KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Anamnesa meliputi:

A. Identitas pasien

B. Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan dahulu

Apakah pernah mengalami benturan saat kehamilan , melahirkan

dengan operasi , kehamilan keberapa

2. Riwayat keseatan sekarang

Apakah ibu mengalami sesak nafas, wajah kebiruan, gangguan

sirkulasi jantung, tensi mendadak turun, adanya gangguan perdarahan.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Adanya penyakit keturunan seperti jantung, TB paru

2. Diagnosa

Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul

1. Perfusi jaringan berhubungan dengan penghentian aliran darah

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trake bronkial

untuk bekuan darah

3. Ansietas berhubungan dengan dipsneau

4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokonstriksi

3. Intervensi

1. Diagnosa 1

Perfusi jaringan b/d penghentian aliran darah

a. Tujuan

Setelah dilakukan intervensi selama ...x24 jam diharapkan perfusi

jaringan adekuat

b. Intervensi

1. Auskultasi frekuensi dan irama jantung, catat bunyinya, jantung

ekstra

2. Observasi perubahan status mental

3. Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa

4. Evaluasi ekstremitas untuk adanya / tidak kualitas nadi

5. Kolaborsi dalam memberikan cairan IV / oral sesuai indikasi

c. Rasional

Takikrdi sebagai akibat hipoksemia dan kompensasi upaya

peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan. Gangguan irama

berhubungan dengan hipoksemia. Peningkatan regangan jantung

kanan. Bunyi jantung ekstra terlihat sebagai peningkatan kerja jantung.

6. Gelisah, bingung, disorientasi perubahan sensasi/motorik dapat

menunjukkan gangguan aliran darah, hipoksia/cedera vaskuler serebral

sebagai akibat emboli sistemik.

7. Kulit pucat/psoriasis, kuku, membran bibir dan lidah dingin kulit

burik menunjukkan vasokontiksi perifer/gangguan aliran darah

sistemik

8. Ep sering di cetuskan oleh trombus yang naik dari vena profunda,

tanda dan gejala tak tampak

9. Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan hipervisikosits

darah mendukung volume sirkulasi/perfusi jaringan

2. Diagnosa 2

Pola nafas tidak efektif b/d obstruksi trake bronial untuk bekuan darah

a. Tujuan

Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman

dalam rentang normal dan paru jelas bersih

b. Intervensi

1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada, catat

upaya pernafasan , termasuk penggunaan otot bantu/pelebaran

nasal

2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius

seperti krekels, mengi, gesekan pleural

3. Bantu pasien mengatasi ansietas/takut

4. Kolaborasi dalam memberikan oksigen tambahan

5. Bantu fisioterapi dada

6. Siapkan untuk bantu bronskopi

c. Rasional

1. Kecepatan biasanya meingkat, dispneau dan terjadi peningkatan

kerja nafas, kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat

gagal nafas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan

atelektasis / nyeri dada pleuritik

2. Bunyi nafas menurun/tidak ada bila jalan nafas obstruksi skunder

terhdap perdarahan, bkuan / kolaps jalan nafas. Ronki dan mengi

menyertai obstruksi jalan nafas/legagalan pernafasan

3. Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan

ketidakmampuan bernafas/terjadinya hipoksemia

4. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas

5. Memudahkan upaya pernafasan dalam dan meningkatan drainase

dari sekamen paru kedalam bronkus

6. Kadang-kadang berguna untuk membuang bekuan darah dan

membersihkan jalan nafas

3. Diagnosa 3

Ansietas b/d dipsneau

a. Tujuan

ansietas hilang sampai tingkat yang dapat di tangani

b. Intervensi

1. Catat derajat ansietas dan takut , informasikan pasien atau orang

terdekat bahwa perasaannya normal dan dorong mengekspresikan

perasaan

2. Berikan tindakan nyaman seperti pijatan punggung

3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku membantu seperti

fokus bernafas , teknik relaksasi

4. Dukung pasien atau orang terdekat dalam memberi realita situasi

khusunya rencana untuk periode penyembuhan yang lama

5. Waspadai untuk perilaku di lar kontrol / peningkatan disfungsi

kardiopulmonal.

c. Rasional

1. Pemahaman bahwa perasaan normal dapat membantu pasien

meningkatkan bebrapa perasaan kontrol emosi

2. Alat untuk menurunkan stres dan perhatian tidak langsung untuk

meningkatkan relaksasi dan kemampuan koping

3. Memberikan pasien tindakan mengontrol untuk menurunkan

ansietas dan ketegangan otot.

4. Mekanisme koping partisipasi dalam program pengobatan

mungkin meningkatkan belajar pasien untuk menerima hasil yang

diharapkan

5. Pengembangan dalam kapasitas ansietas memrlukan evaluasi

lanjut dan memungkikan intevensi dengan obat anti ansietas

4. Diagnosa 4

Penurunan curah jantung b/d vasokontriksi

a. Tujuan

1. Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima

2. Mempertahankan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang

normal pasien

b. Intervensi

1. Catat keeradaan, kualitas denyutan sentral dan perifer

2. Amati warna kulit, kelembaban, suhu pada masa pengisian kapiler

3. Catat edema umum

4. Berikan lingkungan tenang, nyaman dan kurangi aktivitas

c. Rasional

1. Denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis

2. Adanya pucat , dingin, kulit lembab dan masa pengisian kapiler

lambat, mungkin berkaitan dengan vasoontriksi

3. Dapat menidentivikasi gagal jantung, kerusakan ginjal atau vaskuler

4. Untuk meningkatkan relaksasi dan membantu untuk menurunkan

rangsangan simpatis.