ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NL DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II DI RUANG ICU TIMUR RSUP SANGLAH

TANGGAL 7 10 DESEMBER 2014

I. PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada tanggal 7 Desember 2014 pada pukul 20.00 WITA di ruang ICU Timur (bed 4) RSUP Sanglah Denpasar. Sumber informasi berasal dari keluarga pasien dan catatan medis pasien. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 6 Desember 2014 dengan No CM : 14070797DATA DASAR

A. IDENTITAS PASIEN

PENANGGUNG

Nama

: NL

: SR

Tanggal lahir

: 31 Januari 1966

: -Umur

: 48 tahun

: -

Jenis kelamin

: Laki-laki

: Perempuan

Pendidikan

: S1

: -Suku / Bangsa

: Indonesia

: Indonesia

Agama

: Hindu

: HinduStatus

: Menikah

: MenikahPekerjaan

: TNI AL

: IRTAlamat

: Jalan Halmahera III Rumidis TNI AL TabananHubungan dengan klien

: Istri PasienSumber Biaya

: BPJSDiagnosa medis : Ensefalopati Uremicum, CKD St IV ec Susp DKD, DM Tipe II, Epilepsi Sindrom Khusus (metabolik).B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekaranga. Keluhan Utama

1) Saat MRS: Penurunan Kesadaran.

2) Saat Pengkajian: Pasien mengalami penurunan kesadaran.b. Alasan MRS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini

Keluarga mengatakan 2 hari yang lalu (tanggal 4 Desember 2014), pasien dikatakan mengeluh kaki pasien sakit dan bila makan selalu muntah, sehingga pasien dibawa ke RSAD untuk diperiksa oleh dokter. Setelah diperiksa, pasien dikatakan memiliki gula darah yang tinggi dan diberikan insulin injeksi. Awalnya kontak pasien masih baik, namun jam 19.00 WITA (tanggal 5 Desember 2014) pasien dikatakan bicara tidak nyambung. Pasien juga dikeluhkan sempat kejang , dikarenakan demam, saat kejang kedua mata mendelik ke atas, seluruh tubuh kaku dan kemudian menghentak-hentak, keluar busa dari mulut pasien , saat kejang pasien tidak sadar, kejang berhenti dengan pemberian Diazepam. Pasien dikeluhkan mengalami penurunan kesadaran secara perlahan-lahan sejak 1 hari yang lalu (tanggal 5 Desember 2014). Pasien sudah tidak ada respon, bila dipanggil pasien seperti orang mengerang. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium ,fungsi ginjal pasien dikatakan abnormal sehingga pasien dirujuk ke RSUP Sanglah. Saat pemeriksaan, pasien tidak mengalami demam, tidak nyeri kepala, tidak ada trauma kepala, tidak ada kelemahan separuh tubuh.

Setelah dilakukan pemeriksaan dan perawatan di triage IRD, pasien dipindahkan ke ruang ICU Timur RSUP Sanglah tanggal 7 Desember 2014 pukul 03.00 wita.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit Yang Pernah Dialami

Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus (DM) sejak 5 tahun yang lalu. Namun, pasien tidak berobat secara teratur. Riwayat penyakit asam urat sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat penyakit Hipertensi (-), batu saluran kencing (-), infeksi saluran kencing (-), sakit jantung (-), asma (-), kanker (-).

b. Alergi

Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap debu, obat-obatan , makanan ataupun bahan lainnya.

3. Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengatakan di dalam keluarga ayah menderita hipertensi dan gagal ginjal, dan ayah pasien meninggal karena gagal ginjal. Riwayat penyakit lain dalam keluarga : sakit jantung (-), asma (-), DM(-), kanker (-).

Genogram :

Keterangan : :Laki-laki

:Perempuan

:Laki-laki yang sudah meninggal

:Perempuan yang sudah meninggal

:Pasien dengan penyakit Diabetes Mellitus

Penjelasan Genogram :

Istri pasien mengatakan ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama (diabetes mellitus) dengan pasien, yaitu bapak pasien.

4. Diagnosa Medis dan Therapy Sekarang

Diagnosa Medis : CKD Std V ec. Susp DKD Enselopati Uremicum DM Tipe II KAD Selulitis-Sepsis

Therapy : IVFD NaCl 0,9 % Balance

NaCl 3 % 33 cc/jam

Asam folat 2 x 2 mg

Allopurinol 1 x 100 mg

Ceftriaxone 2 x 1 gr

Midazolan 1 x 5 mg

Fentanyl 1 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Amiodane 600 mg / 24 jam

C. DATA BIO PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. Bernafas

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami sesak napas.

b. Pada saat pengkajian kesadaran pasien dalam pengaruh obat. Pola nafas pasien dalam control kardiovaskuler labil. RR : 12x/mnt.2. Makan dan Minum

a. Sebelum MRS Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk, sayur dan habis 1 porsi. Pasien juga mengatakan biasa minum 1000 cc. b. Pada saat pengkajian pasien baru minum 250 cc susu melalui NGT, terpasang infus RL dengan 20 tpm.

