askep DM

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN DM GANGREN

Tgl/Jam MRS : 12-12-2012

Ruang : Adenium (RIW)

No. Register : 35-07-16

Dx. Medis : DM Ulcus Pedis

Tgl/Jam Pengkajian : 26 Desember Jam 08.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Identitas orang tua

Nama : Ny S

Umur : 54 th

Jenis Kelamin : P

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Bahasa : Jawa/Madura

Pendidikan : -

Pekerjaan :-

Status : Menikah

Alamat : Jln Hos Cokroaminoto-Kaliwates

B. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada kaki kiri

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada saat pengkajian klien mengatakan menderita DM sejak 1 tahun yang lalu, namun

beberapa hari yang lalu tiba-tiba pada kaki kiri timbul ruam merah, kemudian klien

kesulitan untuk berjalan, kemudian klien dibawa ke puskesmas, namun oleh puskesmas

dirujuk pasien ke RSD. Dr. Soebandi Jember dan akhirnya MRS tgl -12-2012 di RIW

(Adenium)

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan menderita Dm sejak Agustus 2011

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit seperti klien ( DM )

Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Serumah

: Laki-laki : Klien dengan umur

X : Meninggal

F. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi Timbulnya Penyakit

Kondisi lingkungan tidak mendukung terjadinya sakit pada klien

G. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Klien mengatakan jika sakit dibawa ke pukesmas, klien mempersepsikan sakitnya

parah, karena dengan sakit saat ini klien tidak mampu beraktifitas sehari - hari

X XX

X

2. Pola nutrisi dan metabolism

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3 x/hr 2 x/hr

Jenis Nasi, lauk pauk, sayur BK, lauk pauk, Susu, Sayur

Porsi 1 porsi 3-5 sendok

Total Konsumsi 1500-2000kkal 1000kkal

Keluhan _ Mual, anoreksia

3. Pola eleminasi

Uri


Frekuensi 6-8x/hr 3-4x/hr

Pancaran kuat Lemah

Jumlah 200cc/BAK 200cc/BAK

Bau Amoniak Amoniak

Warna Kuning Pucat Kuning Pucat

Jumlah 1500cc/hari 800cc/hari

Alvi


Frekuensi 1x/hr 1x/hr

Konsistensi Lunak Lunak

Bau Khas Khas

Warna Coklat kekuningan Coklat kekuningan

4. Pola aktifitas dan kebersihan diri


Mobilitas Rutin Memasak, Bersih-bersih rumah dll

Bed rest dan mobilisasi di tempat tidur

Waktu Senggang Tidur Bed rest.

Mandi Mandiri Dibantu sebagian

Berpakaian Mandiri Dibantu sebagian

Berhias Mandiri Dibantu sebagian

Toileting Mandiri Dibantu sebagian

Makan Minum Mandiri Dibantu sebagian

Yingkat Ketergantungan Mandiri Dibantu sebagian

5. Pola istirahat-tidur


Jumlah jam tidur siang 2-3 jam 1-2 jam

Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 3-5 jam

Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada

Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun karena bising pasien lain

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien mampu mengidentifikasi bau

Klien mampu mengidentifikasi tes raba

Pandangan klien sedikit kabur

Klien mampu berbicara dengan baik

Klien mampu mengikuti perintah perawat

7. Pola konsep diri

Klien ingin segera sembuh dan beraktifitas lagi

8. Pola hubungan-peran

Klien sangat dekat dengan suaminya

9. Pola fungsi seksualitas

Klien berjenis kelamin perempuan, klien telah menikah dan memiliki 3 orang anak

serta 3 orang cucu

10. Pola mekanisme koping

Bila klien memiliki masalah dibicarakan dengan suaminya

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama ISLAM

H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)

Klien tidak mengalami gangguan mental, kondisi psikologis klien baik

I. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Keadaan / penampilan umum : Lemah

Kesadaran : CM GCS : 4-5-6

BB Sebelum sakit : 70 TB :

BB saat ini : 65

BB ideal : -

Perkembangan BB :

