ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS (DM)A. Konsep Dasar Penyakit 1. Definisi/Pengertian Diabetes Melitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner and Suddart, 2002 : 1220). Diabetes Melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (Arif Mansjoer, 2001 : 580). Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa Diabetes Melitus adalah peningkatan kadar glukosa dalam darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah. 2. Epidemiologi/Insiden kasus (Suyono, 2001) Diabetes Melitus Tipe 1 (DM Tipe 1) Kekerapan DM Tipe 1 di negara barat + 10% dari DM Tipe 2. Di negara tropik jauh lebih sedikit lagi. Gambaran kliniknya biasanya timbul pada masa kanak-kanak dan puncaknya pada masa akil balik. Tetapi ada juga yang timbul pada masa dewasa. Diabates Melitus Tipe 2 (DM Tipe 2) DM Tipe 2 adalah jenis yang paling banyak ditemukan (lebih dari 90%). Timbul makin sering setelah umur 30 dengan catatan pada dekade ketujuh kekerapan diabetes mencapai 3 sampai 4 kali lebih tinggi daripada rata-rata orang dewasa. Diabetes Melitus Tipe Lain Ada beberapa tipe diabetes yang lain seperti defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati,

1

karena obat atau zat kimia, infeksi, sebab imunologi yang jarang dan sindroma genetik lain yang berkaitan dengan DM. Diabetes Melitus Gestasional Diabetes Melitus Gestasional adalah diabetes yang timbul selama kehamilan. Jenis ini sangat penting diketahui karena dampaknya pada janin kurang baik bila tidak ditangani dengan benar. 3. Penyebab/Faktor Predisposisi (Arif Mansjoer, 2001 : 580) Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau Diabetes Melitus Tergantung Insulin (DMTI) disebabkan oleh destruksi sel beta pulau Langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin (DMTTI) disebabkan oleh kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmapuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel beta pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa. 4. a. b. Komplikasi diabetes melitus Akut : Koma hipoglikemia Ketoasidosis Koma hiperosmolar nonketotik Kronik : Makroangiopati , mengenai pembuluh darah besar ; pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak. Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil ; retinopati diabetik, nefropati diabetik. Neuropati diabetik Rentan infeksi seperti : TB paru, ginggivitis, dan ISK. Kaki diabetik.

2

5.

Patofisiologi terjadinya penyakit Obese, gaya hidu Usia, Pola makan >> Obese, gaya hidup, usia, riwayat klg DM, pola makan >> Komplikasi vaskuler Resistensi insulin DM Tipe II Kurang Informasi

Kurang taat thd diet Kurang pengetahuan anxietas

Riwayat klg DM, makrovas Gangren Nefropati Mikrovas Retinopati

Neoropati Parastesia, sesibilitas nyeri, suhu menurun Glukosa intrasel Pbentukan ATP terganggu Lemah Risiko infeksi Intoleransi aktivitas

Penyakit Autoimun (genetik)

Penyakit Autoimun (Genetik)

Insufisiensi insulin

DM Tipe I Glukoneogenesis Cadangan lemak & Protein

Penggunaan glukosa otot & hati Produksi glukosa hati Hiperglikemia Keseimbangan kalori (-)

BB menurun

Glukosuria Diuresis osmotik

Hiperosmolalitas darah polidipsi

Polifagi poliuria Ketidakseimbangan nutrisi > Kebutuhan Dehidrasi Risk kekurangan vol cairan 3

Haus

PENJELASAN Diabetes Tipe I. Pada diabetes tipe ini terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hipereglikemia-puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urine (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urine, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (Poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (Polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari asam-asam amino serta substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turun menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti hiperventilasi, napas bau aseton dan bila tidak ditangani akan mengakibatkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Diabetes Tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu retensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu 4

rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Retensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. untuk mengatasi retensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. 6. Klasifikasi Klasifikasi Diabetes yang utama adalah : (Brunner and Suddarth) a. Tipe I : Diabetes Melitus tergantung insulin (Insulin dependent diabetes mellitus atau IDDM). Ciri-ciri klinis dari DM Tipe I ini yaitu awitan terjadi pada segala usia, tetapi biasanya pada usia muda (200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Umumnya hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu yang baru satu kali saja abnormal belum cukup untuk diagnosis klinis DM. Kalau hasil pemeriksaan glukosa darah meragukan, pemeriksaan TTGO diperlukan untuk konfirmasi diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa pernah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM, baik pada 2 pemeriksaan yang berbeda ataupun