3. Eliminasi

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien BAB biasa 1 x sehari dengan konsistensi lembek, warna dan bau khas feses dan biasa BAK 3x sehari dengan warna kekuningan dan bau khas urine.

b. Pada saat pengkajian pasien menggunakan kateter dengan volume urine 100 cc dengan warna kuning, dan bau khas urine. 4. Gerak dan Aktivitas

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien belum biasa melakukan aktivitas secara mandiri, dibantu oleh anggota keluarganya.

b. Pada saat pengkajian kesadaran pasien dalam pengaruh obat, pasien hanya berbaring di tempat tidur, semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat, N : 166x/mnt, RR: 12x/mnt, TD : 110/60 mmHgKemampuan Perawatan Diri01234

Makan/Minum----

Mandi----

Toileting----

Berpakaian----

Mobilitas di tempat tidur----

Berpindah----

Keterangan

0 : Mandiri

1 : Dibantu alat

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung Total5. Istirahat dan Tidur

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien hanya tidur 6 - 7 jam.

b. Saat pengkajian pasien tampak tertidur karena masih dalam pengaruh obat.

6. Pengaturan Suhu Tubuh

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan, suhu pasien 36,50C.

b. Pada saat pengkajian pasien suhu tubuh pasien 370C.

7. Kebersihan Diri

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien biasa mandi 1 2 x sehari dibantu oleh anggota keluarganya.

b. Pada saat pengkajian pasien hanya di lap oleh perawat 2x sehari. Rambut pasien kotor, karena pasien tidak pernah keramas sejak MRS, kebersihan mulut pasien kurang, karena pasien tidak pernah sikat gigi sejak MRS.8. Rasa Nyaman

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien kurang nyaman ketika kejangnya kambuh.

b. Pada saat pengkajian pasien tampak tenang karena pengaruh obat.9. Rasa Aman

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien merasa aman dalam menjalani kehidupan sehari-hari karena selalu ditemani oleh keluarganya.

b. Pada saat pengkajian pasien tampak tenang karena dalam pengaruh obat.

10. Sosialisasi

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan pasien biasa bersosialisasi dengan keluarga dan teman-temannya yang menjenguk ke rumah.

b. Pada saat pengkajian keluarga pasien tampak berbicara dengan pasien walaupun pasien masih belum sadar karena masih dalam pengaruh obat.11. Pengetahuan

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien telah mengetahui kalau pasien mempunyai riwayat penyakit DM tipe II dan CKD.b. Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan mengetahui kondisi penyakit pasien dan yakin akan pengobatan yang dilakukan oleh tim medis.12. Prestasi

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bekerja sebagai TNI AL.b. Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bekerja sebagai TNI AL

13. Rekreasi

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien berekreasi terkadang berjalan-jalan dengan keluarga.b. Pada saat pengkajian pasien hanya menghabiskan diri di tempat tidur.

14. Spiritual

a. Sebelum MRS keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasa berdoa ke pura dan di rumah.b. Pada saat pengkajian pasien hanya tampak tertidur.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

a. Kesan Umum: Lemah

b. Kesadaran

: DPO ( Dalam Pengaruh Obat )

c. GCS

: ExVxMxd. Bentuk Tubuh: Gemuk

e. Postur Tubuh: Tegak

f. Warna Kulit: Sawo matang

g. Turgor Kulit: Tidak Elastis

h. Berat badan

: 70 kg

i. Tinggi badan: 170 cm2. Gejala Kardinal

a. Suhu : 370 C

b. Nadi: 166 x/menit

c. TD

: 110/60 mmHg

d. RR

: 12 x/menit

3. Keadaan fisik

a. Kepala

Bantuk simetris, rambut tampak kehitaman, benjolan (-), lesi (-), nyeri tekan (-).b. Wajah

Bentuk simetris, lesi (-), udema (+),nyeri tekan (-).

c. Mata

Bentuk simetris, tampak konjungtiva anemis +/+, icterus -/-, reflek pupil +/+, udema palpebra -/-.

d. Telinga

Bentuk simetris, pendengaran baik, kebersihan telinga baik, serumen (-), luka (-), nyeri tekan (-).

e. Hidung

Bentuk simetris, tampak kesulitan dalam bernafas, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), lesi (-), nyeri tekan (-), tampak terpasang NGT. f. Mulut

Bentuk simetris, mukosa bibir kering, kebersihan gigi dan mulut kurang bersih, gusi berdarah (-), lidah kotor, stomatitis (-), gigi berlubang (-).g. Leher

Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembendungan vena jugularis (-), dan pembengkakan kelenjar limfe (-).

h. Thorax

Bentuk dada simetris, lesi (-), nyeri tekan (-), penggunaan otot bantu pernafasan ; retraksi interkostal (-), ronchi (-), murmur(-), wheezing (-), gargling (-)

i. Abdomen

Bentuk simetris, nyeri (-), distensi (-), bising usus (-).j. Integumen

Turgor kulit tidak elastis.

k. Ekstermitas:

Atas : lesi (-), udema (-) Bawah: lesi (+) pada kaki kiri tetapi sudah mengering, udema (+)E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Kimia Klinik

Tanggal : 6 Desember 2014Pukul

: 15.52 WitaPARAMETERHASILSATUANLIMIT SET

WBC9.9610e3/uL4.10-11.0

NEU7.53%2.50-7.50

LYM.695%1.00-4.00

MONO.387%.100-1.20

EOS1.31%0.00-.500

BASO.042%0.00-.100

RBC3.4610e6/uL4.50-5.90

HGB10.1g/dL13.5-17.5

HCT30.6%41.0-53.0

MCV88.5fL80.0-100.

