendah situasional (00120) berhubungan dengan Gangguan citra tubuh6. Hambatan religiositas (00169) berhubungan dengan sakit.IV. INTERVENSI KEPERAWATANNama: Sdr. I

No.RM : 02.93.02

Umur: 16 th

Ruang

: Melati 3No.Tanggal/ JamDiagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria HasilKode NICIntervensi KeperawatanTtd

1.28/03/13Nyeri akut (00132) berhubungan dengan adanya agen cidera biologiis: open fraktur digiti II pedis dextraSetelah mendapatkan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri pada klien dapat terkontrol yang dapat dibuktikan dengan:

a. Klien menyampaikan nyeri berkurang

b. Skala nyeri menjadi skala 5

c. Klien mendemonstrasikan tehnik relaksasi d. TTV dalam rentang normal ( TD :120/80 mmHg- 140 mmHg, N : 60-100x/menit,RR 16-24 x/menit)

14006680Pain Management

1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor pencetus terjadinya nyeri

2. Observasi respons non verbal pasien terhadap nyeri

3. Sediakan informasi tentang nyeri yang dialami, penyebabnya, lama, dan cara untuk mengatasinya

4. Ajarkan tehnik nyeri non farmakologis (relaksasi, dan distraksi dan masase)5. Evaluasi tindakan dalam mengontrol nyeri yang telah dilakukanVital Signs Monitoring1. Pantau TTV seperti adanya hipertensi, hipotensi, frekuensi dan irama jantung, pola dan irama pernapasan.Kolaborasi :

1. Pemberian anlgetik sesuai advice

lubis

2.29/03/13Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan Gangguan Muskoskeletal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, masalah hambatan mobilitas fisik berkurang yang dapat dibuktikan dengan kriteria hasil:a. Gerakan yang adekuat dari ekstremitas yang tidak sakitb. Klien mampu melakukan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat.c. Klien dapat meningkatkan kemampuan fungsional ekstremitas.

020208401800Exercise Promotion: Stretching and joint Mobility1. Monitor status mobilitas: kemampuan rentang gerak, tingkat ketergantungan, kemampuan motorik dan kekuatan otot

2. Lakukan perubahan posisi minimal 2 jam sekali, telentang, miring kanan, miring kiri dan duduk.

3. Lakukan ROM aktifPositioning1. Tinggikan ekstrimitas yang sakit untuk memberi kenyamanan.

2. Anjurkan klien untuk menggerakkan ekstrimitas yang tidak sakit3. Beri penyangga pada ekstremitas yang sakit (di kedua sisi fraktur dan dibawah fraktur).4. Jelaskan pandangan dan keterbatasan dalam aktivitas untuk mengurangi resiko cidera.

Self Care assistane : ADLs

1. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

2. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

3. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.Kolaboration

Libatkan dengan fisioterapis dari tim rehabilitasi medic

lubis

3.30/03/13Kerusakan integritas Jaringan (00044) berhubungan dengan factor mekanik: robekan post debridement

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah kerusakan integritas kulit dapat berkurang yang dibuktikan dengan :a. Adanya jaringan granulasib. Warna kulit sekitar luka menjadi merah muda.

c. Tidak terdapat edeme pada daerah sekitar luka3660510Wound care

1. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic sesuai setiap hari2. Monitoring keadaan luka dan pengeluaran dari luka.

Healt Education

1. Berikan penjelasan kepada klien tentang keadaan luka klien.2. Berikan penjelasan kepada klien untuk tetap menjaga kebersihan luka3. Berikan penjelasan pada klien tentang nutrisi yang baik untuk proses penyembuhan luka

V. CATATAN TINDAKANNama: Sdr. I

No.RM : 02.93.02

Umur: 16 th

Ruang

: Melati 3TanggalNo. DxJamTindakan KeperawatanRespon KlienTTD

28/03/1311

1

1

1

08.3508.40

08.45

10.30

12.001. Mengkaji skala nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi

2. Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan.