6

adanya 2 hasil abnormal pada saat pemeriksaan yang sama. (Suyono, 1996 : 593). Cara pemeriksaan TTGO : (Arif Mansjoer, 2001 : 581) Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien makan seperti biasa Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak Pasien puasa semalam, selama 10-12 jam Glukosa darah puasa diperiksa Diberikan glukosa 75 gram, dilarutkan dalam air 250 ml, dan diminum selama / dalam waktu 5 menit Diperiksa glukosa darah 1 (satu) jam dan 2 (dua) jam sesudah beban glukosa Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok WHO merekomendasikan pengambilan sampel 2 jam sesudah konsumsi glukosa yaitu : (Brunner and Suddarth, 2002 : 1225) Glukosa plasma sewaktu/random > 200mg/dl (11,1 mmol/L) Glukosa plasma puasa/nuchter >140 mg/dl (7,8 mmol/L) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 g karbohidrat (2 jam postprandial/pp) > 200 mg/dl (11,1 mmol/L). 9. Therapi/tindakan pengobatan A. Penyuluhan Edukasi DM adalah pendidikan dan pelatihan mengenai pengetahuan dan keterampilan bagi penderita DM dengan tujuan merubah prilaku pasien untuk meningkatkan pemahaman tentang penyakitnya. B. Perencanaan makanan (Diet) Penatalaksanaan nutrisi pada diabetes diarahkan untuk mencapai tujuan berikut : 1. Memberikan semua unsur makanan esensial (misalnya vitamin dan mineral). 2. 3. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai. Memenuhi kebutuhan energi.

7

4. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan praktis. 5. 1. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat. C. Farmakologis, berupa: Obat Hipoglikemik Oral Sulfonilurea, obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara : Menstimulasi pengelepasan insulin yang tersimpan. Menurunkan ambang sekresi insulin. Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa. Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih. Klorpropamid kurang dianjurkan pada kaedaan insufisiesi renal dan orang tua karena risiko hipoglikemia yang berkepanjangan, demikian juga glibenklamid. Untuk orang tua dianjurkan preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid, glikuidon). Glikuidon juga diberikan pada pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan. Biguanid Biguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai dibawah normal. Preparat yang ada dan aman adalah metformin. Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk (Indek Masa Tubuh/IMT >30) sebagai obat tunggal. Pada pasien dengan berat lebih (IMT 27-30), dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea. Inhibitor glukosidase Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim glukosidase didalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia pascaprandial. 2. Insulin Insulin diperlukan pada keadaan : Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik

8

Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi obat hipoglikemik oral (OHO) dosis hampir maksimal Stres berat (Infeksi sitemik, operasi besar, IMA, stroke) Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat Kontraindikasi atau alergi tarhadap OHO Jenis dan lama kerja Insulin Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni : Insulin kerja cepat (rapid acting insulin) Insulin kerja pendek (short acting insulin) Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) Insulin kerja panjang (long acting insulin) Insulin campuran tetap (premixed insulin) Efek samping terapi insulin Efek samping utama dari terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia. Efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin. Cara penyuntikan insulin o Insulin umumnya diberikan dengan suntikan dibawah kulit (subkutan). Dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap permukaan kulit. o Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip. o Terdapat sediaan insulin campuran (Mixed Insulin) antara insulin kerja pendek dan kerja menengah, dengan perbandingan dosis yang tertentu. Apabila tidak terdapat sediaan insulin campuran tersebut atau

9

diperlukan perbandingan dosis yang lain, dapat dilakukan pencampuran sendiri antara kedua jenis insulin tersebut. o Lokasi penyuntikan, cara penyuntikan maupun cara penyinpanan insulin harus dilakukan dengan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. o Apabila diperlikan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh diabetisi yang sama. D. Manfaat Olahraga bagi Diabetisi : Mengendalikan kadar glukosa darah Menurunkan kelebihan berat badan (mencegah kegemukan) Membantu mengurangi stres Memperkuat otot dan jantung Meningkatkan kadar kolesterol baik (HDL) Membantu menurunkan tekanan darah E. Perawatan dirumah, sebagai seorang diabetesi sering mengalami gangguan sirkulasi pada kaki sehingga mudah terkena infeksi bakteri dan jamur sehingga perlu perawatan kaki. Perawatan tersebut meliputi : Hentikan kebiasaan merokok Periksa jari kaki dan celahnya setiap hari, apakah terdapat kalus, bula, luka lecet ; gunakan cermin untuk melihat telapak kaki dan celah jari kaki. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, lalu keringkan dengan baik terutama dicelah jari kaki. Pakailah krim khusus untuk kulit yang kering, tetapi hindari pemakaian pada celah jari kaki. Jangan menggunakan bahan kimia untuk menghilangkan kalus. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas. Potonglah kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam. Pakailah kaos kaki yang pas bila kaki terasa dingin ; ganti kaos kaki setiap hari.

