ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. K DENGAN KEJANG DEMAM

DI RUANG KEMUNING NO. 7

RSUD BANYUMAS

A. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama : An. K

Alamat : Puring 01/07

Umur : 19 bulan

Suku : Jawa

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 3 Januari 2013

Tanggal pengkajian : 4 Januari 2013

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Alamat : Puring 01/07

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dgn klien : Orang tua pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama

Kejang

2. Riwayat penyakit sekarang

Ibu pasien mengatakan anaknya kejang dan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah

sakit, saat pengkajian pasien mengalami kejang 1 kali selama 5 menit, saat kejang gigi

geligi terkunci, pasien tampak pucat, pasien terlihat lemah setelah kejang, terlihat

sesak nafas. S 40°C

3. Riwayat penyakit dahulu

Sebelum di bawa ke rumah sakit pasien kejang 2 kali selama ± 5 menit setiap kejang.

Ibu pasien mengatakan anaknya baru mengalami sakit seperti ini, selama ini anaknya

hanya mengalami demam biasa dan di beri obat penurun panas dari bidan terdekat.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Tidak ada yang menderita

penyakit keturunan maupun penyakit menular.

5. Riwayat kehamilan

Ibu mengatakan tidak ada gangguan pada kesehatan kehamilannya dari trimester I, II,

II. Ibu juga rutin periksa setiap satu bulan sekali ke posyandu terdekat.

6. Riwayat persalinan

Durasi melahirkan : waktu persalinan ± 30 jam dimulai dari mules – mules

sampai melahirkan

Tipe melahirkan : persalinan normal (spontan/partus presipitatus)

Tempat melahirkan : bidan

Obat – obatan : saat melahirkan tidak mengkonsumsi obat – obatan, hanya

di suntik oleh bidan tetatapi ibu tidak tau obatnya

7. Riwayat imunisasi

Ibu mengatakan anaknya pernah diberikan imunisasi :

Hepatitis : saat baru lahir

Campak : usia 9 bulan

Polio : usia 4 bulan

BCG : usia 2 bulan

8. Riwayat tumbuh kembang

Ibu mengatakan anaknya tumbuh dan berkembang dengan normal, sekarang anaknya

sudah bisa jalan tanpa bantuan dan sudah bisa menyebutkan beberapa kata yang

mempunyai arti.

9. Genogram

Keterangan :

: pasien

: laki - laki

: perempuan

: garis perkawinan

: garis keturunan

C. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan

Ibu pasien mengatakan tidak tau tentang penyakit yang di alami anaknya, saat panas

anaknya hanya di kompres dan di beri oba penurun panas. Ibu mengatakan jika sakit

lebih dari 2 hari ibu segera membawa anaknya ke bidan atau ke dokter.

2. Pola Nutrisi/Metabolik

Ibu mengatakan anaknya tidak nafsu makan sejak tiga hari yang lalu karena, sebelum

sakit anaknya makan 3 kali sehari dengan porsi kecil, nasi, lauk, sayur, susu formula,

roti, air putih.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit anaknya tidak ada gangguan BAB, sehari 1x sehari setiap sore dan

BAK sesuai kebutuhan. Saat sakit, anaknya sering BAB setelah kejang, konsistensi

lunak dan BAK tidak ada keluhan, warna kekuningan jernih.

4. Pola Aktivitas/Latihan

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya aktif beraktivitas dan senang bermain

dengan teman sebayanya. Setelah sakit anaknya lebih pasif dan lebih sering ingin di

gendong.

5. Pola Tidur/Istirahat

Sebelum sakit, tidak ada keluhan tidur pada anaknya, anaknya biasa tidur malam ± 8

jam, kadang – kadang tidur siang selama ± 2 jam. Setelah sakit, anaknya lebih sering

tidur tetapi tidurnya tidak teratur.

6. Pola Persepsi Kognisi

Ibu pasien mengatakan tidak tahu tentang tindakan apa yang di lakukan saat anaknya

kejang.

7. Pola Konsep Diri

Ibu tidak tahu apa penyebab kejang yang di alami anaknya, ibu hanya mengetahui

anaknya demam, ibu selalu khawatir saat anaknya kejang

8. Pola Peran/Hubungan

Ibu pasien selalu memotivasi anaknya agar mau makan dan minum obat, ibu

mengatakan ia sangat khawatir dengan keadaan anaknya sekarang

9. Pola Sekularitas/Reproduksi

Ibu pasien mengatakan, anaknya sehat, tidak ada kelainan di organ reproduksi

anaknya.