Keterangan

Tanda-tanda vital

Suhu : 37° C N : 120 x/m RR : 40 x/menit TD : 130/80mmhg

2. Kepala

a. Kepala : rambut klien berwarna putih, distribusi rata, bersih ada

ketombe

b. Wajah : wajah bersih, tidak ada lesi

c. Mata : konjungtiva anemis, sekresi (-), pandangan sedikit kabur

d. Hidung : sekresi (-), hidung bersih

e. Telinga : simetris, sekresi (-), bersih, pendengaran baik

f. Mulut : mulut basah, bibir simetris

3. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid,

Kaku kuduk (-)

Tidak ada distensi vena jugularis

4. Thorax (dada)

Keterangan Paru-paru JantungInspeksi Simetris, retraksi (-) Ictus kordis tidak tampak

Palpasi Tidak ada benjolan dan tidak ada lesi, serta tidak ada nyeri pada dada, VF sama, pergerakan dinding dada simetris

Ictus cordis teraba pada ICS 5

Perkusi Sonor Pekak

Auskultasi Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whezing -/-

S1 S2 Tunggal

5. Abdomen

Keterangan HasilInspeksi Cembung

Auskultasi Bising Usus (+) Frekuensi 8x/menit

Palpasi Tidak ada nyeri tekan

Perkusi Tympani

6. Tulang belakang

Tidak ada kelainan tulang belakang baik lordosis, kifosis maupun scoliosis

7. Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik,

Ekstremitas bawah terasa kesemutan

Terdapat lesi pada tungkai kiri

Kekuatan otot

8. Genetalia dan Anus

Belum terkaji

9. Pemeriksaan neurologis

GCS 4-5-6

Kaku kuduk (-)

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tgl 26-12-2012

GDA ; 267 mg/dl

18-12-2012

Hemoglobin 10, 9 (L=13,4-17,7 :P =11,4-15,1 gr/dl)

LED 105/132 (L=0-15, P= 0-25 mm/jam)

Lekosit 21,7 ( L= 4,3- 10,3, P = 4,3 – 11,3 x 10/L)

Hematokrit 31,8 (L= 38-42%, P = 40-47%)

Trombosit 369 (150-450 x 10/L)

SGOT 40 (L = 10-35, P 10-31 U/L (37 C)

SGPT 27 ( L = 9-43, P = 9-36 U/L (37 C)

Albumin 3,8 (3,4-4,9 gr/dl)

Natrium 126,1 (135-155 mmol/L)

Kalium 4,29 (3,5-5,0 mmol/L)

Chlorida 92,4 (90-110 mmol/L)

Calsium 1,99 (2,15-2,57 mmol/L)

Magnesium 0,75 (L 0,73 – 1,06, P 0,77 – 1,03 mmol/L)

Fosfor 1,02 (0,85-1,60 mmol/L)

Kreatinin 1,7 (L = 0,5-1,3 , P=0,5 -1,1 mg/dl)

BUN 29 (6-20 mg/dl)

Urea 61 ( 10-50 mg/dl)

Asam Urat 6,3 (L 3,4 – 7 , P : 2,0 – 5,7 mg/dl)

K. TERAPI

1. Oral : -

2. Parenteral

Tanggal Nama obat Dosis Keterangan

26-10-2012 Ranitidin

Ondansentron

Neurobion

Infus NS

3 x 50mg

3 x mg

3x mg

1500 cc/24 jam

IV

IV

IV

IV

3. Lain-lain

Jember, 26 – 12 – 2012

Mohammad Usman E.

NIM : 0811011032

ANALISA DATA

Tgl/Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan

Penyebab

26/12 DS : klien mengatakan nyeri

pada kaki , terutama kaki kiri,

nyeri terlokalisir, dengan skala

nyeri 4 saat diam dan 6 ketika

dibuat mobilisasi, nyeri seperti

kesemutan.

