Askep Dm Obstetri Fixx.docx

zzJURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nur Khosiyah Tempat Praktik : RSSA Malang

NIM : 115070201111032 Tgl. Praktik : 28 Oktober 2014

Ruang Rawat : Ruang rawat Penyakit Infeksi

A. Identitas Klien

Nama : Ny. Zaskia No. RM : 724

Usia : 32 tahun Tgl. Masuk : 27 Oktober 2014

Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 28 Oktober 2014

Alamat : Sawojajar Sumber informasi : Keluaga

No. telepon : 0341-999999 Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:

. Tn.Viki Prasetyo

Status pernikahan : Sudah menikah Status : Suami

Agama : Islam Alamat : Sawojajar

Suku : Jawa No. telepon : 0341-999999

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Supir perusahaan

Lama berkerja : -

B. Status kesehatan Saat Ini1. Keluhan utama

a. Saat MRS : Klien masuk UGD pukul 18.00 (setelah maghrib). Klien datang karena

keluhan pusing dan lemas.

b. Saat Pengkajian : Klien masih merasa pusing dan lemas.

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Tanggal 27 Oktober 2014, klien masuk UGD pukul 18.00 (setelah maghrib). Klien datang karena

keluhan pusing dan lemas. Klien dalam kondisi hamil 8 bulan. Setelah dilakukan pemeriksaan,

gula darah dan tekanan darah klien tinggi. TD 160/100 mmHg dan gula darah sewaktu (GDS)

200 mg/dL.

Kemudian klien dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil proteinuria +2.

Klien diberikan Insulin bolus 20 unit

MgSO4 4 gr IV sebagai larutan 40% selama 5 menit

MgSO4 4 gr IM dengan 1 ml liknokain

Setelah klien stabil, klien dipindahkan ke ruang rawat pada pukul 21.00. klien mengeluh malam

harinya tidak bisa tidur karena berisik.

1

Tanggal 28 Oktober 2014, klien sarapan dengan menu soto.Kemudian, (pagi hari) dilakukan

pemeriksaan dan disapatkan data TD 140/90 mmHg, N 80x/menit, dan S 370C.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami :

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -

b. Operasi (jenis & waktu) : -

c. Penyakit:

Kronis : Diabetes Mellitus

Akut : -

d. Terakhir masuki RS : 2 tahun lalu pernah dirawat diRS selama 2 minggu karena gula

darah tinggi sampai tidak sadar

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): -Tipe Reaksi Tindakan

- - -

3. Imunisasi: (Tidak terkaji)

( ) BCG ( ) Hepatitis( ) Polio ( ) Campak( ) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan:

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok - - -

Kopi 1 x sehari 1 gelas 15 tahun

Alkohol - - -

5. Obat-obatan yg digunakan: -Jenis Lamanya Dosis

Glibenclamid 1 bulan (berhenti karena

merasa sudah mendingan)

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No.Tahu

nPenolong

Jenis Persalinan

Jenis Kelamin

Keadaan Bayi Waktu Lahir

Masalah Kehamilan

1. 2007 Bidan Normal Perempuan Sehat Mual, muntah

2

Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 3 bulan

Masalah saat menyusui : ada, setelah 3 bulan menyusui ASI tidak keluar lagi

Riwayat ginekologi : Menarche: ................ Dismenorrhea: .....................

Riwayat KB : Klien menggunakan KB suntik selama 2 tahun, tidak mengalami efek

samping apapun

7. Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT : .......................... Taksiran partus: 15 November 2014

BB sebelum hamil : 53 kg TD sebelum hamil: .........................

Berapa kali periksa kehamilan : 2 kali (setelah itu malas periksa karena merasa bahwa anak pertamanya tidak apa-apa)

D. Riwayat Keluarga

Ayah klien memiliki juga menderita Diabetes Mellitus (DM) dan meninggal di usia 60 tahun

GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

Χ : Meninggal

: Tinggal serumah

E. Riwayat Lingkungan

(Klien tinggal di daerah desa, dan tidak ada industri, hanya ada sawah)

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan ........................................................ ................................................

Bahaya kecelakaan ........................................................ ................................................

Polusi ........................................................ ................................................

Ventilasi ........................................................ ................................................

3

Ayah klien

(DM)

Ny. Zaskia (32th)

(Hamil 8 bulan, DM dan preeklamsi)

Anak klien (7th)

Tn. Viki Prasetyo

Pencahayaan ........................................................ ................................................

F. Pola Aktifitas-LatihanRumah Rumah Sakit

Makan/minum ........................................................ ................................................

Mandi ........................................................ ................................................

Berpakaian/berdandan ........................................................ ................................................

Toileting ........................................................ ................................................

Mobilitas di tempat tidur ........................................................ ................................................

Berpindah ........................................................ ................................................

Berjalan ........................................................ ................................................

Naik tangga ........................................................ ................................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi MetabolikRumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan Nasil + lauk Pagi tadi makan soto

Frekuensi/pola Sering (sampai 5 kali perhari)

Porsi yg dihabiskan 1 porsi

Komposisi menu

Pantangan

Napsu makan

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

Jenis minuman

Frekuensi/pola minum

Gelas yg dihabiskan 15 gelas/hari

Sukar menelan (padat/cair)

Pemakaian gigi palsu (area)

Riw. masalah penyembuhan luka

H. Pola EliminasiRumah Rumah Sakit

BAB:

- Frekuensi/pola Tidak ada masalah Sampai jam 08.00 (pagi)

- Konsistensi produksi urin 800 ml

- Warna & bau

- Kesulitan

- Upaya mengatasi

BAK:

- Frekuensi/pola ..................................................... .........................................

4

- Konsistensi ..................................................... .........................................

- Warna & bau ..................................................... .........................................