10. Pola Koping/Toleransi Stres

Ibu pasien mengatakan anaknya sering marah jika keinginannya tidak dituruti, saat

anaknya marah ibu sering mengalihkan perhatian anaknya agar tidak terus marah.

11. Pola Nilai/Kepercayaan

Ibu pasien mengatakan ia hanya berdoa kepada Allah untuk kesembuhan anaknya

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah

2. Kesadaran : apatis

3. TTV : RR 22x/menit, N 80x/menit, S 40°C

4. Antopometri : TB 90 cm, BB 8 kg

5. Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam bersih, terlihat lebat, tidak ada

lesi, wajah tampak pucat

6. Mata : simetris, tak ikterik, reflek cahaya turun

7. Hidung : adanya pernapasan cuping hidung post ictal, bersih tak ada polip

8. Mulut : adanya pernapasan mulut, produksi saliva berlebih, tidak ada

stomatitis

9. Telinga : seimetris, bersih, tak ada lesi, fungsi pendengaran baik

10. Leher : tak ada pembesaran kelanjar thiroid, tak ada pembesaran vena

jugularis

11. Thorak :

Jantung

I : tidak ada tanda - tanda inflamasi

Pa : tidak teraba massa

Pe : redup di bagian jantung

A : suara jantung I dan II regular, tidak ada bising

Pulmo

Fase ictal :

I : dinding dada simetris kanan da kiri

Pa : tidak ada krepitalisasi, vokal fremitus normal.

Pe : sonor di paru kanan, lebih pekak pada paru bahgian kiri

A : bunyi nafas vesikuler

Post ictal :

I : dinding dada simetris kanan da kiri, nafas terlihat dalam & lambat

Pa : tidak ada krepitalisasi, vokal fremitus menurun

Pe : sonor di paru kanan, lebih pekak pada paru bahgian kiri

A : bunyi nafas vesikuler

12. Abdomen

I : tidak ada pembengkakan

A : peristaltik (+) 10x/menit

Pa : tidak ada nyeri tekan lien, hepar, gastrik

Pe : bunyi timpani

13. Genitalia : bersih, tidak ada lesi

14. Ekstremitas

Fase ictal : kejang pada ekstremitas atas dan bawah, sianosis pada jari tangan dan kaki

Post ictal : nyeri, kekuatan otot tangan kanan dan kiri 3. kekuatan otot kaki kanan dan

kiri 3

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal/jam : 3 Januari 2013/jam 14.00 WIB

Pemeriksaan Laboratorium

Darah : WIDAL (-)

Urine : -

Radiologi : -

Pemeriksaan lain : -

Terapi Medis

Infus kaen 3B 25 tpm mikro

Injeksi Kalfoxime 3 x 250 mg

PO : Pamol syr 3 x 1 ½ cth

Stesolid supp 5 mg k/p kejang

F. ANALISA DATA

Nama Klien : An. K

Ruang : Kemuning No. 7

No Data Fokus Etiologi problem

1 DS :

Ibu pasien mengatakan sebelum di

bawa ke rumah sakit pasien

kejang 2 hari yang lalu ± 5 kali

DO:

saat pengkajian pasien mengalami

kejang 1 kali, saat kejang gigi

geligi terkunci, produksi daliva

kurangnya koordinasi

otot/kejang

Risiko cedera

berlebih, wajah tampak pucat,

pasien terlihat lemah setelah

kejang, terlihat sesak nafas.

Pasien apatis setelah kejang.

2 DS :

Ibu pasien mengatakan dirinya

panik karena anaknya sulit

bernafas setelah kejang

DO :

nafas terlihat dalam dan lambat,

vokal vremitus menurun, terlihat

pernafasan cuping hidung dan

pernafasan bibir, terlihat sesak

nafas. RR 16x/menit, S 39,7°C

Keletihan otot

pernafasan akibat

kejang

Ketidakefektifan pola

nafas

3 DS :

Ibu pasien mengatakan anaknya

demam sejak 2 hari yang lalu

disertai kejang

DO :

saat pengkajian pasien mengalami

kejang 1 kali, mukosa bibir

kering, kulit teraba hangat dan

kemerahan

TD , RR 22x/menit, N 80x/menit,

S 40°C

Peningkatan laju

metabolisme

Hipertermia

G. INTERVENSI

Nama Klien : An. K

Ruang : Kemuning No. 7

No Tgl/jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24

jam diharapkan tidak terjadi

trauma fisik, dengan kriteria

hasil :

Tidak terjadi trauma

fisik selama perawatan.

Mempertahankan

tindakan yang

mengontrol aktivitas

kejang.

Mengidentifikasi

tindakan yang harus

diberikan ketika terjadi

kejang.