3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.4. Mengukur tanda-tanda vital klien

Kolaborasi:

5. Memberikan analgesic (ketorolac) untuk mengurangi nyeri.

S: Klien mengatakan nyeri pada kaki yang mengalami patah, nyeri saat kaki di gerakkan dan di ganti balut.O:

Skala nyeri 6S:-

O:

wajah klien tampak tegang dan merintih sakit saat dilakukan ganti balut.S:-

O: klien tampak menarik nafas dalam S:

O:

a. TD: 120/80 mmHgb. Nadi : 80 x/menitc. RR: 20 x/menitS:-

O: klien tenang dan kooperatif dan tidak terdapat adanya tanda-tanda alergi.Lubis

28/03/13

222

2

09.1509.2009.24

09.00

1. Mengkaji kemampuan fungsional klien

2. Mengkaji keluatan otot klien3. Motivasi klien untuk melakukan mobilisasi 4. Memberikan bantal penyangga di bawah fraktur untuk memberikan kenyamanan

S : Klien mengatakan takut dan sakit saat melakukan aktivitas yang harus menggerakan kaki kananya.O :

Klien melkukan aktivitas diatas tempat tidur, kekamar mandi menggunakan kursi rodaS: -O:

Kekuatan otot klien S : Klien mengatakan saya sering duduk duduk kok masO: Klien nampak duduk diatas tempat tidurS:

Klien menyampaikan nyamanO:lubis

28/03/1333

3

1. Monitoring keadaan luka dan pengeluaran dari luka.

2. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic sesuai setiap hari

3. Memberikan injeksi cefotaxime 1x 1 gr, gentamycine 1 x 80 mg dan methylpredison 1 x 125 mg

S :O:

Terdapat luka robek post debridement dengan panjang : 3 cm, lebar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan bersih.

S :

Klien meminta untuk pelan-pelan dalam melakukan perawatan.

Klien mengatakan sakit saat luka dibersihkan.

O :


Terdapat besi tindakan orif

Tidak terdapat pus

S :

O:

klien tenang dan kooperatif dan tidak terdapat adanya tanda-tanda alergi.

29/03/13

11111

09.2509.30

09.35

11.30

12.001. Monitoring keadaan nyeri pada klien

2. Evaluasi penggunaan teknik relaksasi 3. Motivasi keluarga untuk memberikan massase saat klien mengeluh nyeri.4. Mengukur tanda-tanda vital klien

Kolaborasi:

5. Memberikan analgesic (ketorolac) untuk mengurangi nyeriS:

Klien menyampaikan masih sakit saat luka dibersihkan dan diganti balut dengan skala 5O: Klien nampak kesakitan saat dilakukan tirah baring.S:

Klien menymapikan iyaO:

Klien nampak melakukan tehnik relaksasiS: Keluarga menyampaikan akan melakukan anjuran perawat.

O :

Ibu klien nampak memberikan massase saat klien dibersihkan lukanya.S:-

O:

TD: 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR: 18 x/menit, Suhu: 36,30 CS:-

O: Injeksi analgetic IV masuk, klien kooperatif dan todak terdapat tanda-tanda alergi

Lubis

29/03/13

222

10.0010.1510.20

1. Mengkaji kemampuan fungsional klien

2. Motivasi klien untuk melakukan mobilisasi

3. Memberikan bantal penyangga di bawah fraktur untuk memberikan kenyamanan

S : Klien mengatakan takut dan sakit saat melakukan aktivitas yang harus menggerakan kaki kananya.O :

Klien melkukan aktivitas diatas tempat tidur, kekamar mandi menggunakan kursi rodaS :

Klien dan keluarga menyampaikan bahwa klien sudah mulai berani mnggerakkan sedikit kaki yang sakit.O: Klien nampak melakukan mobilisasi ROM aktif pada ektremitas yang sehat dan meltih sedikit gerakan pada kaki yang fraktur.S:

Klien menyampaikan nyamanO: Klien nampak nyaman dengan posisinya tersebutlubis

29/03/13

33




S :

O:


S :



O :



Tidak terdapat pus

S :

O:


30/03/13

111116.20

16.23

16.25

19.001. Monitoring keadaan nyeri pada klien

2. Motivasi keluarga untuk memberikan massase saat klien mengeluh nyeri.3. Mengukur tanda-tanda vital klien

Kolaborasi:

4. Memberikan analgesic (ketorolac) untuk mengurangi nyeriS:

Klien menyampaikan masih sakit saat luka dibersihkan dan diganti balut.O: Klien nampak kesakitan saat dilakukan tirah baring.S: Keluarga menyampaikan selalu memberikan massase saat klien mengeluh nyeri

O :