- Kesulitan ..................................................... .........................................

- Upaya mengatasi ..................................................... .........................................

I. Pola Tidur-IstirahatRumah Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya ................................................... .........................................

- Jam …s/d… ..................................................... .........................................

- Kenyamanan stlh. tidur ..................................................... .........................................

Tidur malam: Lamanya ................................................... .........................................

- Jam …s/d… .....................................................

- Kenyamanan stlh. tidur .....................................................

- Kebiasaan sblm. tidur .....................................................

- Kesulitan ..................................................... klien sulit tidur karena

berisik

- Upaya mengatasi .....................................................

J. Pola Kebersihan DiriRumah Rumah Sakit

Mandi:Frekuensi ................................................... pagi hari mandinya diseka

- Penggunaan sabun .....................................................

Keramas: Frekuensi ................................................... .........................................

- Penggunaan shampoo ..................................................... .........................................

Gososok gigi: Frekuensi ................................................... .........................................

- Penggunaan odol ..................................................... .........................................

Ganti baju:Frekuensi ................................................... .........................................

Memotong kuku: Frekuensi ................................................... .........................................

Kesulitan ................................................... .........................................

Upaya yg dilakukan ................................................... .........................................

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,...............................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):......

……………………………………………………………………………………………………………

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:........................................................

4. Harapan setelah menjalani perawatan:......................................................................................

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:.........................................................................................

5

L. Konsep Diri

1. Gambaran diri:............................................................................................................................

2. Ideal diri:......................................................................................................................................

3. Harga diri:....................................................................................................................................

4. Peran:..........................................................................................................................................

5. Identitas diri.................................................................................................................................

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga.................................................................................................................

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:.....

......................................................................................................................................................

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,..................................................................

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:.........................

....................................................................................................................................................

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:........................................................................................

N. Pola Komunikasi

1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:.............................

( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:...........................

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:......................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................

2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu:

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut:...........................................................................................................

b. Pantangan & agama yg dianut:..............................................................................................

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .....................................................

6

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):..................................

....................................................................................................................................................

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:.......................................................

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:............................................

Q. Pemeriksaan Fisik

1. Status obstetrik : G P A Usia kehamilan : 8 bulan

Keadaan umum : Klien terlihat lemas

Kesadaran: kompos mentis

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 140/90 mmHg - Suhu : 37 oC

- Nadi : 80 x/menit - RR : 19 x/menit

Tinggi badan: 150 cm Berat Badan: 75 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala :

Kepala terasa sakit dan pusing. Semalam dirasakan parah namun sekarang sudah

lebih baik.

b. Mata : Normal

(*klien sadar sehingga tidak perlu dilakukan cek reaksi pupil)

c. Hidung : Normal

d. Mulut & tenggorokan : Normal

e. Telinga : Normal

f. Leher : Normal

Masalah khusus : tidak ada

3. Thorak & Dada:

Jantung dan Paru

- Inspeksi:

Normal, tidak terdapat luka.

- Palpasi:

Normal, tidak terdapat nyeri atau massa.

- Perkusi:

Normal, suara jantung dullness, suara paru sonor.

- Auskultasi:

Bunyi jantung S1/S2 tunggal, tidak ada suara tambahan di jantung.

7

Suara paru normal, tidak terdapt ronkhi maupun wheezing.


4. Payudara & Ketiak

Puting susu : puting susu menonjol, areola kehitaman

Pengeluaran ASI : tidak ada pengeluaran ASI


5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada kelainan

6. Abdomen

Data umum

Inspeksi : tidak ada kelainan

Palpasi : tidak ada kelainan

Perkusi : tidak ada kelainan

Auskultasi : tidak ada kelainan


Data khusus

Uterus

Tinggi fundus uteri (TFU) 42 cm, kontraksi ya/tidak

Leopold I : bagian bawah kepala

Leopold II : bagian kanan punggung

bagian kiri adalah bagian kecil (ekstremitas)

DJJ 155 x/menit

Leopold III : belum masuk PAP (pintu atas panggul)

Leopold IV : tidak dilakukan karena belum masuk PAP

Pigmentasi

Linea nigra

Striae

Fungsi pencernaan : tidak ada masalah


7. Genetalia & Anus

Varises vagina : tidak ada

Kebersihan : bersih

Keputihan : tidak pernah

Jenis/warna .........................

8

Konsistensi ..........................

Bau .....................................

Hemorrhoid : derajat ......................... lokasi........................ (tidak ada)

berapa lama................ nyeri/tidak.................

8. Ekstermitas

Atas :

Bawah :

Klien mengatakan 6 hari yang lalu ibu jari bagian bawahnya luka. Awalnya dikarenakan

ketika bermain dengan anaknya, klien tidak memakai alas kaki kemudian terkena kerikil.

Klien memberikan betadine pada lukanya, nakun tidak sembuh-sembuh.

Karakteristik luka:

- Luas luka 2 x 2cm

- Kedalaman luka luka terlihat dalam tidak mencapai dasar luka dengan lapisan

kulit hilang

- Warna luka bagian tengah luka berwarna hitam kekuningan, kemerahan

bagian sekitar luka berwarna merah kehitaman

- Terdapat eksudat purulen berbau dengan jumlah sedang

- Terdapat jaringan nekrotik kekuningan lengket

- Terdapat epitelisasi 25%, granulasi 20%

- Terdapat lubang dalam seperti terowongan di luka, berbatas tegas tidak sampai dasar

luka, indurasi 3 cm meluas ke 1-2% luka

- CRT 3 detik, suhu sekitar luka hangat, dan terasa sedikit nyeri.

Kedua kaki mengalami edema/bengkak.

Refleks patella positif.

9. Sistem Neorologi

Refleks patella positif

10. Kulit & Kuku

Kulit : ........................