Pengetahuan tentang

risiko

Memonitor faktor

risiko dari lingkungan

1. Beri pengaman pada sisi

tempat tidur dan penggunaan

tempat tidur yang rendah.

Rasional : meminimalkan

injuri saat kejang

2. Temani klien selama fase

kejang.

Rasional : meningkatkan

keamanan klien.

3. Berikan tongue spatel diantara

gigi atas dan bawah.

Rasional : menurunkan resiko

trauma pada mulut.

4. Letakkan klien di tempat yang

lembut.

Rasional : membantu

menurunkan resiko injuri fisik

pada ekstimitas ketika kontrol

otot volunter berkurang.

5. Catat tipe kejang (lokasi,lama)

dan frekuensi kejang.

Rasional : membantu

menurunkan lokasi area

cerebral yang terganggu.

6. Catat tanda-tanda vital sesudah

fase kejang

Rasional : mendeteksi secara

dini keadaan yang abnormal.

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk

keperawatan selama 3x24

jam diharapkan pasien dapat

menunjukan keefektifan

pola nafas, dengann kriteria

hasil :

Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi

dan oksigenasi yang

adekuat

Menunjukkan jalan nafas

yang paten, frekuensi

pernafasan dalam rentan

normal

Tanda Tanda vital dalam

rentang normal

memaksimalkan ventilasi

Rasional : posisi yang benar

mengurangi sesak nafas

2. Keluarkan sekret dengan batuk

atau suction bila ada sekret

Rasional : mengurangi sesak

nafas oleh sumbatan sekret

3. Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

Rasional : memantau status

pernafasan

4. Pertahankan jalan nafas yang

paten

Rasional : memaksimalkan

ventilasi

5. Monitor vital sign

Rasional : Pemantauan tanda

vital yang teratur dapat

menentukan perkembangan

keperawatan yang selanjutnya.

6. Monitor pola nafas

Rasional : untuk mengetahui

adanya dypsnea atau apnea

3 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam diharapkan hipertermi

dapat teratasi dengan

kriteria hasil :

Suhu tubuh dalam

rentang normal

Nadi dan RR dalam

rentang normal

Tidak ada perubahan

1. Kaji faktor – faktor terjadinya

hiperthermi.

Rasional : Mengetahui

penyebab terjadinya

hiperthermi karena

penambahan pakaian/selimut

dapat menghambat penurunan

suhu tubuh.

2. Observasi tanda – tanda vital

tiap 4 jam sekali

Rasional : Pemantauan tanda

warna kulit dan tidak ada

pusing

vital yang teratur dapat

menentukan perkembangan

keperawatan yang selanjutnya.

3. Pertahankan suhu tubuh

normal

Rasional : Suhu tubuh dapat

dipengaruhi oleh tingkat

aktivitas, suhu lingkungan,

kelembaban tinggiakan

mempengaruhi panas atau

dinginnya tubuh.

4. Ajarkan pada keluarga

memberikan kompres dingin

pada kepala / ketiak .

Rasional : Proses

konduksi/perpindahan panas

dengan suatu bahan perantara.

5. Anjurkan untuk menggunakan

baju tipis dan terbuat dari kain

katun

Rasional : proses hilangnya

panas akan terhalangi oleh

pakaian tebal dan tidak dapat

menyerap keringat.

6. Atur sirkulasi udara ruangan.

Rasional : Penyediaan udara

bersih.

7. Beri ekstra cairan dengan

menganjurkan pasien banyak

minum

Rasional : Kebutuhan cairan

meningkat karena penguapan

tubuh meningkat.

8. Batasi aktivitas fisik

Rasional : aktivitas

meningkatkan metabolismedan

meningkatkan panas.

H. IMPLEMENTASI

Nama Klien : An. K

Ruang : Kemuning No. 7

Tgl/

Jam

No Dx Implementasi

1. Memberikan pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan

tempat tidur yang rendah.

2. Menemani klien selama fase kejang.

3. Memberikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah.

4. Letakkan klien di tempat yang lembut.

5. Mencatat tipe kejang (lokasi,lama) dan frekuensi kejang.

6. Catat tanda-tanda vital sesudah fase kejang.

1. Mengkaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi.

2. Mengobservasi tanda – tanda vital tiap 4 jam sekali

3. Mempertahankan suhu tubuh normal

4. Mengjarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada

kepala / ketiak .

5. Menganjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari

kain katun

6. Mengatur sirkulasi udara ruangan.

7. Memberi ekstra cairan dengan menganjurkan pasien banyak

minum

8. Membatasi aktivitas fisik