10

Jangan berjalan tanpa alas kaki. Pakailah sepatu dari kulit yang cocok untuk kaki. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya ; periksa adanya benda asing. Hindari trauma yang berulang. Periksa dini rutin ke dokter dan periksa kaki anda setiap kali kontrol walaupun ulkus/gangren telah sembuh. A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Biodata Identitas pasien yaitu : (nama,jenis kelamin, umur, agama,status, pendidikan/pekerjaan, alamat, rujukan) Keluarga yang menemani atau bertanggungjawab. alasan dirawat keluhan utama riwayat kesehatan sebelum sakit riwayat kesehatan Semarang riwayat kesehatan keluarga. b. Alasan masuk rumah sakit

c. Riwayat Kesehatan

aktivitas/ istirahat gejala: lemah, letih, sulit bergerak/berjalan. Kram oto, tonus otot menurun, ganguan tidur/istirahat. tanda: Takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas. Letargi/disorientasi, koma Penurunan kekuatan otot. Sirkulasi gejala:

11

adanya riwayat hipertensi; IM akut klaudikasi, kebas, dan kesemutan pada ekstremitas. Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama tanda: takikardia perubahan tekanan darah postural; hipertensi nadi yang menurun/tak ada disritmia krekels; DVJ (GJK). Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung. Integritas ego: gejala: stres; tergantung pada orang lain masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. tanda: ansietas, peka rangsang. Eliminasi: gejala: perubahan pola berkemih (poliuri), nokturia. Rasa nyeri/ terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/ berulang Nyeri tekan abdomen diare tanda: urine, encer, pucat, kuning, poliuri (dapat berkembang menjadi oliguria/anuria jika terjadi hipovalemia berat) urine berkabut, bau busuk (infeksi) abdomen keras, adanya asites. Bising usus lemah dan menurun;hiperaktif (diare). Makanan/cairan: gejala hilang napsu makan mual/muntah

12

tidak Penurunan

mengikuti berat

diet; badab lebih

peningkatan dari periode

masukan beberapa

glukosa/karbohidrat. hari/minggu. haus tanda kulit kering/bersisik, turgor jelek kekakuan/distensi abdomen, muntah. Pembesaran tiroid (peningkatan kebtuhan metabolic dengan peningkatan gula darah). Bau halitosis/manis, bau buah (napas aseton) Neurosensori: gejala pusig/pening sakit kepal kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia. Gangguan penglihatan tanda disorientasi; engantuk; letargi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu); kacau mental refleks tendon dalam (RTD) menurun (koma) aktivitas kejang (tahap lanjut DKA). Nyeri/ kenyamanan: gejala abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat) tanda wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati-hati. Pernapasan : gejala merasa kekurangan oksigen, batuk dengan atau tanpa spuntum purulen (tergantung adanya infeksi/ tidak) tanda lapar udara batuk, dengan/tanpa sputum prulen (infeksi). 13

Frekuensi pernapasan Keamanan: gejala kulit kering, gatal, ulkus kulit tanda demam,diaforesis kulit rusak, lesi/ulserasi menurnuya kekuatan umum/rentang gerak parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam) seksualitas: gejala rabas vagina (cenderung infeksi) masalah impoten pada pria; kesulitan orgasme pada wanita. 2. Diagnosa keperawatan a. Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). b. Gangguan keseimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidakcukupan insulin ( penurunan ambilan dan penggunaan glokosa oleh jaringan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein/lemak) c. Resiko infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi dan perubahan pada sirkulasi. d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan penurunan energi metabolik. e. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi. 3. Rencana Tindakan Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia). Tujuan: memperbaiki cairan/elektrolit dan keseimbangan asam basa. Kriteria hasil : mendemonstrasikan hidrasi yang adekuat yang dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu, kadar elektrolir normal.