Kuku : ........................

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

GDS di ruang rawat 250 mg/dL

S. Terapi

Actrapid 20 unit

MgSO4 untuk maintenance diberikan lagi

9

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji

U. Kesimpulan

Klien menderita Diabetes Mellitus dan preeklamsia, perlu dilakukan:

Antenatal care

Perawatan luka di kaki

V. Perencanaan Pulang

Tujuan pulang:............................................................................................................................

Transportasi pulang:...................................................................................................................

Dukungan keluarga:....................................................................................................................

Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:....................................................................................

Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:.....................................................................

Pengobatan:…………………………………………………………………………………………….

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Rawat jalan ke:………………………………………………………………………………………….

....................................................................................................................................................

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:..................................................................................

................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Keterangan lain:………………………………………………………………………………………...

10

ANALISA DATA

No

.Data Etiologi

Masalah

Keperawatan

1. DS :

Klien merasa lemas

Klien mengatakan memiliki

riwayat penyakit gula (DM

tipe 2) sejak 2 tahun yang

lalu

Klien mengatakan

ayahnya juga memiliki

penyakit DM

Klien suka minum kopi 1

gelas per hari selama 15

tahun

Hanya minum obat

glibenclamid selama 1

bulan saja, setelah itu

malas minum obat

DO :

Gula darah saat di UGD

(27 Okt 2014 pukul 18.00)

adalah 200 mg/dL

GDS saat di ruang rawat

(28 Okt 2014 pagi hari)

250 mg/dL

Suka minum kopi, riwayat ayah memiliki

DM, riwayat menderita DM sejak 2 tahun

lalu

Diberikan obat glibenclamid

Hanya diminum 1 bulan saja

Ketidak patuhan terhadap manajemen

pengobatan

Gula darah tidak terkontrol

(GDS meningkat [200ml/dl saat di UGD

dan 250 ml/dl di ruang rawat])

Hiperglikemi

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa

darah

Risiko

ketidakstabilan

kadar gula

darah b.d.

ketidakpatuha

n terhadap

manajemen

pengobatan

11

Gula darah tidak bisa

masuk ke dalam sel

Sel tidak bisa

melakukan

metabolisme untuk

menghasilkan energi

Klien merasa lemas

2. DS:

Klien mengeluh pusing



tahun

Klien hanya melakukan

pemeriksaan kehamilan 2

kali, setelah itu malas

periksa karena merasa

bahwa anak pertamanya

tidak apa-apa

DO:

TD saat di UGD (27 Okt

2014 pukul 18.00) adalah

160/100 mmHg

TD saat di ruang rawat (28

Okt 2014 pagi hari) adalah

140/90 mmHg

Gula darah saat di UGD

(27 Okt 2014 pukul 18.00)

adalah 200 mg/dL



250 mg/dL

Suka minum kopi, riwayat ayah memiliki

DM, riwayat menderita DM sejak 2 tahun

lalu

Diabetes Mellitus dan preeklamsi

ANC hanya 2 kali selama kehamilan

Faktor risiko kehamilan tidak terdeteksi (DM

dan preeklamsia)

Peningkatan TD

TD saat di UGD (27 Okt 2014 pukul

18.00) adalah 160/100 mmHg

TD saat di ruang rawat (28 Okt 2014 pagi

hari) adalah 140/90 mmHg

Vasokonstriksi umum + peningkatan

tahanan pembuluh darah

Penurunan suplai oksigen

Risiko gangguan hubungan ibu-janin

Risiko

gangguan

hubungan ibu-

janin b.d.

preeklamsi

3. DS:


Faktor resiko (suka minum kopi, riwayat DM Risiko

Ketidakefektifan

12

Janin

Plasenta

Suplai nutrisi ke janin menurun

Risiko distress janin

Risiko kegagalan

autoregulasi pada otak

Risiko gangguan

fungsi neuron otak

Risiko terjadi kejang

Ibu

Otak

Pusing


tahun

Klien hanya melakukan

pemeriksaan kehamilan 2

kali, setelah itu malas

periksa karena merasa

bahwa anak pertamanya

tidak apa-apa

DO: -

2 tahun lalu)

Diabetes Mellitus dan hipertensi

(preeklamsia)

ANC hanya 2 kali selama kehamilan

Faktor risiko kehamilan tidak terdeteksi (DM

dan preeklamsia)

Kehamilan berisiko

Dapat terjadi kejang karena TD tinggi dan

penurunan perfusi ke plasenta, janin juga

berisiko kematian

Risiko ketidakefektifan proses kehamilan

melahirkan

Proses

Kehamilan

Melahirkan

4. DS:

Klien mengatakan memiliki

riwayat penyakit gula (DM

tipe 2) sejak 2 tahun yang

lalu

Klien mengatakan 6 hari

yang lalu yang lalu saat

bermain dengan anaknya,

kaki klien (ibu jari bagian

bawah) terkena batu krikil

dan terluka

Klien mengatakan ia

memberikan betadine

pada luka di kakinya

namun tidak sembuh-

sembuh

Klien mengatakan

semalam masuk UGD

Memiliki Diabetes Mellitus (sejak 2 th lalu)

Resistensi terhadap insulin

Insulin tidak bisa bekerja dengan baik

Glukosa tidak dapat diangkut dan masuk ke

sel

Glukosa meningkat dalam darah

(masuk UGD dengan gula darah tinggi

GDS 200mg/dL saat di UGD dan 250mg/dL

di ruang rawat)

Hiperglikemi

Hiperglikemi

Kerusakan

integritas

jaringan b.d

gangguan

sirkulasi

13

Sel tidak mampu melakukan

metabolisme karbohidrat

Produksi energi menurun dan peningkatan

kebutuhan energi

Katabolisme protein

Cadangan protein menurun

Antibodi menurun dan tidak bisa melakukan

pembentukan sel baru untuk penyembuhan

karena gula darah dan TD

yang tinggi

DO:

