ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DM GANGREN
Tgl/Jam MRS : 12-12-2012
Ruang : Adenium (RIW)
No. Register : 35-07-16
Dx. Medis : DM Ulcus Pedis
Tgl/Jam Pengkajian : 26 Desember Jam 08.00 WIB
A. IDENTITAS KLIEN
Identitas orang tua
Nama : Ny S
Umur : 54 th
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Jawa/Madura
Pendidikan : -
Pekerjaan :-
Status : Menikah
Alamat : Jln Hos Cokroaminoto-Kaliwates
B. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada kaki kiri
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada saat pengkajian klien mengatakan menderita DM sejak 1 tahun yang lalu, namun
beberapa hari yang lalu tiba-tiba pada kaki kiri timbul ruam merah, kemudian klien
kesulitan untuk berjalan, kemudian klien dibawa ke puskesmas, namun oleh puskesmas
dirujuk pasien ke RSD. Dr. Soebandi Jember dan akhirnya MRS tgl -12-2012 di RIW
(Adenium)
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan menderita Dm sejak Agustus 2011
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit seperti klien ( DM )
Genogram
Keterangan :
: Perempuan : Serumah
: Laki-laki : Klien dengan umur
X : Meninggal
F. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi Timbulnya Penyakit
Kondisi lingkungan tidak mendukung terjadinya sakit pada klien
G. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien mengatakan jika sakit dibawa ke pukesmas, klien mempersepsikan sakitnya
parah, karena dengan sakit saat ini klien tidak mampu beraktifitas sehari - hari
X XX
X
2. Pola nutrisi dan metabolism
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 x/hr 2 x/hr
Jenis Nasi, lauk pauk, sayur BK, lauk pauk, Susu, Sayur
Porsi 1 porsi 3-5 sendok
Total Konsumsi 1500-2000kkal 1000kkal
Keluhan _ Mual, anoreksia
3. Pola eleminasi
Uri
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6-8x/hr 3-4x/hr
Pancaran kuat Lemah
Jumlah 200cc/BAK 200cc/BAK
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning Pucat Kuning Pucat
Jumlah 1500cc/hari 800cc/hari
Alvi
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x/hr 1x/hr
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Khas Khas
Warna Coklat kekuningan Coklat kekuningan
4. Pola aktifitas dan kebersihan diri
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Mobilitas Rutin Memasak, Bersih-bersih rumah dll
Bed rest dan mobilisasi di tempat tidur
Waktu Senggang Tidur Bed rest.
Mandi Mandiri Dibantu sebagian
Berpakaian Mandiri Dibantu sebagian
Berhias Mandiri Dibantu sebagian
Toileting Mandiri Dibantu sebagian
Makan Minum Mandiri Dibantu sebagian
Yingkat Ketergantungan Mandiri Dibantu sebagian
5. Pola istirahat-tidur
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah jam tidur siang 2-3 jam 1-2 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 3-5 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun karena bising pasien lain
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Klien mampu mengidentifikasi bau
Klien mampu mengidentifikasi tes raba
Pandangan klien sedikit kabur
Klien mampu berbicara dengan baik
Klien mampu mengikuti perintah perawat
7. Pola konsep diri
Klien ingin segera sembuh dan beraktifitas lagi
8. Pola hubungan-peran
Klien sangat dekat dengan suaminya