14

Tindakan/ intervensi Mandiri perubahan TD ortostatik. Kussmaul atau pernapasan yang Mandiri

Rasional

1. pantau tanda-tanda vital, catat adanya 1. hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardi. mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratoris ketoasidosis. akan menyebabkan pola dan frekuensi warna kulit dan pernapasan akan mendekati normal. 4. demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi. indikator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat. cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang diberikan. terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memperbaiki cairan pengganti. 8. mempertahankan sirkulasi. pemanasan terhadap dapat pasien yang lebih berlebihan lanjut edema, hidrasi/volume memberikan 6. memberikan perkiraan kebutuhn akan terhadap keadaan 2. pola napas seperti adanya pernapasan 2. paru-paru berbau keton. 3. frekuensi dan kualitas pernapasan, pengguanaan otot bantu napas, dan sianosis 4. suhu, kelembabannya. 5. kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa. catat berat jenis urine. 7. ukur berat badan setiap hari/ 8. pertahankan untuk cairan paling sedikit 2500ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan melalui oral sudah dapat diberikan. 9. tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman. 10. kaji perubahan mental/ sensori. 11. catat hal-hal yang dilaporkan seperti disertasi lambung 12. observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat,

adanya periode apnea dan munculnya 3. koreksi hiperglkemia dan asidosis

6. pantau masukan dan pengeluaran, 5. merupakan

cairan 7. memberikan hasil pengkajian yang

mual, nyeri abdomen, muntah dan 9. menghindari akan

menimbulkan

kehilangan cairan dengan glukosa yang tinggi atau yang rendah 15 (hiperglikemia atau

peningkatana berat badan, nadi tidak 10. perubahan mental dapat berhubungan teratur, dan adanya distensi pada vaskuler.

hipoglikemia), Kolaborasi 1. berikan terapi sesuai dengan indikasi; serebral, hipoksia. dan

elektrolit

yang

abnormal, asidosis, penurunan perfusi berkembangnya

normal salin atau setengah normal Kolaborasi salin dengan atau tanpa dektrosa. 1. tipe dan jumlah dari cairan tergantung Albumin, plasma, atau dekstran. 2. pasang atau pertahankan kateter urine agar tetap terpasang. 3. pantau seperti pemeriksaan laboratorium (Ht), Hematokrit pada derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual, plasma ekspander (pengganti) kadang dibutuhkan jika kekurangan tersebut mengancam kehidupan atau tekanan darah sudah tidak dapat kembali normal dengan usaha-usaha rehidrasi yang telah dilakukan. pengukuran terhadap yang tepat/akurat otonom kantung pengukuran gangguan urine/

BUN/Kreatinin, osmolaritas darah, Natrium, Kalium. 4. berikan kalium atau elektrolit yang sesuai indikasi. 5. berikan bikarbonat bila pH kurang dari 7,0 6. pasang selang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi.

lain melalui IV dan/atau melalui oral 2. memberikan

haluaran urine terutama jika neuropati menimbulkan kemih (retensi

inkontenensia) 3. mengkaji tingkat hidrasi. 4. kalium harus ditambahkan pada IV (segera aliran urine adekuat) untuk mencegah hipokalemia. 5. diberikan dengan hati-hati untuk membantu mempebaiki asidosis pada adanya hipotensi atau syok. 6. menekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah.

Gangguan keseimbangan nutrisi

berhubungan dengan ketidakcukupan

insulin ( penurunan ambilan dan penggunaan glukosa oleh jaringan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein/lemak) Tujuan: memperbaiki metabolisme abnormal. 16

Kriteria hasil : berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasa. Tindakan/ intervensi Mandiri sesuai dengan indikasi 2. Tentukan program diet dan pola makanan pasien. nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi. 4. Berikan makanan cairan yang mengandung zat makanan (nutrient) pasien sudah dapat mentoleransinya melalui pemberian cairan melalui oral. Da selanjutnya terus yang dapat dihabiskan Rasional Mandiri adekuat utilasinya) kekurangan dari dan dan penyimpangan terapeutik. gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik) 4. pemberian makanan melalui oral akan lebih baik jika pasien sadar an fungsi gastrointestinal baik. dapat dimasukkan dalam perencanaan makan, kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang. memberikan nutrisi pasien. metabolisme terjadi dan (gula karbohidrat darah akan tetap mulai pasien pada informasi kepada kebutuhan (termasuk absorpsi dan