GDS saat di UGD 200

mg/dL



250 mg/dL

Terdapat luka pada kaki

kanan di bawah ibu jari

dengan kondisi luka:

Luas luka 2 x2 cm

Luka terlihat dalam,

tidak mencapai dasar

luka dengan lapisan

kulit hilang

Warna kulit sekitar luka

merah kehitaman

Terdapat eksudat

purulen berjumlah

sedang dan berbau

Terdapat jaringan

nekrotik kekuningan

dan lengket

Terdapat lubang dalam

seperti terowongan di

luka, berbatas tegas

tidak sampai dasar

luka

Indurasi luka 3cm

meluas ke 1-2% luka

Granulasi 20%

kemerahan

Epitalisasi 25%

CRT 3 detik

Suhu sekitar luka

Kerusakan Integitas Jaringan

14

Ibu jari bagian

bawah terkena

kerikil saat bermain

dengan anak,

karena tidak

memakai alas kaki

Diberi betadine

Luka tidak sembuh-

sembuh

Perubahan lapisan endotel

pembuluh darah, termasuk perifer

Perubahan aterosklerotik

Gangguan sirkulasi di perifer

Gangguan penyembuhan

hangat

Luka terasa sedikit

nyeri

5. DS: -

DO:

TD saat di UGD (27 Okt

2014 pukul 18.00) adalah

160/100 mmHg

TD saat di ruang rawat (28

Okt 2014 pagi hari) adalah

140/90 mmHg

Kedua kaki mengalami

edema/bengkak

Sampai jam 08.00 pagi (28

Oktober 2014) produksi

urine 800 ml

Proteinuria +2

Diabetes Mellitus dan Preeklamsia

Peningkatan tekanan darah

TD saat di UGD (27 Okt 2014 pukul 18.00) adalah 160/100 mmHg

TD saat di ruang rawat (28 Okt 2014 pagi hari) adalah 140/90 mmHg

Menyebabkan perubahan endotel pada

pembuluh darah

Mengenai pembuluh darah di ginjal (glomerulus/penyaring darah)

Kemampuan filtasi glomerulus menurun

Protein ikut keluar (tidak tersaring)

proteinuria +2

Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik cairan intravaskuler menurun

Cairan intravaskuler keluar ke ekstraseluler

(intersisiel)

Edema di kaki

Cairan intravaskuler menurun

Produksi urine 800 ml

Kelebihan volume cairan

Kelebihan

volume cairan

b.d. gangguan

mekanisme

regulasi

6. DS:

Klien mengatakan sulit

tidur karena berisik

Diabetes Mellitus dan Preeklamsia

Klien merasa pusing dan lemas

Dibawa ke UGD

Gangguan

pola tidur b.d.

bising

15

DO: - Diberikan terapi

Setelah stabil dipindahkan ke ruang rawat

Berada satu ruangan dengan pasien lainnya

Kebisingan (faktor lingkungan)

Sulit tidur

Gangguan pola tidur

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATANTanggal Nomor Diagnosa

28 Oktober 2014 1 Risiko ketidakstabilan kadar gula darah b.d.

ketidakpatuhan terhadap manajemen pengobatan

28 Oktober 2014 2 Risiko gangguan hubungan ibu-janin b.d. preeklamsi

28 Oktober 2014 3 Kerusakan integritas jaringan

28 Oktober 2014 4 Kelebihan volume cairan

28 Oktober 2014 5 Risiko ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan

28 Oktober 2014 6 Gangguan pola tidur

RENCANA INTERVENSI

No Diagnosa 1

Nama Risiko ketidakstabilan kadar gula darah b.d. ketidakpatuhan

16

Diagnosa terhadap manajemen pengobatan

Tujuan NOC: Blood Glucose Level

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam kadar gula

darah klien terkontrol

Dengan indikator:

1 2 3 4 5

Gula darah post

pandrialX √

Keterangan>200

mg/dl

161-

200

mg/dl

131-

160

mg/dl

110-

140mg/dl

<110

mg/dl

NOC: Diabetes Self-Management

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam manajemen

diri tentang penyakit diabetes meningkat

Dengan indikator:

1 2 3 4 5

Mematuhi pengobatan sesuai anjuran X √

Keterangan Penilaian :

1 : Never demonstrated

2 : Rarely demonstrated

3 : Sometimes demonstrated

4 : Often demonstrated

5 : Consistently demonstrated

Intervensi NIC : Hyperglycemia Management

1. Monitor level gula darah sesuai indikasi.

2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: poliuri, polidipsi,

polifagi, lemah, pusing, penglihatan kabur.

3. Kolaborasikan pemberian insulin pada klien (menggunakan

Actrapid 20 unit).

4. Berikan insulin sesuai indikasi menggunakan alat yang sesuai

(menggunakan pena insulin).

5. Batasi aktivitas ketika gula darah klien >250 mg/dL.

17

6. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang metode pencegahan,

mengenali, dan manajemen hiperglikemia.

7. Ajarkan pada klien dan keluarga dalam manajemen diabetes

selama sakit, termasuk penggunaan insulin (cara suntik insulin

serta tempat injeksinya) dan/atau administrasi obat oral,

penggantian menu karbohidrat, dan penjangkauan terhadap

bantuan tenaga kesehatan sesuai dengan kebutuhan.

8. Fasilitasi pengaturan diet sehari-hari dan aktivitasnya.

Rasional 1. Klien mengalami peningkatan kadar gula darah yang sewaktu-

waktu bisa mengalami peningkatan kembali.