Ibu klien nampak memberikan massase kepada klien pada daerah pundak.S:-

O:

TD: 120/70 mmHg, Nadi : 92 x/menit, RR: 18 x/menit, Suhu: 36,50 CS:-

O: Injeksi analgetic IV masuk, klien kooperatif dan todak terdapat tanda-tanda alergi

Lubis

30/03/13

22

16.0016.05

1. Mengkaji tonus otot anggota gerak kanan2. Motivasi ROM aktif dan mobilisasi sesuai dengan kemampuan klien.

S : Klien mengatakan masih sakit saat beraktivitas. Klien mengtakan sudah mulai melakukan pergerakan pada kaki yang sakit.O : a. Kekuatan otot :

S : Klien mengatakan sudah melakukan pergerakan pada kaki yang sakitO : Klien kooperatif, dapat melakukan gerakan ROM yang diajarkan perawat.

lubis

30/03/13




S :

O:


S :



O :



Tidak terdapat pus

S :

O:


VI. EVALUASI

Nama: Sdr. I

No.RM : 02.93.02

Umur: 16 th

Ruang

: Prabu Kresna

Tanggal/JamDiagnosa KeperawatanEvaluasi SOAPTTD

30/03/13Nyeri akut (00132) berhubungan dengan adanya agen cidera biologiis: open fraktur digiti II pedis dextraSubjektif:

a. Klien mengatakan masih sakit pada kaki kanan yang terkena fraktur

b. Klien mengatakan sakit ketika digerakan dan diganti balut dengan skala 5Objektif:a. Klien nampak melakukan tehnik relaksasi

b. Keluarga nampak melakukan massage pada klien saat diganti balut.c. TD : 120/70 mmHg. Nadi 92 x/menit, RR : 20 x/menit.Analisa:

70 % masalah teratasi yang ditandai dengan sudah dilakukan tehnik relaksasi oleh klien, penggunaan tehnik distraksi: massage oleh keluarga terhadap klien, menurunnya skala nyeri menjadi 5 dan TTv dalam rentang normal Planing:

Lanjutkan intervensi :

Pain management: motivasi penggunaan tehnik relaksasi, distraksi dan memberikan posisi yang nyaman bagi klien.

Kolaborasi melanjutkan pemberian analgetik

Lubis

30/03/13Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan Gangguan Muskoskeletal

Subjektif :

a. Klien mengatakan masih sakit saat melakukan aktivitas dan diganti balutb. Klien menyampaikan hari ini sudah mampu mandi sendiri.

c. Klien mengatakan selalu merubah posisinya ketika sudah merasa tidak nyamanObjektif :

b. Klien tampak baikc. Klien mampu melakukan ROM aktif sesuai dengan kemampuand. Keluarga mampu melakukan ROM untuk klien.e. Kekuatan otot : Analisa :

Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian yang ditandai dengan sudah mampunya klien melakukan ROM aktif, indeks KATZ B dan kekuatan otot ekstremitas yang luka menglami peningkatan.Planing :

Pertahankan intervensi :

a. Lakukan alih baring

b. Bantu klien dalam pemenuhan ADL, libatkan keluarga

c. Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi.

Lubis

30/03/13Kerusakan integritas Jaringan (00044) berhubungan dengan factor mekanik: robekan post debridement

Subjektif :a. Klien mengatakan balutanya tidak basah dan baik-baik saja.Objektif:

a. Luka bersih dengan panjang masih 3 cm dan lebar 2 cm kedalaman 1 cm.

b. Muncul jaringan granulasi

c. Tidak terdapat edema pada daerah sekitar luka.Analisa :

70 % masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan munculnya jaringan granulasi dan tidak terdapatnya edema pada daerah sekitar luka tetapi luas luka masih sama dengan hari sebelumnya.Planing :

Lanjutkan intervensi woundcare setiap hari dan kolaborasi dalam pemberian antibiotic

Tn. S 41 th Fraktur

5.5.5.5

5.5.5.5.

5.5.5.5

5.5.0.2

5.5.5.5

5.5.5.5

5.5.5.5

5.5.0.2

5.5.5.5

5.5.5.5

5.5.5.5

5.5.1.3

5.5.5.5

5.5.5.5

5.5.5.5

5.5.1.3

ASKEP Fraktur Post Orif Ok

Documents

Transcript of ASKEP Fraktur Post Orif Ok