1. Timbang berat badan setiap hari atau 1. mengkaji pemasukan makanan yang

makan pasien dan bandingkan dengan 2. mengidentifikasi

3. Auskultasi bising usus, catat adanya 3. hiperglikemia

dan elektrolit dengan segera jika 5. jika makanan yang disukai pasien

mengupayakan pemberian makanan 6. meningkatkan rasa keterlibatannya; yang lebih padat sesuai dengan yang dapat ditoleransi. 5. Identifiikasi makanan yang disukai/ dikehendaki etnik/kultural. 6. Libatkan keluarga pencernaan makan ini sesuai indikasi. 7. Observasi tanda-tanda hipoglikemia. Seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat , lapar peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan. termasuk keluarga untuk memahami kebutuhan kebutuhan 7. karena berkurang

sementara

diberikan insulin maka Hipoglikemi dapat terjadi. Jika pasien dalam keadaan koma, hipoglikemia mungkin akan terjadi tanpa memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran. Kolaborasi 1. analisa di tempat tidur terhadap gula 17

Kolaborasi 1. lakukan 2. pantau HCO3. 3. berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara intermiten atau secara kontinyu. dekstrosa dan setengah salin normal. 5. lakukan konsultasi dengan ahli diet. 6. berikan lemak tambahan. 7. berikan obat metaklopramid (reglan); tetrasiklin. diet kira-kira karbohidrat, 20% protein dan 20% dalam penataan makan/pemberian pemeriksaan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan finger stick. laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, pH, dan

darah lebih akurat 9menunjukkan keadaan saat dilakukan pemeriksaan). 2. gula darah menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi insulin terkotrol. 3. insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa kedalam sel. insulin dan cairan mebawa gula darah kira0kira 250 mgg/dl. dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisis pasien. wortel, brokoli, buncis, gandum, dll) menurunkan kadar glukosa/ kebutuhan insulin, menurunkan kadar kolesterol darah dan meningkatkan rasa kenyang. 7. dapat bermanfaat dalam mengatasi gejala yang berhubungan otonom dengan yang neuropati

4. berikan larutan glukosa, misalnya 4. larutan glukosa ditambahkan setelah

60% 5. sangat barmanfaat dalam perhitungan

makanan 6. kompleks karbohidrat (seperti jagung,

mempengaruhi saluran cerna, yang selanjutnya meningkatkan pemasukan melalui oral dan absorps zat makanan.

18

Resiko infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi dan perubahan pada sirkulasi. Tujuan : Mencegah komplikasi Kriteria Hasil : Dapat mencegah atau menurunkan risiko infeksi.

TINDAKAN/INTERVENSI Mandiri Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, Mandiri

RASIONAL

Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang telah mencetuskan keadaan

kemerahan, biasanya nosokomial.

adanya pus pada luka, sputum purulem, urine ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi warna keruh atau berkabut. Tingkatan upaya pencegahan dengan orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasiennya sendiri. Pertahankan teknik aseptik pada kateter foley, dan sebagainya), pemberian kuman. obat intravena dan memberikan perawatan pemeliharaan. Lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi. Pasang kateter atau lakukan perawatan Mengurangi resiko terjadinya infeksi Kadar glukosa yang tinggi dalam darah

Mencegah timbulnya infeksi silang

melakukan cuci tangan yang baik pada semua (infeksi nosokomial).

prosedur invasive (seperti pemasangan infus, akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan

parineal dengan baik. Ajarkan pasien wanita saluran kemih. Pasien koma mungkin memiliki untuk membersihkan daerah perinealnya dari resiko yang khusus jika terjadi retensi urin pada depan kearah belakang setelah eliminasi. 19 saat awal dirawat. Catatan: pasien DM wanita

lansia merupakan kelompok utama yang paling beresiko terjadi infeksi saluran kemih/vagina. Berikan perawatan kulit dengan teratur Sirkulasi perifer bisa tgerganggu yang

dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang menempatkan pasien pada peningkatan resiko yang tertekan, jaga kulit tetap kering, linen terjadinya kerusakan pada kulit/iritasi kulit dan kering dan tetap kencang (tidak berkerut). Auskultasi bunyi nafas. infeksi. Ronki mengindikasikan adanya akumulasi sekret yang mungkin berhubungan dengan pneumonia atau bronkitis (mungkin sebagai pencetus dari DKA). Edema baru (bunyi krekels) mungkin sebagai akibat dari pemberian cairan yang terlalu cepat/berlebihan atau GJK. Posisikan pasien pada posisi semiFowler. Memberikan kemudahan bagi paru untuk berkembang; menurunkan resiko terjadinya aspirasi. Lakukan perubahan posisi dan anjurkan pasien sadar dan kooperatif. steril Membantu dalam memventilasikan