9. Pola fungsi seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan, klien telah menikah dan memiliki 3 orang anak
serta 3 orang cucu
10. Pola mekanisme koping
Bila klien memiliki masalah dibicarakan dengan suaminya
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama ISLAM
H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)
Klien tidak mengalami gangguan mental, kondisi psikologis klien baik
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : Lemah
Kesadaran : CM GCS : 4-5-6
BB Sebelum sakit : 70 TB :
BB saat ini : 65
BB ideal : -
Perkembangan BB :
Keterangan
Tanda-tanda vital
Suhu : 37° C N : 120 x/m RR : 40 x/menit TD : 130/80mmhg
2. Kepala
a. Kepala : rambut klien berwarna putih, distribusi rata, bersih ada
ketombe
b. Wajah : wajah bersih, tidak ada lesi
c. Mata : konjungtiva anemis, sekresi (-), pandangan sedikit kabur
d. Hidung : sekresi (-), hidung bersih
e. Telinga : simetris, sekresi (-), bersih, pendengaran baik
f. Mulut : mulut basah, bibir simetris
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid,
Kaku kuduk (-)
Tidak ada distensi vena jugularis
4. Thorax (dada)
Keterangan Paru-paru JantungInspeksi Simetris, retraksi (-) Ictus kordis tidak tampak
Palpasi Tidak ada benjolan dan tidak ada lesi, serta tidak ada nyeri pada dada, VF sama, pergerakan dinding dada simetris
Ictus cordis teraba pada ICS 5
Perkusi Sonor Pekak
Auskultasi Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whezing -/-
S1 S2 Tunggal
5. Abdomen
Keterangan HasilInspeksi Cembung
Auskultasi Bising Usus (+) Frekuensi 8x/menit
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Perkusi Tympani
6. Tulang belakang
Tidak ada kelainan tulang belakang baik lordosis, kifosis maupun scoliosis
7. Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik,
Ekstremitas bawah terasa kesemutan
Terdapat lesi pada tungkai kiri
Kekuatan otot
8. Genetalia dan Anus
Belum terkaji
9. Pemeriksaan neurologis
GCS 4-5-6
Kaku kuduk (-)
J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tgl 26-12-2012
GDA ; 267 mg/dl
18-12-2012
Hemoglobin 10, 9 (L=13,4-17,7 :P =11,4-15,1 gr/dl)
LED 105/132 (L=0-15, P= 0-25 mm/jam)
Lekosit 21,7 ( L= 4,3- 10,3, P = 4,3 – 11,3 x 10/L)
Hematokrit 31,8 (L= 38-42%, P = 40-47%)
Trombosit 369 (150-450 x 10/L)
SGOT 40 (L = 10-35, P 10-31 U/L (37 C)
SGPT 27 ( L = 9-43, P = 9-36 U/L (37 C)
Albumin 3,8 (3,4-4,9 gr/dl)
Natrium 126,1 (135-155 mmol/L)
Kalium 4,29 (3,5-5,0 mmol/L)
Chlorida 92,4 (90-110 mmol/L)
Calsium 1,99 (2,15-2,57 mmol/L)
Magnesium 0,75 (L 0,73 – 1,06, P 0,77 – 1,03 mmol/L)
Fosfor 1,02 (0,85-1,60 mmol/L)
Kreatinin 1,7 (L = 0,5-1,3 , P=0,5 -1,1 mg/dl)
BUN 29 (6-20 mg/dl)
Urea 61 ( 10-50 mg/dl)
Asam Urat 6,3 (L 3,4 – 7 , P : 2,0 – 5,7 mg/dl)
K. TERAPI
1. Oral : -
2. Parenteral
Tanggal Nama obat Dosis Keterangan
26-10-2012 Ranitidin
Ondansentron
Neurobion
Infus NS
3 x 50mg
3 x mg
3x mg
1500 cc/24 jam
IV
IV
IV
IV
3. Lain-lain
Jember, 26 – 12 – 2012
Mohammad Usman E.
NIM : 0811011032
ANALISA DATA
Tgl/Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan
Penyebab
26/12 DS : klien mengatakan nyeri
pada kaki , terutama kaki kiri,
nyeri terlokalisir, dengan skala
nyeri 4 saat diam dan 6 ketika
dibuat mobilisasi, nyeri seperti
kesemutan.