2. Mengetahui tanda gejala karena hiperglikemi yang terjadi pada

klien serta mengantisipasi terjadinya gejala-gejala tersebut

lebih lanjut.

3. Actrapid merupakan insulin short acting yang langsung bekerja

dengan onset cepat, sehingga bisa menurunkan gula darah

dengan cepat.

4. Dengan menggunakan alat yang tepat dan efisien serta

pemilihan temat injeksi yang tepat akan memberikan hasil

terapi insulin yang efektif.

5. Aktivitas akan meningkatkan kebutuhan glukosa darah klien

sehingga dapat terjadi pemecahan-pemecahan bahan selain

karbohidrat di dalam tubuh (protein dan lemak) yang akan

meningkatkan kadar gula darah (menambha hiperglikemi).

6. Klien tidak patuh terhadap manajemen pengobatan dan juga

klien belum memahami mengenai manajemen penvegahan

serta pengenalan tand terjadinya hiperglikemi.

7. Memberikan pengetahuan dan pemahaman kepada klien ketika

sudah tidak dirawat di rumah sakit tentang pengobatan yang

akan dilakukan di rumah serta cara manajemen lainnya.

8. Pengaturan diet sangat diperlukan untuk menjaga gula darah

klien tetap stabil, karena memerlukan penghitungan kalori dan

penyesuaian menu yang tepat.

18

No Diagnosa 2

Nama

Diagnosa

Risiko gangguan hubungan ibu-janin b.d. preeklamsi

Tujuan NOC: Maternal status: antepartum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam, status kesehatan ibu

membaik

Dengan indikator:

1 2 3 4 5

Tekanan darah X √

Sakit kepala √

NOC: Fetal status: antepartum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam, status kesehatan

janin semakin membaik

Dengan indikator:

1 2 3 4 5

DJJ X

√

Keterangan indikator:

1 2 3 4 5

TD

(mmHg)

> 150/ < 96 141-150/

96-99

131-140/

90-95

121-130/

86-89

110-120/

80-85

Sakit

kepala

Sakit kepala

saat tidak

beraktivitas

Sakit kepala

saat

aktivitas,

menetap

setelah

istirahat

Sakit

kpala saat

aktivitas,

hilang

dengan

istirahat

Sakit kepala

bertambah

parah ketika

beraktivitas

Tidak

ada

DJJ

(x/menit)

< 75

atau

> 191

75-89

atau

181-190

90-104

atau

171-180

105-119

atau

161-170

120-160

19

Intervensi NIC : High-Risk Pregnancy

1. Kaji kemampuan klien dalam mengenali factor risiko yang

mengganggu kehamilan.

2. Anjurkan klien mengekspresikan kekhawatirannya terkait masalah

kehamilan yang dialami, yaitu preeklamsi.

3. Kolaborasi dan monitor pemberian MgSO4.

NIC : Prenatal Care

4. Ajarkan kepada klien tentang pentingnya melakukan ANC.

5. Monitor TD klien.

6. Monitor DJJ.

7. Tingkatkan asupan nutrisi pada klien dan kolaborasi dengan ahli gizi

terkait nutrisi dan penyajian makanan yang diperlukan oleh klien.

Rasional 1. Kemampuan mengenali factor risiko berhubungan dengan

kemungkinan tindakan yang akan klien ambil di saat gangguan

tersebut muncul.

2. Tingkat kekhawatiran akan mempengaruhi motivasi klien untuk

sembuh.

3. MgSO4 merupakan obat anti kejang, dengan syarat pemberian :

reflek patela (+), produksi urin 100cc/ 4jam dan tidak terdapat

gangguan neurologis. Terapi ini diberikan karena klien mengalami

preeklamsi yang berisiko mengalami kejang (preeklamsi menjadi

eklamsi).

4. Jadwal ANC : trimester pertama = 4 minggu sekali, trimester kedua =

2 minggu sekali, trimester ketiga = seminggu sekali.

Klien belum memahami mengenai pentingnya ANC untuk kesehatan

ibu maupunjaninnya sehingga perlu diberikan edukasi mengenai hal

tersebut.

5. Peningkatan tekanan darah berisiko pada kondisi ibu ataupun janin.

Peningkatan tekanan darah dapat berakibat terjadiya kejang pada

ibu serta penurunan perfusi ke janin.

6. DJJ normal 120-160x/menit. DJJ yang berlebih maupun kurang dari

nilai normalnya mengindikasikan distress janin. Dengan mengetahui

DJJ akan mengantisipasi dan mengetahui lebih awal jika terjadi

20

distress pada janin.

7. Asupan nutrisi yang adekuat akan memerbaiki pasokan nutrisi dari

ibu ke janin.

No Diagnosa 3

Nama

Diagnosa

Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan sirkulasi

Tujuan NOC: Wound Healing: Secondary Intention

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 minggu, kondisi

luka klien mengalami perbaikan

Dengan indikator: (lokasi luka di bawah ibu jari kanan)

1 2 3 4 5

Luas luka berkurang X

Kedalaman luka X

Terowongan

Tipe jaringan nekrotik X

Jumlah eksudat purulen X

Wana kulit sekitar luka X

Indurasi X

Bau tidak sedap pada luka X

Granulasi X

Epitelisasi X

Keterangan indikator:

Luas luka berkurang

1 = 2x2 cm 3 = 1x1 cm 5 = 0 cm (luka

sembuh)

2 = 2x1 cm 4 = 0,5 x 0,5 cm

Kedalaman luka

1= kehilangan seluruh kulit dengan kerusakan yang meluas sampai

21

otot, tulang, atau sendi

2 = hilangnya seluruh bagian kulit sampai subkutan yang meluas

sampai fascia, tendon, dan kapsula

3 = hilangnya seluruh bagian kulit, terjadi kerusakan atau nekrosis

pada epidermis, dermis, sampai subkutan tapi tidak sampai

fascia; dan atau campuran sebagian dan seluruh kulit hilang dan

atau lapisan jaringan tidak dapat dibedakan dengan jaringan

granulasi.