DO :

Terdapat ulkus pedis

sinistra

Td : 130. N: 80x/m,

s :37 C, RR : 20x/m

Nyeri Iskemik Jaringan

DS : klien mengatakan semua

aktifitasnya dibantu oleh suami

dan anaknya

DO :

- Kekuatan otot

5555,5555,555,555

- KU : Lemah

- Nyeri pada kaki

sebelah kiri

- Ulkus pada pedis

sinistra

Keterbatasan mobilitas

fisik

Adanya luka gangren

DS : klien mengatakan tidak

mengerti tentang penyakitnya

DO : klien dan keluarga

terlihat bingung ketika ditanya

tentang sakit klien

Kurangnya pengetahuan Kurangnya sumber

informasi

DS : Gangguan integritas Adanya gangrene

DO : Ulcus Pedis sinistra,

adanya jaringan nekrosis, bau

khas gangrene.

jaringan pada ekstremitas

DS : klien mengatakan makan

3-5 sendok per porsi makan

DO :

- BB klien 65

- Mual (+)

- Muntah (-)

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Mual

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF

BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan & Masalah Kolaboratif Paraf

1.

2.

3.

4.

5.

26-12-2012

26-12-2012

26-12-2012

26-12-2012

26-12-2012

Nyeri yang berhubungan dengan iskemik jaringan

sekunder terhadap ulcus pedis sinistra

Gangguan integritas jaringan yang berhubungan

dengan adanya gangrene pada ekstremitas

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan mual

Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa

nyeri pada luka di kaki

Kurang pengetahuan klien dan keluarga yang

berhubungan dengan kurangnya sumber informasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa

Keperawatan

Tujuan & KH Intervensi Rasional

26-12-12 Nyeri yang

berhubungan dengan

iskemik jaringan

sekunder terhadap

ulkus pedis sinistra

Tujuan : Klien

menunjukan

penurunan skala

nyeri setelah

diberikan intervensi

selama 2x 24 jam

KH :

- Klien secara

verbal

mengungkapkan

nyeri berkurang

- Klien mampu

melakukan

metode

pengurangan

nyeri

- Pergerakan

klien bertambah

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri

yang dialami pasien

2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab

timbulnya nyeri

3. Ciptakan lingkungan yang tenang

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

(nafas dalam)

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin

sesuai keinginan pasien.

6. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian analgesik

1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri

yang dialami pasien

2. Pemahaman pasien tentang penyebab

nyeri yang terjadi akan mengurangi

ketegangan pasien dan memudahkan

pasien untuk diajak bekerjasama dalam

melakukan tindakan

3. Rangasangan yang berlebihan dari

lingkungan akan memperberat rasa nyeri

4. Teknik distraksi dan relaksasi dapat

mengurangi rasa nyeri yang dirasakan

pasien

5. Posisi yang nyaman akan membantu

memberikan kesempatan pada otot untuk

relaksasi seoptimal mungkin

6. Obat –obat analgesik dapat membantu

mengurangi nyeri pasien

luas

- Tidak ada

keringat dingin,

- Tanda vital

dalam batas

normal.(S: 36 –

37,50 C, N: 60 –

80 x /menit, T :

100 – 130

mmHg, RR : 18

– 20 x /menit).

Gangguan integritas

jaringan yang

berhubungan dengan

adanya gangrene pada

ekstremitas

Tujuan :Klien

menunjukkan

integritas kulit

membaik setelah


selama di Rumah

Sakit

KH :

- Pus dan

Jaringan

1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses

penyembuhan

2. Rawat luka dengan baik dan benar :

membersihkan luka secara aseptik

menggunakan larutan yang tidak iritatif,

angkat sisa balutan yang menempel pada

luka dan nekrotomi jaringan yang mati

3. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian insulin, pemeriksaan kultur

1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan

proses penyembuhan akan membantu

dalam menentukan tindakan selanjutnya

2. merawat luka dengan teknik aseptik,

dapat menjaga kontaminasi luka dan

larutan yang iritatif akan merusak

jaringan granulasi tyang timbul, sisa

balutan jaringan nekrosis dapat

menghambat proses granulasi

3. Insulin akan menurunkan kadar gula

darah, pemeriksaan kultur pus untuk

nekrosis

berkurang

- Adanya

granulasi

jaringan

- Bau khas

gangrene

berkurang

pus pemeriksaan gula darah pemberian

anti biotik

mengetahui jenis kuman dan anti biotik

yang tepat untuk pengobatan,

pemeriksaan kadar gula darahuntuk

mengetahui perkembangan penyakit

Perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh yang

berhubungan dengan

mual

Tujuan : klien

menunjukkan

intake nutrisi yang

adekuat setelah


selama 2x24 jam

KH

- Klien tidak

mual

- Balance

nutrisi

excess

1. Observasi penyebab mual klien

2. Anjurkan klien untuk makan sedikit –

sedikit tapi sering

3. Berikan makanan tambahan berupa susu

4. Berikan obat anti emetic

5. Berikan pengetahuan tentang pentingnya

nutrisi bagi kesembuhan klien

1. Untuk mengetahui penyebab mual

2. Makan sedikit-sedikit akan mengurangi

reflek mual

3. Makanan tambahan ditujukan untuk

meningkatkan intake nutrisi klien

4. Obat anti emetic mengurangi reflek

mual

5. Pengetahuan meningkatkan efektifitas

intervensi

- BU (+)

Keterbatasan mobilitas

fisik berhubungan

dengan rasa nyeri pada

luka di kaki

Tujuan : Klien

mampu mampu

beraktivitas secara

optimal sesuai

dengan

kemampuannya

setelah diberikan

intervensi selama

3x24 jam

KH :

- Gerak klien

bertambah luas

- Klien mampu

melaksanakan

aktivitas sesuai

dengan

kemampuan

(duduk, berdiri,

6. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan

otot pada kaki pasien

7. Beri penjelasan tentang pentingnya

melakukan aktivitas untuk menjaga

kadar gula darah dalam keadaan normal

8. Anjurkan pasien untuk

menggerakkan/mengangkat ekstrimitas

bawah sesui kemampuan

9. Bantu pasien dalam memenuhi

kebutuhannya

10. Kerja sama dengan tim kesehatan lain:

dokter ( pemberian analgesik ) dan

tenaga fisioterapi

6. Untuk mengetahui derajat kekuatan

otot-otot kaki pasien

7. Pasien mengerti pentingnya aktivitas

sehingga dapat kooperatif dalam

tindakan keperawatan

8. Untuk melatih otot – otot kaki sehingg

berfungsi dengan baik

9. Keterbatasan mobilitas fisik cenderung

membuat klien kesulitan dalam

memnuhi kebutuhannya sehingga harus

diberikan bantuan

10. Analgesik dapat membantu mengurangi

rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih

pasien melakukan aktivitas secara

bertahap dan benar

berjalan)

- Nyeri klien

berkurang

- Klien mampu

memenuhi

kebutuhan

sendiri secara

bertahap sesuai

dengan

kemampuan

Kurangnya

pengetahuan dan

keluarga yang

berhubungan dengan

kurangnya sumber

informasi

Tujuan : klien dan

keluarga mengerti

tentang penyakit

yang diderita klien.

Setelah diberikan

intervensi selama

2x 24 jam

1. Kaji tingkat pengetahuan yang dimiliki

klien dan keluarga

2. Berikan pengetahuan / informasi

mengenai penyakit, prognosis, dan

pengobatan pada klien

3. Beri kesempatan pada klien dan

keluarga untuk bertanya

4. Kaji ulang pemahaman klien dan

keluarga tentang penyakit yang diderita

1. Untuk mengetahui pemahaman klien

tentang sakit klien, serta untuk

pemberian intervensi

2. Untuk menambah wawasan klien

dan keluarga tentang apa yang

diderita klien

3. Agar keluarga dank lien benar-benar

memiliki pemahaman mengenai

sakit klien

4. Untuk mengetahui sejauh mana klien

dan keluarga memahami yang

diberikan

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tgl No DX Tindakan TTD

- Cuci tangan

- Memakai hanscon

1 Mengatur posisi klien

1 Melakukan TTV ( TD : 130/80 mmhg, N :

80 x/m , RR : 20 x/m, s : 37° C)

1 Kaji nyeri yang dialami klien ( nyeri pada

kaki kiri, nyeri terasa seperti kesemutan ,

skala nyeri 4 meningkat saat mobilisasi )

4 Kaji aktivitas yang mampu dilakukan klien

2 Observasi ulkus pedis ( Hari perawatan ke

2 menggunakan modern dressing)

1 Mengajarkan klien teknik distraksi nafas

dalam

- Injeksi klien

4 Menganjurkan klien untuk menggerakkan

kakinya

3 Menganjurkan klien untuk makan sedikit-

sedikit

3,4,5 Memberikan HE kepada klien (mengenai

penyakit, prognosis dan pengobatan, serta

memberikan HE tentang pentingnya nutrisi

dan aktivitas )

- Cuci tangan

- Memakai hanscoon

1 Mengatur posisi klien

1 Melakukan TTV ( TD : 120/80 mmhg, N :

84 x/m , RR : 20 x/m, s : 36,8° C)

2 Observasi ulkus pedis ( hari perawatan ke

3, menggunakan modern dressing)

4 Kaji nyeri yang dialami klien ( nyeri pada

kaki kiri, nyeri terasa seperti kesemutan ,

skala nyeri 5 meningkat saat mobilisasi )

2 Kaji aktivitas yang mampu dilakukan klien

1 Mengajarkan klien teknik distraksi nafas

dalam

- Injeksi klien

4 Menganjurkan klien untuk menggerakkan

kakinya

3 Menganjurkan klien untuk makan sedikit-

sedikit

3,4,5 Memberikan HE kepada klien (mengenai

penyakit, prognosis dan pengobatan, serta

memberikan HE tentang pentingnya nutrisi

dan aktivitas )

EVALUASI

Masalah

Kep/Kolaboratif

TGL/

Jam

Catatan Perkembangan Paraf

DX 1

DX 2

DX 3

DX 4

26/12 S : klien mengatakan nyeri masih terasa dengan

skala 4, nyeri terlokalisir, meningkat saat

beraktivitas.

O : TD : 130/80 mmhg, N : 80x/m, klien mampu

mendemonstrasikan distraksi nafas dalam,

pergerakan kaki masih terbatas

A : teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

S : -

O : Ulcus pedis sinistra hari perawatan ke 2

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan masih mual

O : klien makan 3-5 sendok, minum susu habis,

kalori yang masuk ± 1000kkal/24 jam, kebutuhan

kal 2400 kkal.klien mengerti tentang pentingnya

nutrisi bagi kesembuhan klien.



S : -

O : aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien

mengerti tentang pentingnya aktivitas, klien belum

mampu beraktivitas secara optimal

A : masalah teratasi sebagian


DX 5

DX 1

DX 2

DX 3

DX 4

S: klien dan keluarga mengatakan sedikit mengerti

tentang penyakit yang diderita klien

O: klien dan keluarga tidak bingung ketika ditanya

penyakit klien, klien dan keluarga belum faham

mengenai prognosis dan pengobatan



S : klien mengatakan nyeri masih terasa dengan

skala 5, nyeri terlokalisir, meningkat saat

beraktivitas.

O : TD : 120/80 mmhg, N : 80x/m, klien mampu

mendemonstrasikan distraksi nafas dalam,

pergerakan kaki masih terbatas

A : teratasi sebagian


S : -

O : Ulcus pedis sinistra hari perawatan ke 3



S : klien mengatakan masih mual

O : klien makan 4-6 sendok, minum susu habis,

kalori yang masuk ± 1100kkal/24 jam, kebutuhan

kal 2400 kkal.klien mengerti tentang pentingnya

nutrisi bagi kesembuhan klien, mual (+), BU (+)



S : -

O : aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien

mengerti tentang pentingnya aktivitas, klien belum

DX 5

mampu beraktivitas secara optimal

A : masalah teratasi sebagian


S: klien dan keluarga mengatakan sedikit mengerti

tentang penyakit yang diderita klien

O: klien dan keluarga tidak bingung ketika ditanya

penyakit klien, klien dan keluarga faham mengenai

prognosis dan pengobatan



askep DM

Documents

Transcript of askep DM