DO :
Terdapat ulkus pedis
sinistra
Td : 130. N: 80x/m,
s :37 C, RR : 20x/m
Nyeri Iskemik Jaringan
DS : klien mengatakan semua
aktifitasnya dibantu oleh suami
dan anaknya
DO :
- Kekuatan otot
5555,5555,555,555
- KU : Lemah
- Nyeri pada kaki
sebelah kiri
- Ulkus pada pedis
sinistra
Keterbatasan mobilitas
fisik
Adanya luka gangren
DS : klien mengatakan tidak
mengerti tentang penyakitnya
DO : klien dan keluarga
terlihat bingung ketika ditanya
tentang sakit klien
Kurangnya pengetahuan Kurangnya sumber
informasi
DS : Gangguan integritas Adanya gangrene
DO : Ulcus Pedis sinistra,
adanya jaringan nekrosis, bau
khas gangrene.
jaringan pada ekstremitas
DS : klien mengatakan makan
3-5 sendok per porsi makan
DO :
- BB klien 65
- Mual (+)
- Muntah (-)
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Mual
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF
BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan & Masalah Kolaboratif Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
26-12-2012
26-12-2012
26-12-2012
26-12-2012
26-12-2012
Nyeri yang berhubungan dengan iskemik jaringan
sekunder terhadap ulcus pedis sinistra
Gangguan integritas jaringan yang berhubungan
dengan adanya gangrene pada ekstremitas
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan mual
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa
nyeri pada luka di kaki
Kurang pengetahuan klien dan keluarga yang
berhubungan dengan kurangnya sumber informasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Diagnosa
Keperawatan
Tujuan & KH Intervensi Rasional
26-12-12 Nyeri yang
berhubungan dengan
iskemik jaringan
sekunder terhadap
ulkus pedis sinistra
Tujuan : Klien
menunjukan
penurunan skala
nyeri setelah
diberikan intervensi
selama 2x 24 jam
KH :
- Klien secara
verbal
mengungkapkan
nyeri berkurang
- Klien mampu
melakukan
metode
pengurangan
nyeri
- Pergerakan
klien bertambah
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri
yang dialami pasien
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab
timbulnya nyeri
3. Ciptakan lingkungan yang tenang
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
(nafas dalam)
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin
sesuai keinginan pasien.
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesik
1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri
yang dialami pasien
2. Pemahaman pasien tentang penyebab
nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan
pasien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan
3. Rangasangan yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa nyeri
4. Teknik distraksi dan relaksasi dapat
mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien
5. Posisi yang nyaman akan membantu
memberikan kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin
6. Obat –obat analgesik dapat membantu
mengurangi nyeri pasien
luas
- Tidak ada
keringat dingin,
- Tanda vital
dalam batas
normal.(S: 36 –
37,50 C, N: 60 –
80 x /menit, T :
100 – 130
mmHg, RR : 18
– 20 x /menit).