4 = hilangnya sebagaian kulit termasuk epidermis dan atau dermis

5 = tidak ada luka terbuka dan eritema pada kulit yang utuh

Terowongan

1= terowongan >4 cm dimana saja

2= terowongan 2-4 cm seluas > 50 % area luka

3= terowongan 2-4 cm seluas < 50 % area luka

4= terowongan < 2 cm dimana saja

5= tidak ada terowongan

Tipe jaringan nekrotik

1= melekat kuat, keras, eskar hitam

2= melekat, lembut, eskar hitam

3= jaringan nekrotik kekuningan yang melekat

4= putih / abu-abu jaringan tidak dapat teramati dan atau jaringan

nekrotik kekuningan yang mudah lepas

5= tidak ada jaringan nekrotik

Jumlah eksudat purulen

1= banyak

2= sedang

3= sedikit

4= sangat sedikit, luka tampak lembab tapi exudates tidak teramati

5= tidak ada, luka kering

Warna kulit sekitar luka

1= hitam atau hiperpigmentasi

2= merah gelap atau ungu dan atau tidak pucat

3= putih atau abu-abu pucat atau hipopigmentasi

4= merah terang dan atau keputihan bila disentuh

22

5= pink atau warna kulit normal setiap etnis

Indurasi

1= indurasi > 4cm di mana saja pada luka

2= indurasi 2-4 cm seluas ≥ 50% sekitar luka

3= indurasi 2-4 cm seluas < 50% sekitar luka

4= indurasi <2 cm sekitar luka

5= tidak ada indurasi

Bau tidak sedap pada luka

1= bau sangat menyengat

2= bau menyengat

3= bau menyengat sedang

4= bau sedikit menyengat

5= tidak ada bau pada luka

Granulasi

1= tidak ada jaringan granulasi

2= pink, dan atau pucat, merah kehitaman dan atau luka ≤ 25 %

terisi granulasi

3= terang, merah seperti daging; <75% dan > 25% luka terisi

granulasi

4= terang, merah seperti daging; 75% s.d 100% luka terisi granulasi

dan atau jaringan tumbuh berlebih

5= kulit utuh atau luka pada sebagian kulit

Epitalisasi

1 = < 25 % luka tertutup

2 = 25 % s.d 50 % luka tertutup

3 = 50 % s.d 75% luka tertutup dan atau terdapat jaringan epitel

meluas sepanjang < 0,5 cm pada permukaan luka

4 = 75 % s.d 100 % luka tertutup dan atau terdapat jaringa epitel

meluas sepanjang > 0,5 cm pada permukaan luka

5 = 100 % luka tertutup, permukaan utuh

Intervensi NIC: Wound irigation

1. Monitor secara berkala mengenai karakteristik luka, meliputi

ukuran, kedalaman, adanya terowongan, jaringan nekrotik,

eksudat, warna luka dan kulit sekitar luka, indurasi, dan bau.

23

2. Lakukan irigasi dan perawatan luka:

a) Jelaskan prosedur perawatan kepada klien.

b) Berikan medikasi pada klien sebelum dilakukan irigasi untuk

mengurangi nyeri.

c) Taruh perlak di bawah kaki klien yang akan dilakukan irigasi.

d) Taruh basin atau bengkok dibawah luka diatas perlak.

e) Tuangkan cairan irigasi (menggunakan NS) ke kom steril.

f) Pertahankan teknik steril saat melakukan irigasi luka dengan

menggunkaan sarung tangan steril.

g) Menghisap solution irigasi RL/NS kedalam spuit 30cc

(sambungkan dengan soft kateter atau baby feeding tube bila

dipakai mengirigasi luka berongga dalam).

h) Jika luka berongga dalam, masukkan soft kateter atau baby

tube feeding ke dalam luka sampai menyentuh dasar luka

paling dalam.

i) Menyemprotkan solution irigasi langsung kedalam luka secara

perlahan.

j) Lakuakan irigasi beberapa akali sampai cairan irigasi tampak

bening dan bersih.

k) Bersihkan dan keringkan area sekitar luka setelah prosedur.

l) Menutup luka dengan kassa (ketebalan kassa disesuaikan

dengan kebutuhan) dan rekatkan dengan hipafiks.

3. Monitor perbaikan granulasi dan epitelisasi jaringan.

4. Monitor gejala infeksi atau nekrosis.

NIC: Wound care

5. Bersihkan luka dengan normal saline atau bahan yang non-toksik

dan lakukan debridement pada area yang nekrosis.

6. Berikan dressing pada luka yang sesuai dengan kondisi luka, yaitu

menggunakan balutan basah dan kemudian ditutup dengan

balutan kering.

7. Pertahankan teknik steril ketika melakukan perawatan luka.

8. Ganti dressing luka tergantung pada jumlah eksudat dan drainase

24

yang keluar dari luka.

9. Posisikan klien untuk menghindari tekanan pada luka.

10. Monitor status nutrisi klien.

11. Pastikan intake makanan adekuat.

Rasional 1. Pegkajian yang terhadap luka dan proses penyembuhan akan

membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya, mengetahui

keefketifan intervensi perawatan luka yang diberikan.