pasien untuk batuk efektif / napas dalam jika semua daerah paru dan memobilisasi sekret. Lakukan Mencegah agar sekret tidak statis dengan terjadinya peningkatan terhadap resiko infeksi. sesuai penghisapan lendir pada jalan nafas dengan menggunakan keperluannya. Berikan tisu dan tempat sputum pada tempat lainnya. Bantu pasien untuk melakukan higiene Menurunkan risiko terjadinya penyakit yang mudah sputum dijangkau atau sekret untuk yang penampungan Mengurangi penyebaran infeksi. teknik

20

oral. Anjurkan untuk makan dan minum

mulut/gusi. Menurunkan kemungkinan terjadinya Meningkatkan aliran urine untuk

adekuat (pemasukan makanan dan minuman) infeksi. (kira-kira 3000 ml/hari jika tidak kontraindikasi)

ada mencegah urine yang statis dan membantu dalam mempertahankan pH/keasaman urine, yang menurunkan pertumbuhan bakteri dan pengeluaran tersebut. organisme dari sistem organ

Kolaborasi Lakukan pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi. Untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memulih/memberikan terapi antibiotik yang terbaik. Berikan obat antibiotik yang sesuai. Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.

21

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan energi metabolik. Tujuan : Mengidentifikasi/ membantu penanganan terhadap penyebab/ penyakit yang mendasarinya. Kriteria Hasil : Menunjukkan adanya perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

TINDAKAN / INTERVENSI Mandiri Diskusikan dengan pasien kebutuhan

RASIONAL Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk

akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan meningkatkan tingkat aktivitas meskipun pasien dengan pasien dan identifikasi aktivitas yang mungkin sangat lemah. menimbulkan kelelahan. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup / tanpa diganggu. Pantau nadi, frekwensi pernafasan dan aktivitas. Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat sebagainya. Tingkatkan partisipasi pasien dalam yang dapat ditoleransi. Pasien akan dapat melakukan lebih banyak pada setiap kegiatan. Meningkatkan kepercayaan diri/harga diri ditoleransi pasien. Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat Mencegah kelelahan yang berlebihan.

tekanan darah sebelum/sesudah melakukan ditoleransi secara fisiologis.

dan kegiatan dengan penurunan kebutuhan akan energi

melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang positif sesuai dengan aktivitas yang dapat

22

Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi Tujuan : memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis, perawatan diri, dan pengobatannya yang dapat dipahami. Kriteria Hasil : Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit.

TINDAKAN / INTERVENSI Mandiri Ciptakan lingkungan saling percaya selalu ada untuk pasien. Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan.

RASIONAL Menanggapi dan memperhatikan perlu bagian dalam proses belajar. Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama pasien dengan prinsip-prinsip yang dipelajari.

dengan mendengarkan penuh perhatian, dan diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil

Pilih berbagai strategi belajar, seperti teknik demonstrasi dan yang ulang, keterampilan biarkan

Penggunaan cara yang berbeda tentang

memerlukan mengakses informasi meningkatkan pencerapan pasien pada individu yang belajar. gabungkan

mendemonstrasikan sakit sehari-hari.

keterampilan baru ini kedalam rutinitas rumah

Diskusikan topik-topik utama seperti : -Apakah kadar glukosa normal itu dan Memberikan pengetahuan dasar dimana bagaimana hal tersebut dibandingkan dengan pasien dapat membuat pertimbangan dalam kadar gula darahpasien, tipe DM yang dialami memilih gaya hidup. pasien, hubungan antara insulin dengan kadar gula darah yang tinggi. -Rasional terjadinya serangan ketoasidosis. Pengetahuan tentang faktor pencetus dapat membantu untuk menghindari kambuhnya serangan tersebut. -Komplikasi penyakit akut dan kronis 23 Kesadaran tentang apa yang terjadi

meliputi gangguan penglihatan (retinopati), membantu pasien untuk lebih konsisten terhadap perubahan kardiovaskuler, ginjal/hipertensi. Melakukan pemeriksaan gula darah diri Demonstrasikan cara pemeriksaan gula sendiri 4 kali atau lebih pada setiap harinya darah dengan mengunakan finger stick dan memungkinkan fleksibilitas dalam perawatan beri kesempatan pasien kembali. untuk diri, meningkatkan kontrol kadar gula darah Instruksikan dengan lebih ketat (mis 60-150) mg/dL) dan komplikasi jangka panjang. Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet Diskusikan tentang rencana diet, akan membantu pasien dalam merencanakan penggunaan makanan tinggi serat dan cara makan/mentaati untuk melakukan makan di luar rumah. program. Serat dapat memperlambat absorpsi makanan glukosa yang akan menurunkan fruktasi kadar gula dalam darah, akan tetapi dapat menyebabkan ketidak nyamanan pada saluran cerna, flatus meningkat, dan mempengaruhi absorpsi vitamin/mineral. mendemonstrasikan dalam neurosensori perubahan dan perawatannya dan mencegah/mengurangi fungsi awatan komplikasi tersebut.

pasien untuk pemeriksaan keton urinenya jika dapat mencegah / mengurangi perkembangan glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dL.

Pemahaman tentang semua aspek yang Tinjau ulang program pengobatan digunakan obat meningkatkan penggunaan yang meliputi awitan, puncak dan lamanya dosis tepat. Algoritme dosis dibuat, yamg masuk insulin yang diserapkan, bila disesuaikan dalam perhitungan dosis yang dibuat selama evaluasi rawat inap : jumlah dan jadwal aktivitas fisk biasanya, perencanaan makan. Dengan melibatkan orang terdekat/sumber untuk pasien. Mengidentifikasikan pemahaman dan kebenaran dari prosedur atau masalah potensial Tinjau kembali pemberian insulin oleh dapat terjadi (seperti penglihatan, daya ingat, dengan pasien atau keluarga.

24

pasien sendiri dan perawatan terhadap peralatan dan sebagainya) sehingga solusi alternative yang digunakan. Berikan kesempatan pada dapat ditentukan pasien untuk mendemonstrasikan prosedur tersebut. tersebut (nis menentukan daerah penyuntikan dan cara menyuntik atau penggunaan alat suntik pompa kontinu) Membantu dalam menciptakan gambaran nyata keadaan pasien untuk melakukan control Tekankan pentingnya mempertahankan penyakitnya dosis obat, diet, aktivitas, perasaan/sensasi dan peristiwa dalam hidup. Informasi ini akan meningkatkan pepengendalian terhadap DM dan dapat sangat Diskusikan factor-faktor yang memegang menurunkan berulangnya kejadian ketoasidosis. peranan dalam control DM tersebut, seperti latihan (aerobik dan versus isometric), tertentu. stress, Lihat Nikotin mengkonstruksi pembuluh darah kecil dan absorpsi insulin diperlambat selama Tinjau ulang pengaruh rokok pada pembuluh darah ini mengalami konstriksi . penggunaan insulin. Anjurkan pasien untuk menghentikan merokok. waktunya Waktu latihan tidak boleh bersamaan dengan kerja puncak insulin. pembedahan penyakit dengan lebih baik dan pemeriksaan gula darah setiap hari, waktu dan meningkatkan perawatan diri/kemandiriannya. untuk pemberian insulin

kembali aturan sick day

Buat jadwal latihan/aktivitas yang teratur Makanan kudapan harus diberikan sebelum atau dan identifikasi hubungan dengan penggunaan selama latihan sesuai kebutuhan dan rotasi insulin yang perlu menjadi perhatian. injeksi harus menghindari kelompok otot yang akan digunakan untuk aktivitas (mis, daerah abdomen lebih dipilih dari pada paha atau lengan insulin. Dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal dan sebelum melakukan jogging atau berenang) untuk mencegah percepatan ambilan

25

Identifikasi gejala hipogleukimia (mis, mencegah/mengurangi kejadiannya. lemah, pusing, letargi, lapar, peka rangsang, diaforesis pucat, taki kardia, tremor, sakit kepala, dan perubahan mental) dan jelaskan penyebabnya. Mencegah/mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan neuropati perifer dan/atau Instruksikan pentingnya pemeriksaan gangguan sirkulasi terutama selulitis, ganggren, secara rutin pada kaki dan perawatan kaki dan amputasi. tersebut. Demonstrasikan cara pemeriksaan kaki tersebut, inspeksi sepatu yang ketat dan perawatan kuku, jaringan kalus dan jaringan tanduk. Anjurkan penggunaan stoking dengan bahan serat alamiah. Perubahan dalam penglihatan dapat terjadi secara perlahan dan lebih sering pada Tekankan pentingnya pemeriksaan pasien yang mengontrol DM. masalah yang matasecara teratur terutama kepada pasien yang mungkin terjadi termasuk perubahan dalam telah mengalami DM tipe 1 selama 5 tahun atau ketajaman lebih. penglihatan dan mungkin berkembang kearah retinopati dan kebutaan. Alat Bantu adaptif telah dikembangkan 5 tahun terakhir untuk membantu individu dengan Susun alat bantu penglihatan ketika gangguan penglihatan DM-nya sendiri dengan diperlukan, mis memperbesar garis skala pada lebih efektif. jarum insulin, instruksi dengan cetakan besar, pengukur glukosa darah sekali sentuh Diskusikan mengenai fungsi seksual dan jawab semua pertanyaan pasien atau orang terdekat. Dapat mempercepat masuk kedalam pusat-pusat sistem kesehatan dan perawatan Tekankan pentingnya penggunaan dari yang sesuai dengan akibat komplikasi yang gelang bertanda khusus. lebih kecil pada keadaan darurat. Sering kali terjadi impoten (mungkin gejala pertama dari serangan DM

26

Produktivitas mungkin mengandung gula atau berinteraksi dengan obat-obatan yang Rekomendasikan untuk tidak digunakan/diresepkan. menggunakan obat-obat yang dijual bebas tanpa konsultasi dengan tenaga kesehatan/dokter atau tidak boleh menggunakan obat tanpa resep. Membantu untuk mengontrol proses penyakit dengan lebih ketat dan mencegah Diskusikan pentingnya untuk melakukan eksaserbasi DM, menurunkan perkembangan evaluasi secara teratur dan jawab pertanyaan komplikasi sistemik. pasien atau orang terdekat. Intervensi segeral dapat mencegah perkembangan komplikasiyang lebih serius atau Lihat kembali tanda/gejala yang komplikasi yang mengancam kehidupan. memerlikan evaluasi secara medis seperti demam, pilek, gejala flu, urine keruh/berwarna pekat, nyeri saluran kemih, penyembuhan penyakit yang lama, perubahan sensori (nyeri/kesemutan) pada ekstremitas bawah, pada perubahan kadar gula darah, dan munculnya keton pada urine. Mengendalikan relaksasi dan pengendalian terhadap respons stres yang dapat Demonstrasikan teknik penanganan stres, membantu untuk membatasi peristiwa ketidak seperti latihan napas dalam, bimbingan seimbangan glukosa/insulin Dukungan jontinu biasanya penting untuk menopang masyarakat, bila ada. perubahan gaya hidup dan Identifikasi sumber-sumber yang ada di meningkatkan penerimaan atas diri sendiri. imajinasi, mengalihkan perhatian.

4. Evaluasi Diagnosa 27 Evaluasi

Resiko

kekurangan

cairan S : klien sudah tidak mengeluh tidak nyaman karena terlalu sering kencing (poliuria). O : intake cairan klien adekuat (1000cc/hari). A : masalah teratasi. P:nutrisi S : klien mengatakan urinenya sudah tidak keruh lagi.

berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia).

Gangguan

keseimbangan

berhubungan dengan ketidakcukupan

insulin ( penurunan ambilan dan O : urine klien normal. penggunaan glokosa oleh jaringan A : masalah teratasi mengakibatkan peningkatan P : metabolisme protein/lemak). Resiko infeksi berhubungan dengan S : klien sudah tidak mengeluh nyeri akibat kadar glukosa tinggi dan perubahan pada sirkulasi. luka infeksi. O : luka klien sudah mulai membaik. A : masalah teratasi sebagaian Intoleran aktivitas P : lanjutkan intervensi (rawat luka klien) berhubungan S : klien sudah tidak mengeluh lemah lagi. O : klien sudah dapat beraktivitas secara normal. A : masalah teratasi Ansietas berhubungan P:dengan S : klien sudah tidak mengeluh sulit tidur. O : klien sudah mulai dapat tidur dengan tenang. A : masalah teratasi. P:-

dengan penurunan energi metabolik.

kurangnya informasi

DAFTAR PUSTAKA

Nanda ,diagnosa keperawatan,definisi dan klasifikasi 2005-2006

28

Doenges E. Marilynn dkk,2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC Sudoyo, Setiyohardi, Alwi, Simadibrata, Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jilid II. Edisi IV. Jakarta: FKUI , 2006. Djuanda A., Djuanda S., Hamzah M., Aisah S., editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Kedua, Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1993 http://www.medicastore.com/nutrafor/isi.( diakses tanggal 5 Oktober 2009)

29