Gangguan integritas
jaringan yang
berhubungan dengan
adanya gangrene pada
ekstremitas
Tujuan :Klien
menunjukkan
integritas kulit
membaik setelah
diberikan intervensi
selama di Rumah
Sakit
KH :
- Pus dan
Jaringan
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses
penyembuhan
2. Rawat luka dengan baik dan benar :
membersihkan luka secara aseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif,
angkat sisa balutan yang menempel pada
luka dan nekrotomi jaringan yang mati
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian insulin, pemeriksaan kultur
1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan
proses penyembuhan akan membantu
dalam menentukan tindakan selanjutnya
2. merawat luka dengan teknik aseptik,
dapat menjaga kontaminasi luka dan
larutan yang iritatif akan merusak
jaringan granulasi tyang timbul, sisa
balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi
3. Insulin akan menurunkan kadar gula
darah, pemeriksaan kultur pus untuk
nekrosis
berkurang
- Adanya
granulasi
jaringan
- Bau khas
gangrene
berkurang
pus pemeriksaan gula darah pemberian
anti biotik
mengetahui jenis kuman dan anti biotik
yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darahuntuk
mengetahui perkembangan penyakit
Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh yang
berhubungan dengan
mual
Tujuan : klien
menunjukkan
intake nutrisi yang
adekuat setelah
diberikan intervensi
selama 2x24 jam
KH
- Klien tidak
mual
- Balance
nutrisi
excess
1. Observasi penyebab mual klien
2. Anjurkan klien untuk makan sedikit –
sedikit tapi sering
3. Berikan makanan tambahan berupa susu
4. Berikan obat anti emetic
5. Berikan pengetahuan tentang pentingnya
nutrisi bagi kesembuhan klien
1. Untuk mengetahui penyebab mual
2. Makan sedikit-sedikit akan mengurangi
reflek mual
3. Makanan tambahan ditujukan untuk
meningkatkan intake nutrisi klien
4. Obat anti emetic mengurangi reflek
mual
5. Pengetahuan meningkatkan efektifitas
intervensi
- BU (+)
Keterbatasan mobilitas
fisik berhubungan
dengan rasa nyeri pada
luka di kaki
Tujuan : Klien
mampu mampu
beraktivitas secara
optimal sesuai
dengan
kemampuannya
setelah diberikan
intervensi selama
3x24 jam
KH :
- Gerak klien
bertambah luas
- Klien mampu
melaksanakan
aktivitas sesuai
dengan
kemampuan
(duduk, berdiri,
6. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan
otot pada kaki pasien
7. Beri penjelasan tentang pentingnya
melakukan aktivitas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan normal
8. Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangkat ekstrimitas
bawah sesui kemampuan
9. Bantu pasien dalam memenuhi
kebutuhannya
10. Kerja sama dengan tim kesehatan lain:
dokter ( pemberian analgesik ) dan
tenaga fisioterapi
6. Untuk mengetahui derajat kekuatan
otot-otot kaki pasien
7. Pasien mengerti pentingnya aktivitas
sehingga dapat kooperatif dalam
tindakan keperawatan
8. Untuk melatih otot – otot kaki sehingg
berfungsi dengan baik
9. Keterbatasan mobilitas fisik cenderung
membuat klien kesulitan dalam
memnuhi kebutuhannya sehingga harus
diberikan bantuan
10. Analgesik dapat membantu mengurangi
rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih
pasien melakukan aktivitas secara
bertahap dan benar
berjalan)
- Nyeri klien
berkurang
- Klien mampu
memenuhi
kebutuhan
sendiri secara
bertahap sesuai
dengan
kemampuan
Kurangnya
pengetahuan dan
keluarga yang
berhubungan dengan
kurangnya sumber
informasi
Tujuan : klien dan
keluarga mengerti
tentang penyakit
yang diderita klien.
Setelah diberikan
intervensi selama
2x 24 jam
1. Kaji tingkat pengetahuan yang dimiliki
klien dan keluarga
2. Berikan pengetahuan / informasi
mengenai penyakit, prognosis, dan
pengobatan pada klien
3. Beri kesempatan pada klien dan
keluarga untuk bertanya
4. Kaji ulang pemahaman klien dan
keluarga tentang penyakit yang diderita
1. Untuk mengetahui pemahaman klien
tentang sakit klien, serta untuk
pemberian intervensi
2. Untuk menambah wawasan klien
dan keluarga tentang apa yang