2. Irigasi luka membersihkan luka dari debris dan eksudat sehingga

luka akan lebih bersih dan risiko keparahan infeksi akan

berkurang

a) Klien perlu diberikan penjelasan tentang apa yang akan

dilakukan pad lukanya, agar klien mengerti tujuan dan manfaat

serta dampak negatifnya jika tidak dilakukan

b) Medikasi untuk mengurangi nyeri yang dirasakan klien, jika

klien merasakan sangat sakit

c) Mencegah merembesnya cairan irigasi ke linen atau lantai

d) Sebagai tempat hasil irigasi luka, mencegah cairan irigasi

tercecer

e) Normal saline merupakan cairan seperti cairan fisiologis tubuh

sehingga tidak ada terasa sakit jika digunakan untuk merawat

luka

f) Teknik steril sangat penting untuk mencegah terjadinya infeksi

karena bakteri

g) Terrowongan yang ada di luka terdapat banyak eksudat di

dalamnya

h) Mengirigasi eksudat dlam teorongan agar keluar semuanya,

eksudat yang tetap ada di dalam terowongan akan

meningkatkan infeksi

i) Membersihkan luka dari debris yang menempel dan eksudat

j) Cairan irigasi yang bening dan bersih menandakan bahwa

pada luka sudah tidak tedapat eksudat maupun debris (luka

sudah bersih)

k) Menghindari terjadinya kelembaban ekstra di luka dan area

25

sekitar luka yang malah memperburuk proses penyembuhan

l) Menutup dressing dan luka untuk mencegah terpaparnya

dengan lingkungan luar untuk mencegah infeksi berlanjut

3. Granulasi jaringan menunjukkan adanya proses penyembuhan

pada luka. Semakin banyak granulasi jaringan artinya semakin

banyak area luka yang akan sembuh.

Epitelisasi menunjukkan adanya proses penutupan pada tepi luka

yang mengindikasikan bahwa semakin banyak epitelisasi maka

semakin baik penyembuhan lukanya.

4. Gejala infeksi seperti adanya pus akan memeprburuk kondisi luka

dan memperlama proses penyembuhan. Area yang mengalami

nekrosis harus dibersihkan karena nekrosis akan mengganggu

proses penyembuhan luka (kesembuhan jaringan).

5. Normal saline merupakan cairan seperti cairan fisiologis tubuh

sehingga tidak ada terasa sakit jika digunakan untuk merawat

luka. Debridement bertujuan untuk mengurangi eksudat dan

menghilangkan area nekrotik (tujuannya untuk membersihkan

luka). Area yang mengalami nekrosis harus dibersihkan karena

nekrosis akan mengganggu proses penyembuhan luka

(kesembuhan jaringan).

6. Balutan basah memberikan kelembaban yang cukupb agi luka

sehingga kassa tidak akan menempel di luka dan ketika diganti

balutannya tidak akan sakit.

7. Teknik steril sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya infeksi

karena bakteri.

8. Ketika drainase sudah terlihat kotor dan banyak menyerap

eksudat, maka balutan harus segera diganti agar tidak semakin

kotor dan mencegah perkembangan bakteri penyebab infeksi.

9. Tekanan pada luka akan menyebabkan luka semakin sulit untuk

sembuh.

10. Status nutrisi akan mempengaruhi kesembuhan luka, karena

status nutrisi berkaitan dengan kebutuhan protein untuk

membentuk sel baru.

26

11. Intake makanan yang adekuat akan meningkatkan status nutrisi

klien. Nutrisi tubuh yang adekuat membantu optimalnya

pembentukan sel baru bagi penyembuhan luka.

27

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal dan

Jam

No

Diagnos

a

Implementasi Respon pasien dan evaluasi tindakan

Tanda

tanga

n

28 Oktober

2014

08.00

1

1. Memonitor level gula darah sesuai indikasi GDS klien adalah 250 mg/dL

28 Oktober

2014

08.05

2

2. Memonitor TD klien TD pagi hari 140/90 mmHg

28 Oktober

2014

08.10

1

3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia:

poliuri, polidipsi, polifagi, lemah, pusing,

penglihatan kabur.

Klien merasa lemas dan pusing

28 Oktober

2014

08.15

1

4. Mengkolaborasikan pemberian insulin pada

klien (menggunakan Actrapid 20 unit)

Klien akan memperoleh terapi insulin (Actrapid

20 unit)

28 Oktober

2014

08.20

1 5. Memberikan insulin sesuai indikasi

menggunakan alat yang sesuai

(menggunakan pena insulin) serta

memberikan penjelasan mengenai cara

Klien diberikan terapi insulin (Actrapid 20 unit)

melalui injeksi pena di abdomen

28

pemberia insulin untuk pembekalan nanti

ketiksa sudah KRS.

28 Oktober

2014

08.20

1

6. Membatasi aktivitas ketika gula darah klien

>250 mg/dL

Klien istirahat di tempat tidur

28 Oktober

2014

08.30

3

7. Mengkolaborasikan dan monitor pemberian

MgSO4

Klien menerima terapi MgSO4

28 Oktober

2014

08.45

2

8. Mengkaji kemampuan klien dalam

mengenali factor risiko yang mengganggu

kehamilan

Klien dapat menyebutkan tanda-tanda yang

dialami klien sebagai faktor risiko pada

kehamilan yang berisiko

28 Oktober

2014

08.46

2

9. Melakukan pemeriksaan ANC pada klien Klien dilakukan ANC oleh perawat

28 Oktober

2014

08.48

2

10. Memonitor DJJ klien DJJ 155 x/menit

28 Oktober

2014

09.00

1

11. Mengajarkan pada klien dan keluarga

tentang metode pencegahan, mengenali,

dan manajemen hiperglikemia

Klien dan keluarga mendengarkan mengenai

penjelasan perawat

28 Oktober 1 12. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam Klien dan keluarga mendengarkan mengenai

29

2014

09.10

manajemen diabetes selama sakit, termasuk

penggunaan insulin (cara suntik insulin serta

tempat injeksinya) dan/atau administrasi

obat oral, penggantian menu karbohidrat,

dan penjangkauan terhadap bantuan tenaga

kesehatan sesuai dengan kebutuhan

penjelasan perawat

28 Oktober

2014

09.25

1

13. Memfasilitasi pengaturan diet sehari-hari

dan aktivitasnya

Klien ikut berdiskusi dalam menentukan

pengaturan diet dan aktivitas

28 Oktober

2014

09.402

14. Meningkatkan asupan nutrisi pada klien dan

kolaborasi dengan ahli gizi terkait nutrisi dan

penyajian makanan yang diperlukan oleh

klien

28 Oktober

2014

10.00

3 15. Memonitor secara berkala mengenai

karakteristik luka, meliputi ukuran,

kedalaman, adanya terowongan, jaringan

nekrotik, eksudat, warna luka dan kulit

sekitar luka, indurasi, dan bau

Terdapat luka pada kaki kanan di bawah ibu

jari dengan kondisi luka:

- Luas luka 2 x2 cm

- Luka terlihat dalam, tidak mencapai

dasar luka dengan lapisan kulit hilang

- Warna kulit sekitar luka merah kehitaman

- Terdapat eksudat purulen berjumlah

sedang dan berbau

30

- Terdapat jaringan nekrotik kekuningan

dan lengket

- Terdapat lubang dalam seperti

terowongan di luka, berbatas tegas tidak

sampai dasar luka

- Indurasi luka 3cm meluas ke 1-2% luka

- Granulasi 20% kemerahan

- Epitalisasi 25%

- CRT 3 detik

- Suhu sekitar luka hangat

- Luka terasa sedikit nyeri

28 Oktober

2014

10.05

3

16. Membersihkan luka dengan normal saline

atau bahan yang non-toksik dan lakukan

debridement pada area yang nekrosis

Luka dibersihkan dengan normal saline

28 Oktober

2014

10.06

3

17. Memonitor perbaikan granulasi dan

epitelisasi jaringan.

- Granulasi 20% kemerahan

- Epitalisasi 25%

28 Oktober

2014

10.073

18. Memonitor gejala infeksi atau nekrosis Terdapat pus pada luka yang menendakan

adanya infeksi

Terdapat jaringan nekrotik kekuningan dan

lengket

31

28 Oktober

2014

10.08

3

19. Melakukan irigasi dan perawatan luka Luka dibersihkan dari eksudat

28 Oktober

2014

10.08

3

20. Mempertahankan teknik steril ketika

melakukan perawatan luka

28 Oktober

2014

10.203

21. Memberikan dressing pada luka yang sesuai

dengan kondisi luka, yaitu menggunakan

balutan basah dan kemudian ditutup dengan

balutan kering

Klien diberkan balutan dengan kassa basah

dan kering serta plester

28 Oktober

2014

10.22

3

22. Memposisikan klien untuk menghindari

tekanan pada luka

Klien diposisikan supine agar kaki yang

mengalami luka tidak terkena tekanan

28 Oktober

2014

17.00

3

23. Mengganti dressing luka tergantung pada

jumlah eksudat dan drainase yang keluar

dari luka

32

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Risiko ketidakstabilan kadar

gula darah b.d.

ketidakpatuhan terhadap

manajemen pengobatan

29 Oktober 2014

Pukul 10.00

S:

- Klien mengatakan memahami mengenai manajemen

pengobatan yang akan dilakukan

O:

- GD post pandrial klien 115 mg/dL

A:

Masalah teratasi

P:

Hentikan intervensi, tetapi tetap maintenance nutrisi

2. Risiko gangguan hubungan

ibu-janin b.d. preeklamsi

30 Oktober 2014

Pukul 10.15

S:

- Klien mengatakan sakit kepala sudah berkurang dan hampir

tidak dirasakan lagi

O:

- TD klien 120/80 mmHg

- DJJ 140 x/menit

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi untuk asupan nutrisi dan monitoring TD

3. Kerusakan integritas

jaringan

18 November 2014 Pukul

08.00

S: -

O:

- Luas luka 0x0 cm

- Luka sudah menutup dengan baik

- Tidak ada terowongan

- Jaringa nekrotik telah bersih dan tidak ada lagi

- Eksudat purulen sudah tidak ada

- Warna kulit di tepi luka kemerahan menandakan epitelisasi

jaringan

- Indurasi luka berkurang

- Tidak ada bau pada luka yang sudah sembuh

- Granulasi baik dan ada di semua dasar luka karena luka akan

segera menutup

A:

Masalah tertasi sebagian

P:

Lanjutkan intrevensi perawatan luka

33

DAFTAR PUSTAKA

Dochterman, Joane McCloskey. 2004. Nursing interventions classification (NIC). St.Louis,

Missouri : Mosby Elsevier.

Herdman, T.H. (2012). NANDA international nursing diagnoses definitions and

classification 2012-2014. Oxford : Wiley-Blackwell .

Moorhead, Sue. 2004. Nursing outcomes classification (NOC). St.Louis, Missouri: Mosby

Elsevier.

Carpenito, Lynda Juall. (2009). Diagnosis keperawatan: aplikasi pada praktik klinis.

Jakarta: EGC.

Hartani, Lynda dan Perdanakusuma, David. (2013). Perawatan ilkus diabetes. Surabaya:

Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah Plastik Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga.

Kristianto, H. (2013). Pemeriksaan fisik dan diagnostik sistem endokrin. Malang:

Universitas Brawijaya.

34

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“DIABETES MELLITUS & PREEKLAMSI”

Untuk Memenuhi Tugas Asuhan Keperawatan

Mata Kuliah Clinical Study I

Oleh :

Nur Khosiyah

NIM. 115070201111032

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014

35

Askep Dm Obstetri Fixx.docx

Documents

Transcript of Askep Dm Obstetri Fixx.docx