MCH29.3Pg26.0-34.0

MCHC33.1g/dL31.0-36.0

RDW13.0%11.6-14.8

PLT161.10e3/uL150.-440.

MPV8.32fL6.80-10.0

2. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 29 November 2014Pukul

: 09.43 WitaPARAMETERHASILSATUANNILAI RUJUKANREMAKS

KIMIA KLINIK

Natrium (Na)129mmol/L136-145Rendah

Kalium (K)5.2mmol/L3.50-5.10Tinggi

Analisa Gas Darah (AGD)

pH7.227.35-7.45Rendah

pCO235mmHg35.00-45.00

pO2146mmHg80.00-100.0Tinggi

BEecf-13.4mmol/L-2-2

HCO3-14.3mmol/L22.00-26.00Rendah

SO2c99%95%-100%

TCO215.4mmol/L24.00-30.00Rendah

3. Pemeriksaan Gula Darah Tanggal : 6 Desember 2014 Pukul

: 15.54 Wita @24 JamKadar Gula Darah Hasil

Sewaktu190 mg/dL

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa data

NoHari/Tgl/PukulData FokusEtiologiMasalah Keperawtan

1.Minggu, 7 Desember 2014

Pukul 20.00 WitaDS : -DO : 1. GDS : Tertinggi 190 mg/dL, pasien tampak lemasS : 37(C

N : 166x/mnt

RR: 12x/mnt

TD : 110/60 mmHgPenurunan insulinGlikogenolisis/glukosa menjadi glikogen tergangguHiperglikemia

Resiko ketidakstabilan kadar guloksa darahResiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

2. Minggu, 7 Desember 2014

Pukul 20.00 WitaDS: -DO:

1. Pasien tampak lemas2. Pasien hanya berbaring di tempat tidur3. Semua aktivitas pasien dibantu oleh perawatN : 166x/mnt

RR: 12x/mnt

TD : 110/60 mmHg

Gagal jantung kiri

Atrium gagal memompa ke ventrikel

Tekanan atrium kiri meningkat

Hambatan aliran masuk dari vena pulmonal

Suplai O2 turun

Intoleransi aktivitasIntoleransi Aktivitas

3.Minggu, 7 Desember 2014

Pukul 20.00 WitaDS: -DO:

1. Rambut pasien kotor, karena pasien tidak pernah keramas sejak MRS, kebersihan mulut pasien kurang, karena pasien tidak pernah sikat gigi sejak MRS2. Pasien hanya di lap 2x sehari oleh perawatKelemahan dan keletihan

Intoleransi Aktivitas

Ketergantungan

Defisit Perawatan DiriDefisit perawatan diri

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah behubungan dengan penurunan insulin ditandai dengan GDS : Tertinggi 190 mg/dL, pasien tampak lemas, S : 37(C, N : 166x/mnt, RR: 12x/mnt, TD : 110/60 mmHg.2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen ditandai dengan pasien tampak lemas, pasien hanya berbaring di tempat tidur, semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat, S : 37(C, N : 166x/mnt, RR: 12x/mnt, TD : 110/60 mmHg..3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan rambut pasien kotor, karena pasien tidak pernah keramas sejak MRS, kebersihan mulut pasien kurang, karena pasien tidak pernah sikat gigi sejak MRS, pasien hanya di lap 2x sehari oleh perawat.III. INTERVENSI KEPERAWATANA. Prioritas Diagnosa

1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah behubungan dengan penurunan insulin ditandai dengan GDS : Tertinggi 190 mg/dL, pasien tampak lemas, S : 37(C, N : 166x/mnt, RR: 12x/mnt, TD : 110/60 mmHg.2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen ditandai dengan pasien tampak lemas, pasien hanya berbaring di tempat tidur, semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat, S : 37(C, N : 166x/mnt, RR: 12x/mnt, TD : 110/60 mmHg...3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang ditandai dengan rambut pasien kotor, karena pasien tidak pernah keramas sejak MRS, kebersihan mulut pasien kurang, karena pasien tidak pernah sikat gigi sejak MRS, pasien hanya di lap 2x sehari oleh perawat.ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NL DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II DI RUANG ICU TIMUR RSUP SANGLAH

TANGGAL 7 10 DESEMBER 2014

OLEH :

PUTU AYU SINTYA SANDRINA

P07120012043

III.2 REGULER

KEMENTERIAN KESEHATAN R I

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

DENPASAR

2014