diderita klien
3. Agar keluarga dank lien benar-benar
memiliki pemahaman mengenai
sakit klien
4. Untuk mengetahui sejauh mana klien
dan keluarga memahami yang
diberikan
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Tgl No DX Tindakan TTD
- Cuci tangan
- Memakai hanscon
1 Mengatur posisi klien
1 Melakukan TTV ( TD : 130/80 mmhg, N :
80 x/m , RR : 20 x/m, s : 37° C)
1 Kaji nyeri yang dialami klien ( nyeri pada
kaki kiri, nyeri terasa seperti kesemutan ,
skala nyeri 4 meningkat saat mobilisasi )
4 Kaji aktivitas yang mampu dilakukan klien
2 Observasi ulkus pedis ( Hari perawatan ke
2 menggunakan modern dressing)
1 Mengajarkan klien teknik distraksi nafas
dalam
- Injeksi klien
4 Menganjurkan klien untuk menggerakkan
kakinya
3 Menganjurkan klien untuk makan sedikit-
sedikit
3,4,5 Memberikan HE kepada klien (mengenai
penyakit, prognosis dan pengobatan, serta
memberikan HE tentang pentingnya nutrisi
dan aktivitas )
- Cuci tangan
- Memakai hanscoon
1 Mengatur posisi klien
1 Melakukan TTV ( TD : 120/80 mmhg, N :
84 x/m , RR : 20 x/m, s : 36,8° C)
2 Observasi ulkus pedis ( hari perawatan ke
3, menggunakan modern dressing)
4 Kaji nyeri yang dialami klien ( nyeri pada
kaki kiri, nyeri terasa seperti kesemutan ,
skala nyeri 5 meningkat saat mobilisasi )
2 Kaji aktivitas yang mampu dilakukan klien
1 Mengajarkan klien teknik distraksi nafas
dalam
- Injeksi klien
4 Menganjurkan klien untuk menggerakkan
kakinya
3 Menganjurkan klien untuk makan sedikit-
sedikit
3,4,5 Memberikan HE kepada klien (mengenai
penyakit, prognosis dan pengobatan, serta
memberikan HE tentang pentingnya nutrisi
dan aktivitas )
EVALUASI
Masalah
Kep/Kolaboratif
TGL/
Jam
Catatan Perkembangan Paraf
DX 1
DX 2
DX 3
DX 4
26/12 S : klien mengatakan nyeri masih terasa dengan
skala 4, nyeri terlokalisir, meningkat saat
beraktivitas.
O : TD : 130/80 mmhg, N : 80x/m, klien mampu
mendemonstrasikan distraksi nafas dalam,
pergerakan kaki masih terbatas
A : teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
S : -
O : Ulcus pedis sinistra hari perawatan ke 2
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan masih mual
O : klien makan 3-5 sendok, minum susu habis,
kalori yang masuk ± 1000kkal/24 jam, kebutuhan
kal 2400 kkal.klien mengerti tentang pentingnya
nutrisi bagi kesembuhan klien.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : -
O : aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien
mengerti tentang pentingnya aktivitas, klien belum
mampu beraktivitas secara optimal
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
DX 5
DX 1
DX 2
DX 3
DX 4
S: klien dan keluarga mengatakan sedikit mengerti
tentang penyakit yang diderita klien
O: klien dan keluarga tidak bingung ketika ditanya
penyakit klien, klien dan keluarga belum faham
mengenai prognosis dan pengobatan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
S : klien mengatakan nyeri masih terasa dengan
skala 5, nyeri terlokalisir, meningkat saat
beraktivitas.
O : TD : 120/80 mmhg, N : 80x/m, klien mampu
mendemonstrasikan distraksi nafas dalam,
pergerakan kaki masih terbatas
A : teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
S : -
O : Ulcus pedis sinistra hari perawatan ke 3
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan masih mual
O : klien makan 4-6 sendok, minum susu habis,
kalori yang masuk ± 1100kkal/24 jam, kebutuhan
kal 2400 kkal.klien mengerti tentang pentingnya
nutrisi bagi kesembuhan klien, mual (+), BU (+)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : -
O : aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien
mengerti tentang pentingnya aktivitas, klien belum
DX 5
mampu beraktivitas secara optimal
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S: klien dan keluarga mengatakan sedikit mengerti
tentang penyakit yang diderita klien
O: klien dan keluarga tidak bingung ketika ditanya
penyakit klien, klien dan keluarga faham mengenai
prognosis dan pengobatan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan